給付保險金
臺灣高等法院(民事),保險上字,104年度,6號
TPHV,104,保險上,6,20151111,1

臺灣高等法院民事判決　　　　　　　　104年度保險上字第6號
上　訴　人　曾日勝
訴訟代理人　賴錫卿律師
　　　　　　謝殷倩律師
被　上訴人　中國人壽保險股份有限公司
法定代理人　王銘陽
訴訟代理人　蘇維國律師
　　　　　　陳膺旭
被　上訴人　英屬百慕達商友邦人壽保險股份有限公司臺灣分公
　　　　　　司
法定代理人　侯文成
訴訟代理人　徐明揚
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國104 年
1月22 日臺灣新北地方法院103年度保險字第9號第一審判決提起
上訴，本院於104年10月21日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
壹、程序方面：
按當事人之法定代理人其代理權消滅者，訴訟程序在有法定 代理人承受其訴訟以前當然停止。又承受訴訟之人，於得為 承受時，應即為承受之聲明。民事訴訟法第170條、第175條 第1 項定有明文。查於本院審理時，被上訴人英屬百慕達商 友邦人壽保險股份有限公司臺灣分公司（下逕稱友邦人壽公 司）之法定代理人已由陳嘉虎變更為侯文成，且據侯文成於 民國（下同）104年7 月2日具狀聲明承受訴訟，並提出經濟 部104年6 月24日經授商字第00000000000號函為證（見本院 卷第93至95頁），核與上開規定相符，應予准許，合先敘明 。
貳、實體方面：
一、上訴人主張：上訴人原為英商保誠人壽保險股份有限公司之 團體意外傷害保險【保單號碼：0000000000號，保險金額新 臺幣（下同）100 萬元，下稱中國人壽保險契約】、美商美 國人壽保險股份有限公司之個人傷害保險（保單號碼：D000 00000P號，保險金額：600 萬元，下稱友邦人壽保險契約） 之被保險人，因業務移轉關係，上開保險契約（下合稱系爭 保險契約）之權利義務分別由被上訴人中國人壽保險股份有 限公司（下逕稱中國人壽公司）、友邦人壽公司（下合稱被 上訴人）承受。上訴人於97年1 月22日發生車禍意外事故受



傷（下稱系爭車禍），致膝關節感染併發骨髓炎，再因治療 骨髓炎，經臺北市立聯合醫院陽明院區（下稱陽明院區）於 101年3月30日診斷為「病人於97年3月13日住院，肌酸干0.7 ，腎功能正常。97年5月13日，肌酸干3.0，腎功能約31毫升 /分鐘。97年8月25日，肌酸干1.3，腎功能約51毫升/分鐘。 腹部遺存顯著機能障害，車禍外傷藥物為影響變化的原因之 一」（下稱101年診斷證明書），及於102年12 月4日診斷除 「肌酸干」記載為「肌酸酐」外，其餘同上101 年診斷證明 書內容，並記載：「目前病況穩定」（下稱102 年診斷證明 書；下合稱系爭診斷證明書），上訴人方確認「腹部遺存顯 非機能障害」非因本身疾病因素所致，而係因車禍外傷用藥 所致，符合系爭保險契約之附表「殘廢程度與保險金給付表 」（下稱系爭給付表）所列項次6-1-4 「胸腹部臟器機能遺 存顯著障害，終身祇能從事輕便工作」之情形，屬殘廢等級 第7級，得向被上訴人請求各給付按保險金額40%計算之腹部 （腎臟）機能障害殘廢保險金。上訴人於102年12月5日交齊 證明文件向被上訴人請求，惟遭被上訴人拒絕。爰依中國人 壽保險契約第7條、友邦人壽保險契約第6條之約定及保險法 第34條規定，請求中國人壽公司給付40萬元及友邦人壽公司 給付240萬元，並均自被上訴人接到上開通知後15日（即102 年12月22日）起至清償日止，按年息10%計算之利息。二、被上訴人則均以：依保險法第131條第2項規定及中國人壽保 險契約第5條第2項、友邦人壽保險契約第2條第2項約定，所 謂「意外傷害」或「意外傷害事故」，係指「非由疾病引起 之外來突發的事故」，上訴人所罹糖尿病、慢性腎功能不全 ，係因長期累積之慢性、內在疾病，並非因外來、突發之系 爭車禍意外事故所致。且系爭給付表項次6-1-4 之給付標準 為「胸腹部臟器遺存顯著障害，終身僅能從事輕便工作」， 而系爭診斷證明書雖提及「腹部遺存顯著障害」，陽明院區 104年7月31日回覆之病情說明單亦載明：「病人97年3 月13 日住院，…因為免腎臟負擔加重而建議輕便工作，至於是否 終身則須視將來病情變化而定」，可確認上訴人之病況顯然 仍有復原之可能，而尚未達到「終身僅能從事經便工作」之 要件。退步言，縱認上訴人對被上訴人有保險金請求權，因 陽明院區97年10月31日出具予上訴人之診斷證明書已載明： 「…腹部遺存顯著機能障害」等語，是上訴人自該日起即已 得向被上訴人請求給付「腹部遺存顯著障害」之殘廢保險金 ，上訴人雖曾於99年6 月間向被上訴人為請求，惟上訴人並 未於請求後6 個月內起訴，不生中斷時效之效力，上訴人之 請求權時效早已經過2年不行使而於99年10 月30日完成，上



訴人遲至102年12 月5 日始再發函向被上訴人為請求，並於 103年6月4日提起本件訴訟，被上訴人自得依民法第144條第 1項規定拒絕給付等語，資為抗辯。
三、上訴人於原審聲明：㈠中國人壽公司應給付上訴人40萬元， 及自102 年12月22日起至清償日止，按年息10% 計算之利息 。㈡友邦人壽公司應給付上訴人240 萬元，及自102 年12月 22日起至清償日止，按年息10% 計算之利息。㈢願供擔保請 准宣告假執行。被上訴人於原審均答辯聲明：㈠上訴人之訴 及假執行之聲請均駁回。㈡如受不利判決，願供擔保請准宣 告免為假執行。原審判決上訴人敗訴，並駁回其假執行之聲 請，上訴人不服，提起上訴，於本院聲明：㈠原判決廢棄。 ㈡中國人壽公司應給付上訴人40萬元，及自102 年12月22日 起至清償日止，按年息10% 計算之利息。㈢友邦人壽公司應 給付上訴人240萬元，及自102年12月22日起至清償日止，按 年息10% 計算之利息。㈣願供擔保請准宣告假執行。被上訴 人於本院均答辯聲明：㈠上訴駁回。㈡如受不利判決，願供 擔保請准宣告免為假執行。
四、兩造不爭執事項（見本院104年9 月8日準備程序筆錄，即本 院卷第162頁背面，並依判決格式增刪修改文句）： ㈠上訴人為訴外人英商保誠人壽保險股份有限公司之團體意外 傷害保險之被保險人（保單號碼：0000000000號，保險金額 ：100 萬元，即本件所稱中國人壽保險契約），嗣因業務移 轉關係，前開保單之權利義務改由中國人壽公司承受，並有 中國人壽公司所提出之保險契約書1 份在卷可證（見原審保 險字卷第8至13頁）。
㈡上訴人為訴外人美商美國人壽保險股份有限公司臺灣分公司 之個人傷害保險之被保險人（保單號碼：D00000000P號，保 險金額：600 萬元，即本件所稱友邦人壽保險契約），後因 業務移轉關係，前開保單之權利義務改由友邦人壽公司承受 ，並有友邦人壽公司所提出之保險契約書1 份在卷可證（見 原審保險字卷第33至36頁）。
㈢上訴人提出之101 及102 年診斷證明書、系爭給付表、本院 102年保險上易字第4號給付保險金事件準備程序筆錄、回執 、中國人壽公司103年5月7日函、友邦人壽公司103年3月6日 理賠說明函、調解筆錄（見原審補字卷第5 至13頁）形式上 為真正。
㈣被上訴人提出之97年診斷證明書（見原審保險字卷第16頁） 、99年診斷證明書（見原審保險字卷第17頁）、100 年診斷 證明書（見原審保險字卷第38頁）均為真正。其醫囑內容均 載「病人（指上訴人）於97年3 月13日住院，肌酸酐0.7 ，



腎功能正常。97年5 月13日，肌酸酐3.0，腎功能約31毫升/ 分鐘。97年8 月25日，肌酸酐1.3，腎功能約51毫升/分鐘。 腹部遺存顯著機能障害。」
五、上訴人主張其因系爭車禍，受有膝關節感染併發骨髓炎之傷 害，並造成慢性腎功能不全，使腹部臟器機能遺存顯著障害 （下稱系爭障害），已符合系爭給付表項次6-1-4 「胸腹部 臟器機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」之殘障 程度，被上訴人應各依系爭保險契約給付保險金40萬元、24 0 萬元，為被上訴人所否認，並以前揭情詞置辯。是本件之 爭點為：上訴人所受系爭障害是否為意外事故所致？上訴人 所受系爭障害，是否達系爭給付表項次6-1-4 之殘廢程度？ 上訴人以系爭障害，請求被上訴人給付殘廢保險金，有無理 由？上訴人以系爭障害向被上訴人請求給付殘廢保險金，是 否罹於時效？本院判斷如下：
㈠按保險法第131 條所稱之意外傷害，乃指非由疾病引起之外 來突發事故所致者而言。次按保險契約率皆為定型化契約， 被保險人鮮能依其要求變更契約之約定，故於保險契約之解 釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之 適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋（保險法第 54條第2 項參照）。又意外傷害保險係在承保被保險人非由 疾病引起之外來突發事故所致傷害及其所致殘廢或死亡之損 失，而人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因（如器官 老化、疾病及細菌感染），另一則為外來事故（意外事故） ，所謂外來事故，係指內在原因以外之一切事故而言，其事 故之發生為外來、偶然而不可預見。意外傷害保險契約之受 益人請求保險人給付保險金，雖應證明被保險人係因意外事 故而受傷害，惟受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法 則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡證 明之責。於此情形，保險人如抗辯其非屬意外，自應就其抗 辯之事實（老化、疾病及細菌感染）負證明之責，始符合舉 證責任分配之原則。換言之，基於公平原則應減輕受益人之 舉證責任；被保險人倘非老化、病死及細菌感染，原則上即 應認係意外（最高法院103 年度台上字第1465號判決參照） 。準此，所謂外來突發事故之外來，乃限定傷害之原因出自 外來而非內在，突發乃指傷害之發生非已預期，其目的即在 排除人體內發病症所致之結果。是被保險人所受傷害非屬身 體器官老化、疾病或細菌感染等內在原因所致者，即屬意外 傷害保險所指之意外，應認保險事故已發生。
㈡查本件中國人壽保險契約第5條第2項及友邦人壽保險契約第 2條第2項所約定「意外傷害事故」，均指「非由疾病引起之



外來突發事故」（見原審保險字卷第8 頁背面、第33頁）。 而上訴人主張受有系爭障害係因車禍外傷用藥所致乙節，業 據其提出為被上訴人所不爭執其真正之陽明院區101、102年 診斷證明書為證（見原審補字卷第5 頁及其背面），雖被上 訴人否認為系爭保險契約之保險範圍，惟依上開診斷證明書 之醫師囑言均記載：「病人於97年3 月13日住院，肌酸干（ 或酐）0.7，腎功能正常。97年5 月13日，肌酸酐3.0，腎功 能約31毫升/分鐘。97年8 月25日，肌酸酐1.3，腎功能約51 毫升/分鐘。腹部遺存顯著機能障害，車禍外傷藥物為影響 變化的原因之一」等語（見原審補字卷第5 頁及其背面）， 堪認上訴人腹部遺存顯著機能障害，車禍外傷用藥為影響變 化的原因之一，亦即車禍外傷用藥為導致系爭障害發生的因 素之一。而車禍外傷用藥係外來因素，並非於上訴人自身之 危險事實，亦即並非源自上訴人器官本身老化、疾病、細菌 感染等內在因素所致，是上訴人所受系爭障害，外在用藥既 為影響原因之一，且非上訴人所得預見，堪認該事故之發生 具外來性、突發性，上訴人所受系爭障害係因外來、突發不 可預見之意外意故所造成，依照上開說明，應認系爭障害係 意外事故（車禍用藥）所致之傷害。
㈢上訴人所受系爭障害既係因車禍用藥之意外所致之傷害，次 應審酌者乃上訴人所受系爭障害是否已達系爭給付表項次6- 1-4 所定「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕 便工作者」之程度（見原審保險字卷第10頁背面、第34頁背 面）。經查，上訴人固經陽明院區認定「腹部遺存顯著機能 障害」，惟於上訴人另案請求保險金事件（原審法院101 年 度保險字第4 號）審理時，原審法院向陽明院區函詢：有關 「㈠原告（即上訴人）於本院自述其於97年1 月22日發生車 禍後，經貴院診斷為『…腎功約51 毫升/分鐘腹部遺存顯著 機能障害』，則依附件貴院診斷證明書所記載曾君之受傷程 度及診治之情形，是否可判斷該障害與治療上述車禍骨折或 併發之骨髓炎有關？㈡如上述腹部遺存顯著機能障害，與治 療骨折或併發之骨髓炎有關，原告腹部臟器（腎臟）遺存顯 著機能障害，是否終身只能從事輕便工作？或在工作上確有 明顯之阻害而由醫學上可予證明？」，經陽明院區函覆略以 ：「⒈原告腎功能障害，為骨髓炎、葡葡球菌、抗藥菌種， 須使用萬百黴素，長期使用，此藥造成腎功能損傷，此為長 期使用藥造成，可以確認；⒉此腎功能損傷，與是否只能從 事輕便工作，需請教腎臟專科，本人從事骨科角度，只能說 明其下肢的嚴重破壞，造成的工作能力大量喪失」等語（見 原審法院101年度保險字第4號卷㈠第157頁、卷㈢第1頁）；



經本院向臺北市立聯合醫院區函查上訴人是否已達「終身僅 能從事輕便工作」之程度，經該醫院函復：「病人於97 年3 月13日住院，肌酸干0.7，腎功能正常。97年5月13日，肌酸 酐3.0，腎功能約31ml/min，97年8 月25日，肌酸酐1.3，腎 功能約51ml/min。腹部遺存顯著機能障害，車禍外傷藥物為 影響變化原因之一，目前0000000 （按即104年5月29日之意 ），肌酸肝1.1，eGFR68.03，蛋白尿為中重度（TP/Cr=3034 ），屬慢性腎臟病stage 2 ，因此為免腎臟負擔加重而建議 輕便工作，至於是否終身，則須將來疾病變化而定」等語， 此有該醫院104 年7 月31日北市醫陽字第00000000000 號函 所附陽明院區病情說明表單在卷可證（見本院卷第119至120 頁）。準此足認上訴人雖因系爭車禍所致骨折併發骨髓炎， 長期使用萬百黴素藥物，而導致腎功能遺存顯著機能障害， 惟尚待須將來疾病變化而定，現尚未達「終身」祇能從事輕 便工作之程度。是被上訴人辯稱上訴人所受障害尚未達系爭 給系表項次6-1-4 所稱「終身祇能從事輕便工作」之程度， 即屬有據，應可採信。上訴人既未符系爭給付表項前6 -1-4 「終身祇能從事輕便工作」之要件，則上訴人請求被上訴人 給付按保險金額40% 計算之殘廢保險金，即屬無據。又上訴 人關於系爭障害之殘廢保險金請求權既不存在，則其請求權 之行使是否已罹於2年時效，即無審酌必要，附此敘明。六、綜上所述，上訴人雖因車禍用藥之意外事故致受有腎功能遺 存顯著機能障害，惟尚未符系爭給付表項次6-1-4 所定「終 身祇能從事輕便工作」之要件，則上訴人依保險法第34條規 定及中國人壽保險契約第7條、友邦人壽保險契約第6條約定 ，請求中國人壽公司、友邦人壽公司分別給付殘廢保險金40 萬元、240萬元，及均自102年12月22日起至清償日止，按年 息5%計算之利息，非屬正當，不應准許。從而原審所為上訴 人敗訴之判決，所持理由雖與本院不同，惟結論並無二致， 仍應予維持。上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為 無理由，應駁回其上訴。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證 據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不 逐一論列，附此敘明。
八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第2項 、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 104 年 11 月 11 日
民事第十九庭
審判長法 官 魏麗娟
法 官 周群翔




法 官 陳慧萍
正本係照原本作成。
如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466 條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 104 年 11 月 11 日
書記官 陳明俐
附註：
民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）：對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。