臺灣嘉義地方法院民事判決 104年度保險簡上字第1號
上 訴 人 三商美邦人壽保險股份有限公司
法定代理人 劉中興
訴訟代理人 曾建豪律師
被上訴人 張竣朝
法定代理人 張靖崧
曾倖宣
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國104 年
6 月12日本院嘉義簡易庭103 年度嘉保險簡字第2 號第一審判決
提起上訴，經本院於104 年10月28日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用新臺幣貳仟陸佰伍拾伍元由上訴人負擔。 原判決事實及理由欄五、第一行後段，應更正為「……，請求被告給付162,750 元，及自102 年12月11日起至清償日止，……」。
事實及理由
壹、上訴人除主張援引原審之書狀及陳述外，並主張：一、本件「新住院醫療保險附約」（下稱系爭保險附約）與「好 健康終身醫療健康保險附約」（下稱好健康保險附約）對於 「住院」之定義並無不同。原審援引好健康保險附約之除外 責任約款，認定日間住院亦屬系爭保險附約所定住院，實有 誤解，說明如下：
㈠、查本件系爭保險附約第2條第5項與好健康保險附約第2條第8 項，就「住院」之定義均係指「被保險人經醫師診斷其疾病 或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確貫在醫院接 受診療者。」，顯見此兩保險附約對於「住院」之定義並無 不同。惟因系爭保險附約係上訴人公司較早之保險商品，依 當時保險主管機關之要求，保單條款須經核准，故上訴人於 87年送主管機關核准後，並未再就系爭保險附約之約款特為 調整；而好健康保險附約則係上訴人較晚販售之保險商品， 依「保險商品銷售前程序作業準則」，僅需備查。上訴人公 司雖認為上開兩種契約關於住院之定義均已明文約定，應無 疑義，惟有鑑於近年來被保險人至精神科接受日間留院治療 後，並未入住醫院卻常主張係日間住院而請求給付住院保險 金，因而衍生爭議，為避免類似糾紛，上訴人遂於好健康保 險附約第22條除外責任條款增列第6 款「日間住院」，以杜 爭議，然此並非表示系爭保險附約之理賠範圍包含日間住院 ，亦不足以推論日間住院屬本件系爭保險附約所定住院範疇 。
㈡、次查，系爭保險契約就「住院」既已明文約定係指被保險人 經醫師診斷因疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手 續並確實在醫院接受診療者，即已明示當事人之真意，則無 別事探求之必要。且依文義解釋及社會一般通常觀念，住院 應係病患為診療、修養之需而居住於醫院，以醫院為生活起 居，行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家之謂，有臺灣高等 法院101年度保險上易字第15號、臺灣高等法院高雄分院100 年度保險上易字第6號、臺灣高等法院臺中分院103年度保險 上易字第9 號等民事判決參照。然觀之原審之戴德森醫療財 團法人嘉義基督教醫院（下稱嘉基醫院）民國103年6月6日 函文之記載，可知被上訴人日間住院期間所配床位號碼僅係 一虛擬之病床，並非可供其行寢坐臥之病床，足見被上訴人 日間住院與上開住院需入住醫院之定義不符，非屬系爭保險 附約所定「住院」甚明。原審採納被上訴人所為主張，認定 系爭保險附約既無將「日間住院」列為除外責任之約定，即 應就「日間住院」予以理賠乙情，實有誤解。
二、原審認定「日間留院」（即「日間住院」）亦屬「住院」， 有違兩造契約之文義，亦悖於一般民眾之普遍認知：㈠、查關於住院之約定，系爭保險附約第2 條第5 項已有明文約 定。是本件契約文字既已表明當事人之真意，自無再依保險 法第54條第2 項探求真意而為有利於被保險人解釋之必要。 另臺灣高等法院臺中分院103 年度保險上易字第9 號確定判 決明揭：新住院醫療保險附約（即本件系爭保險附約）第2 條第5 項住院要件之「入住醫院」，依文義解釋暨一般民眾 對此之認知或理解，應係指病患為治療、休養之需而居住於 醫院，以醫院為生活起居、行寢坐臥之場所，並暫時以醫院 為家之謂，故僅於醫院短暫停留而未過夜者，應不合於上開 文義，且亦悖於一般民眾之普遍認知；全民健康保險醫療辦 法第13條規定亦明示保險對象住院期間，若欲離院，尚須請 假，且晚間亦應居住於醫院，益徵所謂「住院」應僅指入住 醫院並過夜者，而不包括僅日間留於醫院接受治療之情形； 再以投保人為住院醫療附約者，都係著眼於全日住院所應生 之醫療及病房費用乃遠大於門診等短暫治療之費用，故欲藉 此住院醫療附約以補足應支出之費用，俾減少其經濟上負擔 。因此，系爭保險附約就「入住醫院」一詞為上開之解釋或 定義，乃合於一般事理及大眾客觀認知、契約主要目的及經 濟價值，且亦應未違反當事人於訂約當時對住院認知之真意 。排除日間留院治療為住院之範圍，自無侵害或損及要保人 、被保險人對於「住院」之合理了解或合理期待之問題，亦 無致喪失保險應有功能之虞。則基於上開說明，系爭保險契
約就「住院」之「入住醫院」解釋，以文義及一般人之理解 認知而言，其意已甚明暸，縱在保險法第54條第2 項所定有 利被保險人解釋原則之適用下，其亦不得悖於社會所普遍認 知之情形，否則即違誠信契約制度之目的等語。㈡、是如依被上訴人之主張，日間留院亦屬住院，則因日間留院 之病人無須繳驗健保卡，與一般住院病人辦理住院時須將健 保卡交由醫院保管不同，將可能產生日間留院病人於其所稱 之住院期間，仍可自行持健保卡至其他醫院住院之情況，如 此豈非同一人於同一時間可在兩家醫院住院，並重複請領住 院保險金，顯不合事理常情。又精神科之日間留院（日間住 院）性質上等同於復健，而一般同樣投保住院醫療險之保戶 ，如係因精神以外之疾病或傷害而需住院，例如車禍受傷， 則其出院後如有至醫院接受復健之必要，絕無可能因此請求 給付住院保險金，如僅因精神科之復健治療使用「日間住院 」之名詞，即認其得請求住院保險金，顯有這平等原則，更 有甚者，亦可能造成該等病患僅需於日間短暫到院，即可離 開醫院工作或從事其他活動，卻可請領全日住院保險金之極 端不合理現象。再觀之衛生福利部中央健康保險署104年2月 11日函覆原審之被上訴人健保就醫紀錄，可知於被上訴人請 求本件住院保險金之期間即101 年5 月25日至8 月31日間， 其在嘉義基督教醫院之就醫紀錄僅有101 年5 月29日2 筆， 代號為「14」（即復健科），且其於該段期間內曾分別至葉 弘貴兒科診所、郭勇麟中醫、黃敏宏皮膚科診所、黃思超兒 科診所、嘉義醫院、慶昇醫院等醫療院所就醫約20次，顯與 一般住院病人於辦理住院時即須將健保卡交由醫院保管，且 需實際入住醫院，而無可能於住院期間再至其他醫院就醫或 於醫院外從事其他活動之情況不同。益證本件實不符合系爭 保險附約所定「住院」之要件甚明。
㈢、再者，實務上已有諸多判決認定所謂「日間住院」或「日間 留院」，非屬保險契約所定「住院」，不得請求給付保險金 ，且臺灣高等法院臺中分院104年度保險上易字第3號判決由 法律規定、當事人締約時之認知、社會通常觀念等面向，詳 為闡述「日間住院」不符合保險契約所定「住院」要件，所 為認定至為正確，可資參照。故被上訴人之「日間住院」行 為，確與系爭保險附約所定之「住院」情形不符。三、就本件而言，系爭保險附約所定住院亦係以「日」作為給付 條件，而依上開嘉基醫院103 年6 月6 日函之記載，被上訴 人每日在院時間為上午9 時至12時，僅3 小時，並非全日， 自與系爭保險附約所定住院係以「日」作為給付條件不符。 且被上訴人日間住院期間並無實質床位，主要接受行為矯正
訓練，亦與上開住院需入住醫院之定義不符甚明。原審未予 詳查，遽行採納被上訴人所為主張，認定上訴人應就「日間 住院」予以理賠，實有違誤。
四、上訴聲明：
㈠、原判決廢棄。
㈡、被上訴人於第一審之訴駁回。
㈢、第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。
貳、被上訴人除主張援引原審之書狀及陳述外，另以：一、查79年12月7 日公布施行之精神衛生法第25條規定精神醫療 方式包括門診、急診、全日住院、日間住院或夜間住院、社 區復健及居家治療等方式，嗣現行精神衛生法第35條雖將「 日間住院」改稱「日間留院」，然其實質醫療處置方式並無 不同，且自79年間即存在醫療實務中。是對照系爭保險附約 所載核准文號日期分別為87年3 月31日、97年7 月09日乙情 ，可見「日間留院」之治療方式於系爭保險附約擬訂前即已 存在，上訴人雖辯稱設計系爭保險附約條款當時尚無此種醫 療方式云云，顯與事實有悖，不足為採。從而，上訴人與被 上訴人締約時，即明知或可得而知有日間留院之治療方式， 而系爭保險附約卻仍僅就「住院」約定為系爭保險附約第2 條第5 項之文字，而未將日間留院明訂於條款除外責任，排 除在外。次查，上訴人另外與被上訴人締約之好健康保險附 約，上訴人已自承為避免被保險人因至精神科接受「日間留 院」治療云云……等，增列除外責任，是對照上訴人同時與 被上訴人訂定系爭保險附約及好健康保險附約，確僅於好健 康保險附約增列除外責任條款乙情，當認上訴人與被上訴人 訂定系爭保險附約前，既已本於其作為商業保險公司所應具 備之專業判斷能力，將其承保之風險變數、保險金之給付與 保險費之費率加以精算、考量，並據以向被保險人收取保險 費，自不得於保險事故發生後，再以未經評估風險，或並無 保險對價關係為由，拒絕理賠。故上訴人上開自行主張「住 院」之定義辯詞，實有罔顧被上訴人即被保險人之保險權益 。且上訴人於本件及其他上訴人與被上訴人前訴訟案件中， 一再以相同拒絕理由之答辯解釋及援引其它上訴人勝訴案件 ，然其勝訴案件核與本件並無相同之情事，實無足比較引援 。本件上訴人一再逃避應負之理賠責任，且自行曲解「住院 」定義、限縮契約責任，又引援強制性全民健康保險對比其 商業性營利性質之保險契約，強加非屬於系爭保險附約條款 之解釋，以其單方面自行解釋即拒絕應負之保險理賠責任， 自不足採信。
二、系爭保險附約第2條第5項之住院包含日間留院即日間住院：
㈠、查，系爭保險附約第2條第5項約定之「住院」定義為：「係 指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式 辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。是被保險人若有「 因疾病或傷害」、「經醫師診斷必須入住醫院診療」、「正 式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」之情事，即符 合上開系爭保險附約所約定之住院定義。且遍查系爭保險附 約條文約定內容，並未有條款明文解釋「住院」必須「在醫 院過夜，或以醫院為生活起居之場所」。而所謂「日間留院 」係精神科有別於其他科之特殊治療方式，其病患社會適應 差，須結合社會、心理之結構性治療，住院時間不需全日在 院，故以半日在院進行療育，其餘時間回歸社區生活，被上 訴人尚未辦理出院手續前，依醫師指示在外或在家治療，亦 同屬於療程之一部分，仍屬醫師診斷住院治療之定義範疇。 復參以保險契約約款乃保險公司所預先單方擬定之定型化契 約條款，住院二字復已明確定義在系爭保險附約內容中，亦 無從為有利保險人之認定，故本件系爭保險附約須依保險法 、消費者保護法之特別規定，作有利於被保險人即本件被上 訴人之解釋。
㈡、次查，全民健康保險與一般商業保險兩者性質不同，且各有 規範之法律，故一般商業保險契約當事人間有爭執時，自應 依保險法之規定及保險契約之約定，尚無援引全民健康保險 之規定。然上訴人援引全民健康保險之給付規定、住院限制 及中央健康保險局之函釋等，拒絕被上訴人即被保險人保險 理賠之申請，實有罔顧推託之辭，難謂無擴張解釋系爭保險 附約條內款容並變相限縮其保險範圍，逃避應負之保險契約 責任。
㈢、再查，系爭險附約之條款均無約定所指住院定義需以中央衛 生主管機關或健保局解釋是否屬住院或定時門診治療為準， 亦未如精神衛生法就「住院」區分日間住院、夜間住院，全 日住院或半日住院，更未特別載明住院須24小時在院接受侵 入性治療等內容。而日間留院為96年7月4日修正公布之精神 衛生法第35條第4 項所規定對於病人之精神醫療照護方式之 一，該規定於修正前乃79年12月7 日所頒布之精神衛生法第 25條之規定，規定日間或夜間住院為精神醫療方式；另83年 8 月9 日公布施行之全民健康保險法第39條規定日間住院費 用非本保險給付範圍，但精神病照護，不在此限等情。足認 於兩造簽立系爭保險附約時，上訴人公司即明知精神衛生法 及全民健康保險法都曾就「日間住院」予以不同之規範，而 醫師會隨病患所需要而採用不同醫療方式，惟上訴人並未於 系爭保險附約予以定義區分，卻於保險事故發生時，即刻意
擴張契約條文約定，拒絕理賠，顯有違善意誠信之原則。㈣、綜上所述，被上訴人入院治療之情形合於系爭保險附約第2 條第5 款所約定「住院」必須具備之要件，上訴人自行解釋 日間住院非系爭保險附約所約定之住院保險事故，及主張縱 需給付應比例扣除未在院時間等語，乃屬上訴人片面增加系 爭保險附約所無之限制。此外，系爭保險附約既未區分全日 住院及日間住院之不同，亦無限制被保險人住院日數必須住 滿24小時始得請領保險金，不滿24小時應以比例計算保險金 之不同理賠給付標準之約定。且系爭保險附約為定型化契約 ，亦無從為有利保險人之認定，故上訴人乃需依約給付保險 金。
三、並答辯聲明：
㈠、上訴駁回。
㈡、上訴費用由上訴人負擔。
叁、本院得心證之理由：
一、被上訴人於原審起訴主張被上訴人之法定代理人甲○○於98 年1 月3 日以被上訴人為被保險人，向上訴人投保幼童人壽 保險（保單編號：000000000000），並附加新住院醫療保險 附約；嗣於103 年3 月7 日變更要保人為被上訴人之法定代 理人乙○○。系爭保險附約第2 條第5 項約定：「本附約所 稱住院係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院 ，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」，依系 爭保險附約批註條款計畫E，每日病房費用保險金限額為新 台幣（下同）3,000元。被上訴人因罹患自閉症，於101年5 月25日至同年8月31日間至嘉基醫院以日間留院半日之方式 進行治療，實際到院天數62天。被上訴人向上訴人請領前項 期間之住院保險金，上訴人於102年12月11日已給付23,250 元及遲延利息102元等事實，業據被上訴人於原審提出戶籍 謄本、保險單、幼童人壽保險要保書、祥安終身壽險、新重 大疾病終身健康保險附約、個人傷害保險附約、住院醫療保 險附約、防癌終身健康保險附約、終身醫療健康保險附約、 附約延續批註條款、保戶服務小百科、通知、診斷證明書、 保險金給付通知書等文書為證（見原審卷一第5至61頁）， 復為上訴人所不爭執，堪信為真實。
二、上訴人於原審抗辯稱：被上訴人所罹患之自閉症，並不符合 系爭保險附約之「疾病」定義；且被上訴人於嘉基醫院之日 間住院，亦不符合系爭保險附約「住院」之要件云云。三、惟查：
㈠、依系爭保險附約第2 條第1 項規定：本附約所稱「疾病」係 指被保險人自本附約生效日（或復效日）起所發生之疾病（
見原審卷一第29頁）。原審依上訴人聲請就被上訴人罹患自 閉症成因為何等項函詢嘉基醫院、高雄長庚醫院（見原審卷 二第74、75頁），均據函覆稱：目前自閉症之病因仍不明等 語，有嘉基醫院104 年2 月17日戴德森字第0000000000號、 高雄長庚醫院104 年2 月25日（104 ）長庚院高字第E21150 號函文在卷可考（原審卷二第96頁、第98頁）。準此，自難 遽認被上訴人所罹自閉症即為先天性疾病，上訴人復無法舉 證證明被上訴人罹患之自閉症係於系爭保險附約「生效日（ 或復效日）」前即發生，原審自無從認被上訴人之自閉症不 在系爭保險附約所稱疾病之承保範圍內。上訴人根據高雄長 庚醫院前開覆函內容中：…，經審閱病童（被上訴人）病歷 紀錄，無法知悉是否有造成其自閉症之後天原因等文字，而 抗辯謂：據該覆函應可推論於被上訴人罹患自閉症應是出於 先天性疾病，非屬上訴人承保範圍云云，實不足採。㈡、系爭保險附約第2 條第5 項及好健康保險附約第2 條第9 項 ，均載明本附約所稱「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾 病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院 接受診療者，有各該附約條款在卷可稽（參原審卷一第29頁 、第39頁）。是以被保險人若有「因疾病或傷害」、「經醫 師診斷必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」且「確實在 醫院接受診療」等情事，即符合系爭保險契約所約定「住院 」之定義。上訴人雖抗辯稱：被上訴人進行之系爭治療為日 間留院，相當於定時門診治療，而不符系爭保險附約條款約 定之「住院」定義，不得請求給付相關保險金云云。惟查： 1.按解釋意思表示，應探求當事人之真意，不得拘泥於所用之 辭句，民法第98條定有明文。而解釋契約，固須探求當事人 立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表 示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更 為曲解，最高法院亦著有17年上第11 18 號判例可資參照。 次按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥 於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為 原則，保險法第54條第2 項定有明文。保險契約率皆為定型 化契約，要保人或被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘 地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新 ，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求， 並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險 人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契 約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能， 及影響保險巿場之正常發展，亦有最高法院96年度台上字第 133 號裁判要旨可資參照。本件細繹系爭保險契約全部條款
，均未限制住院必須24小時全日居住在醫院、於醫院過夜或 以醫院為生活起居之場所，亦未約明「住院」僅指「全日住 院」而不及於「日間住院」之項目。是以被保險人苟符合上 開「因疾病或傷害」、「經醫師診斷必須入住醫院診療」、 「 經正式辦理住院手續」及「確實在醫院接受診療」等要件 ，即屬系爭保險契約上開條款所指之「住院」。再者，系爭 保險附約保單條款係由上訴人設計，屬定型化契約，有如前 述。上訴人本即具有能力制定有利其權益之保險契約條文， 並可依其精算之結果，決定保險契約內容、承保範圍及締約 對象，而控制其風險，亦得因應社會變遷、保險巿場之競爭 ，提出契約種類及內容後，決定訂約與否，反觀被上訴人、 其法定代理人幾無協商契約內容或更動內容條款之能力，且 自被上訴人另向上訴人投保之好健康保險附約第22條第2 項 第6 款【除外責任】約款已將「日間住院」列入為除外不賠 項目（見原審卷一第41頁背面），上訴人復早於95年間起即 與其保戶間存有「住院」是否包含日間住院之訴訟，此有臺 灣屏東地方法院95年度屏保險簡字第1 號民事判決、臺灣板 橋地方法院95年度保險字第21號民事判決附卷可據（見原審 卷一第195 頁至第209 頁），足見上訴人於98年1 月3 日訂 立系爭保險附約時，已知有「日間住院」是否為「住院」之 爭議，然系爭保險附約於87年3 月31日經財政部以台財保第 000000000 號函核准後，迄至98年1 月3 日被上訴人之法定 代 理人甲○○於以被上訴人為被保險人向上訴人投保系爭 保險契約併付加系爭保險附約時，上訴人仍未如上揭好健康 保險附約，將日間住院列為系爭保險附約除外不賠事項，反 而俟保險事故發生，受請求賠償後，始辯稱系爭住院附約所 稱住院不含日間住院云云，藉此逃避應負之契約責任，此等 辯解自難憑採。是以，系爭保險附約關於「住院」之約定， 如發生解釋上之疑義，揆諸前揭法條意旨之說明，應作有利 於被保險人之解釋。至於上訴人另抗辯稱，系爭保險附約為 早期販售之保單，應送經主管機關核准始得販售。系爭保險 附約於送經主管機關核准後，即未再就該附約條款加以調整 修正。而好健康保險附約為較晚期販售之商品，只須經主管 機關備查即可販售，故乃將日間住院排除在理賠之範圍外， 兩者不可混為一談云云。然查，上訴人販售之保單條款內容 ，應經主管機關如何之監督，一般保戶無從得知，上訴人不 得將此主管機關審查保單條款程序上之不利益，加諸於被保 險人。又系爭保險附約經主管機關核准後，上訴人發現關於 「住院」之定義不明時，卻不加修正調整，乃可歸責於上訴 人，故不得因此作不利於被保險人之解釋。
2.被上訴人因罹患幼兒自閉症，呈現想法固著，情緒控制力差 ，不順其意時會出現用手打自己及撞頭情形，缺乏模仿動機 ，無有意義語言等症狀，經嘉基醫院於101 年5 月25日安排 至星愛病房住院，住院時間為週一至週五每日上午9 時至12 時，由醫院提供及擬定個別教育計畫、行為訓練，期使被上 訴人發展出語言及與人互動之技巧，並需參與治療師設計及 帶領之各式治療活動，在日常生活上，則由家長協助被上訴 人建立合宜的行為規範，訓練其自我控制能力，至同年8 月 31日，因家屬後續欲將被上訴人轉至伊甸基金會附設復健機 構繼續復健，因而辦理出院，住院期間共62日乙情，為兩造 所不爭執，復有10 3年6 月6 日戴德森字第0000000000號函 及檢附之病歷資料在卷可佐（見原審卷一第130 至148 頁背 面頁），足見被上訴人經嘉基醫院醫師診斷其病症應採用日 間留院之住院型態，作為治療其所患幼兒自閉症之方式，俾 利達到治療效果，並正式辦理住院手續後，確實在醫院接受 治療無訛，揆諸前揭說明，已符合系爭保險附約所稱住院， 上訴人主張被上訴人接受嘉基醫院之治療方式不符系爭保險 附約住院之定義云云，委無可採。上訴人另抗辯稱，被上訴 人於上開所謂住院期間，又持健保卡前往其他醫療院所就醫 ，顯與一般住院後健保卡即交由該醫院保管不得再持往其他 醫院就醫，此與一般住院之方式不同，可見被上訴人並非真 正住院云云。然查，住院後健保卡即交由該醫院保管固為一 般住院之方式，但如確有需要，亦非不得再持健保卡前往其 他醫療院所就醫，尚難因被上訴人於上開住院期間有另持健 保卡前往其他醫療院所就醫之情形，遽謂其住院與系爭保險 附約所約定之「住院」定義不符。
3.上訴人雖又執行政院衛生署（現已改制為衛生福利部）100 年12月5 日衛署統字第0000000000號函、行政院衛生署中央 健康保險局（現已改制為行政院衛生福利部中央健康保險署 ）92年8 月20日健保醫字第0000000000號函、及行政院衛生 福利部102 年之「醫院醫療服務量表」抗辯：依上開函釋、 量表可知，主管機關仍認：全民健康保險醫療統計年報報表 內容，僅門診部分含精神衛生法所稱「日間留院」，住院及 出院部分不含「日間留院；精神科日間住院治療病患，性質 相當於定時之門診治療，其於日間照護期間，如因非精神科 相關疾病需至同一院所就醫中醫時，得依本局91年1 月11日 健保醫字第0000000000號函釋之日間住院申報規定辦理；日 間照護所用病床，如精神科之日間留院病床，不列計住院人 口，精神病房不含精神日間治療收治之床數等語（參見原審 卷一第222頁、第223頁及原審卷二第30、42頁）。惟上開函
文、量表無非係上開主管機關分別就所主管之醫療管理、全 民健康保險給付管理等業務所為解釋，而系爭保險契約之解 釋則應依當事人真意為準，核與上開各機關對於主管業務之 管理所為解釋並無直接關連。且系爭保險契約性質為商業保 險，講求個人之公平，以被保險人個人之危險性及理賠水準 訂定保費計收水準，而屬強制性社會保險之全民健康保險則 重在社會安全，以投保薪資定率訂立保費計收水準，兩者性 質截然有異，則於解釋系爭保險契約之當事人真意時，自難 逕以上開函文、量表而為比附援引，是以上訴人此部分所辯 ，亦無可取。
4.綜上所述，被上訴人請求其在嘉基醫院以日間留院62日方式 接受治療，確符系爭保險附約所定之「住院」要件，而上訴 人抗辯日間住院並非系爭保險附約約款所訂「住院」要件， 被上訴人不得請求給付保險金，並不可採。準此，被上訴人 請求上訴人依系爭保險附約給付保險金，自屬有據。按「保 險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內 給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付 之。保險人因可歸責於已之事由致未在前項規定內為給付者 ，應給付遲延利息年息1分。」，保險法第34條第1項、第2 項分別定有明文。而系爭保險附約第23條約定：要保人、被 保險人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後10日 內通知本公司，並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請 給付保險金。本公司應於收齊前項文件後15日內給付之。但 因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給付者， 應按年利率一分加計利息給付。」，有上開保險條款在卷可 按（見原審卷一第31頁），而被上訴人既已於102年11月間 檢具所需文件請求上訴人給付保險金，遭上訴人拒絕全部理 賠而於102年12月11日僅給付23,250元及遲延利息102元，且 兩造對於
本件請求於被上訴人有理由時關於遲延利息以102 年12月11 日為起算日並無爭議。又依系爭保險附約之低理賠給付保險 金批註條款之附表一「每日病房費用保險金限額」計畫E 為 3,000 元，被上訴人所投保為「新住院醫療保險附約計畫E 」（見原審卷一第12頁、第13至14頁、第29至32頁），經扣 抵上訴人前已給付之23,250元後，被上訴人可請求之保險金 為162,750 元（62×3,000-23,250＝162,750 ）。甲○○雖 與上訴人約定為本件保險契約之身故保險契約受益人，惟上 開受益人約定尚不及於本件住院日額保險金之請求，且依系 爭保險附約第24條第1 項之約定（見原審卷一第31頁），應 以被保險人即被上訴人為受益人，被上訴人起訴請求上開住
院日額保險金，要屬有據。故依兩造上開約定，被上訴人自 得請求上訴人給付住院日額保險金162,750 元，及自102 年 12月11日起按週年利率10 %計算之遲延利息。四、從而，被保險人本於保險契約之法律關係請求上訴人給付 162, 750元，及自102年12月11日起至清償日止，按週年利 率10 %計算之利息，為有理由，應予准許。原審因此為被上 訴人勝訴之判決，並依職權宣告假執行，並酌定相當之擔保 金額得免為假執行，經核並無不合。上訴人雖提起上訴，上 訴意旨仍執陳詞，指摘原判決不當，求予廢棄改判如上訴聲 明所示，為無理由，應予駁回。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法、未經援用 之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果， 爰不逐一詳予論駁，併此敘明。
六、又按法院為終局判決時，應依職權為訴訟費用之裁判，民事 訴訟法第87條第1 項定有明文。本件第二審裁判費新臺幣2, 655 元，應由敗訴之上訴人負擔，爰判決如主文第二項所示 。
七、按判決如有誤寫、誤算或其他類此之顯然錯誤者，法院得依 聲請或依職權以裁定更正；其正本與原本不符者，亦同。民 事訴訟法第232 條第1 項定有明文。經查，原審判決事實及 理由欄五、第一行後段誤載為「……請求被告給付435,000 元，及自100 年9 月23日起至清償日止，……」，應予更正 為「……，請求被告給付162,750 元，及自102 年12月11日 起至清償日止，……」，併予敘明。
據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436 條之1 第3項、第449 條第1 項、第78條、第87條第1 項、第232 條第1 項，判決如主文。
中 華 民 國 104 年 11 月 11 日
民事第三庭 審判長 法 官 陳卿和
法 官 馮保郎
法 官 曾文欣
以上正本係照原本作成。
本判決不得上訴。
中 華 民 國 104 年 11 月 11 日
書記官 許錦清
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