臺灣高雄地方法院民事判決 104年度雄保險簡字第5號
原 告 羅之妤
訴訟代理人 侯有建
被 告 三商美邦人壽保險股份有限公司
法定代理人 劉中興
訴訟代理人 郭憲文律師
複 代理人 鄭麗如
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國104 年10月14日
言詞辯論終結，判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣壹拾陸萬叁仟元，及自民國一○四年三月十二日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。原告其餘之訴駁回。
訴訟費用新臺幣壹仟柒佰柒拾元由被告負擔。
本判決原告勝訴部分得假執行。但被告如以新臺幣壹拾陸萬叁仟元為原告預供擔保，得免為假執行。
事實及理由
一、按當事人得以合意定第一審管轄法院。但以關於由一定法律 關係而生之訴訟為限。前項合意，應以文書證之，民事訴訟 法第24條定有明文。查三商美邦人壽祥安心終身壽險契約第 37條約定：因本契約涉訟時，同意以要保人住所地地方法院 為管轄法院，有上開契約影本在卷可稽（詳本院卷第19頁） ，而本件要保人即原告之住所位於高雄市○○區○○○路 000 巷00號，係屬本院管轄範圍，是核諸前開說明，本院就 本事件自有管轄權，合先敘明。
二、原告主張：其於民國102 年7 月28日以己為要保人兼被保險 人之身分，投保被告之「祥安心終身壽險」，並加保「享健 康住院醫療健康保險附約」、「好健康終身醫療健康保險附 約」、「傷害醫療保險給付附加條款」等保險（保單號碼： 000000000000號，下稱系爭保約），嗣其於103 年8 月8 日 在住處意外跌倒，因其懷有約7 個月身孕而大量出血，經送 林克臻婦產科診所救治並分別於103 年8 月8 日至同年月13 日、同年8 月18日至同年9 月10日住院治療。依享健康住院 醫療健康保險附約第7 、8 、9 條之約定，原告於該約之有 效期間，因疾病或傷害住院診療時，被告應就超額住院病房 差額、因治療所須之各式材料費用予以核付，依此計算，被 告應給付原告每日病房費用共新臺幣（下同）58,000元（計 算式：10,000【103 年8 月8 日至同年月13日】＋20,000【 103 年8 月18日至同年月27日】＋20,000【103 年8 月28日 至同年9 月6 日】＋8,000 【103 年9 月7 日至同年月10日
】＝58,000）及治療所須之各式材料費用共3,050 元（計算 式：650 ＋600 ＋1,200 ＋600 ＝3,050 ），合計61,050元 （計算式：58,000＋3,050 ＝61,050）；另依好健康終身醫 療健康保險附約第9 條第1 項第1 款、第10條第1 項第1 款 、第15條之約定，原告於該約有效期間，因疾病或傷害住院 診療時，住院日數在30日（含）以內者，被告應按實際住院 日數乘以單位日額（即1,000 元）給付住院醫療保險金，而 後出院者，被告則應按實際住院日數乘以單位日額之0.5 倍 給付出院補償保險金，依此，被告應給付原告住院醫療保險 金30,000元（計算式：30×1000＝30,000）及出院補償保險 金15,000元（計算式：30×1000×0.5 ＝15,000），合計 45,000元（計算式：30,000＋15,000＝45,000）；又依傷害 醫療保險給付附加條款第1 條、第2 條約定，原告於該約有 效期間，因遭受意外傷害事故，經登記合格的醫院或診所治 療者，被告就原告實際醫療費用（不超過每次實支實付傷害 醫療保險金限額）給付傷害醫療保險金，並就其住院日數按 日給付住院醫療保險金，依此，原告之醫療費用為61,050元 ，業已超過實支實付傷害醫療保險金限額30,000元，被告應 給付原告傷害醫療保險金30,000元及住院補償保險金30,000 元（計算式：30×1000＝30,000），合計60,000元（計算式 ：30,000＋30,000＝60,000）。原告乃據此向被告申請理賠 ，詎其竟以原告係接受「安胎」治療而住院，屬享健康住院 醫療健康保險附約第15條第6 項、好健康終身醫療健康保險 附約第22條第4 項之除外責任而拒絕給付保險金。惟依上開 條款之文義解釋，被告須因「懷孕、流產或分娩及其引致之 併發症」而致疾病、傷害而住院治療方屬不理賠之範圍，而 原告至醫院治療乃因103 年8 月8 日意外跌倒所致，非如被 告所述係因懷孕、流產或分娩而致本件傷害之產生，被告上 開所辯顯不足採，被告自應給付上開保險金予原告，爰依系 爭保約之約定提起本件訴訟等語。並聲明：被告應給付原告 166,050 元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週 年利率5%計算之利息。
三、被告則以：原告主張其於103 年8 月8 日乃係因意外跌倒而 住院，並提出診斷證明書為證，但觀其病歷並無外傷之記載 ，且關於在浴室滑倒乙節僅係原告向醫師之主訴，不能證明 確有其事，而證人即原告之夫盧俊宏之證詞亦與事實多有不 符，再依病歷之住院自願書所載，原告2 次住院乃因臨產、 疾病自願投住，且醫師皆係開立安胎醫囑單，而原告經安胎 後即無再出血之情形，復依原告懷孕初期即有不明之產前出 血、早期性妊娠出血等症狀，均難認原告2 次住院為意外所
致，則原告住院顯係因懷孕及其併發症所致，屬於除外責任 ，依享健康住院醫療健康保險附約第15條第6 項、好健康終 身醫療健康保險附約第22條第4 項之約定，被告自不負給付 保險金之責。另依檢附之財團法人金融消費評議中心103 年 度評字第2076號評議書所評案例與本件雷同，亦認住院安胎 屬除外責任事項等語資為抗辯，並聲明：㈠原告之訴駁回。 ㈡願供擔保，請准宣告免為假執行。
四、本院得心證之理由：
原告主張依享健康住院醫療健康保險附約第7 、8 、9 條、 好健康終身醫療健康保險附約第9 條第1 項第1 款、第10條 第1 項第1 款及第15條、傷害醫療保險給付附加條款第1 條 、第2 條等約定，被告應給付原告166,050 元，及自起訴狀 繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息等語 ，惟為被告所否認，並以前揭情詞辯解，是本件所應審究者 厥為：原告上開請求有無理由？
㈠原告主張其前自為要保人兼被保險人，投保被告之系爭保約 ，嗣其於103 年8 月8 日因在住處意外跌倒而大量出血，經 送林克臻婦產科診所救治並分別於103 年8 月8 日至同年月 13日、同年8 月18日至同年9 月10日住院治療，原告乃向被 告申請理賠，惟被告以本件原告係接受安胎治療，屬享健康 住院醫療健康保險附約第15條第6 項、好健康終身醫療健康 保險附約第22條第4 項所定之除外責任而拒絕給付保險金等 事實，業據原告提出系爭保約、診斷證明書、103 年9 月23 日（103 ）三理字第00777 號拒絕理賠函、醫療費用收據等 件為證（詳本院卷第11至43頁），且為被告所不爭執，堪可 信為真實。
㈡按當事人主張有利於己之事實，就其事實有舉證之責任，民 事訴訟法第277 條定有明文。又事實有常態與變態之分，其 主張常態事實者無庸負舉證責任，反之，主張變態事實者， 則須就其所主張之事實負舉證責任（參照最高法院86年度台 上字第891 號裁判要旨）。被告固抗辯稱診斷證明書及病歷 上就意外所為之記載全來自原告之主訴，故就原告所主張之 意外事故而言，實無法因此證明確有其事，原告自應就其跌 倒係肇因於意外負舉證之責云云。惟查，原告跌倒送醫之時 地、過程，業據證人盧俊宏具結證稱：當天伊在房間睡覺， 大約是下午5 點多，原告去廁所盥洗，伊聽到原告大叫，伊 就馬上去廁所，看到原告跪在地上，伊就扶原告去床上休息 ，原告是洗完澡擦身體時滑倒跪在地上，後來不到10分鐘因 發現原告下體出血就送去醫院，住院期間醫生說可以回家休 養，但沒有幾天又開始出血，才又送去醫院等語歷歷（詳本
院卷第83至85頁），核與護理紀錄單上所載原告因在浴室不 慎跌倒而於103 年8 月8 日下午6 點到院等情相符（詳本院 卷第101 頁反面、第110 頁正面），復有醫生本於其專業診 斷在診斷證明書之病名欄分別載有「妊娠28+2週，意外跌倒 ，產前出血」、「妊娠31+2週，意外跌倒，產前出血」等文 字（詳本院卷第37、38頁），堪認證人盧俊宏之上開證述乃 屬信實。又證人盧俊宏固為原告之夫，然衡酌其證詞既經具 結，本件請求之保險金又僅有10餘萬元，要難想像證人盧俊 宏有何甘冒偽證重罪之刑事追訴風險而仍為上開證述之強烈 動機，雖其就懷孕初期原告有無產前出血之狀況、跌倒後原 告之請假情形等細節之證述並非完整、詳實，然此或因記憶 久遠，又或係因該等事項並非證人盧俊宏個人所能熟知而略 有瑕疵，但非可因此即認其關於原告因跌倒出血而送醫住院 一事之證述亦屬子虛。況依一般社會經驗，吾人因在浴室洗 澡而意外跌倒致受傷之情形，屢見不鮮，而本件意外傷害事 故發生時，原告已懷孕超過28週，衡情原告實無不顧腹中胎 兒安全，而刻意傷害自己身體致下體出血，以圖得10餘萬元 保險金之可能，是原告主張該傷害係其在住處浴室洗完澡， 不慎意外跌倒所致係屬常態事實，依上開說明，無庸負舉證 責任。反之，被告如抗辯原告所受傷害並非因意外跌倒所致 ，則被告自應就此變態事實負舉證責任。
㈢被告復以林克臻婦產科診所103 年3 月6 日至4 月21日之病 歷上已載有：「迫切流產」、「未明示之產前出血」、「不 明之早期妊娠出血」、「其他迫切早產」等語，而辯稱原告 103 年8 月8 日亦係因上開症狀而至醫院就診住院云云。然 經林克臻婦產科診所函覆本院之內容略以：103 年3 月間所 診斷之「迫切流產」、「未明示之產前出血」、「不明之早 期妊娠出血」、「其他迫切早產」等成因，與103 年8 月間 之「未明示之產前出血」、「其他迫切早產」等情形並不相 同，因孕期初期出血與中末期出血為不同病因所致等語（詳 本院卷第157 頁），足見原告懷孕初期之出血狀況，與本件 因跌倒所造成之出血並無關連。再觀之原告於懷孕初期所產 生之上開迫切流產、未明示之產前、妊娠出血等狀況，均未 至住院之程度，而本件卻於103 年8 月8 日、18日2 度住院 ，益徵原告103 年8 月間之「未明示之產前出血」、「其他 迫切早產」等症狀顯係因其意外跌倒所致。
㈣至原告於103 年8 月8 日係因意外跌倒而致產前出血，進而 就醫住院，雖經被告否認在卷，並以相關病歷紀錄並無外傷 之記載為由，加以抗辯，惟意外跌倒是否必然產生身體之瘀 挫傷？跌倒之程度與碰撞之物體性質為何？均足以影響原告
當時是否接受跌倒護理治療之結果；又已懷孕超過28週之原 告，當時既係因下體出血，而直接前往林克臻婦產科診所就 診，可想而知原告對於下體出血恐導致失去胎兒風險之擔憂 ，勢必遠大於其自身身體所受之皮肉傷害，故原告當時縱未 告知醫療人員其跌倒之傷勢何在，或未接受任何跌倒外傷之 治療，亦難謂與常情有所不符。是以，被告既無法舉證證明 原告所受傷害並非因意外跌倒所致，則被告前揭抗辯即均屬 無據，不足採信。
㈤被告又抗辯依享健康住院醫療健康保險附約第15條第6 項、 好健康終身醫療健康保險附約第22條第4 項之約定，其自不 負給付保險金之責云云。惟查，上開條款係約定，被保險人 因懷孕、流產或分娩所致之疾病或傷害而住院診療者，保險 人不負給付各項保險金之責。又上開附約第1 條第3 項均約 定，本契約之解釋，應探求當事人的真意，不得拘泥於所用 之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人的解釋為準。而 原告係因跌倒之意外傷害事故導致產前出血而入院接受診療 ，縱使診療之內容係為懷孕相關之安胎治療，該意外傷害事 故雖非單獨傷害原因，惟仍不失為傷害發生之「主要有限原 因」，自非屬於上開條款所定之除外責任範圍，被告應予理 賠。否則，被保險人為孕婦時，如因遭受意外傷害事故，不 論其傷勢如何，只要有住院安胎等情形，概屬除外責任之範 圍，被告不負理賠責任，對被保險人而言，至為不利，是被 告前揭辯解為無理由，無足憑採。至被告檢附之財團法人金 融消費評議中心103 年度評字第2076號評議書所評案例（詳 本院卷第63至64頁），固與本件爭議相同，並認安胎屬除外 責任而肯認保險公司拒賠有理由。惟查，該案例之見解並非 最高法院之判例，自無拘束本院之效力，是被告前揭辯解亦 無理由。
㈥另原告固主張依享健康住院醫療健康保險附約第9 條第15款 之約定，請求被告應給付治療所須之各式材料費用3,050 元 等語。惟按享健康住院醫療健康保險附約第11條約定明載： 被保險人於同一住院期間接受診療，而已申請住院日額保險 金，不得再申請第8 至10條之各項保險金等語（詳本院卷第 22頁），而原告確已依享健康住院醫療健康保險附約第7 條 向被告申請住院日額保險金之給付，業如前述，則原告主張 被告亦應給付治療所須之各式材料費用3,050 元部分，顯然 無據，而不足採。
五、從而，原告依系爭保約之約定，請求被告給付163,000 元（ 計算式：58,000＋45,000＋60,000＝163,000 ），及自起訴 狀繕本送達翌日即104 年3 月12日起（詳本院卷第48頁之送
達證書）至清償日止，按週年利率5%計算之利息，為有理由 ，應予准許。逾此範圍之請求，為無理由，應予駁回。又本 件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及未經援用之證據 ，經本院斟酌後，核與判決結果不生影響，爰不另一一論述 ，併此敘明。
六、本件係就民事訴訟法第427 條訴訟適用簡易程序所為被告敗 訴之判決，爰依同法第389 條第1 項第3 款之規定，職權宣 告假執行。另被告就原告勝訴部分陳明願供擔保，聲請宣告 免為假執行，合於法律規定，爰酌定相當之擔保金額宣告之 。
七、訴訟費用負擔之依據：按各當事人一部勝訴、一部敗訴者， 其訴訟費用，由法院酌量情形，命兩造以比例分擔或命一造 負擔。本院審酌本件原告提起本件訴訟係屬必要，是關於訴 訟費用負擔，應由被告全部負擔，較屬公平，爰依民事訴訟 法第79條規定，諭知如主文所示。
中 華 民 國 104 年 11 月 13 日
高雄簡易庭 法 官 陳奕帆
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 104 年 11 月 13 日
書記官 郭南宏
訴訟費用計算式：
裁判費 1,770元
合計 1,770元
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