給付保險金
臺灣高等法院(民事),保險上字,102年度,5號
TPHV,102,保險上,5,20151117,3

臺灣高等法院民事判決　　　　　　　　102年度保險上字第5號
上　訴　人　康乃月　
訴訟代理人　康進發　
被　上訴人　富邦人壽保險股份有限公司
法定代理人　鄭本源　
訴訟代理人　林峻立律師
複　代理人　林婉靜律師
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國101年
11月15日臺灣新北地方法院99年度保險字第36號第一審判決提起
上訴，本院於104年10月27日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
原判決關於駁回上訴人後開第二項之訴部分，暨該訴訟費用部分之裁判均廢棄。
被上訴人應給付上訴人新臺幣壹佰零參萬參仟壹佰捌拾元，及自民國九十八年三月二十九日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
廢棄改判部分，第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。 事實及理由
一、上訴人主張：伊分別於民國96年10月4日向訴外人安泰人壽 保險股份有限公司（下稱安泰公司）投保如附表編號1所示 之保險並簽訂保險契約；於97年3月31日向合併前富邦人壽 保險股份有限公司（下稱合併前富邦公司）投保如附表編號 2所示之保險並簽訂保險契約（下合稱系爭保險契約），嗣 於98年6月1日安泰公司與合併前富邦公司合併，合併後安泰 公司為存續公司並更名為富邦人壽保險股份有限公司即被上 訴人，系爭保險契約之權利義務由被上訴人概括承受。而伊 於97年5月1日因自樓梯意外跌倒受傷，至臺北市立聯合醫院 仁愛院區（下稱仁愛醫院）就診，經該院診斷因腰椎挫傷導 致軟骨突出症合併兩側坐骨神經痛而須立即住院治療，乃於 97年5月1日至同年6月11日在該院住院（下稱第一次住院） 治療共42日，嗣因前開傷害復發，又於97年7月24日至同年9 月10日在該院住院（下稱第二次住院）治療共49日，及於97 年11月3日至同年11月24日至臺北市立聯合醫院中興院區（ 下稱中興醫院）住院（下稱第三次住院）治療共22日。詎被 上訴人僅給付伊前開第一次住院醫療等保險金，拒不給付伊 如附表所示第二、三次住院醫療等保險金共103萬3180元等 情。爰依保險法及系爭保險契約之法律關係，求為判命被上 訴人給付伊103萬3180元，並加計自98年3月29日起至清償日 止按年息10％計算之利息（於本院審理中，上訴人與原被上 訴人南山人壽保險股份有限公司、國泰人壽保險股份有限公



司、美商安達產物保險股份有限公司臺灣分公司分別成立調 解、和解，該部分未繫屬本院；又上訴人於原審原請求被上 訴人給付保險金115萬8180元及自97年9月11日起至清償日止 按年息10％計算之利息，嗣於本院審理中減縮聲明如上；另 原審就上開部分為上訴人敗訴之判決，經其不服，提起上訴 ）。並於本院上訴聲明：㈠原判決關於駁回上訴人後開第㈡ 項之訴部分廢棄。㈡被上訴人應給付上訴人103萬3180元， 並加計自98年3月29日起至清償日止按年息10％計算之利息 。
二、被上訴人則以：上訴人並未舉證其於97年5月1日因自樓梯意 外跌倒致受有腰椎挫傷之傷害，且有第二、三次住院之必要 ，自不得請求給付保險金；縱認上訴人得請求，其請求第二 次住院49日保險金部分，其中97年7月24日至同年9月8日共4 7日之保險金請求權，已罹於2年時效，應予扣除等語，資為 抗辯。並於本院答辯聲明：上訴駁回。
三、查，㈠上訴人分別於96年10月4日、97年3月31日向安泰公司 、合併前富邦公司投保如附表所示之保險並簽訂系爭保險契 約，嗣於98年6月1日安泰公司與合併前富邦公司合併，合併 後安泰公司為存續公司並更名為富邦人壽保險股份有限公司 即被上訴人，系爭保險契約之權利義務由被上訴人概括承受 ；㈡上訴人先後在仁愛醫院第一次住院治療共42日、第二次 住院治療共49日，另在中興醫院第三次住院治療共22日，被 上訴人僅給付上訴人第一次住院醫療等保險金等情，有卷附 系爭保險契約、仁愛醫院病歷資料、中興醫院病歷資料、診 斷證明書可稽（見原審卷㈠第57至68頁、81至96頁、第137 至224頁、原審卷㈡第100至108頁、原審卷㈣第119至122頁 、本院外放資料袋內病歷資料），並為兩造所不爭執（見本 院卷㈠第85頁），堪信為真。
四、本件應審究者為㈠上訴人第二、三次住院治療，是否符合系 爭保險契約約定之保險金給付要件？㈡若是，上訴人得請求 被上訴人給付保險金數額為若干？茲分別論述如下： ㈠、上訴人第二、三次住院治療，是否符合系爭保險契約約定 之保險金給付要件？
⒈按系爭保險契約約定，被保險人於契約有效期間內，因遭 遇意外傷害事故致身體受傷而住院診療，保險人應給付附 表所示各項保險金；所稱「傷害」係指被保險人於契約有 效期間內，遭受意外傷害事故，因而蒙受之傷害；「意外 傷害事故」係指非由疾病引起之外來突發事故；所稱「住 院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院 ，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者（見原審



卷㈠第57頁契約第2條及第8條、原審卷㈣第119頁契約第6 條、原審卷㈡第100頁契約第2條及第3條、第102頁契約第 2條及第3條、第105頁契約第2條及第5條）。次按保險契 約率皆為定型化契約，被保險人鮮能依其要求變更契約之 約定，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為 探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利 於被保險人之解釋（保險法第54條第2項參照）。保險事 故發生時，倘受益人不在現場，自難覓得目擊證人，鑒於 保險制度具分散風險功能，於狀況不明時，應參酌民事訴 訟法第277條但書依其情形顯失公平規定，減輕受益人之 舉證責任。又，意外傷害保險係在承保被保險人非由疾病 引起之外來突發事故所致傷害及其所致殘廢或死亡之損失 ，而人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因（如器官 老化、疾病及細菌感染），另一則為外來事故（意外事故 ），所謂外來事故，係指內在原因以外之一切事故而言， 其事故之發生為外來、偶然而不可預見。意外傷害保險契 約之受益人請求保險人給付保險金，雖應證明被保險人係 因意外事故而受傷害，惟受益人如證明該事故確已發生， 且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者， 應認其已盡證明之責。於此情形，保險人如抗辯其非屬意 外，自應就其抗辯之事實（老化、疾病及細菌感染）負證 明之責，始符合舉證責任分配之原則。換言之，基於公平 原則應減輕受益人之舉證責任；被保險人倘非老化、病死 及細菌感染，原則上即應認係意外（最高法院102年度台 上字第578號、102年度台上字第1023號判決意旨參照）。 ⒉經查：
⑴、上訴人主張其於97年5月1日因自樓梯意外跌倒受傷， 至仁愛醫院就診，經該院診斷因腰椎挫傷導致軟骨突 出症合併兩側坐骨神經痛而須立即住院，乃在該院第 一次住院治療共42日，嗣因前開傷害復發，又於該院 第二次住院治療共49日，及在中興醫院第三次住院治 療共22日等情，業據提出仁愛醫院住院許可及護理評 估資料、仁愛醫院病歷資料、中興醫院病歷資料及診 斷證明書為證（見本院卷㈠第118至119頁、本院外放 證物袋內病歷資料），復經原審向該二醫院查詢上訴 人住院治療之病因、診斷及治療方式為何？其住院之 必要性如何？及調閱其住院病歷資料，經臺北市立聯 合醫院（下稱聯合醫院）於100年5月9日以北市醫仁 字第00000000000號函覆並檢送相關病歷、於100年11 月16日以北市醫仁字第00000000000號函並檢送相關



病歷、於100年5月6日以北市醫興字第00000000000號 函覆並檢送相關病歷可稽（見原審卷㈠第137至224頁 、原審卷㈣第30至79頁）。參諸前開第00000000000 號函謂：上訴人自述於97年5月1日上樓梯跌倒導致下 背痛並延伸至左側下肢，因此安排住院（仁愛醫院） 檢查，經核磁共振檢查發現腰軟骨突出症，給予治療 方式包括熱敷、電療及腰椎動態牽引。嗣上訴人第二 次再入院係因主訴下背痛症狀持續、行走困難，因此 再度安排入院治療，治療方式包括熱敷、電療、靜態 及動態腰椎牽引。上訴人因下背痛係為有必要住院及 詳細檢查及復健治療（見原審卷㈠第162頁）；第000 00000000號函亦謂：上訴人於97年6月20日至中興醫 院初診，主訴極性下背痛、行走困難，安排門診復健 治療後即未再回診。至97年10月22日再次門診，主訴 再次發生急性疼痛，予以門診復健及口服止痛藥物， 因步行困難且合併尿急之症狀，疑似腰椎已影響馬尾 神經，故轉住院治療。住院項目包括床邊連續牽引治 療（每天3次，每次1-2小時）及復健室牽引治療，以 期儘速改善脊髓馬尾神經壓迫症狀，上述前次之治療 無法門診執行，且壓迫嚴重將導致大小便失禁，故入 院治療誠屬必要（見原審卷㈠第137頁）；再參以聯 合醫院102年9月25日以北市醫興字第00000000000號 函覆本院謂：一般腰椎牽引之患者，每日可增加1公 斤牽引重量，而上訴人至出院（中興醫院）前夕仍僅 牽引4公斤，增至5公斤則疼痛明顯增加，顯示其腰痛 程度應不輕。另住院係利用長時間之連續牽引治療以 嘗試處理腰椎狹窄之徵後，係針對門診牽引治療效果 不佳、反覆發作之有效方式。又一般住院牽引時間為 7-30日，視治療效果而定，疼痛無客觀之標準，仍然 以VAS為評量依據，一般牽引之起始重量為8公斤，上 訴人僅能以4公斤之重量牽引，足見其疼痛應非詐病 （見本院卷㈠第167頁），及聯合醫院102年9月26日 以北市醫仁字第00000000000號函覆本院謂：上訴人 第一次住院（仁愛醫院）時無法行走需坐輪椅，且左 側肌力下降，病情較嚴重才予以住院。97年7月24日 再度入院，係因其自訴搬重東西，導致病情再度復發 ，左側肌力下降一級。按腰椎類似病情，住院時依病 人之病情而決定，有些病患需1至2星期即復原，較嚴 重者需住院1個月（見本院卷㈠第168頁）。堪認上訴 人主張其因於97年5月1日自樓梯意外跌倒致腰椎受傷



而至仁愛醫院就診，經該院醫師診斷須住院治療，乃 在該院第一次住院治療共42日。嗣因前開傷害復發， 又至該院就診，經該院醫師診斷仍須住院治療，故在 該院第二次住院治療共49日；復因前開傷害再次復發 而至中興醫院就診，經該院醫師診斷仍須住院治療， 因而在該院第三次住院治療共22日，並非無據。 ⑵、次按因被上訴人就上訴人第二、三次住院治療，是否 為其因於97年5月1日自樓梯意外跌倒受傷所致？是否 腰椎挫傷導致軟骨突出症合併兩側坐骨神經痛進行治 療？是否為外來性傷害事故所致？是否有住院治療之 必要？其合理住院治療之日數為何？等問題提出質疑 。經原審囑託行政院衛生署醫事審議委員會（下稱醫 審會）鑑定（下稱醫審會第一次鑑定），鑑定結果： ㈠、⑴依仁愛醫院病歷紀錄，於出院病摘紀錄入出院 診斷皆為①腰椎第4、5節椎間盤突出。②左側第4、5 節腰神經根及第1薦神經根病變。住院期間於97年9月 2日針對上訴人左下肢神經傳導速度及肌肉電圖檢查 ，其結果報告為左側第4、5節腰神經根及第1薦神經 根病變，是否為挫傷，則需依97年5月1日門診紀錄， 上訴人主訴為今晨從樓梯跌倒後腰痛，惟臨床上醫師 雖以憑藉上訴人主訴或檢查，以判斷一個椎間盤突出 是否導因於挫傷，僅能依常理判斷若上訴人先前無下 背痛症狀，卻因跌倒後，使生下背痛，而合理推論可 能為挫傷導致。易言之，上訴人此次住院係因「腰椎 挫傷導致椎間盤突出症合併左側第4、5節腰神經根及 第1薦神經根病變」進行治療。惟依出院病摘之病史 紀錄，97年5月上訴人腰椎磁振造影檢查報告顯示， 有右側腰椎4、5節椎間盤突出，且依病歷紀錄，97年 8月12日上訴人亦有右側下肢神經學之症狀，而多數 病人未了解「第4、5腰神經根及第1薦神經根病變」 及「椎間盤突出」等意義，一般大眾較能意會之習慣 用詞為「坐骨神經痛」及「軟骨突出」，故亦可說， 上訴人此次住院，係因「腰椎挫傷導致軟骨突出症合 併兩側坐骨神經痛」進行治療。⑵至於是否住院或門 診治療，一般原則係依上訴人當時之嚴重程度及主治 醫師之專業判斷，依病歷紀錄記載，上訴人走、坐及 彎腰皆會引發下背痛；復依病歷紀錄記載，上訴人走 久會跛行；另97年9月2日神經傳導速度及肌電檢查報 告，左側第一薦神經根有巨大波，意即此薦神經根已 受壓迫一段時間，而左側第4、5脊柱旁肌肉及內側古



直肌皆有PSW波，意即正在進行式之神經根壓迫，簡 言之，上訴人腰神經根已壓迫一段時間，且仍處於被 壓迫，且已造成日常生活之障礙，易言之，上訴人病 情之嚴重度應有一定成度，加以回顧97年5月磁振造 影檢查結果發現腰椎第4、5節腰椎間盤突出，椎間盤 旁邊環狀韌帶破裂，並有積水，此損傷為較嚴重之程 度，故可綜合判斷為有住院之必要。⑶合理之住院治 療日數為何，一般係以上訴人之病人改善情況速度而 定，依臨床經驗一般住院時間約2-8週，依病人不同 病況而異。㈡、⑴依中興醫院病歷紀錄，上訴人主訴 約5月前曾跌倒過，導致腰部疼痛，經就診後有改善 ，近因再度感到疼痛而入院治療。另依出院病歷摘， 上訴人復發下背痛，並引導痛至左下肢外側已數週， 若依病歷紀錄判斷，本次「腰椎狹窄併急性坐骨神經 痛」，是否為外來性傷害事故所致，實有困難。97年 5月至11月期間，上訴人是否又有外來性傷害事故， 無從求證。若無，僅能依常理判斷，回溯先前仁愛醫 院病歷紀錄記載，97年5月1日上訴人主訴今晨從樓梯 跌倒後腰痛，且之前並無腰痛病史，合理推論5月之 跌倒挫傷為此次就診之因，因椎間盤旁邊環狀韌帶破 裂致椎間盤突出，該處結構性已被破壞，所致之神經 根病變推論屬較易復發型。⑵依病歷紀錄，上訴人住 院期間所接受之復健治療項目，包括復健室牽引、干 擾波治療及病房床邊連續性腰部牽引（1天3次，1次1 至2小時）。⑶依病歷紀錄，上訴人當時症狀對止痛 藥物反應不佳，一旦改變動作即引發腰痛，上訴人亦 已先至門診就診治療，惟疼痛仍持續，故上開治療可 判斷為必要之治療行為。⑷是否住院或門診治療，依 上訴人之嚴重程度及主治醫師之專業判斷，上開治療 行為係屬需住院，否則無法實施病房床邊連續性腰部 牽引。⑸合理之住院治療日數為何，一般係以病人之 病情改善情況速度而定，依臨床經驗一般住院時間約 2-8週，依病人不同病況而異，有卷附醫審會第10004 83號鑑定書可稽（見原審卷㈣第105至107頁）。足認 上訴人第二、三次住院，係因腰椎挫傷導致軟骨突出 症合併兩側坐骨神經痛進行治療，且因其之前並無腰 痛病史，可合理推斷因其於97年5月1日跌倒受傷所致 ，並有住院治療之必要。
⑶、又因被上訴人再就①上訴人之骨刺增生、脊椎退化、 腰椎狹窄等是否為退化性疾病所致？椎間盤旁邊環狀



韌帶破裂致椎間盤突出，是否可能是退化性疾病所致 ？②骨刺增生、脊椎退化、腰椎狹窄等退化性疾病導 致椎間盤旁邊環狀韌帶破裂致椎間盤突出，一般依病 程度發展、需多久時間？③上訴人有走、坐及彎腰皆 會引發下背痛，走久會跛行之情行，是否為該病症本 會發生之症狀？是否必須住院否則無法治療？④上訴 人因同一疾病，在仁愛醫院第一次住院治療達42日， 何以1個月後又須至該院第二次住院治療達49日，甚 至再次至中興醫院第三次住院達22日，此是否表示先 前之住院治療方式無療效？⑤若上訴人以「藥物外加 門診方式」治療，而非以住院方式為之，是否亦可達 與住院相同之治療效果？又若上訴人之病情未有改善 ，是否尚有住院之必要？⑥上訴人於97年9月2日作成 神經傳導速度及肌電圖檢查報告，是否表示上訴人於 97年7月24日時尚無住院之必要？又上訴人如因該檢 查報告而有住院之必要，何以於97年9月10日出院？ ⑦若認病人有第二、三次住院治療必要，合理住院治 療日數為若干？等問題提出質疑。經本院再次囑託醫 審會鑑定（下稱醫審會第二次鑑定），鑑定結果：㈠ 、1.上訴人之骨刺增生、脊椎退化及腰椎狹窄，依常 理推斷，應係自然退化所致，然其中腰椎狹窄則不僅 因退化所致，係可因椎間盤旁環狀韌帶破裂致椎間盤 突出，占據部分腰椎管空間，而加重腰椎狹窄。2.上 訴人之椎間盤旁環狀韌帶破裂致椎間盤突出，並非退 化性疾病所致。㈡、椎間盤突出有下列2種原因：1. 外傷性：多屬不當之力（如跌倒、車禍、撞傷等）引 起。其中發生年齡於年輕、中年及高齡皆有。2.退化 性：因長期耗損加上退化致椎間盤受力增加，旁邊環 狀韌帶超過其受力上限而破裂，發生年齡多較高齡， 多於50至60歲以上，以65歲以上者居多，病情發展依 病人生活狀況而定，並無一致病程。㈢、1.走、坐及 彎腰皆會引發下背痛，走久或跛行，皆為該病症會發 生之症狀。2.至於是否需住院，則須視病人當時狀況 ，若疼痛輕者，以止痛藥及一般頻率復健治療（每週 2-3次）即可解決。惟若病症重者，給予止痛藥治療 仍無法解除疼痛，且病人之日常生活功能已無法執行 ，如無法走、坐等，即以一般藥物及復健等治療均無 法解決者，確需住院治療，採高頻率復健方式（如每 天腰部牽引，1天3-4次），始能緩解病情。㈣、依病 歷紀錄，上訴人因再次感到疼痛，故而住院治療，再



次住院並不能代表先前之治療方式無效，每種疾病均 有特色，腰椎間盤突出、環狀韌帶破裂、腰神經根壓 迫，本即代表局部構造已被破壞，處於不穩定情況， 因此下背痛復發率極高，短期內經常復發，並不少見 。上訴人於第一次住院時間達42日，亦說明上訴人之 腰疾病嚴重高，治療不易，疼痛無法於短期治療緩解 ，故而1個月後又復發，再度住院治療49日。㈤、1. 醫學上無法以執行事件，推論是否可達相同之結果， 因每個病人都是獨立個體，且其個別差異性極大。2. 依常理判斷，上訴人病情未有改善，表示其病情嚴重 度高，始有住院之必要。一般是否住院，均由主治醫 師透過當場診察及視當時病情嚴重度，進行專業判斷 ，決定是否住院。㈥、1.97年9月2日上訴人神經傳導 速度及肌電圖檢查，係代表97年9月2日有進行此項檢 查，然此未必表示97年9月2日即無住院或無施行此項 檢查之必要，況依病歷紀錄，醫師於第一次住院期間 即有建議進行此項檢查，惟上訴人拒絕。另早於97年 5月1日之腰椎磁振造影檢查，即已證實上訴人具有腰 椎構造處不穩定之病情。綜上，97年7月24日上訴人 住院之必要性，推論應經醫師身體診察後，發現上訴 人之腰部疼痛已導致日常生活無法執行，故而住院， 與97年9月2日所作檢查尚無關係。2.任何病人不可能 永久住院，雖有神經根壓迫問題持續存在，惟上訴人 經復健後進步，疼痛症狀緩解，自於97年9月10日出 院，以免浪費醫療資源。㈦、1.急性下背痛復發，每 次之住院時間均由當時病情改善情況而決定，無法事 先預知住院天數。2.上訴人之病情經第一次住院42日 已有改善，依病歷紀錄，上訴人下背痛又復發，復有 第二次住院，故其再次住院及住院49日，究是否合理 ，應視上訴人背痛嚴重度及改善情況而定。㈧、合理 之住院日數為何，一般以病人狀況而定，下背痛，依 臨床經驗住院期間約2-8週，然仍視病人不同狀況而 異。㈨、依病歷紀錄，上訴人當時對止痛藥之治療反 應不佳，一旦改變身體動作，即引發腰痛，上訴人已 至門診就診治療，惟仍持續疼痛，故需高頻率之復健 治療介入，故住院治療可判斷為必要。㈩、1.此種腰 椎間盤局部結構已破壞之下背痛，本即屬高復發率， 自伴有高住院率，惟是否每次復健均需住院治療，則 視其主治醫師依病人當時狀況判斷。2.依病歷紀錄， 上訴人每次住院，症狀均有改善始出院，並非無療效



，有醫審會第0000000號鑑定書在卷足按（見本院卷 ㈠第191至196頁）。益徵上訴人第二、三次住院治療 ，係因其於97年5月1日跌倒致腰椎受傷之疼痛復發， 且其椎間盤旁環狀韌帶破裂致椎間盤突出，並非退化 性疾病所致，並因其疼痛症狀嚴重，非一般門診藥物 治療可解決，故有住院治療之必要，至於住院日數， 應視上訴人背痛嚴重度及改善情況而定，由主治醫師 專業判斷。
⑷、被上訴人雖以依仁愛醫院病歷資料，上訴人於97年5 月1日至該院就診，醫師並未記載上訴人腰部或其他 身體外部可見之瘀、腫或撕裂等可資料斷為外來傷害 ，且聯合醫院102年9月26日北市醫仁字第0000000000 0號函謂「上訴人於97年5月1日至本院治療時並無明 顯瘀青或血腫等外傷情況」、「97年7月24日再度入 院，係因上訴人自訴搬重東西導致病情再度發作」（ 見本院卷㈠第168頁），及聯合醫院102年9月25日北 市醫興字第00000000000號函覆本院謂「依病歷記載 ，上訴人曾至仁愛醫院執行磁振造影（MRI）檢查， 顯示第4、5腰椎狹窄，此係腰椎間盤突出導致腰椎管 狹窄，造成原因極多，如長期姿勢不良、搬運重物、 外來事故傷害等...均有可能。根據上訴人主訴5年前 車禍受傷後陸續因下背痛接受復健治療，惟疼痛仍反 覆發作，此車禍事故導致傷害符合此病症，惟仍無法 直接證明亦無法排除非上述其他原因導致」（見本院 卷㈠頁第167頁），及醫審會第一次鑑定意見㈠、⑴ 及㈡、⑴項中亦指出「是否為挫傷，則需依97年5月1 日門診紀錄，上訴人主訴為今晨從樓梯跌倒後腰痛， 惟臨床上醫師雖以憑藉上訴人主訴或檢查，以判斷一 個椎間盤突出是否導因於挫傷」（見原審卷㈣第106 頁反面）、「若依病歷紀錄判斷，本次『腰椎狹窄併 急性坐骨神經痛』，是否為外來性傷害事故所致，實 有困難。97年5月至11月期間，上訴人是否又有外來 性傷害事故，無從求證」（見原審卷㈣第107頁正面 ）為由，抗辯上訴人之住院治療非意外傷害事故所致 云云。惟查，意外跌倒致腰椎挫傷導致軟骨突出症合 併兩側坐骨神經痛，並非必定有明顯之外傷，被上訴 人亦未舉證在醫學上必定要有外傷之根據，且前開第 00000000000號函稱亦不排除上訴人所受傷害可能係 因外來事故傷害所致，並綜觀醫審會第一、二次鑑定 意見，合理推斷上訴人所受傷害係因其於97年5月1日



跌倒受傷所致如前述，故自難僅以上訴人於97年5月1 日就診時，醫師未記載上訴人腰部或其他身體外部可 見之瘀、腫或撕裂，或前開第00000000000號函謂「 上訴人於97年5月1日至本院治療時並無明顯瘀青或血 腫等外傷情況」，即謂上訴人所稱其於97年5月1日自 樓梯意外跌倒致腰椎受傷乙節不實在。又上訴人第二 、三次住院治療，係因其於97年5月1日跌倒致腰椎受 傷之疼痛復發，業如前述，亦難僅以上訴人曾自訴搬 重東西導致病情再度發作一語，即謂其再度住院非因 97年5月1日自樓梯跌倒之意外傷害事故而住院治療。 另縱上訴人曾主訴5年前因車禍受傷後陸續因下背痛 接受復健治療，惟其主張該傷早已痊癒，與本件於97 年5月1日自樓梯意外跌倒受傷住院治療無關等語，核 與前開第00000000000、00000000000函均載97年5月1 日前並無上訴人就醫紀錄（見本院卷㈠第167頁反面 及第168頁正面）相符，被上訴人就此亦未能舉證上 訴人5年前因車禍受傷與本件住院有何關連性，亦難 僅以上訴人該主訴，即認上訴人本件住院治療非因其 於97年5月1日自樓梯意外跌倒受傷所致。另綜觀醫審 會第一、二次鑑定意見，可合理推斷本件上訴人住院 治療係因其於97年5月1日跌倒受傷所致如前述，被上 訴人擷取該會第一次鑑定意見㈠、⑴及㈡、⑴項中如 上所載片段用語，遽謂上訴人非因97年5月1日跌倒受 傷住院治療，並不可取。
⑸、被上訴人雖又抗辯上訴人第二、三次住院並不符合系 爭保險契約約定「經醫師診斷必須住院治療，且已住 院治療」，即未舉證住院期間符合「必須入住醫院接 受接受治療」及「有住院達71日之必要」云云。但查 ，上訴人第二、三次住院治療，係因腰椎受傷疼痛復 發，且疼痛症狀嚴重，非一般門診藥物治療可解決， 故有住院治療之必要，且住院日數達71日係經醫師依 據上訴人病情本於專業判斷認定等情，已如前述，並 有上訴人所提出之病歷資料及上開聯合醫院函及醫審 會第一、二次鑑定意見在卷可稽。足見上訴人已就「 經醫師診斷必須住院治療，且已住院治療」之情事舉 證證明。被上訴人執此謂上訴人未舉證證明云云，要 無可取。
⒊依上所述，上訴人已就其第二、三次住院治療，係因其於 97年5月1日自樓梯跌倒致腰椎受傷所致之情事盡其舉證責 任。被上訴人雖抗辯上訴人非屬意外致受傷，惟並未舉證



上訴人之受傷原因來自內在原因（如器官老化、疾病及細 菌感染），所辯非屬意外云云，即無可採。準此，上訴人 主張其第二、三次住院治療，符合系爭保險契約約定「被 保險人於契約有效期間內，因遭遇意外傷害事故致身體受 傷而住院診療，保險人應給付附表所示各項保險金」，即 屬有據。
㈡、上訴人得請求被上訴人給付保險金數額為若干？ ⒈承前所述，上訴人得向被上訴人請求附表所示各項保險金 ，且兩造對於附表所示第二、三次住院各項給付保險金計 算金額共103萬3180元，並不爭執（見本院卷㈢第41頁正 面），則上訴人依系爭保險契約，請求被上訴人給付保險 金103萬3180元，核屬有據。
⒉被上訴人雖抗辯：住院保險金給付既以「日」為單位，其 請求權係逐日發生，被上訴人於99年9月9日提起本件訴訟 ，則其請求第2次住院共49日保險金部分，其中97年7月24 日至同年9月8日共47日之保險金請求權，已罹於2年時效 ，應予扣除云云。惟查，系爭保險契約關於【保險事故的 通知與保險金的申請時間】之約定，均為「要保人、被保 險人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後10日 內通知本公司，並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申 請給付保險金」等語（見原審卷㈠第58頁正面契約第13條 第1項、原審卷㈣第120頁正面契約第14條第1項、原審卷 ㈡第100頁反面契約第13條第1項、第102頁反面契約第11 條第1項、第105頁反面契約第11條第1項）。皆係以知悉 保險責任之事故後10日內通知被上訴人並提出申請，並非 規定以每日為單位提出申請。且就傷害險而言，保險事故 發生時，保險人之保險金給付條件未必立即具備（例如受 傷之日尚未就醫或醫療費用尚未結算），如立即起算給付 請求權之時效期間，對於被保險人或受益人亦屬不利，有 違保險法第54條第2項規定「以作有利於被保險人解釋之 原則」之精神。準此，上訴人得請求被上訴人給付各次住 院期間之住院保險金，應係以各次住院期間為保險責任之 事故期間，其請求權自應於各次住院期間屆滿時之翌日起 算為合理。則按由保險契約所生之權利，自得為請求之日 起，經過2年不行使而消滅，保險法第65條定有明文。本 件上訴人第二次住院期間係自97年7月24日至同年9月10日 ，其向被上訴人請求該次給付住院保險金之請求權，依上 說明，自應於該次住院期間屆滿之翌日即97年9月11日起 算，至上訴人於99年9月9日提起本件訴訟，並未罹於2年 之時效。故被上訴人抗辯上訴人第二次住院其中97年7月



24日至同年9月8日共47日之保險金請求權已罹於時效，應 予扣除云云，尚屬無據。
⒊末按「保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於 約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知 後十五日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在 前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分」， 為保險法第34條所明定，且系爭保險契約亦約定，被上訴 人應於收齊上訴人申請給付保險金之交件後15日內給付之 ，但因可歸責於被上訴人之事由致未在前述約定期限內為 給付者，應按年利1分加計利息給付（見原審卷㈠第58頁 正面契約第13條第2項、原審卷㈣第120頁正面契約第14條 第2項、原審卷㈡第100頁反面契約第13條第2項、第102頁 反面契約第11條第2項、第105頁反面契約第11條第2項） 。查兩造對於上訴人就第二、三次住院最後一次備齊文件 向被上訴人申請保險金給付加計15日為98年3月28日一節 ，並不爭執（見本院卷㈢第41頁反面），並有相關申請書 及函附卷可稽（見本院卷㈢第27至30頁、第33頁）。準此 ，上訴人請求被上訴人應自98年3月29日起給付按年息10 ％計算之遲延利息，亦屬有據。
五、綜上所述，上訴人依保險法及系爭保險契約之法律關係，請 求被上訴人給付其103萬3180元，及自98年3月29日起至清償 日止，按年息10％計算之利息，為有理由，應予准許。原審 為上訴人敗訴之判決，尚有未洽，上訴論旨指摘原判決此部 分不當，求予廢棄改判，為有理由，爰由本院廢棄改判如主 文第2項所示。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證 據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不 逐一論列，附此敘明。
七、據上論結，本件上訴為有理由，依民事訴訟法第450條、第7 8條，判決如主文。
中 華 民 國 104 年 11 月 17 日
民事第十六庭
審判長法 官 陳玉完
法 官 匡 偉
法 官 曾部倫
正本係照原本作成。
不得上訴。
中 華 民 國 104 年 11 月 17 日
書記官 朱家賢