給付保險金
臺灣臺中地方法院(民事),保險字,104年度,27號
TCDV,104,保險,27,20151119,1

臺灣臺中地方法院民事判決　104年度保險字第27號
原　　　告　蔡靜怡
訴訟代理人　劉　復
被　　　告　南山人壽保險股份有限公司台中分公司
法定代理人　蔡博清
訴訟代理人　林彤諭
上列當事人間請求給付保險金事件，於民國104年11月2日言詞辯
論終結，本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告起訴聲明請求被告給付新臺幣（下同）153萬7500 元及 自民國104年2月21日起至清償日止，按週年利率百分之10計 算之利息，嗣減縮聲明如後開原告聲明所示（見保險卷第22 、126、129頁），合於民事訴訟法第255條第1項第3 款規定 ，應予准許。
二、原告主張：
㈠原告因重度憂鬱症分別於民國102年6月24日至102 年10月24 日、102年11月18日、102年12月16日至103年1月10日、103 年2月25日至103年5月27日、103年6月16日至103年6 月30日 、103年9月10日至104年2月3 日在臺中榮民總醫院（下稱臺 中榮總）接受日間住院治療，依原告向被告投保「南山康福 終身壽險」附加「住院費用給付保險附約」及「住院費用給 付保險附約居家療養附加條款」之保險契約條款約定，向被 告申請「住院日額保險金」及「居家療養保險金」理賠給付 ，102年6月24日至102 年10月24日共87個全日、13個半日住 院計46萬7500元，102年11月18日急診住院1日，計5000元， 102年12月16日至103年1月10日共19個全日、3個半日住院計 10萬2500元，103年2月25日至103年5月27日共64個全日、11 個半日住院計34萬7500元，103年6月16日至103年6月30日共 11個全日、2個半日住院計6萬0000元，103年9月10日至104 年2月3日共101個全日、20個半日住院計55萬5000 元，以上 共計153萬7500 元，原告於出院翌日即向被告申請保險給付 ，依保險法第34條規定應於15日內完成保險金審核給付，已 符合本件聲請程序，被告自應向原告給付保險金。 ㈡參原告所提出之臺中榮總診斷證明書、醫療費用收據及衛福 部醫審會第0000000 號鑑定書等，其中臺中榮總診斷證明書 可證明原告確因「重鬱症」接受精神科「日間住院治療」， 且原告接受之日間留院治療之醫療行為，切合其病情治療需



要，皆符合精神醫療常規，且有實質之必要性，應足證原告 自102年6月24日至104年2月3 日在臺中榮總接受精神科「日 間住院」與「急診住院」治療期間，完全符合系爭住院保險 附約第13條「保險範圍」之規定，自得依系爭保險契約請求 被告給付住院保險金。
㈢被告雖辯稱依系爭住院保險附約第2 絛之約定，認系爭住院 保險附約中所約定之「住院理賠」並不包含「日間住院」， 進而拒絕給付住院保險金之責，其明顯有違背保險契約解釋 原則之違法；此參系爭住院保險附約第14條第1、2、3 款之 約定，各款之計算標準均係以「住院日數」與「實際住院日 數」分開採用來計算；其中僅就「住院日數」有特別於系爭 保險契約第2 條第10項定義之，而明顯不同於「實際住院日 數」；而參民法第1條及保險法第54條第2項之規定，本件保 險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能而為探求，並應注 意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解 釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任 ，獲取不當之保險費利益。另參原告另分別於78年、88年、 91年所投保之中國人壽住院健康保險附約保單條款、國泰人 壽住院醫療終身健康保險保單絛款及康健人壽團體住院補償 保險保單條款，關於「住院保險金」之約定均係以「實際住 院日（天）數」，做為保險理賠金額計算的日數依據；且依 社會通念，被保險人會以醫師所開立之診斷證明書上所載明 的住院日數做為「實際住院日數」之依據，向保險公司申請 住院保險金。是應足證所謂「實際住院日數」即係指醫師所 開立之診斷證明書上，所載明之住院日數，應長期為一般保 險人及被保險人所認同與習慣採用。故系爭保險契約特別就 「住院日數」為約定，應與「實際住院日數」之解釋與認定 無涉，且應不具任何拘束力。故本件被告辯稱原告日間住院 不符「實際住院日數」之約定，非屬系爭保險契約之「保險 範圍」，自屬無據。
㈣原告於89年與被告簽訂系爭住院保險附約時，參當時有效之 修正前精神衛生法第25條之規定可知，「全日住院」、「日 間住院」及「夜間住院」即已被認知為「住院」概念所涵蓋 範圍，且該等診療方式均經當時全國醫院醫師依病患需求分 別採用。再參83年8月9日所公布施行之全民健康保險法第39 條之規定可知，我國自83年就精神疾病病患之日間住院亦提 供健保給付。而本件原告並非典型的慢性化之精神疾病病人 ，其病程似從102年3月後逐漸惡化，至6 月時，已符合重鬱 症之診斷，有低活力、社交隔離、無望感、無助感及自殺傾 向，全日住院治療為其可能之治療選項，而原告於臺中榮總



所接受之日間留院（部分住院）治療，具有替代全日住院治 療之效果；同時，原告並接受團體心理治療及農園活動等之 訓練，具有參與動機、可參加團體活動、有恢復意願、可口 語表達感受、有能力參與復健活動，大致上可遵循治療指示 ，亦可對於情境治療產生正向反應，於未有立即強烈自殺風 險之情況下，原告乃屬適合日間留院（部分住院）治療模式 之病人。是以，原告接受臺中榮總日間留院治療，有實質之 必要性，其於到院治療之期間，自應得計入「實際住院日數 」之中。鈞院104年度保險小上字第2號亦判決原告勝訴。綜 上，爰依「南山人壽住院費用給付保險附約」及「南山人壽 住院費用給付保險附約居家療養附加條款」之約定，請求被 告給付保險金及遲延利息。
㈤並聲明：被告應給付原告153萬7500元及其中46萬7500 元， 自102年11月14日起至清償日止；其中10萬2500元，自103年 1月30日起至清償日止；其中34萬7500元，自103年6 月16日 起至清償日止；其中6萬元，自103年7 月20日起至清償日止 ；其中55萬5000元，自104年2月23日起至清償日止；其中50 00元，自102年12月8日起至清償日止，均按年利率百分之10 計算之利息。
三、被告則以：
㈠原告於「102年11月18日23時5分至臺中榮總急診就醫，並於 102年11月19日上午8時40分經急診出院」，並非至該院日間 病房中於日間來院治療，亦未符合系爭保險契約之相關給付 約定，故原告主張其於「102 年11月18日」至醫院就診之部 分，應由被告給付保險金，自無理由；況被告於其後甚基於 關懷保戶之立場而於102年11月21日給付致意金5000元。 ㈡系爭居家保險附約為系爭保險附約之保險契約構成部分，參 系爭住院保險附約第13條、第14絛第1 項前段及系爭居家保 險附約第4條第1項等約定可知，被保險人之「實際住院日數 」為系爭保險契約住院日額保險金之計算基礎。再參系爭住 院保險附約第2 條第10項之約定可知，系爭保險契約所約定 之「實際住院日數」，應不包含「日間住院」。本件原告所 提診斷證明書所載之內容顯示，原告因重鬱症於「102年6月 24日至102年10月25日」、「102年12月16日至103年1月10日 」、「103年2月25日至103年5月27日」、「103年6月16日至 103年6月30日」、「103年9月10日至104年2月3 日」期間， 至臺中榮民總醫院日間病房中於日間來院治療，實屬系爭保 險契約所約定「不計入住院日數之日間住院」之情形。綜上 ，原告主張上開至醫院治療之期間，皆屬「日間住院」，而 無從計入住院日數，故被告自無給付系爭保險金之責。



㈢再者，原告前以與本件相同之事實理由即「伊因重鬱症至臺 中榮民總醫院日間病房日間治療」為由，多次對被告起訴請 求被告公司應依系爭保險契約請求保險金，惟各該案件鈞院 皆認定原告之請求無理由，其中鈞院104年度保險小上字第3 號、104年度保險小上字第5號甚皆已判決原告請求無理由敗 訴確定。並認系爭契約對於「住院日數」已有詳加定義及解 釋，已明確將被保家庭成員之日間住院或晚間住院排除在實 際住院日數之外，而不計入保險範圍。從而，並無原告指摘 違反保險法第54條第2 項或消保法第11條之情。另89年修正 前精神衛生法第25條係規定精神醫療方式之類別，並非規範 保險契約有關住院給付之內容，原告主張關於住院之保險給 付解釋應依89年修正前精神衛生法第25條之規定，並無理由 。且基於契約相對性原則，系爭保險契約既已就「實際住院 日數」為明確定義，並做為理賠之依據，兩造應受系爭保險 契約之約束，原告不得以其他保險公司之契約作為本件請求 之依據，故原告再次以相同之事由提起本件訴訟，自屬無據 ，應無理由。
㈣縱認本件原告之請求有理由，惟依保險法第34條之規定，應 以被告受理保險金申請書之日，加計15日之翌日為利息之起 算日，然本件原告主張之利息起算日應有誤認；本件被告受 理原告「102年10月24日至102年10月25日」期間之保險金申 請書日期為102年10月30日，故其利息起算日應自102年11月 15 日起算，而非102年11月14日。另被告受理原告「103年5 月21日至103年5月27日」期間之保險金申請書日期為103年 7月19日，故其利息起算日應自103年7月19日起算，而非103 年6月16日起算。
㈤答辯聲明：⑴原告之訴駁回。⑵如受不利益判決，願供擔保 請准免為假執行之宣告。
四、兩造不爭執之事實：
㈠原告於89年4 月26日以自己為要保人及被保險人，向被告投 保保單號碼Z000000000之「南山康福20年期繳費終身壽險」 ，並附加「南山人壽住院費用給付保險附約」及「南山人壽 住院費用給付保險附約居家療養附加條款」，約定住院費用 給付保險每日3000元，居家療養給付每日2000元，有人壽保 險要保書、住院費用給付保險附約及住院費用給付保險附約 居家療養附加條款在卷可稽（見支付命令卷、保險卷第70-7 6、87-95頁）。
㈡原告因重鬱症於102年6月24日至同年7月9日、102年7月10日 至同年7月25日、102年7月26日至同年8月15日、102年8月16 日至同年9月4日、102年9月5日至同年10月7日、102年10月8



日至同年月23日、102年10月24日至同年月25日（即102年6 月24日起至同年10月24日）；於102年12月16日至同年月31 日、103年1月1日至同年月10日（即102年12月16日至103年1 月10日）、103年2月25日至同年3月18日、103年3月19日至 同年4月9日、103年4月10日至同年5月1日、103年5月2日至 同年月21日、103年5月21日至同年月27日（即103年2月25日 至103年5月27日）；於103年6月16日至同年月30日（即103 年6月16日至同年月30日）；於103年9月10日至同年月30日 、103年10月1日至同年月27日103年10月28日至同年11月24 日、103年11月25日至同年12月24日、103年12月25日至104 年2月3日（即103年9月10日至104年2月3 日）在臺中榮民總 醫院接受日間住院治療（即「於本院日間病房實於日間來院 治療」、「於本院日間病房留院治療），有診斷證明書在卷 可稽（見支付命令卷）
㈢原告因重鬱症於102年11月18日23時5分至臺中榮民總醫院急 診，於翌（19）日8 時40分經急診出院，有診斷證明書在卷 可稽（見支付命令卷）
㈣系爭「南山人壽住院費用給付保險附約」第2 條約定：「被 保家庭成員：係指被保險人本人、其配偶及子女，以其姓名 記載於要保書上或隨後批註於本保單上者為限。」，第13條 約定：「保險範圍：被保家庭成員於本附約有效期間內，因 疾病或傷害，經醫師診斷必須住院治療，且已住院治療時， 本公司依本附約之約定給付保險金。」，系爭居家保險附約 第4條約定：「被保家庭成員於本附加條款有效期間內，因 疾病或傷害經醫師診斷必須住院治療，且已住院治療時，其 出院後，本公司依下列約定，給付『居家療養保險金』…」 。
五、本件爭點：原告在臺中榮總接受日間住院治療（即「於本院 日間病房實於日間來院治療」、「於本院日間病房留院治療 ）或急診，得否依系爭住院費用給付保險附約第14條之約定 向被告請求保險給付？
六、得心證之理由：
㈠按分公司係由總公司分設之獨立機構，就其業務範圍內之事 項涉訟時，有當事人能力（最高法院40年台上字第39號判例 參照）。又分公司僅為本公司管轄之分支機構，其為法人之 權利主體仍為單一，分公司就其業務範圍內之事項涉訟時， 其訴訟之裁判力，當然及於總公司（最高法院52年度台上字 第2866號判決參照）。本件原告向被告投保系爭保險契約之 保單首頁蓋有「南山人壽保險公司北臺中分公司理賠處」戳 章，要保書末頁記載「地區/單位：五權」（見保險卷第70



頁、88頁反），顯然關於系爭保險契約之締結及理賠，應屬 被告臺中分公司之業務範圍，揆之前揭說明，原告對於被告 臺中分公司起訴，其當事人能力及當事人適格要件並無欠缺 ，合先敘明。
㈡查系爭「南山人壽住院費用給付保險附約」第2 條約定：「 被保家庭成員：係指被保險人本人、其配偶及子女，以其姓 名記載於要保書上或隨後批註於本保單上者為限。」，第13 條約定：「保險範圍：被保家庭成員於本附約有效期間內， 因疾病或傷害，經醫師診斷必須住院治療，且已住院治療時 ，本公司依本附約之約定給付保險金。」，第14條第1 項約 定：「住院日額保險金：被保家庭成員依第13條約定住院治 療時，本公司按下列約定，給付『住院日額保險金』…」； 又依系爭「南山人壽住院費用給付保險附約居家療養附加條 款」前言約定，系爭居家療養附約僅適用附加於系爭住院費 用給付保險附約，且於要保人申請及本公司同意附加於系爭 住院費用給付保險附約，而構成系爭住院費用給付保險附約 之一部份後，始生效力，第4 條約定：「被保家庭成員於本 附加條款有效期間內，因疾病或傷害經醫師診斷必須住院治 療，且已住院治療時，其出院後，本公司依下列約定，給付 『居家療養保險金』…」。前開「南山人壽住院費用給付保 險附約居家療養附加條款」構成系爭「南山人壽住院費用給 付保險附約」之一部，應一體適用系爭「南山人壽住院費用 給付保險附約」之約定。原告以自己為要保人及被保險人， 向被告投保系爭保險，如具備「因疾病或傷害，經醫師診斷 必須住院治療，且已住院治療」之要件，自得依系爭「南山 人壽住院費用給付保險附約」及系爭「南山人壽住院費用給 付保險附約居家療養附加條款」之相關約定向被告請求住院 日額保險金及居家療養保險金。
㈢次查，系爭「南山人壽住院費用給付保險附約」第2 條名詞 定義約定：「住院日數：係指被保家庭成員因疾病或傷害入 院治療之日至出院之前1 日止之天數；如被保家庭成員提出 醫院收取出院當日費用之證明時，出院當日仍計入住院日數 ，但如被保家庭成員於同一日出院後，又入院治療時，不論 其原因為何，該日不得重複計入住院日數。被保家庭如僅係 日間住院或晚間住院，不計入住院日數。」；系爭「南山人 壽住院費用給付保險附約」第14條第1 項約定：「住院日額 保險金：被保家庭成員依第13條約定住院治療時，本公司按 下列約定，給付『住院日額保險金』，但被保家庭成員『同 一次住院』給付住院日數最高以365 日為限。一、被保家庭 成員『同一次住院』之住院日數在30日（含）以內者，按其



所投保單位之『每日保險金額』乘實際住院日數給付『住院 日額保險金』。二、被保家庭成員『同一次住院』之住院日 數超過30日至90日（含）者，就超過部分按其所投保單位之 『每日保險金額』的1.25倍乘超過部分實際住院日數加計第 1 款計算金額給付『住院日額保險金』。但應扣除本公司已 給付之住院日額保險金。三、被保家庭成員『同一次住院』 之住院日數超過90日者，就超過部分按其所投保單位之『每 日保險金額』的一．五倍乘超過部分實際住院日數加計第1 、2 款計算金額給付『住院日額保險金』；系爭「南山人壽 住院費用給付保險附約居家療養附加條款」第4 條約定：「 被保家庭成員於本附加條款有效期間內，因疾病或傷害經醫 師診斷必須住院治療，且已住院治療時，其出院後，本公司 依下列約定，給付『居家療養保險金』：…二、被保家庭成 員非因重大傷病住院者，其出院後，本公司按其所投保單位 之『居家療養保險金額』乘以實際住院日數給付。」，依上 開契約約定，原告向被告請求給付「住院日額保險金」及「 居家療養保險金」，應依系爭「南山人壽住院費用給付保險 附約」第14條第1 項及系爭「南山人壽住院費用給付保險附 約居家療養附加條款」第4 條約定，關於「住院日數」之計 算，並應符合系爭「南山人壽住院費用給付保險附約」第2 條之約定。本件原告請求保險給付所憑「住院日數」，均係 原告在臺中榮總接受日間住院治療或急診，依系爭「南山人 壽住院費用給付保險附約」第2 條「被保家庭如僅係日間住 院或晚間住院，不計入住院日數」之約定，自不得計入住院 日數而向被告請求給付「住院日額保險金」及「居家療養保 險金」。原告又主張系爭保險契約關於「住院日數」定義， 僅為第14條約定「住院日額保險金」所採用之名詞解釋，原 告僅符合查系爭「南山人壽住院費用給付保險附約」第13條 約定，被告即應依系爭「南山人壽住院費用給付保險附約」 第14條第1 項約定給付保險金云云，顯係摘拾契約部分文字 而為自己有利主張，並非通觀契約全文之契約真意，要與系 爭保險契約約定不合，不能採取。又系爭「南山人壽住院費 用給付保險附約」第14條第1 項，係分別「實際」住院日數 在30日（含）以內者、住院日數超過30日至90日（含）者及 住院日數超過90日者，明定有無加成給付保險金及加成倍數 計算方式，且觀之「被保家庭成員『同一次住院』給付住院 日數最高以365 日為限」，限制被保險人就同一次住院所得 請求給付之「住院日額保險金」最多以住院日數365 日為限 」，則前揭「南山人壽住院費用給付保險附約」第14條第1 項所約定之「實際住院日數」亦應符合系爭「南山人壽住院



費用給付保險附約」第2 條約定之「住院日數」定義，若非 如此，系爭「南山人壽住院費用給付保險附約」第2 條就「 日間住院」之名詞定義毫無必要，該條約定「被保家庭如僅 係日間住院或晚間住院，不計入住院日數」之約定亦失規範 意義。是不能認為系爭「南山人壽住院費用給付保險附約」 第14條第1 項約定之「住院日數」與「實際住院日數」性質 有所差異，而另就「實際住院日數」得為相異於系爭「南山 人壽住院費用給付保險附約」第2 條約定「住院日數」之不 同解釋。原告主張「日間住院」屬「實際住院日數」，得向 被告請求保險給付云云，自不足取。另原告援引本院另案10 4年度保險小上字第2號判決就此契約約定所為解釋與本院不 同，不能拘束本院之判斷，原告依此主張亦無理由。 ㈣按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契 約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求 者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院17年上字第 1118號判例參照）。復按保險法第54條第2 項規定：「保險 契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之 文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則」， 消費者保護法第11條規定：「企業經營者在定型化契約中所 用之條款，應本平等互惠之原則。定型化契約條款如有疑義 時，應為有利於消費者之解釋」。查系爭「南山人壽住院費 用給付保險附約」第2 條約定：「被保家庭如僅係日間住院 或晚間住院，不計入住院日數」，此契約文字業已明白表示 當事人真意，並無真意不明而得援依保險法第54條第2 項、 消費者保護法第11條之規定為有利原告解釋之餘地，原告執 此抗辯並無理由。又89年修正前精神衛生法第第25條規定： 「精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住 院、社區復健及居家治療」，係就精神醫療方式所為之類別 規定，並非規範保險契約有關住院如何給付之情形，亦與本 件保險契約關於當事人間之保險金給付約定無涉，不能據此 憑認原告之主張有理由。
㈤再依私法自治及契約自由原則，當事人成立之契約，除有違 反法律明文強制或禁止規定而當然無效情形，全憑當事人意 思合致而成立契約，其在私法上之權利義務，即受契約之拘 束，法院亦僅得依該契約約定之具體內容為判斷依據。查系 爭保險契約並未約定切合病情治療需要，符合精神醫療常規 ，且有實質之必要性之日間留院治療，被告應給付保險金， 原告徒以其日間留院治療，切合其病情治療需要，符合精神 醫療常規，且有實質之必要性，據此被告應給付保險金云云 ，顯無足取。原告主張其另於78年、88年、91年投保之中國



人壽住院健康保險附約保單條款、國泰人壽住院醫療終身健 康保險保單絛款及康健人壽團體住院補償保險保單條款，關 於「住院保險金」之約定均係以「實際住院日（天）數」， 做為保險理賠金額計算的日數乙情，縱令屬實，既非本件兩 造保險契約約定內容，自不能憑以對於被告主張，原告此節 主張當無理由。
七、綜上所述，原告主張並非可採，被告抗辯則屬可取。從而， 原告依據兩造間之保險契約法律關係，請求被告給付153萬7 500元並分別加計遲延利息，為無理由，應予駁回。八、本件因事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法，與判決之 結果不生影響，無庸逐一論究，末此敘明。
九、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條， 判決如主文。
中 華 民 國 104 年 11 月 19 日
民事第七庭 法 官 熊祥雲
正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 104 年 11 月 19 日
書記官 劉家汝