臺灣士林地方法院刑事判決 102年度軍訴字第1號
公 訴 人 臺灣士林地方法院檢察署檢察官
被 告 許志雄
選任辯護人 蘇嘉瑞律師
沈元楷律師
上列被告因業務過失致死案件，經國防部高等軍事法院檢察署檢
察官向國防部高等軍事法院提起公訴後（起訴案號：國防部高等
軍事法院檢察署100 年度偵字第15號），因國防部高等軍事法院
以軍事審判法修正審判機關變動為由，函請本院續行審理，本院
判決如下：
主 文
許志雄無罪。
理 由
一、國防部高等軍事法院檢察署軍事檢察官起訴意旨略以：被告 許志雄（75年8 月14日入伍，國防醫學院醫學系79年班，志 願役) ，係前開單位中校主治醫師暨助理教授，領有專業醫 師執照，為從事醫師業務之人·緣於99年4 月26日擔任三軍 總醫院（下稱三總）心臟科主治醫師時，適逢黃賢明因有胸 痛、左肩疼痛、冒汗等症狀，於同日凌晨2 時20分時，由妻 子吳麗琴女士陪同至該院急診就醫，主訴自前（25）日22時 起胸痛（chest pain），隨即於急救區實施心電圖檢查，發 覺黃賢明心電圖顯示V1-V4 導極有ST段上升及V4-V5 導極有 T 波倒置之情形，心肌酵素為20U/L ，TroPonin-I為0.01ng /mL ，經急診醫師蘇文麟判斷為急性冠心症候群、疑似急性 心肌梗塞及心肌缺氣等急症，由急診室緊急會診心臟科，安 排心導管檢查及心臟加護中心住院事宜，即由被告擔任主治 醫師，為黃賢明實施「左側心導管及冠狀動脈攝影」檢查， 攝影結果：「左前降支：粥狀動脈硬化；對角支：三分之中 段，心肌橋；右冠狀動脈：粥狀動脈硬化」，診斷結果：「 心肌橋、冠狀動脈硬化心臟疾病」，嗣於同年月26日3 時40 分轉入加護病房觀察治療，至同日4 時55分被告巡房訪視時 ，黃賢明向被告表示仍有隨著心跳的胸痛感，被告隨於同日 10時許，為黃賢明進行胸部X 光檢查影像發現；「兩側肺葉 呈現低吸氣量，肺紋增加，心臟陰影較大及上縱膈腔稍寬」 ，同日12時轉入普通病房時，仍呈現明顯高血壓（收縮壓： 150/舒張壓：88mmHg）合併胸悶而疑似心絞痛、急性冠心症 、血管痙孿等症狀，同日15至16時許再進行心臟超音波檢查 診斷發現：「心室中隔肥厚」、「輕度三尖瓣閉鎖不全」、 「輕度主動脈瓣閉鎖不全」、「左心房流量曲線有大的a 波 ，代表左心室舒張功能降低」及「左心室射出分率為60％」
，被告用藥醫囑除給予黃賢明每日半顆口服降血壓藥舒脈康 （Sevikar ）之外，亦給予阿斯匹林及硝甘油（缺氣性心臟 病用藥），且因被告認為黃賢明之血壓控制於當時至為急迫 ，即施以具有降血壓功效之冠狀動脈血管擴張劑（Millisro l)，靜脈血管注射量由6MD/hr持續調高至14MD/hr 。詎黃賢 明住院期間，高血壓情況仍持續惡化（最高收縮壓仍達196 一214mmHg ，舒張壓達109 一112mmHg)，是其心臟病因，綜 合全般症狀，客觀上應尚未全部排除，至同年月27日胸部X 光影像發現：「主動脈輕微彎曲」、「心臟大小稍大」、「 疑似左側輕微肋膜腔積水」等臨床症狀。惟被告身為心臟科 專科醫師，本應注意黃賢明血壓極高同時亦有四肢血壓明顯 不一（4 月27日左手214/109mmHg 、右手196/112mmHg;4 月 29日左手139/96mmHg、右手178/93mmHg;4月30日左手184/90 mmHg、右手148/99mmHg、左腳193/110mmHg 、右腳199/107m mHg; 5月1 日左手129/90mmHg、右手174/68mmHg) 之紀錄數 據，竟疏未注意，反誤判病因為疑似膽囊發炎、發燒、白血 球升高等疑似腹部感染，又未能注意黃賢明同年月27及30日 腹部X 光影像發現已無特異性腸氣且無明顯腸阻塞之證據， 在無法確認黃賢明病症究竟是否為其所改判之腹部感染時， 仍無任何持續追蹤黃賢明心臟疾病成因與徵狀之醫療措施， 亦未察黃賢明急診入院時即主訴胸痛，至加護病房轉普通病 房僅短暫數日，仍斷續有前揭血壓高、胸悶痛、心跳過快、 心室雜音、冒冷汗、焦慮不安、主動脈閉鎖不全、胸部心室 中隔肥厚、三尖辦閉鎖不全、雙側肋膜腔積水等與心絞痛、 急性冠心症、血管痙攣及心肌梗塞、主動脈剝離，乃至心包 膜填塞等心臟疾病可能有關之臨床表現，並對黃賢明與其妻 向其主訴之「胸口悶痛，好似鐵絲綑綁般難受」·「從胸口 痛至背部」、「黃賢明四肢血壓不一，可否安排進一步檢查 」等特殊痛苦描述或醫療需求及護理師張雅荃所為「左手血 壓129/90mmHg，右手血壓174/68mmHg」、「家屬很在意雙手 血壓不一的情形，建議幫黃賢明安排電腦斷層掃瞄」等護理 紀錄或口頭告知不為處理，率爾排除其心臟疾病之一切可能 ，怠於為黃賢明安排胸部斷層掃瞄（CT）或其他符合醫療常 規之檢查診治，致黃賢明前揭症狀持續至同年5 月1 日21時 許，終因急性心包膜填塞急救無效，於同年月2 日0 時35分 ，因心臟破裂而死亡，案經黃賢明配偶吳麗琴向臺灣士林地 方法院檢察署提出告訴，經該署以被告為現役軍人，所犯為 陸海空軍刑法所列之罪，普通法院對之無審判權，函移國防 部高等軍事法院檢察署軍事檢察官偵查，因認被告涉有業務 過失致死罪嫌予以起訴後，因軍事審判法修正，再移由本院
審理。
二、關於審判程序及證據能力之說明：
㈠被告行為時，軍事審判法第一條原規定：「現役軍人犯陸海 空軍刑法或其特別法之罪，依本法之規定追訴審判之，其在 戰時犯陸海空軍刑法或其特別法以外之罪者，亦同。非現役 軍人不受軍事審判。但戒嚴法有特別規定者，從其規定」， 嗣於一百零二年八月六日則修正為：「現役軍人戰時犯陸海 空軍刑法或其特別法之罪，依本法追訴、處罰。現役軍人非 戰時犯下列之罪者，依刑事訴訟法追訴、處罰：一、陸海空 軍刑法第四十四條至第四十六條及第七十六條第一項。二、 前款以外陸海空軍刑法或其特別法之罪。非現役軍人不受軍 事審判」，另修正同法第二百三十七條第二項規定為：「本 法中華民國一百零二年八月六日修正之條文，除第一條第二 項第二款自公布後五個月施行外，自公布日施行」，並均於 同年八月十三日由總統公布施行，故於一百零三年一月十三 日之後，現役軍人非戰時犯陸海空軍刑法，依上說明，原則 上已應依刑事訴訟法追訴、處罰。此外，「法院辦理軍事審 判法修正施行後軍事法院移送軍法案件應行注意事項」第三 條為配合前開修正，亦規定略稱：軍事審判法修正施行前， 現役軍人非戰時犯陸海空軍刑法或其特別法之罪，已依該法 開始審判，尚未裁判或裁判尚未確定之案件，移送該管普通 法院審判等語。茲查，本件被告許志雄行為時及被發覺時均 為現役中校校官軍人，被訴犯陸海空軍刑法第76條第1 項第 5 款之罪，在前開法律修正公布施行前，係在國防部高等軍 事法院初審之案件，嗣因前開法律修正，而經該院移送本院 審理，依上說明，本院自有審判權，合先敘明。 ㈡犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；有罪 之判決書應於理由內記載認定犯罪事實所憑之證據及其認定 之理由，刑事訴訟法第154 條第2 項及第310 條第1 款分別 定有明文。而犯罪事實之認定，係據以確定具體刑罰權之基 礎，自須經嚴格之證明，故其所憑之證據不僅應具有證據能 力，且須經合法之調查程序，否則即不得作為有罪認定之依 據。倘法院審理之結果，認為不能證明被告犯罪，而為無罪 之諭知，即無前揭第154 條第2 項所謂「應依證據認定」之 犯罪事實存在。因此，同法第308 條前段規定，無罪之判決 書只須記載主文及理由。而其理由之論敘，僅須與卷存證據 資料相符，且與經驗法則、論理法則無違即可，所使用之證 據亦不以具有證據能力者為限，即使不具證據能力之傳聞證 據，亦非不得資為彈劾證據使用。故無罪之判決書，就傳聞 證據是否例外具有證據能力，無須於理由內論敘說明（最高
法院100 年度台上字第2980號判決意旨參照）。本件經本院 審理後，認不能證明被告犯罪，而應為維持原審無罪之判決 （如後述），則揆諸前開說明，本案卷內證據資料，是否具 有證據能力，即無論述之必要。
㈢按「法院或檢察官得囑託醫院、學校或其他相當之機關、團 體為鑑定，或審查他人之鑑定，並準用第二百零三條至第二 百零六條之一規定，刑事訴訟法第二百零八條第一項前段定 有明文。卷附行政院衛生署（改制為行政院衛生福利部分） 101 年4 月2 日衛署醫字第0000000000號書函附該署醫事審 議委員會0000000 號鑑定書（下稱衛生署醫審會鑑定書）及 衛生福利部104 年4 月14日衛部醫字第0000000000號函及所 附之醫事審議委員會鑑定書（編號：0000000 ，下稱衛福部 醫審會鑑定書）（軍檢署第15號卷1 第41-52 頁，本院卷1 第249-259 頁），分別係國防部高等軍事法院檢察署檢察官 及本院依前開規定，囑託該機關對被告本件犯行，所為之鑑 定報告，為同法第二百零六條第一項所規定之書面報告，屬 於同法第一百五十九條第一項所稱【法律有規定】之書面， 依法有證據能力」。「依刑事訴訟法第二百零八條第一項及 其所準用之同法第二百零六條第一項規定，法院或檢察官得 囑託醫院、學校或其他相關之機關團體為鑑定；受囑託之機 關應就鑑定之經過及其結果，提出書面報告。同法第一百五 十九條第一項所謂法律有規定包括第二百零六條在內（詳第 一百五十九條立法理由）。是法院或檢察官依刑事訴訟法囑 託鑑定機關所出具之書面報告，雖為被告以外之人於審判外 所作書面陳述，然依立法意旨，其無須受傳聞法則之規範， 而具有證據能力」（最高法院99年台上字第5653號、4182號 判決）。
三、
㈠公訴人認被告許志雄涉有業務過失致死罪嫌無非係以告訴人 吳麗琴之指訴、證人黃學辰證述黃賢明曾向三總護理人員及 被告許志雄表示胸悶胸痛的情形持續，且隨著心跳的呼吸狀 況會痛，描述絞痛像是鐵絲捲在一起，且會痛到後背等云云 、證人吳麗玉、黃鳳珍證述黃賢明向其表示胸口仍是會痛， 且會痛到背部云云、證人即三總護理人員：柯盈如、方怡菁 、張雅荃、李雅琪及醫師陳保中等人證述病患黃賢明有高血 壓、胸痛、雙手血壓不一等事實、國防醫學院三軍總醫院附 設民眾診療服務處北市衛醫第0000000 號( 心臟內科) 診斷 證明書（病名：猝死【急性心包膜填塞】、冠心症合併心絞 痛【心肌橋】、高血壓、發燒，疑似膽囊炎）、國防醫學院 三軍總醫院附設民眾診療服務處北市衛醫字第0000000000號
死亡證明書（病歷號碼：0000000 ，黃賢明因急性心包膜填 塞【先行原因】，於99年5 月2 日0 時35分猝死，【直接死 因】【其他對於死亡有影響之疾病或身體狀況：高血壓】） 、黃賢明於99年4 月26日13時（自加護病房轉入普通病房） 至5 月2 日00時35分（死亡）期間之住院病歷、護理記錄、 行政院衛生署101 年4 月2 日衛署醫字第0000000000號書函 附該署醫事審議委員會0000000 號鑑定書、有關主動脈剝離 之相關醫學文獻（【三軍總醫院心臟內科衛教資訊「主動脈 剝離」】、【「致死率很高的主動脈剝離」專文，作者：外 科部主治醫師：詹志洋，專長：血管外科，刊載台大醫網20 09年9 月：健保園地】、【「主動脈剝離：急診醫師的隨堂 大考」，作者：花蓮慈濟醫學中心急診部醫師，刊載人醫薪 傳2006年3 月：溫馨急診情】）等執為主要之論據。 ㈡訊據被告許志雄堅決否認有何業務過失致死罪嫌，被告及其 辯護人辯稱：
⑴當時急診室值班的主治醫師為蘇文麟醫師，蘇醫師因為根據 病患黃賢明胸痛之症狀及心電圖變化，高度懷疑是急性心肌 梗塞，所以會診心臟科醫師，當時是總醫師先去看，之後再 通知伊。當時之急診程序，只要是懷疑是急性心肌梗塞，從 病人到急診室後，如是血管阻塞，就要在90分鐘內將它打通 ，病患黃賢明部分，當時有緊急安排心導管手術，且有向家 屬解釋並簽同意書，病患黃賢明之心導管檢查是由伊親自執 行的。當時伊等判斷高度懷疑是急性冠心症，所以馬上對病 患黃賢明施以心導管檢查，因為它的下一步可能馬上就會變 成心肌梗塞。伊於審理中曾述及急性冠心症發生的情形有三 種，第一為血塊堵住，第二為粥狀動脈硬化而造成的血管嚴 重狹窄，第三為血管痙攣。當時伊等臆診為急性冠心症後， 做完心導管檢查後排除血塊阻塞、血管狹窄問題。至於血管 痙攣部分，如同吾人抽痙般，可能幾分或幾秒鐘有抽痙，但 幾秒鐘後又放鬆了，除非病人反覆發作，否則不容易察覺該 情形，當時病患黃賢明於急診時並無血管痙攣，且已經給予 舌下含片及使用血管擴張劑Millisrol 等藥物，這些均可以 對如有該症狀的情形獲得感善。
⑵伊對於病患黃賢明胸痛之鑑別診斷依序為急性冠心症、氣胸 、急性肺栓塞及主動脈剝離。施做完心導管檢後，排除急性 冠心症，因為冠狀動脈一定要用心導管來檢查，而氣胸部分 用X 片檢查就可知道，當時被害人在急診室有照X 光，也排 除氣胸情形，至於肺栓塞部分的表現為喘，病患黃賢明99年 4 月26日凌晨4 時25分進入加護病房，當時他的血壓110/48 mmHg、心跳56次/ 分、呼吸11次/ 分、另外為他的血氧濃度
達到百分之百，當時病患黃賢明的血循正常，依據病患黃賢 明血氧濃度判斷，病患黃賢明於出加護病房之前臆診就已經 排除。所以診療過程中也有排除急性肺栓塞。根據胸痛的嚴 重程度，病患黃賢明算是悶痛至下巴、肩膀，再配合心電圖 缺血變化，伊判斷比較像是急性冠心症，因為伊碰到幾個案 例，急性主動脈剝離病患，其臨床表現都是痛到無法忍受， 類似撕裂痛，即前胸痛到後背的撕裂痛，但是被害人黃賢明 在急診室並無該表現。另外主動脈剝離的病患同時會合併血 壓很高，甚至高到180-200mmHg 左右，但是黃賢明當時的血 壓大概110-120mmHg 左右，且當時他的心跳在加護病房時， 為50-60 次/ 分左右。主動脈剝離都是急性的，比較沒有所 謂的前期徵兆。但是如果血壓高，本身就是一個危險因子， 例如病患急性心肌梗塞或中風等，這些都是突發性，主動脈 剝離亦屬突發性的，針對這種突發性病，我們只能針對該病 做預防，當有該病時，病程非常的快。病患黃賢明在加護病 房時，伊等幫他做心導管檢查、照攝X 片、偵測血氧濃度、 心跳、血壓，另也有安排心臟超音波檢查。主動脈剝離伊都 是根據病患之描述或是其症狀，例如患者表示有劇烈的胸痛 。病患黃賢明部分，伊並不是沒有臆診到主動脈剝離，而是 我有經過思考後將被害人黃賢明主動脈剝離的情形排除。病 患黃賢明有在99年4 月26日做心臟超音波，伊看過其心臟超 音波報告後，因為該報告上看出黃賢明無心包膜積水、主動 脈直徑正常範圍內、未發現有假腔，所以伊就初步把主動脈 剝離的情形排除，才同意病患黃賢明在99年4 月26日轉出加 護病房。另外關於剛剛陳述的急性冠心症、氣胸、急性肺栓 塞，也是在被害人黃賢明出加護病房時就排除了。 ⑶病患黃賢明在99年4 月26日下午轉到一般病房，隔天4 月27 日下午1 點依據柯盈如所記載之護理紀錄，病患黃賢明有腹 痛、噁心嘔吐症狀、血壓急速升高，當時他的左手血壓214/ 109mmHg 右手血壓196/102mmHg ，所以伊有安排照X 光檢查 ，其中一開始是先照胸腔，之後有再腹部。另外通知其禁食 ，安排其做腹部超音波，因為4 月27日病患黃賢明腹部X 光 檢查結果有明顯的腸氣。另於他空腹禁食的時候有給予點滴 注射。從護理紀錄中顯示，於4 月27日下午就已經有發腸胃 科的會診單，至於發燒部分，是4 月27日會診，會診時間為 晚上11點40分，病患黃賢明在4 月27到28日凌晨有發燒，所 以就有會診感染科，並給予第一代抗生素，但因為會診後， 並不是馬上拿藥，隔天才拿。當時伊懷疑病患黃賢明會發燒 之原因是腹部感染，特別是肝臟、膽囊問題，針對病患黃賢 明發燒，伊的臆診是肝膽問題，另伊於4 月28日的病歷紀錄
也有書寫，表示伊知道病人黃賢明有發燒及交辦會診感染科 、腸胃科的醫生，要找出發燒之原因，因此有做血液培養及 抗生素之治療，要排除腹部肝膽問題。確診是在做完腹部超 音波後，因這個就可以看出肝膽部分，伊於4 月28日10點多 時對病患黃賢明做腹部超音波，做完後，報告指出為其有膽 囊息肉、膽囊璧有腫脹及肥厚之情形，未提及有膽囊結石， 根據4 月28日下午邱勝康醫師看過後回覆表示高度懷疑是急 性膽囊炎導致體溫及白血球升高，當時白血球甚至高達1617 0 ，因此感染科意見認為病患黃賢明噁心、嘔吐、發燒等症 狀懷疑是急性膽囊炎，伊也同意他們之判定，因此確診為急 性膽囊炎，於4 月28日凌晨時，就已經用了第一線之用藥， 而4 月28日下午邱勝康醫師又開立第二線比較強效之抗生素 ，該部分之用藥是針對病患黃賢明噁心、嘔吐、發燒、白血 球升高的現況做治療，此部分接續的療程就是針對黃賢明急 性膽囊炎的症狀做治療。感染科說若是肝臟、膽囊感染，只 要做腹部超音波就足夠，但是如果腹部感染症狀未改善，建 議實施腹部電腦斷層。病患黃賢明4 月26日從加護病房轉下 來之後，根據其血壓脈搏呼吸紀錄表顯示，病患黃賢明當時 有明顯有血壓升高之現象，而根據其之過去病史有高血壓， 但並未服藥治療，所以伊從4 月27日有給予病患黃賢明降血 壓藥物sevikar20 毫克，半顆服用，此目的為了要持續控制 他的血壓。另外冠狀動脈血管擴張劑Millisrol ，亦有降低 血壓的效果，故仍予其持續使用，但黃賢明住院過程，血壓 控制不好，所以有從每分鐘6 滴逐漸調升至每分鐘14滴，調 高藥物劑量都是為了控制、下降其血壓。至4 月29日凌晨1 點，根據黃麟惠的護理紀錄，病患黃賢明的血壓有明顯偏低 的現象，當時血壓為116/65mmHg，因為平常一般人的血壓12 0/80mmHg，另早上5 點又測量一次時，黃賢明當時血壓118/ 76mmHg，因為黃賢明是高血壓的病人，有這樣的表現，伊認 為降得太快，低的血壓持續偏低，所以當時伊認為黃賢明的 血壓有偏低，故證人柯盈在下午2 點10分時，她就將Millis rol 停掉，她會去停掉Millisrol 的原因，這應該是伊指示 陳保中醫師去停藥，因為可以去更改醫囑的只有住院醫師， 而當時的更改醫囑的是陳保中醫師，而他應該是根據伊之指 示為之，只是親自去執行停用Millisrol 是柯盈如。4 月30 日伊上午去查房時，依據黃賢明的血壓脈搏呼吸紀錄，在停 藥之後，黃賢明的血壓已經沒有像之前那麼高，之前例如在 停藥時血壓為137/84mmHg，當天晚上9 點其血壓為158/101m mHg ，有稍微高一點，另其住院期間，家屬一直擔心其左右 手血壓不一致的情形，所以伊在4 月30日上午查房時有去測
量病患黃賢明之四肢血壓，當時測得右手182/91mmHg、左手 161/99mmHg、左腳193/111mmHg 、右腳199/107mmHg ，伊於 測量到此等血壓又高到180 多mmHg的情形，伊認為此屬於停 用Millisrol 後血壓的反彈，所以伊的處置就是將sevikar 劑量從半顆調到一顆，亦即將把口服的降血壓藥往上調整， sevikar 功用主要也是降低血壓，因為黃賢明住院之前並沒 有接受降血壓藥物的治療。一般來說，Millisrol 於心臟科 用法只能用三天，因為使用三天後就會產生耐藥性，所以即 使黃賢明出現血壓高的情形，伊也不會再回復使用Millisro l ，而是提高sevikar 的藥量，因為sevikar 屬於比較新型 的口服降血壓藥。
⑷另外有關病患黃賢明胸悶胸痛的部分，4 月26日病患黃賢明 從加護病房轉至普通病房後，4 月27日黃賢明仍有胸悶之情 形，伊查房時候，也有詢問病患黃賢明症狀，但並未聽聞病 患黃賢明有描述，其有如刀割般之撕裂痛或鐵絲綑綁之疼痛 。4 月28日查房時，胸悶、胸痛症狀亦已緩解，因此此時伊 的治療計畫，主要是控制病人黃賢明之腹部感染及控制高血 壓，4 月28日後，伊等關注的重點就在於黃賢明的血壓。因 4 月29日黃賢明血壓有降，所以伊把Millisrol 之施藥停藥 ，4 月30日伊去查房的時候發現黃賢明血壓又反彈升高了， 所以將sevikar 劑量加重至1 顆。5 月1 日星期六，當時是 假日我有在上午9 點多去查房，白班護理人員是張雅荃，她 有跟伊反應，病患黃賢明左右手血壓不一，家屬很擔心，希 望伊去跟家屬解釋，伊記得我去看病患黃賢明時，他是在會 客室而不是在病房，病患有向伊詢問是否可以回家，伊個人 考量因為病患黃賢明4 月27日打二線抗生素，目的控制腹部 感染，該標準療程是7-10天，伊希望病患黃賢明將療程做完 ，所以伊建議到下星期一如果他燒有退下來的話，把靜脈注 射之抗生素停掉改成口服的抗生素讓他帶回家服用時，才讓 他出院。
⑸至於病患黃賢明左右手血壓不一部分，4 月26日對病患黃賢 明做的檢查包括胸部X 光、心導管、心臟超音波，已初步將 心臟問題排除。另高血壓部分，會出現異常偏高，可能與腹 部感染有關，根據黃賢明病歷紀錄生命徵象記錄單及血壓脈 搏呼吸紀錄表所示，血壓出現偏高，主要是在4 月27日，同 時合併有發燒及心跳變快之情形，因為病患在急診室時，他 並沒有發燒，心跳為50幾下而已，至於是否為院內感染，我 不是感染科的無從判定。實際上，病患黃賢明於4 月26日急 診室抽血時就已發現發現白血球當時數值就異常升高了，雖 然病患黃賢明於4 月27日至28日才發燒，但是可能在26日病
患黃賢明就已經有感染的現象。另外，左右手血壓不一的原 因有很多，當時伊沒有特別向家屬解釋左右手血壓不一狀況 ，因為臨床上比較常見的情形是手臂的動脈血管阻塞或狹窄 ，而且4 月28日之後，病患黃賢明就沒有胸痛之主訴，根據 護理紀錄描述，他的四肢血液循環亦良好，伊也有在4 月30 日上午測量黃賢明四肢血壓，所以才有前述用藥的調整，伊 沒有特別向病患黃賢明家屬解釋左右手血壓不一的原因，直 至5 月1 日晚上9 前的醫療行為，我比較注重在病患黃賢明 的控制感染及血壓。
⑹當時家屬並無向伊要求做心臟方面的電腦斷層掃瞄，因為病 患黃賢明是胸痛進來醫院的，所以在轉出加護病房之前，伊 等就已針對可能之診斷加以排除，如冠狀動脈阻塞導致之急 性心肌梗塞、氣胸、急性肺栓塞及主動脈剝離等心血管急症 ，病患黃賢明在4 月28日之後胸痛症狀已經獲得緩解，心電 圖的缺血變化也有改善，而且在病患黃賢明4 月26日之心臟 超音波也初步排除心包膜及主動脈之病變，依據伊的專業知 識，再做電腦斷層掃瞄不見得對整個診療過程所助益，所以 當時並沒有考慮幫病患黃賢明做進一步的心臟電腦斷層檢查 。況且，胸部電腦斷層掃瞄主要是要打顯影劑，一般來說， 除非病人有因年紀大或長期血壓高造成血管壁變成鼓鼓的主 動脈瘤外，因為主動脈瘤也是一個危險因子，血管壁較薄， 容易破掉，否則主動脈剝離屬於心血管急症，發生的很快， 在這之前，不見得有其他的先期症兆。電腦斷層掃瞄可以發 現主動脈剝離的先期症兆除了主動脈瘤以外，其他沒有辦法 。但是用斷層掃瞄的確是可以確診到底有無主動脈剝離，因 為顯影劑打入後，會產生假腔，這樣就可以藉由電腦斷層來 診斷，看出有無急性的主動脈剝離，但這必須以有發生主動 脈剝離為前提，無法利用斷層掃瞄做為早期偵測，除非病人 有明顯前胸至後背的撕裂痛，不然不會做這樣的檢查。亦即 ，即使做了電腦斷層掃瞄，也無法發現有無初期主動脈剝離 的先期症兆，因為即便是有主動脈瘤也只是一個危險因子， 因為主動脈瘤會讓血管壁比較薄、血管擴大，只可以看出主 動脈有無擴大，但是至於有無剝離無法看清楚。另外，主動 脈剝離沒有所謂的早期或初期，就是急性的，發生就是發生 ，馬上就裂了，沒有慢慢裂的情形發生，若有這種情形也甚 少，伊臨床上碰到的都是突然間裂掉，沒有所為初期、早期 症兆的程序，如同本案來說，病患黃賢明出事前都無法預料 。於99年5 月2 日凌晨3 時5 分宣布病患黃賢明死亡，死亡 診斷為猝死，懷疑是急性心包膜填塞所導致。而導致急性心 包膜填塞發生的情形有多種，如心臟破裂、主動脈剝離、冠
狀動脈破裂、心包膜炎或另外包含侵入性接受心臟手術的情 形，如放置心臟節率器、做冠狀動脈氣球擴張術等，但一般 平常的情形，病患黃賢明並未接受侵入性治療的情形下，急 性心包膜填塞的原因是上述四個原因比較有可能，但是因為 未作屍體之病理解剖，伊無法確定。伊在照顧病患黃賢明的 醫療過程中，都是本於伊之本職學能，依據伊所受到的訓練 去治療黃賢明，並沒有刻意去忽略病人的症狀及家屬反應的 意見，伊對於病患黃賢明之醫療判斷與醫療處置均符合醫療 常規並無疏失等語。
四、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定其犯罪事實； 又不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第 154 條第2 項、第301 條第1 項分別定有明文。又所謂認定 犯罪事實之證據，係指足以認定被告確有犯罪行為之積極證 據而言，如未發現相當證據，或證據不足以證明，自不能以 推測或擬制之方法，以為裁判基礎（最高法院40年臺上字第 86號判例要旨參照）。認定犯罪事實所憑之證據，雖不以直 接證據為限，間接證據亦包括在內；然無論直接或間接證據 ，其為訴訟上之證明，均須於通常一般人均不致有所懷疑， 而得確信其為真實之程度，始得據為有罪之認定，倘其證明 尚未達到此一程度，而有合理之懷疑存在時，即應為有利於 被告之認定，更不必有何有利之證據（最高法院30年上字第 816 號、76年台上字第4986號判例要旨參照）。再按被害人 之為證人，與通常一般第三人之為證人不同。被害人就被害 經過所為之陳述，其目的在於使被告受刑事訴追處罰，與被 告處於絕對相反之立場，其陳述或不免渲染、誇大。是被害 人縱立於證人地位具結而為指證、陳述，其供述證據之證明 力仍較與被告無利害關係之一般證人之陳述為薄弱。從而， 被害人就被害經過之陳述，除須無瑕疵可指，且須就其他方 面調查又與事實相符，亦即仍應調查其他補強證據以擔保其 指證、陳述確有相當之真實性，而為通常一般人均不致有所 懷疑者，始得採為論罪科刑之依據，非謂被害人已踐行人證 之調查程序，即得棄置其他補強證據不論，逕以其指證、陳 述作為有罪判決之唯一證據（最高法院95年度台上字第6017 號判決意旨可資參照）。另按告訴人之告訴，係以使被告受 刑事訴追為目的，是其陳述是否與事實相符，仍應調查其他 證據以資審認（最高法院52年台上字第1300號判例參照）。五、本院經查：
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⑴被告許志雄為國防醫學院醫學系79年班（志願役) ，係三總 中校主治醫師暨助理教授，擔任三總心臟科主治醫師，領有
專業醫師執照，為從事醫師業務之人，有其電子兵籍資料在 卷可稽。本件病患黃賢明有高血壓、抽煙、高血脂病史，因 有胸痛等症狀，於99年4 月26日凌晨2 時20分時，由妻子吳 麗琴陪同搭乘計程車至三總急診就醫，當時意識清楚，主訴 自前（25）日22時起胸痛(chest pain)，當時生命徵象為血 壓130/57mmHg、體溫35.7℃、脈搏54次/ 分、呼吸18次/ 分 、意識清醒，除脈搏輕微過慢外大致穩定，血液白血球為18 700/μL （參考值4000～10000/μL ），並於於急救區實施 心電圖檢查，發現病患黃賢明心電圖顯示V1-V4 導極有ST段 上升及V4-V5 導極有T 波倒置之情形，抽血檢查結果心肌酵 素(CK-MB) 為20U/L ，Troponin-I為0.01ng/mL ，經急診醫 師蘇文麟判斷為急性冠心症候群、疑似急性心肌梗塞(myoca rdialinfarction)及心肌缺氧等急症，由急診室緊急會診心 臟科，安排心導管檢查及心臟加護中心住院事宜，即由被告 擔任主治醫師，為病患黃賢明實施「左側心導管及冠狀動脈 攝影」檢查，攝影結果：「左前降支：粥狀動脈硬化；對角 支：三分之中段，心肌橋(myocardialbridge)；右冠狀動脈 ：粥狀動脈硬化」，診斷結果為：「心肌橋、冠狀動脈硬化 心臟疾病」，嗣於同年月26日3 時40分轉入加護病房觀察治 療，迄至同日4 時55分被告巡房訪視時，病患黃賢明向被告 表示仍有隨著心跳的胸痛感，被告隨於同日10時許，為其進 行胸部X 光檢查影像發現：「兩側肺葉呈現低吸氣量，肺紋 增加，心臟陰影較大及上縱膈腔稍寬」，同日中午12時許轉 入心臟科普通病房時，護理人員為其測量血壓血壓150/88mm Hg、心跳58次/ 分及呼吸19次/ 分，右腳鼠蹊部砂袋加壓中 ，預定於17：30移除砂袋，當時尿液尚未自解，無脹尿及尿 意感，仍有合併胸悶而疑似心絞痛、急性冠心症、血管痙攣 等症狀，同日15至16時許再進行心臟超音波檢查診斷病患黃 賢明有：「心室中隔肥厚」、「輕度三尖瓣閉鎖不全」、「 輕度主動脈瓣閉鎖不全」、「左心房流量曲線有大的a 波， 代表左心室順從性下降（為舒張功能）」心室收縮功能正常 、「左心室射出分率為60％」（左心室心射出率，leftvent ricularejectionfraction 為60％），主動脈直徑為31mm， 屬正常範圍內，無其他心臟功能異常情形，被告許志雄給予 阿斯匹靈及硝化甘油治療（為缺氧性心臟病用藥）。 ⑵隔天4 月27日下午1 點，病患黃賢明有腹痛、噁心嘔吐的症 狀、血壓急速升高，當時左手血壓214/109mmHg 右手血壓19 6/102mmHg ，安排照X 光檢查胸腔及腹部超音波檢查、抽血 檢查，抽血檢查結果血紅素為11.7g/dL、白血球15600 、納 134 ，胸部X 光檢查結果呈現主動脈輕微彎曲、心臟偏大及
疑似左側肋膜積水，當日病患黃賢明接受2 次心電圖檢查結 果顯示T 波倒置有改善，另開始有噁心、嘔吐、腹痛及發燒 （38.3℃）症狀，血液檢查結果為CRP5.67mg/dL（參考值小 於0.5mg/dL，為一發炎指標），腹部X 光檢查結果可見腸氣 脹，因為病患黃賢明有嘔吐，懷疑是腸阻塞，故有會診腸胃 內科及感染科。下午15時經會診腸胃內科，腸胃內科醫師建 議病患黃賢明接受amylase 及lipase等血液檢查（兩者為胰 臟炎之指標），並若懷疑胃食道逆流及消化性潰瘍，可使用 質子泵抑制劑（Protonpumpinhibitor ，PPI ）或H2接受體 阻斷劑（H2-blocker）藥物（兩者皆為消化性潰瘍用藥）， 而若症狀惡化時，則給予禁食及靜脈營養補充。病患黃賢明 之amylase 、lipase及肝功能（包括bilirubin 、r-GT、 AST 及ALT ）等檢驗結果均為正常。
⑶自4 月28日開始病患黃賢明無主訴胸痛情形；呼吸平順，四 肢循環尚可，被告許志雄當時懷疑病患黃賢明係腹部感染， 臆診為肝膽問題，經腹部超音波檢查結果顯示病患黃賢明輕 度脂肪肝，膽囊壁有增厚及膽囊息肉（少於1 公分）。經會 診感染科結果，以病患黃賢明之噁心、嘔吐、發燒等症狀， 邱勝康醫師表示高度懷疑是急性膽囊炎導致體溫及白血球升 高（白血球高達16170 ），並建議給予抗生素（Invanz）治 療，若病情惡化則考慮進行腹部電腦斷層攝影掃描檢查。並 於同日下午給予病人抗生素Invanz治療，99年4 月30日病患 黃賢明接受腹部X 光檢查，結果顯示腸脹氣情形有改善，當 時體溫最高為38.1℃，血紅素11.9g/dL、白血球10700/μL 及CRP14.57mg/dL ，期間給予病人抗生素及點滴治療，被告 許志雄此部分接續的療程係針對黃賢明急性膽囊炎的症狀為 治療。
⑷另外病患黃賢明於4 月26日從加護病房轉至心臟科病房之後 ，被告許志雄根據其血壓脈搏呼吸紀錄表顯示及過去病史， 認為病患黃賢明當時有明顯有血壓升高的現象，但並未服藥 治療，故仍從4 月27日有給予病患黃賢明口服降血壓藥物舒 脈康（sevikar ）20毫克，半顆服用，此目的為了要持續控 制其血壓。另外冠狀動脈血管擴張劑Millisrol ，亦有降低 血壓的效果，故仍予其持續使用，且以病患黃賢明住院過程 ，血壓控制不佳，所以有從每分鐘6 滴逐漸調升至每分鐘14 滴，調高藥物劑量均係控制、下降其血壓。至4 月29日凌晨 1 點，病患黃賢明之血壓有明顯偏低的現象，當時血壓為11 6/65mmHg（平常一般人的血壓120/80mmHg），另早上5 點又 測量一次時，病患黃賢明當時血壓118/76mmHg，因病患黃賢 明係是高血壓之病患，被告許志雄認為血壓降得太快，低的
血壓持續偏低，故其醫囑指示停用Millisrol 之用藥，於當 日下午2 點10分時，護理人員柯盈如即將Millisrol 停藥。 嗣被告許志雄於4 月30日上午9 點巡視查房，依據護理人員 是張雅荃反應，病患黃賢明左右手血壓不一，當日上午有測 量病患黃賢明之四肢血壓，當時測得右手182/91mmHg、左手 161/99mmHg、左腳193/111mmHg 、右腳199/107mmHg ，被告 許志雄認為此屬於停用Millisrol 後血壓的反彈，故被告許 志雄之處置乃將口服降血壓藥舒脈康（sevikar ）劑量從半 顆調到一顆，亦即將口服的降血壓藥往上調整，直至5 月1 日晚上9 前的醫療行為，被告許志雄著重在病患黃賢明之控 制感染及血壓。
⑸又99年4 月30日病患黃賢明接受腹部X 光檢查，結果顯示腸 脹氣情形有改善，當時其體溫最高為38.1℃，血紅素11.9g/ dL、白血球10700/μL 及CRP14.57mg/dL ，期間醫師給予病 人抗生素及點滴治療。另外，病患黃賢明於4 月29日及4 月 30日病人左手測得之收縮血壓，比右手及下肢為低【依病歷 紀錄，同時記錄兩手血壓為4 月27日13時測量得左手血壓21 4/109mmHg 及右手血壓196/112mmHg ；4 月29日17時測量得 左手血壓139/96mmHg及右手血壓178/93mmHg；4 月30日8 時 測量得左手血壓161/99mmHg、右手血壓182/91mmHg、左腳血