給付保險金
臺灣彰化地方法院(民事),保險字,103年度,13號
CHDV,103,保險,13,20151224,1

臺灣彰化地方法院民事判決　103年度保險字第13號
原　　　告　葉忠政
訴訟代理人　張貴閔律師
被　　　告　美商安達產物保險股份有限公司台灣分公司
法定代理人　曾增成
訴訟代理人　楊振裕律師
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國104年12月10日
言詞辯論終結，判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣捌拾萬元，及自民國一百零三年七月十一日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。訴訟費用由被告負擔。
本判決於原告以新臺幣貳拾陸萬元為被告供擔保後，得假執行；但被告如以新臺幣捌拾萬元為原告預供擔保，得免為假執行。 事實及理由
壹、程序方面：
按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或 減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第 255 條第1項第3款定有明文。本件原告起訴時之訴之聲明第一項 原為：被告應給付原告新臺幣（下同）800,000元，及自起 訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之6計算之利 息，嗣於104年7月15日言詞辯論期日當庭變更其訴之聲明為 被告應給付原告800,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至 清償日止，按年息百分之10計算之利息，核屬擴張應受判決 事項之聲明，與前揭規定並無不合，應予准許。貳、實體方面：
一、原告起訴主張：
（一）原告與被告美商安達產物保險股份有限公司台灣分公司訂 有保險契約，保單號碼為ADDTZ0000000000（下稱系爭保 險契約），購買安達保險1年期定期保障健康保險、安達 保險個人傷害保險及安達保險日額型住院醫療健康保險3 項保險內容。原告於101年12月5日17時10分許，在住家樓 梯上不慎摔倒，造成頸痛、胸痛及眩暈，立即前往彰化員 生醫院急診，並於當天20時40分由救護車轉診至彰化基督 教醫院急診，且於急診病房觀察，同年月6日凌晨5時許離 院，出院時經醫師診斷原告有椎間盤突出之傷害。嗣後原 告聽從彰化基督教醫院建議接受手術治療，卻因「頸椎脊 椎手術失敗症候群」而遺有「雙上肢無力、經常性頭痛、 眩暈、併有神經壓迫之顯著障礙，終身只能從事輕便工作 ，永久症狀固定，無法好轉。」之傷害。原告依據雙方之



系爭保險契約，檢具上開診斷證明書向被告請領「疾病重 度殘廢之保險金」（原告誤載，應係申請安達保險個人傷 害保險之殘廢保險金），主張原告係符合「殘廢程度與保 險金給付表」第1-1-4項「中樞神經系統機能遺存顯著障 害，終身僅能從事輕便工作者」之第7等級殘廢，惟被告 卻以102年9月26日原告疾病狀況及治療情形，與「殘廢程 度與保險金給付表」（第8-3-1項）「兩上肢肩、肘及腕 關節均永久喪失機能者」不符，且兩造之保險契約已於10 2年3月2日終止為由，函覆不予理賠。案經原告向財團法 人金融消費評議中心申請評議，遭該評議中心以原告之體 傷雖可認定為外傷所致，但傷情未達系爭契約附表一殘廢 程度與保險金給付表1-1-4第7等級殘廢，故而認定原告之 請求難謂有據。惟查，上開財團法人金融消費評議中心之 評議判決合理推測，原告之傷勢即椎間盤突出係外傷所致 ，惟據其觀察核磁共振影像判斷原告僅有椎間盤突出，未 有脊髓壓迫至脊髓水腫，故不認定原告傷勢符合系爭契約 附表一殘廢程度與保險金給付表1-1-4第7等級殘廢。然而 系爭契約附表一殘廢程度與保險金給付表1-1-4項之定義 為「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身僅能從事輕便 工作者」，並非以脊髓壓迫至脊髓水腫為要件，原告認為 此項評議結果並未完整且公允。綜上，原告依雙方之保險 契約請求被告給付80萬之保險理賠等語。並聲明：如主文 所示。
（二）對被告答辯所為之陳述：
1、台中榮民總醫院鑑定書認「造成葉員頸部椎間盤突出之原 因判定以外傷性原因為主。」其理由為所附資料無法證明 101年12月5日第1次員生醫院急診就醫前，有任何相關症 狀之就醫資料顯示其患有退化性椎間盤突出症。再台中榮 民總醫院補充鑑定書復表示員生醫院之急診病歷提及因外 傷就診，並針對第5/6節頸椎疑似病變安排核磁共振檢查 ，另原告主訴頸部疼痛及雙上肢麻木之時間記載並不一致 （2天或2週？），榮總無法完全採信，故榮總依療常規研 判為外力傷害造成或加重原告傷病。且財團法人金融消費 評議中心103年評字第65號評議書判斷理由中：「依101年 12月5日頸椎核磁共振檢查顯示，申請人C5/6（頸椎第5節 、第6節）有椎間盤突出造成脊髓腔狹窄。依鄰近頸椎無 明顯退化，此椎間盤突出為外傷所致，係合理推測，申請 人外傷後症狀為麻、痛，外傷明確…，申請人之體傷雖可 認定為外傷所致」。是以，依上開台中榮民總醫院鑑定、 補充鑑定意見、財團法人金融消費評議中心評議意見，均



認原告所受上開傷勢為外傷所致，非退化性疾病，應為無 疑。
2、又台中榮民總醫院鑑定原告確有「頸椎脊椎手術失敗症候 群」而遺有「雙上肢無力、經常性頭痛、眩暈、併有神經 壓迫之顯著障礙，終身只能從事輕便工作，永之症狀固定 ，無法好轉」之傷勢，符合給付表中第1-1-4所示「中樞 神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」 之給付標準。至上開意見雖與評議中心之意見相左。惟查 ，系爭契約附表一殘廢程度與保險金給付表1-1-4項之定 義為：「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身僅能從事 輕便工作者」，並非以脊髓壓迫至脊髓水腫為要件，評議 中心判斷之依據顯已超脫兩造簽訂之系爭契約條款約定。 再者，評議中心之特聘醫師僅參酌兩造所提出之病歷資料 而提出意見，而原告係親自到台中榮民總醫院接受神經醫 學中心科主任檢查，台中榮民總醫院因而作出之鑑定結論 ，台中榮民總醫院所為鑑定結論為可採。
3、另被告答辯所據之行政院衛生署衛署照字第0000000000號 函「身心障礙等級肢體障礙類別」、「各類身心障礙之鑑 巫人員及鑑定方法與工具肢體障礙類別」，並未約定於兩 造之系爭保險契約，被告主張依上開標準作為原告傷勢是 否符合保險契約之規定，應屬無據。台中榮民總醫院補充 鑑定書係以：原告雙手呈僵直性無力肌力介於3-4級，因 頸髓之損傷屬上神經元之病變，僵直性肌體不靈活程度表 現較肌力下降為明顯…雙手較其他肢體有明顯運動程度不 對稱喪失，故以此認定為1-1-4「中樞神經糸統遺存顯著 障害」。顯見台中榮總係認被告雙手較其他肢體有明顯運 動程度不對稱喪失，據此認定原告之傷勢符合系爭保險契 約第1-1-4項之規定。
4、被告雖質疑原告104年1月26前往台中榮總鑑定，何以台中 榮總有103年9月23日原告到該院做核磁共振之檢查？及大 里仁愛醫院出院病歷摘要無椎管狹窄之記載，金評中心認 原告僅有椎間盤突出，未有脊髓壓迫至脊髓水腫。然台中 榮總補充鑑定書回函以原告於103年月15日及同年9月26日 曾自行到該院就醫二次，期間曾接受頸椎核磁共振檢查， 該次核磁共振檢查報告第5節頸髓處壓迫病變；又101年12 月6日員生醫院之放射線報告提及第5-6節項椎處存有椎間 盤突出並脊髓壓迫。顯見被告之主張不足為採。金評中心 評議僅參酌病歷而認為原告僅有椎間盤突出，未有脊髓壓 迫至脊髓水腫，與台中榮總核磁共振檢查報告及員生醫院 放射線報告相左，亦不足為採。




二、被告則以：
（一）原告提出之證據難以證明其有因意外傷害事故致殘廢，而 符合請領殘廢保險金之要件：
1、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任 ，民事訴訟法第277條定有明文。次按傷害保險人於被保 險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金 額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故 所致者，此為保險法第131條所明定。再按意外傷害保險 以被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付 保險金額之責，其保險費之給付多較一般死亡保險為低， 被保險人或受益人苟就權利發生之要件，即被保險人非由 疾病引起之外來突發事故所致傷殘或死亡之事實，未善盡 上揭「證明度減低」之舉證責任者，保險人仍無給付保險 金之義務（最高法院98年度台上字第2096號判決要旨參照 ）。另依兩造所簽訂之安達產物個人傷害保險保單條款第 2條約定：「保險範圍：被保險人於本契約有效期間內， 因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡 時，本公司依照本契約的約定，給付保險金。本契約所稱 『意外傷害事故』是指非由疾病引起之外來突發事故」。 準此，原告主張被告應給付意外傷害殘廢保險金，依據前 開契約條款之約定及舉證責任分配原則，自應就權利發生 事實即原告確有「殘廢」及其「殘廢」確係直接且單獨導 因於「非由疾病引起之外來突發事故」之事實負舉證責任 ，此部分舉證責任分配原則並有最高法院86年台上字第15 51號判決可參。
2、本件原告主張本件係因其於101年12月5日17時10分許，在 住家樓梯上不慎摔倒，造成頸痛、胸痛及暈眩，經送醫急 診，於出院時經診斷有椎間盤突出之傷害，嗣接受手術治 療，卻因「頸椎脊椎手術失敗症候群」而遺有「雙上肢無 力、經常性頭痛、暈眩、併有神經壓迫之顯著障礙，終身 只能從事輕便工作，永久症狀固定，無法好轉」之傷害， 據以主張被告有給付意外傷害殘廢保險金之義務，無非係 以埔基醫療財團法人埔里基督教醫院（下稱埔基醫院）之 診斷證明書為證。惟原告是否有在上開時、地自樓梯上不 慎摔倒，並因此受傷導致椎間盤突出並因「頸椎脊椎手術 失敗症候群」，而有上開殘廢之事實，僅由原告提出之證 據，並無法證明，故被告否認有原告主張之上開事實。從 而，原告所提之上揭書證既不能證明係非由疾病引起之外 來突發事故，自應由原告就其權利發生事實確係突發無法 預料負舉證責任，始符民事訴訟法上舉證責任分配之原則



。
（二）原告縱有椎間盤突出之傷害，仍未達殘廢保險金給付標準 ：
1、本件姑不論原告不能證明其有因意外事故而導致殘廢之情 事。縱認原告果有椎間盤突出之傷害，惟本件經金評中心 以「依據核磁共振影像T2-weighted image( T2加權核磁 影像)中，申請人僅有椎間盤突出，未有脊椎壓迫至脊髓 水腫（spinal cord edema），故申請人傷情不符合系爭 契約附表一殘廢程度與保險金給付表第1-1-4項有關『中 樞神經』之定義，自不符合該項之約定。」等語，認定原 告請求被告給付殘廢理賠金，不符約定。據此，原告雖有 椎間盤突出之傷害，亦不符合殘廢程度與保險金給付表1- 1-4第7等級之殘廢標準。又依被告向大里仁愛醫院調閱原 告之出院病歷摘要，其中在「入院時體檢發現」欄內記載 ：「肌力：兩手4-5分（即M.P：bilateral hand4-5 '） 」接近正常，且與衛生福利部（改制前行政院衛生署）公 告身心障礙等級中，肢體障礙之肌力程度需為2級或3級之 程度不符，此部分並經被告諮詢神經專科醫師認為：「患 者主訴兩側下肢只有麻木的感覺，因此理論上手術以後應 可恢復正常，後續治療應可使臨床症狀逐漸改善，一般在 術後一年內症狀都仍然有進步的可能性，以前半年進步的 速度較快，現行規定則在術後半年即可實施殘廢等級認定 。」。據此，足徵原告椎間盤突出之病症並不符合殘廢等 級第7級之標準。
2、至於，原告雖提出埔基醫院之診斷書以證明其符合第7級 殘廢等級云云。惟經被告調閱原告之病歷，向上開神經專 科醫師諮詢後表示：「根據2013/11/15埔里基督教醫院所 實施的『神經傳導檢查報告』，內容記載『結論（Conclu sion）：上肢的神經傳導速度和F波檢查顯示右側正中神 經遠端運動和感覺及F波潛伏期輕微延長（NCS andF-wave study of upper limbs revealed slightprolongationo f median nerve distal motor and sensory as well as F-latencies on right side.）正中神經感覺傳導是緩慢 的（The median sensory conduction was slowing.）， 右側輕微腕隧道症候群是被建議的（Mild carpal tunnel syndrome on the right side was suggested.）。與胸 椎或腰椎活動度受限或雙上肢無力併神經壓迫之症狀完全 無關，無法作為其證據，與雙上肢活動或功能亦無影響。 」。準此，原告在埔基醫院之檢查診斷，並無法作為認定 其椎間盤突出與胸椎或腰椎活動度受限或雙上肢無力併神



經壓迫之症狀有關，且亦不影響其雙上肢活動或功能，自 難認原告有達殘廢之程度。
（三）原告椎間盤突出縱有達殘廢程度，亦非由外來突發意外傷 害事故所造成，被告依約自不負給付意外傷害身故保險金 之義務：
1、縱認原告之椎間盤突出果有造成中樞神經系統機能遺存顯 著障害，終身僅能從事輕便工作之狀態。然依原告在員生 醫院之病歷資料所示，並未記載原告有發生任何意外事故 。而依彰化基督教醫院之急診病歷記載，原告頸部疼痛及 雙上肢麻木已兩星期；復參以大里仁愛醫院102年1月18日 出院病歷摘要主訴記載：「Neck pain with radiation to bilateral hands and numbness about 2-3 months, bilateral legs numbness about one month」，由此再 再顯示原告於其所稱事故發生前已有手腳麻木之情形，且 彰化基督教醫院急診所施行之MRI（核磁共振攝影）顯示 每一節脊椎椎體皆有顯著的骨刺形成，故有嚴重的老化或 退化現象。從而，設若原告若果有因椎間盤突出致中樞神 經系統機能遺有顯著障害之情形，與其所稱意外傷害亦無 相當因果關係存在。
2、又原告雖自承其於101年12月5日17時10分許發生在自家樓 梯不慎摔倒之意外，並於同日先後前往員生醫院及彰化基 督教醫院急診，但卻未見原告提出各該醫院之診斷證明書 ，以實其說，反而提出其於102年1月30日至埔基醫院就診 之診斷書，作為其在上開時地發生摔倒意外並導致殘廢之 證明。則原告所提出之埔基醫院診斷書既是相隔1個多月 後所為診斷，即難證明該診斷書上所載病症與其所稱上開 意外傷害有關，自不符合意外傷害殘廢保險金之請領條件 。至於，本件經原告向金評中心請求評議，雖經金評中心 認為原告之椎間盤突出合理推測為外傷所致云云。惟查， 原告在102年9月第1次向被告申請意外傷害殘廢保險金時 ，並未主張其有發生意外事故。是原告若果有於101年12 月5日17時10分許發生在自家樓梯不慎摔倒之意外，豈可 能不在第1次申請殘廢保險金時即提出主張？迨被告於102 年9月26日發函拒賠後，才於102年11月7日再次申請意外 傷害殘廢保險金時，經被告於102年12月5日通知補件後， 始提出員生醫院及彰化基督教醫院急診之病歷，此顯有違 常情。尤其，原告在申請意外傷害殘廢保險金前，曾於10 1年12月16日以同年月5日至醫院就醫診斷之頸部椎間盤突 出病症，向被告申請醫療保險金，但依原告填具之保險金 申請書，亦未表示其有發生上開跌倒之意外事故。實則，



依原告在員生醫院之病歷資料所示，並未記載原告有發生 任何意外事故。而依彰化基督教醫院之急診病歷記載，原 告頸部疼痛及雙上肢麻木已兩星期；復參以大里仁愛醫院 102年1月18日出院病歷摘要主訴記載：「Neckpain with radiation to bilateral hands andnumbnessabou t 2-3 months, bilateral legs numbness about one month」 ，再再顯示原告於其所稱事故發生前已有手腳麻木之情形 ，且彰化基督教醫院急診所施行之MRI（核磁共振攝影） 顯示每一節脊椎椎體皆有顯著的骨刺形成，故有嚴重的老 化或退化現象。從而，設若原告若果有因椎間盤突出致中 樞神經系統機能遺有顯著障害之情形，與其所稱意外傷害 亦無相當因果關係存在。
3、甚者，據被告以原告在彰化基督教醫院急診所施行MRI及 XMRCS檢查內容，向上開神經專科醫師諮詢後，據其提出 相關專業醫師之意見，以「頸椎椎間盤突出常見於四十至 五十歲的人，大多數是因為年齡老化、頭部長期負重或承 受垂直震動外力所引起」、「一個椎間盤突出通常是被椎 間盤的磨損和撕裂所導致（也被稱為椎間盤退化）[ Aherniated disc usually is caused by wear and tear of the disc( also called disc degeneration) ]，認 為：「椎間盤突出主要都是因為老化所造成」，又「原告 出現症狀時的年齡為44歲，已經是頸椎椎間盤突出容易發 作的年齡」，且「由於原告之MRI顯示每一節脊椎椎體皆 有顯著的骨刺形成，故有嚴重的老化或退化現象。」據此 益徵，原告椎間盤突出病症，應係年齡老化所引起，尚無 法證明與其所稱於101年12月5日17時10分許，在住家樓梯 上不慎摔倒有關。
（四）關於臺中榮民總醫院（下稱臺中榮總）之鑑定書： 1、臺中榮總忽略原告之各醫院病歷顯示，原告於其所稱事故 發生前已有手腳麻木之情形。由此可見，臺中榮總鑑定書 稱原告過去無頸部椎間盤突出之就醫紀錄及雙手麻木症狀 始於101年12月5日員生醫院之急診紀錄之說法係錯誤，應 認其鑑定結論不可採。臺中榮總之鑑定書並未就原告主張 其受有『雙上肢無力、經常性頭痛、暈眩、併有神經壓迫 之顯著障礙，終身只能從事輕便工作，永久症狀固定，無 法好轉。』之傷害，詳細說明判定之依據。倘若上開鑑定 書僅是依據或參考埔里基督教醫院顏精華醫師所開立之診 斷證明，則因顏精華醫師日前已因涉嫌與保險黃牛勾串開 立不實診斷證明被羈押，其所開立之證明不盡可信。而神 經傳導檢查報告內容與胸椎或腰椎活動度受限或雙上肢無



力併神經壓迫之症狀完全無關，也無法證明雙上肢活動或 功能受有影響。尤其，金評中心之顧問醫師亦說明原告未 有脊髓壓迫至脊髓水腫(即無神經壓迫或壓迫不嚴重)，而 認定不符系爭保險契約之殘廢程度與保險金給付表1-1-4 之殘廢等級。則臺中榮總未具體說明其判定依據，將其如 何判斷原告有神經壓迫、受壓迫程度、影響上肢之活動範 圍為何及雙上肢目前肌力幾分等事項詳述，即遽下結論， 自嫌速斷。實則，依據「勞工保險殘廢給付『軀幹』『上 下肢』障害系列審查標準之研究」表11.DRE:頸椎傷害的 等級認定，應查明原告於接受檢查時有無發現明顯之肌肉 防護或在檢查的時候有明顯地痙攣，運動程度不對稱地喪 失，或無可證實的根神經疾病等情形，而此部分臺中榮總 醫師並未敘明。
2、又臺中榮總於104年6月18日函覆鈞院檢附補充鑑定書，表 示其前次鑑定結論產生之方法是依據104年1月26日病患到 診複診及103年9月23日核磁共振檢查結果，綜合判定。惟 查，鈞院係於103年12月1日始發函囑託臺中榮總進行鑑定 ，且臺中榮總係於104年1月26日才通知原告前往接受鑑定 ，何以臺中榮總會提及103年9月23日核磁共振檢查？實啟 人疑竇。則該份檢查報告照理說應非臺中榮總在接受鈞院 囑託鑑定之前，所實施之檢查。又倘若該份檢查報告係臺 中榮總所做，則原告在鈞院囑託鑑定之前竟能已預先知悉 本件會由臺中榮總鑑定，因此先行前往神經外科掛號，顯 見其應係為便於使之後鑑定之醫師先入為主認為其椎間盤 突出係外傷性原因所致，且符合系爭保險契約之殘廢程度 與保險金給付表1-1-4之殘廢等級，而做成偏頗之鑑定報 告。故臺中榮總之鑑定書之作成既有上開不合理之情形， 自無可採。
3、臺中榮民總醫院於104年11月5日雖再函覆鈞院檢附補充鑑 定書，結果雖表示：「依原告101年12月5日在彰化基督教 員生醫院之急診病歷記載，提及因外傷就診，並針對第 5/6節頸椎疑似病變安排核磁共振檢查」等語，僅以彰化 基督教醫院病歷之時間記載不一致，即捨原告於其主張之 事故前，已經存在頸部疼痛及雙上肢麻木之事實於不論， 率認無法完全採信，而泛稱依醫療常規研判外力傷害有造 成或加重原告原告傷病之部分。顯然其鑑定並未依客觀存 在之證據作為判斷基礎，其結論自嫌空泛，且欠缺科學論 證之依據。臺中榮總104年6月18日檢附之補充鑑定書已明 確記載：「依學理檢查、脊椎壓迫致僵直性無力、雙手肌 力四分併麻木感及反射增強」等語，但在此次補充鑑定書



卻記載：「依104年1月26日神經外傷門診紀錄，原告雙手 呈僵直性無力肌力介於3~4級」等語，則臺中榮總前後2份 補充鑑定書之鑑定結論顯有矛盾，自無可取。又「肌力四 分」與「肌力介於3~4級」兩者之程度仍有差異，如肌力 為四分，依勞工保險失能給付標準表2-4、現有神經障害 程度之殘廢等級7「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終 身祇能從事輕便工作者」之規定，仍不符合。而兩造之系 爭保險契約殘廢等級7保單附表一：「殘廢程度與保險金 給付表」1-1-4所約定之殘廢內容與上開勞工保險失能給 付標準表之該項次內容相同，足供判斷原告是否符合殘廢 給付之標準。豈料，臺中榮總就同屬殘廢（失能）給付標 準已有明確細項分類之勞工保險失能給付標準，恝至不論 ，卻以「身心障礙等級肢體障害類別」無此細分項目，而 籠統泛稱考量臨床受檢時，雙手較其他肢體有明顯運動程 度不對稱喪失，據以認定原告符合1-1-4「中樞神經系統 遺存顯著障害」之標準，其鑑定結論顯然欠缺堅強之說理 ，且悖離多數醫學專家應勞保局邀請開會討論所擬定之殘 廢鑑定方法與標準。且臺中榮總究竟係依該醫院於103年9 月23日核磁共振檢查報告抑或彰化基督教員生醫院之放射 線報告，認定原告有椎間盤突出並脊髓壓迫？前後不一。 本件臺中榮總未依鑑定者於鑑定當時實際對原告進行檢查 並觀察所得之檢查報告做判斷，卻引用先前其他資料做鑑 定之依據，其對原告所為之鑑定恐因其身兼原告之診療者 ，而難為公正客觀之鑑定，自不應採用該鑑定之結論。尤 其，依彰化基督教醫院於原告急診當天之急診護理記錄（ Ⅰ）記載原告當時「四肢肌力5分」，殊難想像原告於急 診時頸椎會存有椎間盤突出並脊髓壓迫之情形。由此益徵 ，臺中榮總之補充鑑定書實有諸多瑕疵，並不可採等語置 辯，並聲明：原告之訴及其假執行之聲請均駁回；如受不 利判決，願供擔保請准免為假執行之宣告。
三、兩造不爭執之事實：
（一）原告於99年3月8日起，向被告投保「安達保險個人傷害保 險」，保險金額200萬元，原告於101年12月5日17時10分 許，原告主張其在家跌倒受傷時，該保險契約仍為有效。（二）原告於101年12月5日17時37分許，先前往員生醫院治療， 嗣於同日20時57分許，又轉往彰化基督教醫院治療。原告 於102年1月9日因「第4-5及第5-6兩側頸椎椎間盤突出合 併神經根病變」於大里仁愛醫院接受手術治療，於同年月 18日出院後，自102年1月30日起，轉往埔里基督教醫院門 診治療。




四、本院之判斷（依兩造協議簡化之爭點，分述如下）：（一）造成原告頸部椎間盤突出之原因為何（係退化性或外傷性 原因所致）？
1、按系爭安達保險個人傷害保險契約第2條約定，被保險人 於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙 受傷害而致殘廢或死亡時，本公司依照本契約的約定，給 付保險金；前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外 來突發事故（見本院卷一第12頁）。次按保險契約率皆為 定型化契約，被保險人鮮能依其要求變更契約之約定，故 於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並 應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險 人之解釋（保險法第54條第2項、系爭契約第1條後段參照 ）。保險事故發生時，倘受益人不在現場，自難覓得目擊 證人，鑒於保險制度具分散風險功能，於狀況不明時，應 參酌民事訴訟法第277條但書依其情形顯失公平規定，減 輕受益人之舉證責任。又意外傷害保險係在承保被保險人 非由疾病引起之外來突發事故所致傷害及其所致殘廢或死 亡之損失，而人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因 （如器官老化、疾病及細菌感染），另一則為外來事故（ 意外事故），所謂外來事故，係指內在原因以外之一切事 故而言，其事故之發生為外來、偶然而不可預見。意外傷 害保險契約之受益人請求保險人給付保險金，雖應證明被 保險人係因意外事故而受傷害，惟受益人如證明該事故確 已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可 預見者，應認其已盡證明之責。於此情形，保險人如抗辯 其非屬意外，自應就其抗辯之事實（老化、疾病及細菌感 染）負證明之責，始符合舉證責任分配之原則。換言之， 基於公平原則應減輕受益人之舉證責任；被保險人倘非老 化、病死及細菌感染，原則上即應認係意外（最高法院 102年度台上字第578號、102年度台上字第1023號判決意 旨參照）。
2、原告主張其於101年12月5日17時10分許，在住家樓梯上不 慎摔倒，造成頸痛、胸痛及眩暈，立即前往彰化員生醫院 急診，並於當天20時40分由救護車轉診至彰化基督教醫院 急診，且於急診病房觀察，同年月6日凌晨5時許離院。出 院時經醫師診斷原告有椎間盤突出之傷害等情，有原告於 彰化員生醫院及彰化基督教醫院之病歷資料附卷可查（見 本院卷一第213至218頁反面、第89至98頁），且依彰化基 督教醫院急診護理記錄記載：（101年12月5日）時間20時 57分，patient（病人）由family（家人）及special



nurse。（護理人員）陪同入院，外院來電交班表示，患 者因頭暈跌倒…等語（見本院卷一第95頁），堪認原告主 張其於101年12月5日因不慎跌倒就醫，尚非無稽。參以本 件兩造給付保險金之爭議，前經財團法人金融消費評議中 心評議，經該中心以103年評字第65號評議書認：「依101 年12月5日頸椎核磁共振檢查顯示，申請人（即原告）C5/ 6（頸椎第5節、第6節）有椎間盤突出造成脊髓腔狹窄。 依鄰近頸椎無明顯退化，此椎間盤突出為外傷所致，係合 理推測，申請人外傷後症狀為『麻、痛』，外傷明確。」 ，有該評議書附卷可查（見本院卷一第28頁），核與本件 送台中榮民總醫院鑑定結果認「造成葉員頸部椎間盤突出 之原因判定以外傷性原因為主。」及補充鑑定結果認「依 原告101年12月5日在彰化基督教員生醫院之急診病歷記載 ，提及因外傷就診並針對第5/6節頸椎疑似病變安排核磁 共振檢查，另原告主訴頸部疼痛及雙上肢麻木之時間記載 並不一致（2天？或2週？），無法完全採信，故依醫療常 規研判為外力傷害有造成或加重原告傷病之部分。」等語 （見本院卷二第5、86頁）相符，足認原告受有椎間盤突 出之傷害，係因意外跌倒所致。
3、從而，原告已就其受有椎間盤突出之傷害，係因其於101 年12月5日意外跌倒受傷所致之情事盡其舉證責任。被告 雖抗辯原告非屬意外致受傷，惟並未舉證原告之受傷原因 來自內在原因（如器官老化、疾病及細菌感染），所辯非 屬意外云云，即無可採。準此，原告主張其符合系爭保險 契約約定「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷 害事故，致身體蒙受傷害而殘廢或死亡時，本公司（即被 告）依照本契約的約定，給付保險金」，即屬有據。（二）原告頸部椎間盤突出在接受手術治療後，曾經埔里基督教 醫院醫師診斷為『頸椎脊椎手術失敗症候群』而遺有『雙 上肢無力、經常性頭痛、眩暈、併有神經壓迫之顯著障礙 ，終身只能從事輕便工作，永久症狀固定，無法好轉。』 之傷勢，而原告目前是否確有上開之傷勢？
原告因意外受傷後，曾經埔里基督教醫院醫師診斷為「頸 椎脊椎手術失敗症候群」，遺有「雙上肢無力、經常性頭 痛、眩暈、併有神經壓迫之顯著障礙，終身只能從事輕便 工作，永久症狀固定，無法好轉。」之傷勢，有埔里基督 教醫院102年7月31日診斷證明書可憑（見本院卷一第22頁 ）。又原告於本院審理中，就其目前所受之傷勢，經本院 以「原告頸部椎間盤突出在接受手術治療後，曾經埔里基 督教醫院醫師診斷為『頸椎脊椎手術失敗症候群』而遺有



『雙上肢無力、經常性頭痛、眩暈、併有神經壓迫之顯著 障礙，終身只能從事輕便工作，永久症狀固定，無法好轉 。』之傷勢，而原告目前是否確有上開之傷勢？」之問題 ，函請台中榮民總醫院鑑定後，其鑑定結果認原告確有上 開所述之傷勢乙情，亦有台中榮民總醫院鑑定書足查（見 本院卷二第5頁），足認原告目前確仍存有「雙上肢無力 、經常性頭痛、眩暈、併有神經壓迫之顯著障礙，終身只 能從事輕便工作，永久症狀固定，無法好轉。」之傷勢。（三）原告目前存有「雙上肢無力、經常性頭痛、眩暈、併有神 經壓迫之顯著障礙，終身只能從事輕便工作，永久症狀固 定，無法好轉。」之傷勢，是否符合兩造簽訂之「安達保 險個人傷害保險」契約附表一「殘廢程度與保險金給付表 」之1-1-4所示「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身 祇能從事輕便工作者」之保險金給付標準？
1、本件經送台中榮民總醫院鑑定後，認原告前揭「雙上肢無 力、經常性頭痛、眩暈、併有神經壓迫之顯著障礙，終身 只能從事輕便工作，永之症狀固定，無法好轉」之傷勢， 符合給付表中第1-1-4所示「中樞神經系統機能遺存顯著 障害，終身祇能從事輕便工作者」之給付標準。而台中榮 民總醫院之檢查方法包括神經醫學理學檢查及核磁共振影 像檢查，依理學檢查、脊髓壓迫致僵直性無力、雙手肌力 四分併麻木感及反射增強，故判定符合1-1-4遺存顯著障 礙。此外，依原告103年9月23日之核磁共振報告，原告受 有第5節頸髓壓迫病變，另依原告101年12月6日彰化基督 教員生醫院之放射線報告，提及第5-6節頸椎處存有椎間 盤突出並脊髓壓迫等情，有台中榮民總醫院鑑定書、補充 鑑定書附卷足稽（見本院卷二第5、20、86至87頁），是 原告所受之上開傷勢經鑑定後，確實符合系爭契約之「殘 廢程度與保險金給付表」第1-1-4項「中樞神經系統機能 遺存顯著障害，終身僅能從事輕便工作者」之第7等級殘 廢無訛。
2、至被告雖辯稱依勞工保險殘廢給付「神經障害-腦中風」 審查標準之研究、勞工保險局96年5月24日「勞工保險神 經障害殘廢給付審查標準」會議記錄及行政院衛生署97年 7月1日衛署照字第0000000000號函可知，若原告雙手肌力 四分，並未符合系爭保險契約之殘廢等級7保單給付表1-1 -4之標準云云。惟查，依系爭給付表註1約定：1.1「神經 障害等級」之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對於永久 影響日常生活活動狀態及需他人扶助之情況依下列各項狀 況定其等級。於審定時，須有精神科、神經科、神經外科



或復健科等專科醫師診斷證明資料為依據。…(6)因中等 度神經障害，精神及身體之勞動能力較一般顯明低下者： 適用第7級（見本院卷一第13頁）。基此，原告所受之上 開傷勢是否達於系爭給付表項目1-1-4之「中樞神經系統 機能遺存顯著障害，祇能從事輕便工作」之程度，自應以 此為判斷標準，被告認應以勞工保險之相關標準作判斷， 尚屬無據，又勞工保險失能給付標準表和系爭殘廢程度與 保險金給付表理賠項目及金額並不全然相同，且勞工保險 屬社會保險，與本案為商業保險性質並不相同，被告自無 法援引作為本案判斷之依據。況本件經送台中榮民總醫院 鑑定後，經鑑定單位以「依104年1月26日神經外科門診紀 錄，原告雙手呈僵直性無力肌力介於3-4級，因頸髓之損 傷屬上神經元之病變，僵直性肌體不靈活程度表現較肌力 下降為明顯，惟『身心障礙等級肢體障礙類別』無此細分 項目，故考量臨床受檢時，雙手較其他肢體有明顯運動程 度不對稱喪失，故以此認定為1-1-4『中樞神經糸統遺存 顯著障害』（該項已為最接近之項目），無更適合之選項 供判定選擇。」等語，亦足認定原告所受之上開傷勢已達 於系爭給付表項目1-1-4之「中樞神經系統機能遺存顯著 障害，祇能從事輕便工作」之程度，被告所辯，無從採信