臺灣桃園地方法院民事判決 104年度保險簡上字第3號
上 訴 人 中國人壽保險股份有限公司
法定代理人 王銘陽
訴訟代理人 蕭俊龍律師
被 上訴人 杜采葳
法定代理人 杜少凱即杜家凱
林螢螢
訴訟代理人 龍其祥律師
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國104 年3 月
2 日本院中壢簡易庭103 年度壢保險簡字第22號第一審判決提起
上訴，本院於104 年11月12日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人主張：被上訴人法定代理人甲○○以其為要保人， 於民國98年3 月30日以被上訴人為被保險人，向訴外人保誠 人壽股份有限公司（下稱保誠人壽）投保保單號碼00000000 號、名為「保誠人壽樂活終身醫療健康保險（計畫-20 ）」 （下稱系爭主約）及附加「新住院醫療限額給付保險附約」 （下稱系爭住院附約）之保險契約（以下統稱系爭醫療保險 契約）。嗣被上訴人於99年11月間，經行政院衛生福利部桃 園醫院兒童發展聯合評估中心診斷患有混合發展障礙症後， 並於行政院衛生福利部桃園療養院（下稱桃園療養院）兒童 心智科接受治療，依系爭主約第11條及系爭住院附約第10條 之約定，被保險人符合系爭醫療保險契約之約定而住院或在 醫院持續治療達6 小時以上者，保險人應按住院日數乘以「 住院保險金日額」給付「住院日額保險金」，而被上訴人依 系爭主約及系爭住院附約各得請領每日住院保險金額新臺幣 （下同）2,000 元，合計每日住院保險金額為4,000 元。保 誠人壽於98年2 月將壽險業務讓與上訴人，而由上訴人承受 保誠人壽基於系爭醫療保險契約所生法律關係。被上訴人於 系爭醫療保險契約有效期間內，自99年11月12日起於桃園療 養院兒童心智科日間病房住院，接受週一至週五日間住院治 療，被上訴人依系爭主約第11條及系爭住院附約第10條約定 ，各得向上訴人請領住院保險給付每日2,000 元，共4,000 元之每日住院保險金，嗣被上訴人向上訴人申請99年11月12 日起至101 年ll月前之住院保險金，上訴人均依約全額給付 ，詎自101 年11月以後之住院期間，上訴人僅同意半額之保 險給付，故上訴人迄共積欠：（一）102 年1 月16日申請之
101 年11月1 日至12月31日住院31天保險給付62,000元（計 算式：2,000x31=62,000 ）；（二）102 年4 月16日申請之 102 年1 月1 日至3 月30日住院46天保險給付92,000元（計 算式：2,000x 46 ＝92,000）；（三）102 年7 月22日申請 之102 年4 月1 日至6 月30日住院46天保險給付92,000元（ 計算式：2,000x46=92,00 0）；（四）102 年11月14日申請 之102 年7 月1 日至9 月30日住院42天保險給付84,000元（ 計算式：2,000x42= 84,000）；（五）103 年1 月20日申請 之102 年10月1 日至12月31日止住院36天保險給付72,000元 ，總計402,000 元（計算式：62,000＋92,000＋92,000＋84 ,000＋72,000＝402,000 ）。又依系爭主約第10條約定，保 險人應於收到申請保險給付文件後15日內給付，如因可歸責 方於保險人事由未於期限內給付者，應按年息10％計算之利 息。上訴人未依債之本旨為給付並不生清償效力，自應負遲 延責任，且可歸責於上訴人，是依系爭主約第10條約定，自 被上訴人申請第16日起，按年息10％計算之利息，爰依系爭 醫療保險契約之法律關係提起本件訴訟等語，於原審並聲明 ：上訴人應給付被上訴人402,000 元，及其中62,000元自10 2 年2 月1 日起；其中92,000元自102 年5 月2 日起；其中 92,000元自102 年8 月7 日起；其中84,000元自102 年11月 30日起；其中72,000元自103 年2 月4 日起，均至清償日止 ，按年息10％計算之利息。
二、上訴人則以：
（一）被上訴人於101 年11月1 日至102 年12月31日接受「日間 留院（日間住院）」治療，並不符合系爭醫療保險契約第 2 條所稱「住院」之定義：
1、依系爭主約第2 條第5 項約定：「『住院』係指被保險人 經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院 手續並確實在醫院接受診療者」。依文義解釋，應係指病 患為治療、休養之需而居住於醫院，以醫院為生活起居、 行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家之謂。又全民健康保 險醫療辦法第13條規定亦明示保險對象住院期間，若欲離 院尚須請假，且晚間亦應居住於醫院。再以投保人為住院 醫療附約者，皆係著眼於全日住院所應生之醫療及病房費 用乃遠大於門診等短暫治療之費用，故欲藉此住院醫療附 約以補足應支出之費用，是系爭主約就「入住醫院」一詞 為上開解釋，並排除日間留院治療為住院之範圍，乃合於 一般事理，且應未違反當事人於訂約當時對住院認知之真 意。而本件被上訴人係「日間留院」治療，依桃園療養院 兒童精神科之簡介，僅上午9 時前至醫院報到，下午5 時
簽退，根本未入住醫院，核其醫療行為之內容，與系爭主 約所定「住院」應入住醫院之情形不符。
2、且依系爭主約第11條約定，給付住院日額保險金係按住院 日數（含始日及終日）乘以「住院保險金日額」；而系爭 住院附約第11條第1 項約定，係於保險期間內住院期間所 發生費用，給付每日病房費用保險金。顯見，系爭主約係 以「日」作為計算被保險人因住院所受損害之單位。而所 謂一日，依民法第120 條規定之立法理由觀之，應以24小 時計算之。況96年修正後之精神衛生法第35條第1 項規定 ，將「全日住院」與「日間留院」採用不同之用語，是自 立法精神觀之，益證日間留院與全日住院之本質不同。又 日間留院既為門診性質，是否為掛號門診，完全取決於患 者主觀行為，若門診有商業保險可資理賠，醫院因可請領 健保給付，亦樂於配合，極易生醫療資源之浪費及道德危 險。
（二）縱認日間留院符合「住院」之定義，被上訴人於上開「日 間留院」期間，亦應按留院時數依比例計算給付保險金： 系爭醫療保險契約係以「日」作為計算被保險人因住院所 受損害之單位，所謂一日應係指24小時。而被上訴人接受 之日間留院治療，其時間為週一至週五，每日上午9 時至 12時、下午1 時至5 時，約僅7 小時，且按桃園療養院出 席日期表之記錄，被上訴人自102 年8 月13日起至今，均 僅有出席半天接受訓練4 小時，故上訴人主張依比例給付 本件保險金，當屬適法妥當等語，資為抗辯。並聲明：原 判決廢棄；上開廢棄部分，被上訴人於原審之訴及假執行 之聲請均駁回。
三、原審為被上訴人勝訴判決，即判命上訴人應給付被上訴人40 2,000 元，及其中62,000元自102 年2 月1 日起；其中92,0 00元自102 年5 月2 日起；其中92,000元自102 年8 月7 日 起；其中84,000元自102 年11月30日起；其中72,000元自10 3 年2 月4 日起，均至清償日止，按年息10％計算之利息， 並依職權為假執行及准上訴人供擔保免為假執行之宣告。上 訴人聲明不服，提起上訴，並聲明：（一）原判決廢棄；（ 二）被上訴人於第一審之訴及假執行之聲請均駁回。被上訴 人則聲明：上訴駁回。
四、兩造不爭執之事實：（見本院卷第62頁背面）（一）被上訴人法定代理人甲○○以其為要保人，於98年3 月30 日以被上訴人為被保險人，向上訴人購買系爭主約及附加 系爭住院附約之系爭醫療保險契約。
（二）被上訴人於99年11月間，經衛福部桃園醫院兒童發展聯合
評估中心診斷患有混合發展障礙症。
（三）被上訴人自99年11月12日起於桃園療養院兒童心智科接受 週一至週五日間治療，治療期間上訴人依系爭主約及系爭 住院附約之住院給付各2,000 元，共4,000 元。於101 年 11月前被上訴人住院治療，申請上訴人住院保險給付時， 上訴人均已依約全額給付。
（四）被上訴人自101 年11月以後之治療期間共201 天，上訴人 僅同意半額之保險給付，即每日2,000 元，上訴人已給付 上開保險金額。
五、本件兩造之爭點，應在於（一）被上訴人於101 年11月1 日 至102 年12月31日接受「日間留院（日間住院）」治療，是 否符合系爭醫療保險契約第2 條所稱「住院」之定義？（二 ）上訴人主張被上訴人於上開「日間留院（日間住院）」期 間，按被上訴人於醫院留院時數，依照比例計算給付保險金 是否有理由？茲分述如下：
（一）被上訴人於101 年11月1 日至102 年10月31日接受「日間 留院（日間住院）」治療，應符合系爭醫療保險契約第2 條所稱「住院」之定義：
1、按解釋當事人之契約，應以當事人立約當時之真意為準， 而真意何在，又應以過去事實及其他一切證據資料為斷定 之標準，不能拘泥文字致失真意。次按保險契約率皆為定 型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地； 又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新， 保險人顯有能力制定有利其權益之保險契約條文，並可依 其精算之結果，決定保險契約內容、承保範圍及締約對象 ，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求 ，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被 保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應 負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有 之功能，及影響保險巿場之正常發展，最高法院96年度台 上字第133 號判決參照。又保險契約為最大誠信契約，蘊 涵誠信善意及公平交易意旨，保險人於保險交易中不得獲 取不公平利益，要保人、被保險人之合理期待應受保護， 故於保險契約之定型化約款之解釋，應依一般要保人或被 保險人之合理了解或合理期待為之，不得拘泥約款文字， 方無違保險法理之合理期待原則，最高法院100 年度台上 字第2026號判決參照。
2、經查，系爭主約第2 條第5 項明定：「本契約所稱『住院 』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院， 且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」，故若
符合上開定義，即得認其有住院之事實。被上訴人於99年 11月12日起於桃園療養院兒童心智科接受週一至週五日間 病房住院進行早期治療，此有其病歷基本資料、桃園療養 院住院病歷、兒童日間留院治療計畫單、醫囑單、診療記 錄、住院同意書、許可證在卷可稽（見原審卷第129 頁至 第246 頁），足認被上訴人確已符合經醫師診斷後認因疾 病必須入住醫院，且已辦妥入院手續之要件。又被上訴人 所接受之治療模式，係結合精神科專科醫師、護理師、職 能治療師等專業人員，提供病患全面性及積極性的心智復 健與專業治療計劃，屬於一整合醫療服務，使其在不與社 會脫節的情況下而逐漸改善其功能，此亦有桃園療養院兒 童日間留院個別醫療計畫、兒童日間留院個別治療計畫短 期進度記錄表附卷可參（見原審卷第152 頁至第169 頁、 第212 頁至第230 頁），益證被上訴人住院期間，係由醫 師所組成之醫療團隊進行醫療活動，而符合前述「住院」 必須接受診療之要件。且系爭主約第2 條第5 項約定既未 設有以必須24小時居住於醫院、在醫院過夜或以醫院為生 活起居之場所為要件，且遍查系爭醫療保險契約其他條款 ，亦未排除「日間住院」或「日間留院」，則上訴人辯稱 ：住院以「全日住院」為限，被上訴人僅短暫停留於醫院 而未過夜，不符合住院之定義云云，顯係附加契約所無之 限制，而與契約文義不符，並非可採。
3、次查，系爭主約第2 條第5 項「被保險人經醫師診斷其疾 病或傷害必須入住醫院」之約定，已明白揭示該契約所指 住院，必須具備住院之必要性。查被上訴人於99年11月間 ，經衛福部桃園醫院兒童發展聯合評估中心診斷患有混合 發展障礙症，並於該院接受日間留院治療，此舉對於發展 遲緩幼兒於黃金時期及早介入，可降低持續遲緩風險，被 上訴人於該院接受日間留院治療後，目前認知、語言、情 緒發展與調節、行為規範及動作發展，皆見明顯進步，宜 持續接受早期療育，足見被上訴人於桃園療養院兒童心智 科接受日間留院之治療，係有其必要等情，此有被上訴人 診斷證明書、病歷摘要可稽（見原審卷第24頁、第28頁至 第49頁、第103 頁）。桃園療養院為行政院衛生福利部所 屬公立醫院，該院精神科醫師本於其專業診斷，判定被上 訴人所罹精神疾病必須入住醫院接受日間留院（住院）治 療，堪認被上訴人確有住院之必要性。上訴人未具體指明 上開專業判斷或治療過程有何疑點或不符醫療常規之處， 徒以被上訴人未入住醫院並於醫院過夜，而認被上訴人不 符合住院之必要性，顯非可採。
4、被上訴人自99年11月12日起即於桃園療養院兒童心智科日 間病房住院，接受週一至週五日間留院治療，於99年11月 12日起至101 年ll月止之日間留院治療期間，已自上訴人 獲得相關保險理賠（依系爭主約按日給付2,000 元外，並 依系爭住院附約約定按日給付2,000 元）之事實，乃上訴 人所不爭（見兩造不爭執之事實第（三）點）。上訴人為 專業之保險業者，熟知保險契約所約定之理賠條件，保險 金之核付亦須通過嚴格之審查程序，苟被上訴人接受日間 留院治療，原即不符合系爭保險契約所指「住院」之要件 ，上訴人斷無同意給付保險金之可能，益徵上訴人自始即 認知系爭醫療保險契約所約定之「住院」，並未排除「日 間留院」。
5、雖上訴人主張行政院金融監督管理委員會業於103 年1 月 22日修正「住院醫療費用保險單示範條款（日額型）」將 原本示範條款第2 條第5 項住院之定義修正為「給付日間 留院適用」與「不給付日間留院適用」二種類型，其修正 理由亦載明「鑒於實務上住院型態尚有日間留院模式，爰 參酌全民健康保險法第51條及精神衛生法第35條規定，依 保險範圍是否包含日間住（留）院，修正『住院』定義。 商品設計時並應配合於費率加以反映」等情，並據上訴人 提出住院醫療費用保險單示範條款（日額型）修正條文對 照表，附卷可考（見本院卷第126 頁至第132 頁），上訴 人藉此主張系爭主約第2 條第5 項住院之定義並不包含日 間留院等語。然查，兩造係於98年3 月30日簽訂系爭醫療 保險契約，斯時住院醫療費用保險單示範條款（日額型） 有關住院之定義，僅需被保險人經醫師診斷其疾病或傷害 必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診 療，即符合住院之定義，並未明文排除精神衛生法第35條 所稱之日間留院，加以慮及保險人顯有能力依其精算之結 果，決定保險契約內容、承保範圍及締約對象，故於保險 契約之解釋，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋， 以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任， 準此，兩造於締結系爭醫療保險契約時，並未將日間留院 排除於住院之承保範圍，基於誠信原則，於系爭醫療保險 契約有疑義時，應作有利於被保險人之解釋，是被上訴人 日間留院之治療型態，僅須符合經醫師診斷其疾病或傷害 必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診 療之住院定義，即應認係系爭醫療保險契約所承保之範圍 ，上訴人逕以日後所修正之保險單示範條款，主張兩造間 前所簽定之系爭醫療保險契約承保範圍不包括日間留院之
情形，顯屬無稽，並不可採。
6、綜上所述，系爭主約第2 條第5 項關於住院之定義，係以 「被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院」、「 正式辦理住院手續」及「確實在醫院接受診療」為要件， 並未排除日間住院。又所謂日間住院與日間留院，用語雖 異，意義並無不同，被上訴人既經醫師診斷罹患之混合發 展障礙症，屬系爭主約第2 條第1 項及系爭住院附約第2 條第4 項所指疾病，則被上訴人因而必須入住醫院接受日 間留院治療，並正式辦理住院手續，自101 年11月1 日至 102 年12月31日，除週末星期六、日、國定假日及請假日 外，合計201 日，均於醫院持續接受治療，有卷附兒童日 間留院出席日期表足佐（見原審卷第231 頁正、背面）， 顯見其已經醫師診斷其疾病必須入住醫院，且正式辦理住 院手續並確實在醫院接受包括活動治療、職能治療、團體 心理治療等在內之復健療程，有桃園療養院103 年9 月17 日桃療兒青字第0000000000號函附卷可查（見原審卷第12 8 頁），符合系爭主約第2 條第5 項所指「住院」之事實 ，堪以認定。
（二）上訴人主張被上訴人於上開「日間留院（日間住院）」期 間，按被上訴人於醫院留院時數，依照比例計算給付保險 金並無理由：
系爭主約第11條約定：「被保險人依本契約條款第5 條之 約定而住院或於醫院持續治療達6 小時（含）以上者，本 公司按其住院日數（含始日及終日）乘以『住院保險金日 額』給付『住院日額保險金』。但每次住院期間給付日數 最高以365 日為限」，顯見若符合「住院」或「持續治療 達6 小時（含）以上」之要件，即得請求給付保險金。系 爭主約前開約定「住院」之定義，均未限制「住院」必須 24小時居住於醫院、在醫院過夜，或以醫院為生活起居之 場所，業如上述，是以僅須「經正式辦理住院手續」並「 確實在醫院接受治療」，已足當之。且由該契約使用文字 觀之，符合系爭主約第2 條第5 項「住院」之定義而住院 者，即不受診療時間之限制，應可認定。上訴人雖主張系 爭醫療保險契約係以「日」作為計算被保險人因住院所受 損害之單位，所謂一日應係指24小時，被上訴人既未全日 住院，其日間留院期間即應按留院時數，依比例計算給付 保險金云云；惟被上訴人既已符合系爭主約第2 條第5 項 「住院」之定義而住院，且選擇日間住院之診療方式，亦 是醫師在經過個案評斷之下，為達最佳治療效果所判定之 診療方式，故被上訴人即得依系爭醫療保險契約之約定，
請求上訴人給付保險金，殆無疑義，上訴人抗辯應依留院 時數比例計算保險金等語，顯屬無據。
六、綜上所述，被上訴人於101 年11月1 日至102 年12月31日在 桃園療養院接受日間留院治療共201 日，符合系爭醫療保險 契約第2 條所稱「住院」之要件，被上訴人自得依系爭保險 主約第5 條、第11條及系爭住院附約第10條第1 項之約定， 向上訴人請求給付按實際住院日數乘以系爭主約所定每日住 院保險金2,000 元及系爭住院附約每日病房費用保險金2,00 0 元，經扣除上訴人已給付之部分金額後，就尚未給付之餘 額，共計402,000 元（計算式：2,000 ×201 ×2 ÷2 ＝40 2,000 ），向上訴人請求給付，為有理由，應予准許。七、按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期 限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內 給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限 內為給付者，應給付遲延利息年利1 分，保險法第34條定有 明文。經查，系爭主約第10條第2 項約定，上訴人應於收齊 要保人、被保險人或受益人所檢具請領保險金所需文件後15 日內給付保險金。但因可歸責於上訴人之事由致未在前述約 定期限內為給付者，應按年利率1 分加計利息給付，此有系 爭主約附卷可考（見原審卷第19頁背面）。被上訴人分別於 102 年1 月16日、4 月16日、7 月22日、11月14日及103 年 1 月20日備齊文件資料，向上訴人分別請領101 年11月1 日 至12月31日住院31天保險給付62,000元、102 年1 月1 日至 3 月30日住院46天保險給付92,000元、102 年4 月1 日至6 月30日住院46天保險給付92,000元、102 年7 月1 日至9 月 30日住院42天保險給付84,000元、102 年10月1 日至12月31 日止住院36天保險給付72,000元之住院保險金，均業據上訴 人拒絕理賠，此亦為兩造所不爭執，故就此部分請求之保險 金為上訴人應給付被上訴人402,000 元，及其中62,000元自 102 年2 月1 日起；其中92,000元自102 年5 月2 日起；其 中92,000元自102 年8 月7 日起；其中84,000元自102 年11 月30日起；其中72,000元自103 年2 月4 日起，均至清償日 止，按年息10％計算之利息，為有理由，應予准許。八、從而，被上訴人依系爭醫療保險之約定，請求上訴人給付保 險金402,000 元，及其中62,000元自102 年2 月1 日起；其 中92,000元自102 年5 月2 日起；其中92,000元自102 年8 月7 日起；其中84,000元自102 年11月30日起；其中72,000 元自103 年2 月4 日起，均至清償日止，按年息10％計算之 之遲延利息，為有理由，應予准許。原審判命上訴人如數給 付，並依職權為假執行之宣告，核無不合；上訴人仍執陳詞
指摘原判決不當，求予廢棄改判如上訴聲明所示，為無理由 ，應予駁回。
九、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據，核與判 決之結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。十、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436 條之1 第3 項、第449 條第1 項、第78條，判決如主文。中 華 民 國 104 年 11 月 30 日
民事第三庭 審判長法 官 黃漢權
法 官 呂綺珍
法 官 陳俐文
正本係照原本作成。
本判決不得上訴。
中 華 民 國 104 年 11 月 30 日
書記官 張彩霞
, 台灣公司情報網