臺灣士林地方法院簡易民事判決 104年度士保險簡字第1號
原 告 吳清綉
訴訟代理人 毛順毅律師
被 告 中國人壽保險股份有限公司
法定代理人 王銘陽
訴訟代理人 陳膺旭
蘇維國
彭玉君
上列當事人間104 年度士保險簡字第1 號給付保險金事件，於中
華民國104 年10月26日言詞辯論終結，本院判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣肆拾伍萬參仟元，及如附表編號一至十一所示「原告請求被告給付保險金」金額各按如附表編號一至十一所示「遲延利息起算日」至清償日止，均按年息百分之十計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決第一項得假執行。但被告於執行標的物拍定、變賣或物之交付前，以新臺幣肆拾伍萬參仟元預供擔保，或將請求標的物提存後，得免為假執行。
訴訟標的及理由要領
壹、程序部分：原告起訴後變更訴之聲明，核屬減縮應受判決事 項之聲明，應予准許。
貳、實體方面：
一、原告起訴主張：
（一）原告於民國98年3 月2 日向被告投保「中國人壽享受終身 壽險」並附加「中國人壽住院健康保險附約（乙型）」（ 下稱系爭附約）日額新台幣（下同）3,000 元。原告於10 1 年因跌傷造成腦震盪而需住院治療，日後因引發腰椎椎 間盤突出亦住院數次（即附表編號1 、2 、3 、4 、7 、 9 ），另因罹患急性腸胃炎、小腸結腸炎（即附表編號5 、6 、8 ）、腸躁症、高血脂症（即附表編號10）及急性 肺炎住院（即附表編號11），經醫師診斷均需住院，依系 爭附約第7 條乙型約定：「被保險人於本附約有效期間內 因第2 條之約定之疾病或傷害，或引起之併發症，經醫師 診斷必須住院之治療或手術時，本公司給付下列各項保險 金：一、住院保險金：本公司案保險單所載『住院保險金 日額』乘以被保險人實際住院日數給付『住院保險金』 ... 二、出院在家療養保險金：本公司案保險單所載『住 院保險金日額』的百分之五十乘以被保險人實際住院日數 給付」『出院在家療養保險金』，但每一保單年度總計最
高以90日為限」，而原告於保險期間均依系爭附約繳納保 險金，。詎料，原告持上開診斷與住院證明向被告請求給 付保險金時，遭被告拒絕給付，然原告上開申請住院保險 金，均係經醫師診斷而有住院之必要而住院之約定，爰依 系爭附約第7 條，向被告請求以住院日額每日3,000 元、 在家休養費用每日1,500 元計算如附表所示之保險金。為 此，聲明：1 、被告應給付原告453,000 元，及自如附表 所示之利息起算日起至清償日止，按年息10% 計算之利息 。2 、原告願供擔保，請准宣告假執行。
（二）對被告抗辯所為陳述：依系爭附約第2 條文字有關「十『 住院』：係指被保險人經醫師診斷其疾病或是傷害必須入 住醫院，且正式辦理住院手續，並確實在醫院接受診療者 』，其要件應以其入住醫院診療是否經醫師診斷為判斷標 準，而非經醫師診斷必須入住醫院診療外，尚須經其他醫 師或機構檢驗該醫師之判斷是否正確，方屬適法之契約解 釋，故關於原告是否有住院之必要，應由為其看診之醫師 依其專業知識就病情而為判斷，始符合保險契約約定之本 旨；又原告以提出歷次住院診斷證明，並非靜養、健康檢 查、療養、護理目的等之住院，可證明原告確符合契約之 住院，又原告因老家位於宜蘭，回娘家時罹患疾病而前往 宜蘭地區之醫院就醫，並無與常情不符之處，被告以地域 抗辯，實不足採，至被告以全民健保等社會保險住院作為 抗辯，亦屬誤解，乃原告所請求各次住院保險金，均非自 費，且被告收取原告較為高額之保險費，承保時條件也比 較嚴格，為何在事前有把關下對於住院之要件應該從嚴？ 被告所辯顯無所據，且依被告聲請台北榮民總醫院鑑定原 告於附表編號1 至11各次住院治療有無必要性部分，依該 院鑑定函覆結果編號1 、4 、5 、6 、8 、10、11之住院 ，亦認有住院必要性，而附表編號2 、3 、7 、9 慢性下 背痛部分，亦係以病況嚴重度是否需住院應依臨床醫師專 業自主判定，表示無法就該具體個案判斷，自應尊重臨床 醫師判斷，是以，依各診斷證明書，可證上開住院臨床醫 師均認原告有住院必要，方於診斷後要求原告住院。二、被告答辯：
（一）原告雖有向被告投保上開壽險附加系爭附約，系爭附約所 約定之「住院」，以實質上有入住醫院接受治療及持續照 護必要者為限。系爭附約第7 款明確約定，被保險人因疾 病或傷害，或引發之併發症，而『經醫師診斷必須住院之 治療或手術』之要件，故原告請求住院保險金，需符合住 院必要性，若非以直接診治病人為目的，如健康檢查、療
養、靜養、護理目的等原因住院，縱有住院形式，被告依 系爭附約第8 條第2 項第3 款約定，不負給付保險金之責 。
（二）基於保險契約對價衡平原則，系爭附約保障範圍不得任意 曲解為包括不必要之住院，故被告審查住院必要性，誠有 必要：
1、有關原告提出附表編號1 、2 、3 、4 、7 、9 住院部分 ：原告係因「腰椎間盤突出併坐骨神經痛」及「腰椎狹窄 」等疾病住院，依住院護理紀錄單，上述住院期間，多為 觀察原告疼痛情形，紀錄原告作息其情緒狀態，必要時給 予心裡支持，協助舒適臥位或另其口服藥物，偶而請其自 行復健，未有接受積極性治療情形，雖疼痛指數皆7-9 分 /10 分，但仍可自由上下床，顯不符常理，相關治療應可 由門診治療即足。
2、有關附表編號5 、6 、10住院部分：原告係因「急性腸炎 」、「腸躁症」等疾病住院，上述住院原告係因急性腸胃 炎住院，但未見發燒或腹痛、脫水情形，白血球等生理檢 查數值並無明顯異常，症狀非門診無法治療，另原告入院 後翌日即無噁心嘔吐情形，且住院期間僅口服藥物治療， 上開住院實應進行門診治療服藥即可。另上述住院皆為原 告赴外科門診請求治療腹瀉等症狀，顯與一般大眾腹瀉前 往腸胃科看診之經驗法則有違。
3、有關附表編號8 住院部分：原告係因「急性小腸節腸炎」 疾病住院，但未見發燒或腹痛、脫水情形，白血球等生理 檢查數值並無明顯異常，可見原告本次確無住院必要，上 開住院實應進行門診治療服藥即可。另原告家住台北市重 慶北路三段，本次急性症狀之疾病卻遠赴宜蘭羅東就診， 顯與一般常情有違。
4、有關附表附表編號11住院部分：原告因「急性肺炎」住院 入院實無高燒，白血球數值並無異常，經詢問被告公司 顧問醫師意見，其認為本次住院原告病況未符合全民健 康保險特定疾病之住院基本要件，可見原告無住院治療 必要。另原告家住台北市重慶北路三段，本次急性症狀之 疾病卻遠赴宜蘭羅東就診，顯與一般常情有違。（三）又本件被告聲請送台北榮民總醫院所為鑑定結果，得可以 門診治療代替，可證原告於附表編號2 、3 、7 、9 各次 之住院治療無住院必要性，原告此部分請求保險金無理由 。至上開鑑定結果雖認其餘附表編號1 、4 、5 、6 、8 、10、11有住院必要性，然鑑定意見未評估上院標準與保 戶入院時體況，亦未說明得否以門診治療替代，亦握說明
住院標準及住院接受之治療是否符合常規等，實有缺漏。（四）綜上，本件原告請求被告給付保險金，顯無理由。並聲明 原告之訴駁回，並願供擔保請准免為假執行。
三、得心證之理由：原告主張伊於98年3 月2 日向被告投保「中 國人壽享受終身壽險」並附加系爭附約日額3,000 元，並於 如附表編號1 至11所示日期，因病住院，經原告於上開附表 編號1 至11所示理賠申請日向被告請領如附表編號1 至11原 告請求被告給付保險金金額，但被告均未依約給付等情，為 被告不爭執，並有原告提出之中國人壽保險公司金享受終身 壽險保單要保書、中國人壽住院健康保險附約保單條款、中 國人壽保險公司理賠照會、台北市立聯合醫院中興院區、台 北市立聯合醫院陽明院區、蘭陽仁愛醫院、羅東聖母醫院之 診斷證明書11份及被告提出原告各次理賠申請書11份附卷可 證，堪信原告主張此部分之事實為真。次查，原告主張被告 於上開附表編號1 至11次住院，符合系爭附約第7 條因疾病 經醫師診斷必須住院治療，依約得向被告請領如附表所示原 告請求被告給付保險金款項，被告應依約以日額3,000 元理 賠標準給付保險金等情，為被告所否認，以前詞置辯，主張 原告上開如附表編號1 至11次住院，均非屬有住院治療之必 要，不符上開保險理賠請求要件，被告無給付義務，乃本件 兩造爭點厥為，原告於如附表編號1 至11所示期間，因各次 疾病住院治療，是否符合系爭附約第7 條之請求被告給付住 院及出院療養之保險金要件？經查：
（一）按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥 於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋 為原則，保險法第54條第2 項定有明文。又保險契約率皆 為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘 地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出 新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探 求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於 被保險人之解釋（保險法第54條第2 項參照），以免保險 人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當 之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場 之正常發展（最高法院96年度臺上字第133 號判決意旨參 照）。
（二）經查，觀諸兩造提出系爭附約保單條款第2 條（名詞定義 ）「第十點：『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或 傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接 受診療者」、第7 條（保險範圍與保險金給付）乙型：「 被保險人於本附約有效期間內因第2 條約定之疾病或傷害
，或其引發之併發症，經醫師診斷必須住院之治療或手術 時，本公司給付下列各項保險金。一『住院保險金』：本 公司按保險單所載『住院保險金日額』乘以被保險人實際 住院日數給付『住院保險金』，但每一保單年度總計最高 以365 日為限。二、『出院在家療養保險金』：本公司按 保險單所載『住院保險金日額的百分之五十乘以被保險人 實際住院日數給付『出院在家療養保險金』，但每一保單 年度總計最高以90日為限。」等內容，依條文文義解釋， 被保險人是否符合上開系爭附約第7 條所指「住院保險金 」、「出院在家療養保險金」理賠要件，應係指被保險人 經醫師診斷其疾病或傷害或引發之併發症後，由該診治醫 師認必須住院之治療或手術，且被保險人亦有實際住院接 受診療為斷。故住院必要性，原則上應尊重個案診治醫師 本其專業所為之判斷及意見，除非有偏離醫療常規，且明 顯欠缺合理性時，始得推翻診治醫師之決定。
（三）經查，原告於附表編號1 至11所示期間，因患有如附表所 示編號1 至11之「腰椎間盤突出併坐骨神經痛」、「腰椎 狹窄合併下背痛」、「急性腸炎」、「急性腸胃炎」、「 急性小腸節腸炎」、「腸躁症併腹瀉」、「急性肺炎」等 疾病，至附表編號1 至11所示醫院就診，經各次診治醫師 判斷患有上述疾病而進行住院治療，業有原告提出上開醫 師診斷證明書11份及本院調閱原告於附表編號1 至11所示 至台北聯合醫院中興院區、台北市立聯合醫院陽明院區、 蘭陽仁愛醫院、羅東聖母醫院住院之病歷資料11份在卷可 稽，故原告主張其於附表編號1 至11所示住院事實，均係 因疾病經醫師診斷有住院治療必要所為，符合系爭附約第 7 條請求被告給付上開期間住院及出院在家療養保險金， 並非無據。
（四）被告雖以依原告診斷住院之上開疾病及病況，均得以門診 治療代替，無住院治療必要，不符系爭附約第7 條之要件 ，並聲請調閱原告於上開附表編號1 至11住院病歷送請台 北榮民總醫院鑑定依原告病歷所示之診斷病情，是否有住 院治療必要性，得否以門診治療替代等事項，經本院依被 告聲請檢附上開調閱病歷送台北榮民總醫院為上開事項鑑 定，經該院鑑定結果認：「二、急性下背痛、住院治療有 其必要性，故依病歷記載，吳君於中興醫院住院紀錄編號 1 、4 符合治療常規。至於慢性下背痛的住院一般是在門 診治療代替即可，但其病況的嚴重度是否需住院應依臨床 醫師專業自主判斷，故吳君之住院紀錄，編號2 、3 、7 、9 屬上述情形，無法認定其住院治療之必要性。吳君非
因下背痛而住院是因內科疾病，如急性腹瀉（住院紀錄編 號5 、6 、8 、10），或急性肺炎（住院紀錄編號11）有 其必要性」等情，有該院104 年9 月25日以北總復字第 0000000000號函覆1 份在卷可參。乃依上開鑑定覆函內容 ，原告於附表編號1 、4 、5 、6 、8 、10所示診斷疾病 所為之住院治療，係屬一般醫療常規之住院治療行為，另 原告於附表編號2 、3 、7 、9 所示診斷疾病屬慢性下背 痛，雖一般得以門診治療代替，然是否有住院治療必要性 ，仍須由臨床診療醫師判斷，故此部分鑑定結果雖提及以 一般醫療常規，可以門診治療代替，然具體狀況是否有住 院必要，仍需由個案診治醫師本其專業所為之判斷，故此 部分依調得原告上開住院病歷資料，既係各次診療醫師診 療原告病情後判斷需住院治療，而依被告上開舉證，亦無 法證明上開診治醫師判斷明顯欠缺合理性，自不得推翻上 開各次診治醫師所為住院治療之判斷。至被告雖主張，上 開各次依住院護理紀錄單，上述住院期間，多為觀察原告 疼痛情形，紀錄原告作息及情緒狀態，必要時給予心裡支 持，協助舒適臥位或另其口服藥物，偶而請其自行復健， 未有接受積極性治療情形等情，然此部分病歷資料係屬原 告住院期間在院接受治療時護理人員所為護理紀錄，尚無 從逕以作為判斷上開診治醫師所為住院治療是否違反醫療 常規之依據。故被告以原告上開住院治療，不符系爭保險 附約第7 條之要件置辯，否認有給付保險金義務，舉證不 足，難認可採。
（五）綜上，原告依兩造系爭保險附約第7 條，請求被告給付如 附表編號1 至11所示保險金11筆共計453,000 元，尚非無 據，又按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後， 於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通 知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在 前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1 分，保 險法第34條訂有明文，故原告另請求按如附表編號1 至11 所示原告請求被告給付保險金額欄所示保險金各自如附表 編號1 至11所示利息起算日均至清償日止，均按年息10 ％計算之遲延利息，核屬有據，亦應予准許。
四、本件係就民事訴訟法第427 條第1 項訴訟適用簡易程序所為 被告敗訴之判決，依同法第389 條第1 項第3 款規定，應依 職權宣告假執行。並依同法第392 條第2 項、第3 項規定， 依職權宣告被告於執行標的物拍定、變賣前預供擔保，得免 為假執行。
中 華 民 國 104 年 11 月 20 日
士林簡易庭法 官 張嘉芬
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內向本庭（台北市○○○路0 段0 號）提出上訴狀。（須按他造當事人之人數附繕本）。中 華 民 國 104 年 11 月 20 日
書記官 張葵衢
附表：
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│編│住院期間 │醫院名稱 │住院診斷書病名 │原告請求│理賠申│遲延利息起│
│號│（民國年/ │ │ │被告給付│請日 │算日（民國│
│ │月/日） │ │ │保險金額│（民國│年/ 月/ 日│
│ │ │ │ │（新台幣│/ 年/ │） │
│ │ │ │ │） │月/ 日│ │
│ │ │ │ │ │） │ │
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│1 │102/2/23～│台北市立聯合│腰薦椎間盤突出併坐│34,500元│103/4/│103/4/22 │
│ │102/3/4 （│醫院中興院區│骨神經痛 │ │7 │ │
│ │共10日） │ │ │ │ │ │
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│2 │102/3/15～│羅東聖母醫院│腰薦椎間盤突出症併│54,000元│103/9/│103/9/26 │
│ │102/3/26（│ │左側坐骨神經痛，腰│ │11 │ │
│ │共12日） │ │椎狹窄 │ │ │ │
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│3 │102/4/15～│台北市立聯合│腰椎狹窄併下背痛 │67,500元│103/10│103/11/8 │
│ │102/4/29（│醫院陽明院區│ │ │/24 │ │
│ │共15日） │ │ │ │ │ │
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│4 │102/7/30～│台北市立聯合│腰椎間盤突出併坐骨│45,000元│103/10│103/11/8 │
│ │102/8/8 （│醫院中興院區│神經痛 │ │/24 │ │
│ │共10日） │ │ │ │ │ │
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│5 │102/9/18～│台北市立聯合│急性腸炎 │27,000元│104/1 │104/1/23 │
│ │102/9/23（│醫院陽明院區│ │ │/8 │ │
│ │共6日） │ │ │ │ │ │
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│6 │102/11/8～│台北市立聯合│急性腸胃炎 │63,000元│103/9 │103/9/16 │
│ │102/11/21 │醫院陽明院區│ │ │/1 │ │
│ │（共14日）│ │ │ │ │ │
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│7 │102/11/28 │台北市立聯合│腰椎間盤突出併急性│45,000元│103/12│103/12/30 │
│ │～102/7 （│醫院中興院區│坐骨神經痛 │ │/15 │ │
│ │共10日） │ │ │ │ │ │
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│8 │103/6/13～│羅東聖母醫院│急性小腸節腸炎 │22,500元│103/9 │103/9/26 │
│ │103/6/17（│ │ │ │/11 │ │
│ │共5日） │ │ │ │ │ │
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│9 │103/6/30～│台北市立聯合│腰椎間盤突出併急性│45,000元│104/1 │104/1/29 │
│ │103/7/9 （│醫院中興院區│坐骨神經痛 │ │/14 │ │
│ │共10日） │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
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│10│103/8/2 ～│台北市立聯合│腸躁症及高血脂 │36,000元│104/1 │104/2/3 │
│ │103/8/9 （│醫院陽明院區│ │ │/19 │ │
│ │共8日） │ │ │ │ │ │
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│11│103/8/16～│蘭陽仁愛醫院│急性肺炎 │13,500元│104/1 │104/1/24 │
│ │103/8/18（│ │ │ │/9 │ │
│ │共3日） │ │ │ │ │ │
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