臺灣高等法院臺南分院民事判決 104年度保險上易字第2號
上 訴 人 三商美邦人壽保險股份有限公司
法定代理人 劉中興
訴訟代理人 王士銘 律師
被 上訴人 蔡進國
訴訟代理人 李世文 律師
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國104年1
月27日臺灣雲林地方法院第一審判決（102年度保險字第13號）
提起上訴，本院於104年12月17日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人主張：伊於民國（下同）101年11月1日以自己為被 保險人即受益人與上訴人訂立保險金額為新台幣（下同）10 萬元之「二十年繳費祥安心終身壽險」主契約，並附加：保 險金額為20萬元之「二十年繳費新重大疾病終身健康保險附 約」、保險金額為20萬元之「二十年繳費特定傷病終身健康 保險附約」、保險金額為3萬元之「每次實支實付傷害醫療 保險限額－無社保」、保險金額為日額1,000元之「傷害醫 療保險金日額」、保險金額為日額1,000元之「新住院醫療 保險附約」、保險金額為日額1,000元之「好健康終身醫療 保險附約」及保險金額為2萬8,000元之「安心豁免保險費附 約」，上開契約均自101年11月1日生效；同年12月3日伊又 再向上訴人加保保險金額為1,500元之「二十年繳費新真健 康終身醫療健康保險」，契約生效日為101年12月3日。嗣於 102年1月9日，伊因情緒沮喪前往三軍總醫院北投分院民眾 診療服務處身心科就診，當日受主治醫師鄭宇明安排住院觀 察，至102年3月1日經確診罹患嚴重型憂鬱症，則伊自102年 1月9日起至102年5月15日辦理出院時止，共計126日於三軍 總醫院北投分院病房住院接受治療，上訴人自應依「新住院 醫療保險附約」第7、11條及該附約附表一約定，給付伊住 院日額保險金18萬元、依「好健康終身醫療健康保險附約」 第9條第1款、第10條、第15條約定，給付住院醫療保險金22 萬2,000元及出院補償保險金6萬3,000元、依「二十年繳費 新真健康終身醫療健康保險契約」第9、13條約定，給付住 院醫療保險金33萬3,000元及出院補償保險金9萬4,500元， 以上合計89萬2,500元，經伊檢具相關證明文件，於102年5 月27日，向上訴人提出給付保險金之申請，詎上訴人竟以伊 罹病係在保險契約生效之前為由拖延給付，嗣於102年9月12
日以（102）三理字第05428號函，正式函覆伊表示拒絕給付 ，爰依據保險契約之法律關係請求上訴人如數給付，並加給 自102年9月26日起至清償日止，按年息5%計算之遲延利息等 語。
二、上訴人則以下列情詞置辯，並求為判決駁回被上訴人本件請 求：（一）按保險契約所謂「等待期間」條款約定之目的， 乃在避免被保險人投保後，於保險人及被保險人均不知情的 情況下，因疾病潛伏、症狀不明顯、發現不易等因素，令保 險人承保危險實已發生、不符承保要件、卻持續有效之保單 ，導致保費收入與保險金支出失衡，此係基於保險為最大善 意契約原則之考量，蓋保險之目的在於承保契約成立後所發 生之風險，而非契約成立時業已發生或存在之風險，此屬保 險契約本身目的性之限制。又依保險法第127條規定，保險 契約訂立時，被保險人已在疾病中者，保險人對於是項疾病 不負給付保險金之責任，倘被上訴人於簽訂契約前已知悉自 身之疾病者，上訴人依保險法第127條規定，亦可拒絕給付 保險金。（二）依據被上訴人於三軍總醫院北投分院之相關 就診病歷資料，其病歷記載被上訴人自101年8月開始出現長 時間心情低落、負面思考、食慾差、易倦怠、注意力不集中 、自傷行為（二、三個月前，撞牆）自殺意念（近兩三個月 ，想跳樓、割腕），倘由102年1月9日（被上訴人首次就診 日）往前推算三個月，其時間點約略為101年10月9日，則被 上訴人之症狀早在系爭保險契約之等待期間內已發生，足證 被上訴人於簽訂系爭保險時，即知悉被上訴人本身有憂鬱症 疾病，且國防醫學院三軍總醫院北投分院亦函覆「其罹患期 為101年8月起」，是被上訴人罹患嚴重型憂鬱症之始期，既 非在被上訴人投保新住院醫療保險附約、好健康終身醫療健 康保險附約及二十年繳費新真健康終身醫療保險附約，自附 約生效日起持續有效30日以後，不符合前開保險契約有關疾 病之定義，上訴人自無給付本件保險金之義務。（三）倘認 被上訴人係於102年3月1日始經確診罹患嚴重型憂鬱症，則 在此之前，被上訴人既非因罹患嚴重型憂鬱症而住院，自不 符合請求給付保險金之要件等語【原審判命上訴人應給付被 上訴人89萬2,500元，及自102年9月26日起至清償日止，按 年息5%計算之遲延利息，並依兩造聲明分別酌定擔保金額准 、免假執行。上訴人則就原審判命給付部分提起上訴，聲明 ：原判決廢棄，被上訴人在第一審之訴駁回；被上訴人則求 為判決駁回上訴】。
三、下列事實為兩造所不爭（見本院卷第129～133頁、第203～ 205頁），應堪信為真實：
（一）兩造於101年11月1日，由被上訴人以自己為被保險人（ 受益人）與上訴人訂立始期為101年11月1日，保單號碼 000000000000號，保險金額為10萬元之二十年繳費祥安 心終身壽險主契約，並附加保險金額為20萬元之二十年 繳費新重大疾病終身健康保險附約、保險金額為20萬元 之二十年繳費特定傷病終身健康保險附約、保險金額為 3萬元之每次實支實付傷害醫療保險限額－無社保、保 險金額為日額1,000元之傷害醫療保險金日額、保險金 額為日額1,000元之新住院醫療保險附約、保險金額為 日額1,000元之好健康終身醫療保險附約、保險金額為2 萬8,000元之安心豁免保險費附約。
（二）101年12月3日，被上訴人再向上訴人加保始期為101年 12月3日，保單號碼000000000000號，保險金額為1,500 元之二十年繳費新真健康終身醫療健康保險。
（三）被上訴人於102年1月9日至三軍總醫院北投分院民眾診 療服務處身心科就診，當日受主治醫師鄭宇明安排住院 觀察，嗣於同年3月1日確診罹患嚴重型憂鬱症，自102 年1月9日起至同年5月15日辦理出院時止，共計126日於 三軍總醫院北投分院病房住院接受治療。
（四）被上訴人於102年1月9日入院時自述：「101年3月27日 下部隊便感到部隊壓力大，難以適應，於101年8月開始 出現長時間持續心情低落、失眠、負面思考、食慾差、 易倦怠、注意力不集中、自傷行為、自殺意念」。 （五）國防醫學院三軍總醫院北投分院103年10月3日三投行政 字第0000000000號函說明二記載：「經查蔡員因情緒低 落（憂鬱發作）已達數個月之久，經羅時茂醫師認定為 「Depressive episode for sereval months」並依本 院住院病歷000000000 0000所述，其罹患期為101年8月 起，但病症確診日期應為102年3月1日，為開立除役三 聯單之時」等語。
（六）被上訴人為100-1梯專業軍官班步兵少尉，於100年8月8 日入伍，101年3月27日受階任官分發至後備906旅步四 營步一連任少尉排長，101年8月5日轉調至陸軍步兵第 257旅步四營步一連，擔任排長職務；嗣經三軍總醫院 北投分院醫評會判定符合「軍官士官因病傷退伍除役作 業要點」規定第144項嚴重型憂鬱症停役，於102年5月 16日停役生效。
（七）被上訴人檢具相關證明文件，於102年5月27日，向上訴 人提出給付保險金之申請，上訴人以102年9月12日（10 2）三理字第05428號函，主張疾病發生於保單生效後三
十日前或復效日之前，此與新真健康終身醫療健康保險 保險契約基本條款「疾病」的定義：「係指被保險人自 本契約生效日起持續有效三十日以後或復效日起所發生 之疾病」之約定不符，駁回被上訴人之保險金給付申請 。
（八）國立臺灣大學醫學院附設醫院104年8月20日校附醫精字 第0000000000號函說明二、三要旨如下：「依據美國精 神疾病診斷準則手冊第四版內文革新版（The Diagonst ic and Statistical Manual of Mental Disorders,4t h Edition, Text Revision），蔡員於民國102年5月15 日自國軍北投醫院出院時的主要診斷為「情感性疾患」 （mood disorders）之「重鬱症，單次發作」（Major depressive disorder, single episode 296.2X）。根 據蔡員民國102年5月15日從國軍北投醫院出院的出院病 摘，蔡員於民國101年8月開始出現長時間持續心情低落 、失眠、負面思考、食慾差、易倦怠、注意力不集中、 自傷行為、自殺意念等症狀」等語。
（九）上訴人就被上訴人原保部分在101年12月1日以後，加保 部份在102年1月2日以後因病住院支出之醫療費用，有 給付保險金之義務。
（十）如上訴人對被上訴人有給付保險金之義務，上訴人應給 付之保險金總額為89萬2,500元，其明細如下： 1.新住院醫療保險附約第7、11條及該附約附表一約定 ，得請求住院日額保險金18萬元。
2.好健康終身醫療健康保險附約第9條第1款、第10條、 第15條約定，得請求：
(1)住院醫療保險金計22萬2,000元。 (2)出院補償保險金計6萬3,000元。
3.依二十年繳費新真健康終身醫療健康保險契約第9條 、第13條約定，得請求：
(1)住院醫療保險金33萬3,000元。
(2)出院補償保險金計9萬4,500元。
（十一）上訴人應舉證被上訴人罹患疾病係在系爭保險契約之 等待期間或之前。
四、本件被上訴人主張：上訴人應依兩造所簽訂系爭保險契約之 約定，給付伊89萬2,500元，並加給自102年9月26日起至清 償日止，按年息5%計算之遲延利息等情，既為上訴人所否認 ，並以前揭情詞置辯，則本件自應審究：被上訴人罹患嚴重 型憂鬱症，是否係在系爭保險契約之等待期間內或之前？被 上訴人請求上訴人給付本件保險金並加給上開遲延利息，是
否有理由？茲分述如下：
（一）依據兩造不爭執事項（一）、（二）、（三），被上訴 人主張：伊於101年11月1日以自己為被保險人即受益人 與上訴人訂立保險金額為10萬元之「二十年繳費祥安心 終身壽險」主契約，並附加：保險金額為20萬元之「二 十年繳費新重大疾病終身健康保險附約」、保險金額為 20萬元之「二十年繳費特定傷病終身健康保險附約」、 保險金額為3萬元之「每次實支實付傷害醫療保險限額 －無社保」、保險金額為日額1,000元之「傷害醫療保 險金日額」、保險金額為日額1,000元之「新住院醫療 保險附約」、保險金額為日額1,000元之「好健康終身 醫療保險附約」及保險金額為2萬8,000元之「安心豁免 保險費附約」，上開契約均自101年11月1日生效；同年 12月3日伊又再向上訴人加保保險金額為1,500元之「二 十年繳費新真健康終身醫療健康保險」，契約生效日為 101年12月3日；嗣於102年1月9日，伊因情緒沮喪前往 三軍總醫院北投分院民眾診療服務處身心科就診，當日 受主治醫師鄭宇明安排住院觀察，至102年3月1日經確 診罹患嚴重型憂鬱症，伊自102年1月9日起至102年5月 15日辦理出院時止，共計126日於三軍總醫院北投分院 病房住院接受治療等情，應堪信實。
（二）上訴人雖辯稱：被上訴人於簽訂系爭保險契約時，即已 知悉其本身有憂鬱症疾病，縱或不然，被上訴人罹患嚴 重型憂鬱症之始期，亦非在被上訴人投保新住院醫療保 險附約、好健康終身醫療健康保險附約及二十年繳費新 真健康終身醫療保險附約，自附約生效日起持續有效30 日以後，不符合系爭保險契約有關疾病之定義，上訴人 自無給付本件保險金之義務。惟查：
1.按保險法第127條所謂被保險人已在疾病中者，係指 疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉 為不知之情況，本件未有證據資料顯示被上訴人於投 保時，已有明顯之症狀足使被上訴人知悉罹患乳癌， 上訴人抗辯被上訴人帶病投保，伊得拒絕理賠云云， 即不足取（最高法院90年度台上字第89號裁判意旨參 照）。
2.依據兩造不爭執事項（四）、（五），被上訴人於10 2年1月9日前往三軍總醫院北投分院就診時，雖曾自 述：「101年3月27日下部隊便感到部隊壓力大，難以 適應，於101年8月開始出現長時間持續心情低落、失 眠、負面思考、食慾差、易倦怠、注意力不集中、自
傷行為、自殺意念」等語，且國防醫學院三軍總醫院 北投分院103年10月3日三投行政字第0000000000號函 說明二亦記載：「蔡員因情緒低落（憂鬱發作）已達 數個月之久，經羅時茂醫師認定為『Depressive ep isode for sereval months』並依本院住院病歷0000 00000 0000所述，其罹患期為101年8月起」等語。惟 經原審傳訊為被上訴人看診之三軍總醫院北投分院精 神科主治醫師鄭宇明，到庭證稱：「（問：請問證人 ，蔡進國於初次到三軍總醫院北投分院就診向證人陳 述就診的原因為何？）病人說出現一段時間的情緒偏 低、睡眠障礙、注意力不集中、食慾差、負向思考並 出現自殺的念頭」、「（問：病歷上有記載病患自述 從101年8月出現上開症狀嗎？）有。精神科對這一塊 通常會詢問他的狀況自何時開始，但症狀起始的時間 大部分是推估的，由我們詢問他的症狀，這些症狀未 必當時他自己會感覺到，可能藉由我們的詢問而讓他 去回想，而我們精神科的診斷，大部分的症狀就是需 要一段時間之後，才會形成病症，並不是說症狀開始 的時候，就是疾病的開始」、「（問：醫師診斷的過 程可能需要一段時間的觀察或檢查，但病人的症狀出 現或疾病的形成是否有時在就診以前就已經出現症狀 或形成疾病了？是否有一些病患可能疾病已經形成相 當期間了，但就醫之後醫師可能還需要一段時間的觀 察或檢查才能加以確認？）蔡進國先生的診斷是嚴重 型憂鬱症，這個診斷在診斷上需要二週以上的情緒極 度低落，甚至有合併其他的症狀，我們一般需要一段 時間的評估，才會去確認這樣的診斷，至於是否有可 能在之前就發生，的確是有可能，但我必須要說明的 是蔡進國本身有可能無法知道自己情緒有低落到這樣 的程度，目前以國軍現行的心輔措施，如果他的症狀 相當明顯，其實在一開始就有可能被送醫，而不會到 102年1月才來就診。在住院病歷上的診斷的地方，我 們是懷疑他可能是嚴重型憂鬱症，但也不能排除有適 應障礙合併有情緒低落的情形，所以他當時住院的症 狀可能還沒有達到嚴重型憂鬱症這麼嚴重的程度」、 「（問：依據蔡進國門診病歷首頁的第2頁，主要問 題的診斷是主治醫師羅時茂依據病人自述還是主治醫 師自己的判斷？）主治醫師的判斷」、「（問：依據 這一頁的記載『Depressive episode for several months』主治醫師羅時茂記載這一段話的意思為何？
）憂鬱症症狀數個月」、「（問：依據此頁『現在病 史』的記載，可以判斷蔡進國自何時開始情緒低落嗎 ？）我不確定這個問題的答案，因為這個和上面的時 間不一定有相關性」、「（問：依據蔡進國的出院病 歷摘要，入院診斷與出院診斷不同，可以確定蔡進國 出院時確診的疾病有無包括適應障礙症候群嗎?）蔡 進國診斷以出院診斷為準，診斷為嚴重型憂鬱症，不 包含適應障礙症候群」、「（問：蔡進國自述101年8 月的長時間持續情緒低落、失眠、負面思考、食慾差 、易倦怠、注意力不集中、自傷行為（撞牆）、自殺 意念（想跳樓、割腕）等症狀究竟是屬於嚴重型憂鬱 症還是屬於適應障礙症候群的症狀？）都有可能，無 法確定」、「（問：貴院精神科主任江國棟有記載『 罹患期自101年8月起』，證人對於貴院醫師此段文字 的記載有何意見？）他應該是參考住院病歷內容後填 寫」、「（問：假設蔡進國沒有嚴重型憂鬱症的疾病 ，他怎麼會出現相關的疾病徵兆？）情緒低落是一種 症狀，而非疾病，例如分手、感情問題也會有情緒低 落，但不代表他有憂鬱症，自我傷害的行為也可能僅 是抒發壓力的方式，也不一定代表他有憂鬱症」、「 （問：證人是否可以確定蔡進國的嚴重型憂鬱症是發 生在102年1月9日之前，還是經過證人確診之後才發 病？）依據病歷治療紀錄，嚴重型憂鬱症的確定診斷 時間為102年3月1日」、「（問：請證人回答蔡進國 的發病時間？）我無法確定蔡進國的發病時間」、「 （問：依照蔡進國自述101年8月時曾有長時間持續情 緒低落、失眠、負面思考、食慾差、易倦怠、注意力 不集中、自傷行為（撞牆）、自殺意念（想跳樓、割 腕）等徵兆，請問證人依照蔡進國的自述，能否判斷 蔡進國在101年8月當時就已經罹患嚴重型憂鬱症？） 無法判斷」、「（問：是否憂鬱症的診斷如證人所言 需經過出現相當長期且明確的症狀，才能作成此一診 斷，而達到這種程度通常已是嚴重型憂鬱症？）嚴重 型憂鬱症需持續二週以上整天出現情緒顯著低落、無 趣感、倦怠感、注意力不集中、睡眠障礙、自殺意念 才能確定診斷，所以蔡進國先生102年1月9日入院診 斷為疑似嚴重型憂鬱症，至病房觀察治療評估後，才 於102年3月1日確定診斷為嚴重型憂鬱症」、「（問 ：以上的這些症狀必須同時出現，才會被診斷為嚴重 型憂鬱症嗎？）嚴重型憂鬱症總共有九個症狀，需有
五個症狀以上持續二週且整天出現合併有社會職業功 能退化才能確定診斷」等語綦詳（見原審卷壹第128 ～132頁）。
3.由證人鄭宇明醫師上開證述可知，精神科的症狀，需 要持續一段時間後，才會形成病症，並非症狀開始的 時候，就是疾病的開始。被上訴人本身可能也無法知 道自己的情緒究竟低落如何程度，蓋以目前國軍現在 施行的心理輔導措施，如果被上訴人的症狀已經相當 明顯，早就可能被送醫，不會到102年1月才來就診。 初診診斷時，醫師雖有懷疑被上訴人可能罹患嚴重型 憂鬱症，但並不排除其僅係適應障礙合併有情緒低落 的情形。主治醫師羅時茂於被上訴人之病歷上雖有記 載「Depressive episode for several months（憂 鬱症症狀數個月）」等語，尚無法據以判斷被上訴人 究自何時開始罹患嚴重型憂鬱症；又被上訴人雖自述 其自101年8月起，有長時間持續情緒低落、失眠、負 面思考、食慾差、易倦怠、注意力不集中、自傷行為 （撞牆）、自殺意念（想跳樓、割腕）等症狀，但當 時仍無法確定其究係罹患嚴重型憂鬱症，抑或僅係適 應障礙症候群，蓋情緒低落僅是一種症狀，自我傷害 行為也可能僅是抒發壓力的方式，均不代表罹患憂鬱 症。況嚴重型憂鬱症總共有九個症狀，欲診斷是否罹 患該病症，至少需有五個症狀以上持續二週且整天出 現，並合併有社會職業功能退化，始能加以確診，所 以，依被上訴人當時住院的症狀，尚未達到確診為嚴 重型憂鬱症之程度，依據病歷治療紀錄，被上訴人罹 患嚴重型憂鬱症的確定診斷時間為102年3月1日。準 此，堪認本件並無具體事證足認被上訴人於簽訂系爭 保險契約時，即已知悉其本身罹患有嚴重型憂鬱症； 且被上訴人既係直到102年3月1日始經確定診斷為罹 患嚴重型憂鬱症，則被上訴人罹患嚴重型憂鬱症之始 期，顯係在被上訴人投保系爭保險契約，自附約生效 日起持續有效30日以後無疑。
4.就此，上訴人雖再聲請本院將被上訴人於三軍總醫院 北投分院之病歷資料，函送國立臺灣大學醫學院附設 醫院鑑定。惟經本院送請鑑定結果，依據該院104年8 月20日校附醫精字第0000000000號覆函（見本院卷第 157頁）表示：依據美國精神疾病診斷準則手冊第四 版內文革新版（The Diagonstic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition, Text
Revision），被上訴人於102年5月15日自國軍北投醫 院出院時的主要診斷為「情感性疾患」（mood disor ders）之「重鬱症，單次發作」（Major depressive disorder, single episode 296. 2X）；根據被上訴 人102年5月15日從國軍北投醫院出院的出院病摘，被 上訴人於101年8月開始出現長時間持續心情低落、失 眠、負面思考、食慾差、易倦怠、注意力不集中、自 傷行為、自殺意念等症狀等語，此為兩造所不爭（見 兩造不爭執事項八），足見國立臺灣大學醫學院附設 醫院亦僅認定：被上訴人係於101年8月開始出現長時 間持續心情低落、失眠、負面思考、食慾差、易倦怠 、注意力不集中、自傷行為、自殺意念等「症狀」而 已，並非認定被上訴人於101年8月間即足以判定為罹 患嚴重型憂鬱「病症」。再參酌證人鄭宇明醫師上開 證詞，精神科的「症狀」，需要持續一段時間後，才 會形成「病症」，並非症狀開始的時候，就是疾病的 開始，是國立臺灣大學醫學院附設醫院上開覆函，自 不足為有利於上訴人之認定。
5.此外，上訴人復未能舉證證明被上訴人於簽訂系爭保 險契約時，即已知悉其本身有憂鬱症疾病，或被上訴 人罹患嚴重型憂鬱症之始期，確係在系爭保險契約「 等待期間」之前，則上訴人辯稱：被上訴人於簽訂系 爭保險契約時，即已知悉其本身有憂鬱症疾病，縱或 不然，被上訴人罹患嚴重型憂鬱症之始期，亦非在被 上訴人投保新住院醫療保險附約、好健康終身醫療健 康保險附約及二十年繳費新真健康終身醫療保險附約 ，自附約生效日起持續有效30日以後，伊無給付本件 保險金之義務云云，自無足採。
（三）上訴人雖再辯稱：倘認被上訴人係於102年3月1日始經 確診罹患嚴重型憂鬱症，則在此之前，被上訴人既非因 罹患嚴重型憂鬱症而住院，自不符合請求給付本件保險 金之要件云云。惟查：
1.按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要 求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場 之競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋， 應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則 之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋（ 保險法第54條第2項參照），以免保險人變相限縮其 保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費 利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正
常發展（最高法院92年度台上字第2710號裁判意旨參 照）。再按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真 意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利 於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有 明文；定型化契約如有疑義，應為有利於消費者之解 釋，消費者保護法第11條第2項亦有明定。於定型化 之保險契約，衡酌契約約款係由保險人單方擬定，且 保險人具有經濟上強勢地位及保險專業知識，一般要 保人或被保險人多無法與之抗衡，不具對等之談判能 力；參以保險契約為最大誠信契約，蘊涵誠信善意及 公平交易意旨，保險人於保險交易中不得獲取不公平 利益，要保人、被保險人之合理期待應受保護，故於 保險契約之定型化約款之解釋，應依一般要保人或被 保險人之合理了解或合理期待為之，不得拘泥囿於約 款文字，方無違保險法理之合理期待原則（最高法院 100年度台上字第2026號裁判意旨參照）。 2.查系爭保險附約第2條第8款就「住院」一詞定義為： 係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害，必須入住醫 院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者， 有兩造所不爭之系爭保險附約在卷可稽（見原審卷壹 第41頁），是被保險人倘有「因疾病或傷害」、「經 醫師診斷必須入住醫院診療」、「經正式辦理住院手 續」、「確實在醫院接受診療」之情事，即符合系爭 保險附約「住院」之定義。依據兩造不爭執事項（三 ），被上訴人係於102年1月9日至三軍總醫院北投分 院民眾診療服務處身心科就診，當日受主治醫師鄭宇 明安排住院觀察，嗣於同年3月1日確診罹患嚴重型憂 鬱症，自102年1月9日起至同年5月15日辦理出院時止 ，共計126日於三軍總醫院北投分院病房住院接受治 療，則被上訴人主張：渠確因「罹患重度憂鬱症」、 「經醫師診斷必須入住醫院診療」、「經正式辦理住 院手續」、「確貫在醫院接受診療」共計126日，應 堪採信。是依新住院醫療保險附約第7、11條及該附 約附表一、好健康終身醫療健康保險附約第9條第1款 、第10條、第15條，以及二十年繳費新真健康終身醫 療健康保險契約第9條、第13條等契約條款之約定， 上訴人即應依約給付被上訴人本件保險金。
3.上訴人雖辯稱：被上訴人係於102年3月1日始經確診 為罹患重度憂鬱症，102年1月9日至102年3月1日間並 非罹患疾病云云。惟查，依據證人鄭宇明醫師前開證
詞，嚴重型憂鬱症總共有九個症狀，欲診斷是否罹患 該病症，至少需有五個症狀以上持續二週且整天出現 ，並合併有社會職業功能退化，始能加以確診，初診 診斷時，醫師雖有懷疑被上訴人可能罹患嚴重型憂鬱 症，但並不排除其僅係適應障礙合併有情緒低落的情 形，已詳如前述，則被上訴人既係因精神科醫師為評 估其症狀，是否已達足可確診為嚴重型憂鬱症，因而 留院觀察住院，允宜解為被上訴人於102年1月9日經 醫師診斷有留院觀察之必要時，即已達於請求保險金 給付之「因疾病而住院」要件。
4.又縱認被上訴人自102年1月9日起住院，迄102年3月1 日經確診為罹患重度憂鬱症之間，是否業已罹患系爭 保險附約第2條第1款所稱之「疾病」，尚有疑義，依 上說明，保險契約之解釋如有疑義時，亦應作有利於 被保險人之解釋，仍應寬認於102年1月9日，經醫師 診斷認為被上訴人有住院必要時，即為系爭保險附約 第2條第1款所稱「疾病」之始點。蓋被保險人罹患精 神疾病之情況，既然精神醫學無從明確斷定被保險人 罹患疾病之始期為何，則由目的解釋來探究被保險人 投保醫療保險之目的，顯係預定於保險事故發生時， 以保險金彌補被保險人因住院所受之經濟上損失。是 於被上訴人經醫師診斷認為有留院觀察之必要時，即 應認被上訴人投保醫療保險所欲分擔之保險事故業已 發生，以免上訴人變相限縮其保險範圍，逃避應負之 契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有 之功能，及影響保險市場之正常發展。
（四）上訴人上開抗辯，均不可採，已如前述，則依兩造不爭 執事項（十），被上訴人依據保險契約關係請求上訴人 給付本件保險金89萬2500元，即屬有據，應予准許。 （五）末依系爭保險契約之約定，上訴人應於收齊被上訴人所 提申請給付保險金文件後十五日內給付保險金，因可歸 責於上訴人之事由，致未在上開期限內為給付者，應按 年利率一分加給利息給付，此有兩造所不爭之系爭保險 契約在卷可參（見原審卷壹第25、36、46、65頁）。而 依兩造不爭執事項（七），被上訴人既於102年5月27日 ，即已檢具相關證明文件向上訴人提出本件給付保險金 之申請，上訴人迄至102年9月12日始以（102）三理字 第05428號函表示拒絕給付，且其拒絕給付之理由，又 非以被上訴人並未備齊申請給付之文件為據，堪認被上 訴人於102年9月10日前，應確已備妥相關證明文件向上
訴人提出本件保險給付申請無疑，則被上訴人主張：上 訴人就上開應為之給付，尚應加給自102年9月26日（自 102年9月10日之翌日起加計十五日）起至清償日止，按 年息5%計算之利息，亦屬有理由。
五、從而，被上訴人本於保險契約之法律關係，請求上訴人給付 89萬2,500元，並加給自102年9月26日起至清償日，按年息 5%計算之利息，為有理由，應予准許。原審判命上訴人如數 給付，並依兩造之聲請，分別酌定擔保金額宣告假執行及免 假執行，經核並無不合。上訴人提起上訴，求予廢棄改判， 為無理由，應駁回其上訴。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘主張及攻擊或防禦方法並所提 舉證資料，經本院斟酌後，認均不生影響本院所為上開論斷 ，自無再予逐一審論之必要，併此敘明。
七、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項 、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 104 年 12 月 31 日
民事第二庭 審判長法 官 高明發
法 官 羅心芳
法 官 王金龍
上為正本係照原本作成。
不得上訴。
中 華 民 國 104 年 12 月 31 日
書記官 林宛妮
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