臺灣臺中地方法院民事判決 102年度保險字第60號
原 告 謝其國
訴訟代理人 林更祐律師
複代理人 王舜信律師
吳美智
黃品升
被 告 三商美邦人壽保險股份有限公司
法定代理人 劉中興
訴訟代理人 王士銘律師
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國104年10月23日
言詞辯論終結，判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣玖拾萬元，及自民國一百零二年五月二日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決於原告以新臺幣叁拾萬元為被告供擔保後，得假執行；但被告如以新臺幣玖拾萬元為原告預供擔保，得免為假執行。 事實及理由
壹、原告主張：
一、原告於民國99年11月23日向被告投保個人傷害保險，保險單 號碼000000000000號，意外身故及殘廢之保險金額新臺幣（ 下同）100萬元，保險期間自99年11月23日起至100年11月23 日止，嗣原告於100 年11月23日與被告簽訂個人傷害保險續 保要保書，惟僅沿用舊保單，並未給予原告新保單。原告於 101年8月21日上午10時30分許在家中洗地板時，因地板濕滑 而不慎滑倒，感覺十分疼痛且難以行走，斯時原告配偶即訴 外人許秀麗適逢工作繁忙期間，直至101年8月29日稍有閒暇 ，攜原告至澄清綜合醫院中港院區進行X光掃描，於同年9月 5 日掃描結果出爐後，醫師建議至中國醫藥大學附設醫院開 刀治療。當日原告返家後，下肢漸感無力，翌日即同年9月6 日已完全無法走動，由許秀麗撥打119 叫救護車將原告送至 中國醫藥大學附設醫院進行手術，經治療後，診斷原告受有 創傷性胸椎椎體骨折、脊髓損傷併下肢截癱及神經性膀胱炎 等傷害。原告所受上開傷勢符合勞工保險失能給付標準第 2 -2項「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，終身無 工作能力，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶 助者」，屬第2 級失能等級，及系爭個人傷害保險契約附表 一「殘廢程度與保險金給付表」第1-1-2 項「中樞神經系統 機能之病變，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助 者」之殘廢等級第2 級，被告應給付原告保險金數額百分之
90即90萬元。詎原告於102年4月16日交齊證明文件，就系爭 保險事故向被告申請理賠時，卻遭被告以原告自身有骨質疏 鬆、尿液滯留病史，認定原告所受傷害非屬給付範圍，又稱 原告罹患高血壓、心搏過速及二尖瓣脫垂等疾病，未於要保 時主動告知，主張依保險法第64條規定解除系爭保險契約， 而拒絕理賠。爰依系爭保險契約第2 條、第5條、第14條第2 項約定，請求被告給付保險金90萬元，及自102 年5月2日起 至清償日止，按年息百分之10計算之遲延利息等語。並聲明 ：⒈如主文第1項所示。⒉願供擔保，請准宣告假執行。二、對被告抗辯之陳述：
(一)被告雖質疑原告究係於101年8月21日或同年9月6日發生跌倒 意外事故云云。惟系爭意外事故發生時間確係101年8月21日 ，與中國醫藥大學附設醫院出院病歷摘要所載內容「falled down with back on floor at 8/21」等語，即原告主訴於8 月21日跌倒相符（本院卷一第157 頁）。原告當初僅單純認 為申請理賠要寫診斷證明書上所記載之日期，乃於101 年10 月1 日保險金申請書、102年4月16日保險金申請書及102年8 月13日太平郵局00267 號存證信函（本院卷一第43至48頁） ，記載意外發生日期為101 年9月6日，以避免被告認為事故 發生日期與診斷書日期不符而存有疑慮，被告以理賠申請書 所載意外發生日期不符而一再質疑本件事故發生日期，卻對 於證據資料略而不視，顯無理由。
(二)依國立臺灣大學醫學院附設醫院鑑定意見：「謝先生下肢截 癱、神經性膀胱、胸椎體壓迫性骨折與101 年9月6日的手術 相關。」、「謝先生之其他就醫過程：①100年6月21日謝先 生因胸悶、雙腳水腫至中山醫藥大學附設醫院，101 年8月6 日主訴胸悶、喘，診斷為心衰竭。②101 年6月15日至同年7 月24日：101 年6月20日背痛，戴明勳診所診斷L2（腰椎第2 節）壓迫性骨折與僵直性脊椎炎。③101 年7月2日羅倫檭診 所：下背痛，給予止痛藥。④101 年7月30日至9月1日：101 年7 月22日中醫診所診斷腎病變。以上這些與謝先生101年9 月6 日的手術不相關。」、「謝先生於101年6月20日戴明勳 診所診斷L2（腰椎第2節）壓迫性骨折，當時X光片並沒有看 到T11（胸椎第11節）壓迫性骨折。T11（胸椎第11節）壓迫 性骨折、下肢截癱、神經性膀胱應符合是101年8月21日滑倒 所致」等語（本院卷一第170 頁），足證原告所受之傷害確 為101年8月21日因滑倒之突發性意外所致，且與原告本身之 病史並無因果關係及關聯性，依保險法第64條第2 項但書規 定，被告不得主張解除系爭保險契約。再參酌原告於101年8 月29日在澄清綜合醫院中港院區進行X光掃描，於同年9 月5
日判讀原告受有 T11（胸椎第11節）壓迫性骨折，與原告於 同年6月20日經戴明勳診所診斷L2（腰椎第2節）壓迫性骨折 ，僅間隔2 月有餘，衡諸醫學常識，一般人骨質斷無在此短 暫時間大幅度變異，故原告所受該壓迫性骨折之傷勢，顯係 外力所致。再依澄清綜合醫院以104年3月27日澄高字第0000 000號函檢附之101 年8月31日磁振造影檢查申請及報告單記 載「開單日期2012/08/29」、主訴「fall down accidental ly」即意外摔倒等語（本院卷一第202、203頁），足見原告 就診之直接原因即係意外摔倒，經X 光檢查後，始知受有壓 迫性骨折之傷害。原告既已證明該意外事故發生，且依經驗 法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認已盡證 明之責，則被告如抗辯非屬意外，自應就其抗辯之事實（老 化、疾病及細菌感染）負證明之責，始符舉證責任之原則。 原告倘非因老化、疾病及細菌感染而生保險事故，原則上即 應認係意外。原告依系爭保險契約，請求被告給付保險金， 洵屬有據。
(三)被告之業務員即訴外人林本諒於99年11月23日授權其妻即訴 外人吳昕晏向原告招攬系爭保險契約時，原告在簽約時即已 明確告知過往病史，未有故意隱匿、過失遺漏及不實說明之 情事，吳昕晏聞言後表示必定可以投保，原告方同意投保並 繳交保費，吳昕晏卻為招攬保險，違背原告之本意於要保書 上「六、告知事項」關於病史部分勾選「否」，擅自變更要 保書內容。又保險單之核保與否皆係由被告單方面決定，倘 被告質疑原告之病史，於核保時得依要保書之約定逕自查閱 原告病史，並拒絕原告投保，被告未查閱原告之病歷資料， 依保險法第62條第2 款規定，係依通常之注意應可得知原告 之病史，卻消極未為之，而無法諉為不知。
貳、被告則以：
一、原告係因罹患骨質疏鬆症，自身骨質密度不足而致壓迫性骨 折等傷害，並非因外力所致，原告主張於101年8月21日發生 跌倒意外事故，應由原告就系爭意外事故之發生負舉證責任 ：
(一)原告曾於100年6月21日因下肢水腫無力至中山醫學大學附設 醫院就診；於101年1月15日再因尿液滯留或尿結石症狀至澄 清綜合醫院平等院區就診，嗣於101年8月29日於澄清綜合醫 院中港院區就診時發現有骨質疏鬆症狀，經安排X 光檢查後 ，發現原告有腰椎第二節壓迫性骨折、腰椎、頸椎疾病，隨 即於101年8月31再次進行核磁共振攝影檢查，經診斷為「os teoporotic fracture of T11」即胸椎第11節有骨質疏鬆症 之骨折；及「old compression fracture of L2」即腰椎第
二節陳舊壓迫性骨折（本院卷一第203頁、卷二第330頁）。 其後，原告於101 年9月6日至中國醫藥大學附設醫院急診時 ，主動告知醫師其下背痛超過2個月，在近1個星期內雙下肢 無力急速惡化等症狀，故原告既早於101年8月21日前就有骨 質疏鬆症、腰椎退化性疾病及排尿困難、下肢無力等併發症 狀，其向被告申請理賠時，卻接連在101年10月1日、102年4 月16日保險金申請書（本院卷一第43至44頁）及於102年8月 13 日寄發予被告之太平郵局第00267號存證信函（本院卷一 第45至48頁），記載系爭意外事故發生日期為101年 9月6日 ，而與原告本件主張系爭意外事故發生於101年8月21日矛盾 ，則原告是否於101年8月21日或同年9月6日發生意外事故， 已屬可疑。再者，原告既曾於前揭保險申請書以其於101年9 月6 日在家中跌倒為由，向被告請求給付保險金，基於禁反 言原則，不應容許原告在本案訴訟中更異其詞。(二)依原告在澄清綜合醫院101年8月29日病歷所示，原告向該院 醫師江東樺主訴：「more than one month ago：fall down accidentally」，並經醫師診斷為「733.00骨質疏鬆症」（ 本院卷二第296頁），由該次就診時間往前回推1個月，原告 發生跌倒意外之時間，應為101年7月間，而非101年8月21日 。倘原告係於101年8月21日發生系爭意外事故，為何當日並 無任何就醫紀錄，僅有原告於101年8月29日在澄清綜合醫院 之就診記錄，且該次傷害既已造成原告胸椎第10節至第12節 骨折（參鑑定意見），亦足造成原告雙下肢無力及下肢截癱 ，原告竟可拖延7 日始就醫，實已違反常理。再依臺中市政 府消防局救護紀錄表（本院卷一第156 頁），記載原告係於 101年9月6日在「臺中市○○路00000號」發生事故，而非在 原告位於「○○區○村○街00巷00號4樓之9」之住處發生意 外事故，系爭意外事故發生地點亦相矛盾。
(三)縱如原告主張其係於101 年9月6日發生跌倒意外，因原告在 101年8月29日即診斷患有骨質疏鬆症，亦有胸椎第11節壓迫 性骨折等病症，且依國立臺灣大學醫學院附設醫院鑑定意見 （本院卷三第14頁）：「……常見的情況是病人本身因骨質 疏鬆症造成骨頭強度減弱，一旦外傷就容易骨折」等語，原 告跌倒之原因究係因外力所造成，或因其自身骨質疏鬆症造 成跌倒，原告應先善盡舉證責任。參酌澄清綜合醫院101年8 月29日病歷資料所載（本院卷二第296 頁、卷三第48頁）， 原告在101年8月29日即有突然跌倒（fall down accidental ly）之症候，因此原告於101 年9月6日之事故，實乃因原告 自身舊有骨質疏鬆症所造成，而非外力造成其跌倒。二、國立臺灣大學醫學院附設醫院之鑑定意見，對原告於101年8
月29日在澄清綜合醫院進行胸椎及腰椎X光檢查報告所載「L -spine XR：L2 compression fracture」、「T-spine XR： T11 compression fracture」之病歷資料（本院卷二第 296 頁）似乎判斷過快，而忽略原告於101年8月31日在澄清綜合 醫院進行核磁共振攝影檢查結果為「osteoporotic fractur e of T11」，即胸椎第11節有骨質疏鬆症之骨折（本院卷一 第203頁、卷二第330頁），而導致誤判，並影響鑑定結論。三、原告簽訂系爭保險契約時，即有呼吸困難（worsenig dyspn ea）、下肢水腫（lower legs EDEMA）、骨質疏鬆（osteop orotic）、尿液滯留（urinary retention）、高血壓（hyp er tension）、高血鉀症（hyperkalemia）、心搏過速、二 尖瓣脫垂、慢性腎病、肝功能異常（impairment liver fun ction）等病症，卻未告知其有上開病史，並在要保書上為 不實記載，且原告目前之身體殘廢症狀與前開病史有因果關 係，依系爭保險契約第10條約定、保險法第64條規定，被告 自得解除系爭保險契約，而無給付保險金之義務等語，資為 抗辯。並聲明：⒈原告之訴駁回。⒉如受不利判決，願供擔 保，請准宣告免為假執行。
叁、兩造不爭執事項：
一、原告於99年11月23日向被告投保個人傷害保險，保險單號碼 000000000000 號，意外身故及殘廢保險金100萬元，保險期 間自99年11月23日起至100年11月23日止；原告於100年11月 23日再與原告簽訂個人傷害保險續保要保書（本院卷一第39 、40頁）。
二、依系爭保險契約第2 條約定，被保險人若於本契約有效期間 內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死 亡時，被告應依該契約約定給付保險金。而系爭保險契約所 稱之意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。三、原告於101 年9月6日於中國醫藥大學附設醫院急診轉送加護 病房，同日接受胸椎第10至12節減壓手術；再於同年10月18 日接收胸椎第10節至腰椎第3 節固定手術，經該院診斷受有 創傷性胸椎椎體骨折、脊髓損傷併下肢截癱、神經性膀胱等 傷害（本院卷一第21頁）。
四、原告於101 年10月1日、102年4月16日，以其於101年9月6日 在家中跌倒受傷為由，向被告請求給付保險金（本院卷一第 43、44頁），為被告拒絕理賠。
五、被告於101 年11月14日以臺北吳興郵局1554號存證信函，主 張簽訂系爭保險單號碼000000000000號保險契約前，原告已 有要保書告知事項第二⑴項「被保險人過去二年曾患有高血 壓症、狹心症、心肌梗塞、先天性心臟病、主動脈血管瘤」
病史，於投保時未據實告知，依保險法第64條規定解除契約 （本院卷一第39至41頁）。
六、原告於102 年8月13日以太平郵局00267號存證信函，主張其 「於中華民國101 年9月6日因意外跌倒導致下半身癱瘓」等 語（本院卷一第47、48頁）。
七、原告若有發生意外事故，因上開傷害所致身體殘廢程度屬二 級殘廢等級，被告應給付保險金數額百分之90即90萬元。肆、得心證之理由：
一、原告主張於99年11月23日以其為被保險人，向被告投保系爭 個人傷害保險契約，約定意外身故及殘廢保險金為100 萬元 ，保險期間自99年11月23日起至100年11月23日止，並於100 年11月23日續保。又原告於101 年9月6日因肢體無力行走， 由救護車轉送中國醫藥大學附設醫院經急診入院，經該院診 斷受有創傷性胸椎椎體骨折、脊髓損傷併下肢截癱、神經性 膀胱等傷害，於同日接受胸椎第10至12節減壓手術，再於同 年10月18日接受胸椎第10節至腰椎第3 節固定手術，其傷勢 情形符合系爭保險契約附表一「殘廢程度與保險金給付表」 第1-1-2 項「中樞神經系統機能之病變，致終身不能從事任 何工作，日常生活需人扶助者」之殘廢等級第2 級等情，有 系爭保險契約、要保書、續保要保書、101 年10月22日中國 醫藥大學診斷證明書、臺中市消防局救護紀錄表（本院卷一 第15至21頁、第23頁、第26頁、第39頁、第57至88頁、第15 6 頁）等件在卷可稽，並經本院調閱中國醫藥大學附設醫院 病歷資料核閱屬實，且為被告所不爭執，原告上開主張，堪 信為真實。
二、原告復主張其係於101年8月21日在家中洗地板時，因地板濕 滑不慎滑倒，受有前開創傷性胸椎椎體骨折、脊髓損傷併下 肢截癱、神經性膀胱等傷害，原告受傷殘廢之原因應係因外 來突發之意外事故所致，則為被告所否認，並以上揭情詞置 辯。是本件應予審究者厥為：原告是否係因非由疾病引起之 外來突發事故而致殘廢？被告主張依保險法第64條規定解除 系爭保險契約，有無理由？原告依系爭保險契約請求保險理 賠金90萬元，有無理由？經查：
(一)按意外傷害保險係承保被保險人非由疾病引起之外來突發事 故所致傷害及其所致殘廢或死亡之損失，而人之傷害或死亡 ，其原因一為來自內在原因（如器官老化、疾病及細菌感染 ），另一則為外來事故（意外事故）。所謂外來事故，係指 內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來、偶然 而不可預見。意外傷害保險之受益人請求保險給付時，雖應 證明被保險人係因意外事故而受傷害，惟受益人如證明該事
故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不 可預見者，應認其已盡證明之責。保險人如抗辯非屬意外， 自應就其抗辯之事實（老化、疾病及細菌感染）負證明之責 ，始符舉證責任之原則。換言之，被保險人倘非因老化、疾 病及細菌感染而生保險事故，原則上即應認係意外（最高法 院102年度台上字第1023號判決意旨、最高法院103年度台上 字第199號判決意旨參照）。
(二)又傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡 時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起 之外來突發事故所致者，保險法第131 條定有明文。又觀諸 保險法第131 條規定之修正理由：「在實務上對於被保險人 因非身體『內在疾病』之自身原因而死亡之情形，是否可以 被認定為意外，應否屬於保險事故之範疇，保險人應否負有 保險金給付義務，向無明確之定見，因此，增訂第2 項，明 確將因自身原因且非屬疾病所造成傷害之情形納入意外之範 圍已定紛止息。」，乃明確將因自身原因且非屬疾病所造成 傷害之情形納入意外之範圍，足徵保險法第131 條所稱之意 外傷害，並未排除因被保險人個人身體內在因素與外在事故 ，競合造成之傷殘或死亡事故。若被保險人之傷殘結果，係 由於內在與外來突發事故所肇致時，即應判斷何者為最近及 最主要有效原因，以決定保險人是否應負保險賠償之責。(三)依系爭保險契約第2 條保險範圍之約定：「被保險人於本契 約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而 致殘廢或死亡時，本公司依照本契約的約定，給付保險金。 前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。 」（見本院卷一第15頁），係以被保險人非因疾病引起之外 來突發事故，為系爭保險契約所承保之範圍，而此「非由疾 病引起之外來突發事故」之定義，參諸保險法第24條規定意 旨，應依同法第131條第2項規定定之。基此，除保險契約另 有特約不保之事項外，被保險人於保險契約有效期間內，遭 受非由疾病引起之傷害，即屬「意外傷害事故」，被告即負 有依保險契約給付保險金之義務。
(四)查原告主張其於101年8月21日在家中洗地板時，因地板濕滑 而不慎滑倒，分別於101年8月29日至澄清綜合醫院就醫；及 於同年9月6日由救護車送至中國醫藥大學附設醫院急診就醫 ，經診斷受有創傷性胸椎椎體骨折、脊髓損傷併下肢截癱及 神經性膀胱炎之傷害。經本院調閱原告自97年11月13日起至 102年4月16日止之衛生福利部中央健康保險署門診就醫紀錄 明細表（本院卷一第90至92頁）、澄清綜合醫院及中國醫藥 大學附設醫院病歷資料、臺中市政府消防局救護紀錄表（本
院卷二第 106頁），原告確曾於101年8月29日至澄清綜合醫 院就醫，經X光檢查後，診斷受有「L-spine XR：L2 compre ssion fracture」即腰椎第二節壓迫性骨折、「T-spine XR ：T11 compression fracture」即胸椎第11節壓迫性骨折等 傷害；再經101年8月31日至澄清綜合醫院進行核磁共振攝影 檢查結果為「osteoporotic fracture of T11」即胸椎第11 節骨質疏鬆性骨折、「old compression fracture of L2」 即腰椎第二節陳舊壓迫性骨折。嗣原告於101年 9月6日因肢 體無力、脊椎、四肢不適、感覺麻、無力等，由救護車送中 國醫藥大學附設醫院急診入院，主訴「自數天前，足、麻木 、下背無力、疼痛、感覺異常」、「lower back pain for 2 months,progressive lower limbs weakness in recent 1 week」即下背疼痛2個月，最近1週感覺下肢無力等情，有 澄清綜合醫院、中國醫藥大學附設醫院病歷資料可稽（本院 卷二第107頁正反面、第110、111、296、297、330頁），且 依卷附中國醫藥大學附設醫院復健科出院病歷摘要，其上亦 載明原告病史為「falled down with back on floor at 8/ 21」等語，與原告本件主張於101年8月21日跌倒之情節相符 （本院卷一第157 頁）。再參戴明勳骨外科診所病歷資料所 示（本院卷二第315、316頁），原告早於101年6月間就診時 ，發現有腰椎第2節壓迫性骨折情形，迄至101年 7月24日原 告最後至該診所就診日期，經診斷之傷勢仍僅有腰椎第 2節 壓迫性骨折，其後即無其他骨科或外科就醫紀錄，至101年8 月29日於澄清綜合醫院就醫時，始診斷發現有胸椎第11節壓 迫性骨折之情形，足見原告應係於101年 7月25日以後至101 年8 月29日間發生胸椎第11節壓迫性骨折情形。再經本院送 請國立臺灣大學醫學院附設醫院鑑定結果，鑑定意見略以： 「謝其國先生於101年 9月6日於中國醫藥大學附設醫院入院 ，主訴一星期來雙下肢無力，且逐漸惡化合併小便失禁，核 磁共振掃描顯示胸椎第11節壓迫性骨折合併脊椎壓迫；於當 日接受胸椎第10至12節椎弓切除減壓手術，於101年 10月18 日接受T10（胸椎第10節）至L3（腰椎第3節）內固定手術。 ……⒈謝先生於中國醫藥大學附設醫院施行手術之部位及傷 勢如上所述。⒉謝先生101年8月29、31日因雙腳麻、無力， 於澄清醫院接受核磁共振掃瞄診斷L4（腰椎第4節）與T11（ 胸椎第11節）壓迫性骨折，此與101年 9月6日謝先生至中國 醫藥大學附設醫院所做的手術為相同事件。⒊⑴……謝先生 下肢截癱、神經性膀胱、胸椎體壓迫性骨折與101年 9月6日 的手術相關。⑵貴院所詢謝先生之其他就醫過程：①100 年 6 月21日謝先生因胸悶、雙腳水腫至中山醫藥大學附設醫院
，101年8月6日主訴胸悶、喘，診斷為心衰竭。②101年6月1 5日至同年7月24日：101年6月20日背痛，戴明勳診所診斷L2 （腰椎第2節）壓迫性骨折與僵直性脊椎炎。③101年7月2日 羅倫檭診所：下背痛，給予止痛藥。④101年7月30日至9月1 日：101年7月22日中醫診所診斷腎病變。以上這些與謝先生 101年9月6日的手術不相關。⒋謝先生於101年 6月20日戴明 勳診所診斷L2（腰椎第2節）壓迫性骨折，當時X光片並沒有 看到T11(胸椎第11節)壓迫性骨折。T11（胸椎第11節）壓迫 性骨折、下肢截癱、神經性膀胱應符合是101年8月21日滑倒 所致」、「（問：原告至澄清醫院就診，於101年8月29日經 X光檢查結果；及101年8月31日經核磁共振掃瞄檢查結果， 原告經診斷有壓迫性骨折之部位為何？）胸椎第11節壓迫性 骨折。」（本院卷一第170頁、卷三第5、14頁），亦與本院 前揭認定相符。由前開事證彼此參互以觀，原告指稱其於10 1年8月21日因滑倒之意外事故而致受傷一節，尚非無稽，應 堪採信。
(五)被告雖以原告初於申請理賠時，係主張系爭意外事故發生日 期為101年9月6 日，與原告於本件訴訟中主張系爭意外事故 發生於101年8月21日相互矛盾；且依澄清綜合醫院101年8月 29日病歷所載，原告當時主訴係於1 個月前即101年7月間發 生跌倒意外，及臺中市政府消防局救護記錄表所載事故發生 地點為「臺中市○○路00000 號」，而非原告位於「臺中市 ○○區○村○街00巷00號4之9樓」之住處；又倘原告係於10 1年8月21日發生系爭意外事故，該次傷害並造成原告雙下肢 無力及下肢截癱，竟拖延7 日始就醫，實已違反常理云云， 質疑原告主張於前揭時、地遭受意外事故之真實性。惟查： ⒈依被告所提出101年10月1日保險金申請書、102年4月16日保 險金申請書及102 年8月13日太平郵局00267號存證信函（本 院卷一第43至48頁）所載，原告於101年10月1日、102年4月 16日以其於101 年9月6日在家中跌倒受傷為由，向被告請求 給付保險金；另於前揭太平郵局存證信函中，主張其於 101 年9月6日因意外跌倒導致下半身癱瘓等情，固與原告於本件 訴訟中主張系爭意外事故發生於101年8月21日之陳述不符。 然參照101年8月29日、101年8月31日澄清綜合醫院、101年9 月6 日中國醫藥大學附設醫院病歷資料及前開鑑定意見，原 告於101 年8月29日、同年8月31日業經澄清綜合醫院診斷受 有胸椎第11節壓迫性骨折之傷勢，此與原告於同年9月6日於 中國醫藥大學附設醫院接受胸椎第10至12節椎弓切除減壓手 術為相同事件，顯然原告於101年8月29日前，已發生胸椎第 11節壓迫性骨折情形，則原告之傷勢診斷日期既已明確特定
，衡情原告對於事故發生時間，應無故意為不同陳述之必要 ，原告主張其於101年10月1日、102年4月16日保險金申請書 及102 年8月13日太平郵局00267號存證信函，記載意外事故 發生日期為101 年9月6日，係出於對事故發生時間記載方式 之誤認，而以診斷證明書上記載之就醫日期即101 年9月6日 為據，尚堪採信。被告以原告先後所為之陳述不符，即質疑 原告是否遭受其所指之意外傷害事故情事，自不可採。 ⒉再參澄清綜合醫院101年8月29日病歷資料記載，原告於就診 當時主訴：「more than one month ago：fall down accid entally」即於1個月前意外跌倒；及依中國醫藥大學附設醫 院病歷記載：「He falled down with back on floor at 7 /21 when he still could walk. For lower back pain,he went to LMD（即local medical department、診所） Xray showed L2 compression fracture」即原告於7 月21日跌倒 在地，至診所經X 光檢查顯示為腰椎第二節壓迫性骨折（本 院卷二第118、296頁）等語，對照原告之前開門診就醫紀錄 及戴明勳骨外科診所病歷紀錄，上揭中國醫藥大學附設醫院 病歷所載原告於7 月21日跌倒後，因下背痛至診所檢查之內 容，應係指原告至戴明勳骨外科診所就醫及經診斷腰椎第 2 節壓迫性骨折之情形。而原告縱然曾於101年7月間因意外跌 倒致傷，其受傷部位亦與101年8月29日、31日於澄清綜合醫 院檢查發現之胸椎第11節壓迫性骨折不同，被告以病歷資料 記載原告曾於101年7月間發生跌倒意外，即否認原告有遭受 其所指前開意外傷害事故，亦難採取。
⒊又原告於101年8月21日發生系爭跌倒意外事故後，雖未立即 於當日就醫，然以原告先前已有腰椎第二節壓迫性骨折傷勢 之情況以觀，可知原告早因脊椎壓迫性骨折問題已有不適， 於101年8月21日復發生跌倒意外後，因症狀未立即惡化，而 未立即就醫，亦屬合理；至臺中市政府消防局救護記錄表所 載「發生地點」臺中市○○路00000 號，僅係表示救護人員 係至該處執行勤務，並非代表原告發生跌倒意外之地點，被 告據此質疑原告是否有於101年8月21日發生跌倒意外事故， 亦難採憑。
(六)又原告對於其有罹患骨質疏鬆症一節，固無爭執，然自前述 原告之病程以觀，原告即使早於101年8月21日上揭意外事故 發生前即存在骨質疏鬆症狀，然除101年6月15日至101年7月 24日有於戴明勳骨外科診所就醫治療腰椎第2 節壓迫性骨折 之情形外，自101年7月25日起至101年8月29日止，約1 個月 餘之時間，未見原告曾因此就醫治療情形，此觀中央健保局 之前揭原告就診紀錄甚明，足徵原告應係在原先即罹患骨質
疏鬆症之情況下，於101年8月21日因發生跌倒意外事故，致 生胸椎第11節壓迫性骨折之傷害，因此造成下肢截癱之結果 ，此與國立臺灣大學附設醫院鑑定意見認為：原告所受壓迫 性骨折傷勢，常見情況是病人本身因骨質疏鬆造成骨頭強度 減弱，一旦外傷就容易產生骨折（本院卷三第14頁），尚無 二致。雖原告若不先罹有骨質疏鬆症，可能不致因跌倒而致 脊椎壓迫性骨折，最終並造成其下肢癱瘓之殘廢情形，然原 告受有胸椎第11節壓迫性骨折之傷害，致使其身體健康受侵 害，並因而導致下肢截癱之殘廢狀態，其最近及最主要有效 原因，仍係因原告於101年8月21日跌倒之外來突發事故所致 ，足認二者間顯存有相當因果關係，是揆諸上開說明，並參 諸意外傷害保險契約之目的、本質及功能，應認原告因遭遇 意外事故，致使其受有胸椎第11節壓迫性骨折之傷害，並因 而致下肢截癱之殘廢狀態，係屬前開意外保險所承保之危險 範圍，故原告執此主張被告負有給付本件殘廢保險金之責任 ，於法即屬有據。
(七)被告雖抗辯原告在101 年8月29日即有突然跌倒（fall down accidentally）之情形，因此原告於101 年9月6日之事故， 實乃因原告自身舊有骨質疏鬆症所造成，而非外力造成其跌 倒云云。惟按意外傷害保險，對被保險人或受益人而言，因 涉有「證據遙遠」或「舉證困難」之問題，本得依民事訴訟 法第277條但書規定，就保險法第131條第2 項所稱「非由疾 病引起之外來突發事故」所致之意外傷害，主張用「證明度 減低」之方式，減輕其舉證責任。而跌倒依經驗法則，通常 係外來、偶然而不可預見，依前揭說明，堪認原告就其係非 因自身疾病所造成之外來突發事故導致殘廢之結果已盡舉證 責任。原告確於101年8月21日發生跌倒意外事故，並因而受 傷經治療後仍導致下肢癱瘓之結果，已如前述，則被告抗辯 原告自身舊有骨質疏鬆症造成其跌倒，依上開說明，自應由 被告負舉證之責，然被告就其上開利己之抗辯，並未舉證以 實其說，自難採憑。
三、又所謂「衡平禁反言原則」之法理，乃誠信原則之展現，係 當事人一方將事實為非真意之陳述，致他方信其意思表示為 真實，而為一定之作為或不作為致受損害，法院即禁止為非 真正之意思表示之當事人，再為任何與先前虛偽表示相左之 陳述或主張。本件被告雖以原告於前揭保險申請書，係以於 101 年9月6日在家中跌倒為由，向被告請求給付保險金，基 於禁反言原則，不應於本案訴訟中更異其詞，改稱意外事故 係於101年8月21日發生云云。惟查，原告因創傷性胸椎椎體 骨折、脊髓損傷併下肢截癱而致殘廢，係因不慎跌倒所致，
原告確係因意外受傷等情，業經本院認定如前，原告既確曾 發生意外事故而致傷，其於申請理賠時，對於意外發生時間 應無故意為虛偽表示之必要，且原告於起訴時，即已主張意 外發生日期為101年8月21日，亦應無礙於被告之攻擊防禦， 自難認原告有違禁反言原則之法理可言。
四、被告雖另以原告簽訂系爭保險契約時，即有呼吸困難、下肢 水腫、骨質疏鬆、尿液滯留、高血壓、高血鉀症、心搏過速 、二尖瓣脫垂、慢性腎病、肝功能異常等病症，卻未告知其 有上開病史，並在要保書上為不實記載，且原告目前的身體 殘廢症狀與前開病史有因果關係存在，主張依系爭保險契約 第10條約定、保險法第64條規定解除系爭保險契約云云為辯 。惟按訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實 說明。要保人故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明， 足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契 約；其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其 說明或未說明之事實時，不在此限，保險法第64條第1 項、 第2 項定有明文。是倘要保人證明危險之發生未基於其說明 或未說明之事實時，即無前開保險法第64條第2 項解除契約 之適用。查，依系爭保險契約要保書、續保要保書所列告知 事項第2 點「過去二年內是否曾因罹患下列疾病而接受醫師 治療、診療或用藥？⑴高血壓症、狹心症、心肌梗塞、先天 性心臟病、主動脈血管瘤。⑵腦中風（腦出血、腦梗塞）、 腦瘤、癲癇、智能障礙（外表無法明顯判斷者）、精神病、 巴金森氏症。⑶癌症（惡性腫瘤）、肝硬化、尿毒、血友病 。⑷糖尿病。⑸酒精或藥物濫用成癮、眩暈症。⑹視網膜出 血或剝離、視神經病變。」、第3 點「被保險人目前身體機 能是否有下列障害：⑴失明。⑵是曾因眼部疾病或傷害接受 眼科專科醫師治療、診療或用藥，且一目視力經矯正後，最 佳矯正視力在萬國視力表0.3以下。⑶聾。⑷是曾因耳部疾 病或傷害接受耳鼻喉科專科醫師治療、診療或用藥，且單耳 聽力喪失程度在50分貝以上。⑸啞。⑹咀嚼、吞嚥或言語機 能障害。⑺四肢（含手指、足趾）缺損或畸形。」（本院卷 一第39、40頁），均無關於骨質疏鬆症之項目，是縱然原告 投保前，已罹患骨質疏鬆症而未為告知，仍難認有違反據實 說明義務可言，保險人亦未因該未告知之事項，而造成額外 之負擔。又承前所述，原告因創傷性胸椎椎體骨折、脊髓損 傷而致殘廢，係因不慎跌倒所致，原告確係因意外受傷，並 無任何證據足資認定原告係因呼吸困難、下肢水腫、尿液滯 留、高血壓、高血鉀症、心搏過速、二尖瓣脫垂、慢性腎病 、肝功能異常等疾病，致有可能引起系爭事故之情事，是依
前揭保險法第64條第2 項但書之規定，被告自不得憑以解除 契約，則被告猶執前詞抗辯，亦無足採。
五、又按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定 期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日 內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期 限內為給付者，應給付遲延利息年利一分，保險法第34條定 有明文。系爭保險契約第14條亦約定：「被保險人於本契約 有效期間內遭受第2 條約定的意外傷害事故時，要保人、被 保險人或受益人應於知悉意外傷害事故發生後10日內將事故 狀況及被保險人的傷害程度，通知本公司。並於通知後儘速 檢具所需文件向本公司申請給付保險金。本公司應於收齊前 項文件後15日內給付之。但因可歸責於本公司之事由致未在 前述期限內為給付者，應按年利率一分加計利息給付」，亦 有系爭保險契約條款在卷可證（本院卷一第17頁）。而原告 主張其於保險事故發生後，已於102年4月16日檢具申請文件 向被告申請給付保險金遭拒等情，有理賠申請文件受理單可 稽（本院卷一第27頁），且為被告所不爭執，是原告依上開 約定請求被告給付自102 年5月2日起至清償日止，按年息百 分之10計算之遲延利息，當屬有據。
伍、綜上所述，原告本身雖患有骨質疏鬆症，惟其既係因跌倒意
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