臺灣高等法院民事判決 104年度保險上易字第12號
上 訴 人 中國人壽保險股份有限公司
法定代理人 王銘陽
訴訟代理人 蕭俊龍律師
被 上訴人 陳婷汝
訴訟代理人 張運弘律師
複 代理人 徐翊昕律師
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國104年4
月10日臺灣桃園地方法院102 年度保險字第15號第一審判決提起
上訴，本院於104年9月15日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
原判決命上訴人給付部分，及該部分假執行之宣告，暨訴訟費用之裁判均廢棄。
上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人主張：伊於民國（下同）92年 7月22日以伊為被保 險人，向訴外人保誠人壽股份有限公司（下稱保誠人壽公司 ）投保「新康寧終身醫療保險（20年期CD HL）計劃-15」主 契約（保單號碼：00000000號，下稱系爭保險主約），並附 加「新住院醫療限額給付保險附約（HSR ）計劃-2」（下稱 系爭保險附約㈠）、「新住院醫療定額型定期保險附約（92 A）（75歲期滿DHL R）計劃-5」（下稱系爭保險附約㈡，與 前述主約、附約㈠合稱系爭保險契約）等附約。嗣上訴人受 讓保誠人壽公司之主要資產與營業，而承受系爭保險契約成 為保險人。依系爭保險主約第11條約定：「被保險人依本契 約條款第5條之約定而住院或於醫院持續治療達6小時（含） 以上者，本公司按其住院日數（含始日及終日）乘以住院保 險金日額給付住院保險金」；系爭保險附約㈠第10條第 1項 約定：「被保險人於本附約有效期間內因發生第 2條約定之 疾病或意外傷害事故，經醫師診斷必須於醫院住院治療或於 醫院持續治療達 6小時（含）以上者，本公司依本附約第11 條至第14條及第16條之約定給付保險金」等語，可知伊於系 爭保險期間如因罹患疾病而住院或於醫院持續治療達 6小時 以上，上訴人即應按伊住院日數給付保險金。而伊於保險期 間因罹患「雙相情感疾患，鬱型，中度」之病症，陸續於衛 生署桃園療養院（下稱桃園療養院）求診，因前述疾病及「 錐體外疾病及不正常動作疾患」而於101年8月14日至101年9 月18日期間日間留院治療25日、於101年9月19日至101年11 月2日期間日間留院治療32日，於101年11月5日至101年12月
14日期間日間留院治療28日，於101年12月17日至102年2月 27日期間日間留院治療42日，於102年3月1日至102年4月17 日期間日間留院治療31日，於102年4月18日至102年6月5日 期間日間留院治療33日，於102年6月6日至102年7月24日期 間日間留院治療30日，於102年7月25日至102年11月20日期 間日間留院治療69日，於102年11月21日至103年1月22日期 間日間留院治療40日，總計日間留院治療330日，依系爭保 險主約，上訴人應按實際住院天數每日理賠住院保險金新臺 幣（下同）1,500元，依系爭保險附約㈠每日理賠病房費用 保險金1,000元，依系爭保險附約㈡每日理賠住院保險金日 額500元，合計上訴人應理賠保險金99萬元（（1,500元+1,0 00元+ 500元）×330日＝99萬元），經伊向上訴人申請理賠 ，上訴人拒絕給付。爰依系爭保險契約之法律關係，求為命 上訴人應給付伊保險金99萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起 至清償日止，按年息5%計算之利息等語。原審判決上訴人應 給付被上訴人保險金99萬元，及其中87萬元自起訴狀繕本送 達翌日即102年12月6日起，其餘12萬元自103年12月4日追加 該12萬元保險金之民事陳報狀送達翌日即103年12月6日起， 均至清償日止，按年息5%計算之利息，並駁回上訴人其餘之 訴。上訴人就其敗訴部分聲明不服，提起本件上訴。被上訴 人之答辯聲明：上訴駁回（關於被上訴人請求上訴人給付超 逾上開判決金額部分，原審為被上訴人敗訴之判決，未據被 上訴人就此提起上訴，故不在本院審判範圍，先予敘明）。二、上訴人抗辯：精神衛生法第35條對於「全日住院」與「日間 留院」採取不同之用語，中央健康保險局92年 8月20日健保 醫字第0000000000號函亦稱：「精神科日間住院治療，性質 相當於定時之門診治療」，顯見被上訴人之日間留院與系爭 保險主約第 2條約定之「住院」定義不符，基於對價衡平原 則，日間留院非屬系爭保險契約之保險範圍，而屬系爭保險 契約條款約定不負給付保險金責任之健康檢查、療養或靜養 之除外責任情形，伊自得拒絕給付保險金。況依系爭保險主 約第5條、第2條第7項、系爭保險附約㈠第10條第1項、附約 ㈡第10條之約定，被上訴人欲以住院為由請求保險金給付須 符合：「被保險人因疾病或傷害」、「經醫師診斷」、「必 須入住醫院診療」、「正式辦理住院手續」、「確實在醫院 接受診療」等要件，惟被上訴人於前開日間留院期間，少有 妄想或幻覺之狀況，亦無思考欠組織、亢奮、憂鬱、暴力、 自殺等情，被上訴人之精神狀況並不符合系爭保險契約條款 之「必須入住醫院診療」要件。且被上訴人日間留院之到院 時間約早上9點，離院時間約下午3點，扣除休息時間1至2小
時後，被上訴人留院時間亦不符合系爭保險主約第11條或附 約㈠第10條第1項所指「於醫院持續治療達6小時以上」之情 形，伊仍無給付保險金之義務。另系爭保險附約㈡未約定以 於醫院持續治療達 6小時以上作為保險事故而得請求保險金 之情，故縱認被上訴人有於醫院持續治療 6小時以上，亦僅 能請求系爭保險主約、系爭保險附約㈠之保險金，不得依附 約㈡請求每日500元之保險金。如認被上訴人日間留院情形 符合給付保險金之要件，應按被上訴人留院時間與全日住院 之比例給付保險金等語。並聲明：㈠原判決不利於上訴人之 部分廢棄。㈡上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及假執 行之聲請均駁回。
三、經查，被上訴人以自己為被保險人，於92年7月22日向保誠 人壽公司投保系爭保險契約，嗣上訴人於98年間受讓保誠人 壽公司之主要資產及營業，由上訴人承受保誠人壽公司與被 上訴人間系爭保險契約之保險人地位。依系爭保險主約第11 條約定，被上訴人如因系爭保險主約第5條之約定而住院或 於醫院持續治療達6小時以上者，上訴人按其住院日數乘以 住院保險金日額（即每日1,500元）給付住院保險金，每次 住院期間給付日數最高以365日為限；依系爭保險附約㈠第 10條第1項、第11條約定，被上訴人如於該附約有效期間內 因發生第2條約定之疾病或意外傷害事故，經醫師診斷必須 住院治療或於醫院持續治療達6小時以上者，上訴人依該附 約第11條之約定給付每日病房費用1,000元，每次住院期間 給付日數最高以365日為限；依系爭保險附約㈡第10條約定 ，被上訴人於該附約有效期間內因第2條約定之疾病或傷害 住院診療時，上訴人按其住院日數乘以住院保險金日額（即 每日500元）給付住院保險金，每次住院期間給付日數最高 以365日為限。被上訴人因「雙相情感疾患、鬱型、中度」 之病症，於101年8月14日至101年9月18日期間在桃園療養院 日間留院治療25日、於101年12月17日102年2月27日期間日 間留院治療42日、於102年3月1日至102年4月17日期間日間 留院治療31日、於102年4月18日至102年6月5日期間日間留 院治療33日、於102年6月6日至102年7月24日期間日間留院 治療30日、於102年7月25日至102年11月20日期間日間留院 治療69日、於102年11月21日至103年1月22日期間日間留院 治療40日，及因「雙相情感疾患、鬱型、中度」與「錐體外 疾病及不正常動作疾患」之病症，於101年9月19日至101年 11月2日期間日間留院治療32日、於101年11月5日至101年12 月14日期間日間留院治療28日。經被上訴人向上訴人請求上 開日間留院治療期間之住院保險金、每日病房費用、每日保
險金日額（下合稱系爭保險金），上訴人拒絕理賠等情，業 據被上訴人提出系爭保險契約、桃園療養院診斷證明書、上 訴人102年2月4日中壽理字第0000000000號函、102年5月8日 中壽客訴字第0000000000號函（見原審卷第7至33頁、第34 至41頁、第203頁、第43至45頁），及上訴人提出行政院金 融管理委員會98年6月16日金管保理字第00000000000號函（ 見原審卷第63至64頁）為證，且為兩造所不爭執（見原審卷 第55頁及背面），均堪信為真實。
四、被上訴人主張伊於上開期間日間留院，符合系爭保險主約第 11條、系爭保險附約㈠第10條第1項、附約㈡第10條所指「 住院」情形，上訴人應按伊住院日數給付伊系爭保險金等語 ，為上訴人所否認，並以前開情詞置辯，經查： ㈠按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任， 民事訴訟法第 277條本文定有明文。查依系爭保險主約、附 約㈡第2條第7項及附約㈠第2條第8項均約明：「本契約（或 本附約）所稱『每次住院期間』係指被保險人因同一傷害或 疾病及其因此產生之其他併發症必須住院治療，自住院日起 至出院日止之期間；但如住院兩次以上而其每次住院至下次 住院之間隔時間未超過十四日時，視為同一次住院」等語， 系爭保險附約㈠第10條第 1項亦約定：「被保險人於本附約 有效期間內因發生第 2條約定之疾病或意外傷害事故，經醫 師診斷必須住院治療或於醫院持續治療達 6小時以上者，本 公司依本附約第11條至第14條之約定給付保險金」等語（見 原審卷第14頁背面、第17頁背面、第18頁、第22頁），已明 白揭示系爭保險契約所指「住院」，必須具備經醫師診斷認 為有入住醫院並確實接受診療之必要性之要件，方符合系爭 保險契約所稱住院之定義。而依系爭保險主約第11條、系爭 保險附約㈠第10條第 1項、附約㈡第10條約定，既係以被保 險人即被上訴人住院作為保險人即上訴人負給付保險金義務 之保險事故，而住院治療之必要性又係約款所定住院之構成 要件，則關於住院必要性即屬權利發生要件，依民事訴訟法 第277條本文規定，自應先由被保險人即被上訴人負舉證之 責。
㈡次查，以系爭保險契約所約定之「住院」名詞定義，並未限 制住院必須24小時居住於醫院、在醫院過夜，或以醫院為生 活起居之場所，對照系爭保險主約第11條、附約㈠第10條第 1項約定「於醫院持續治療達6小時以上」亦可領取系爭保險 金之情形，固可認系爭保險契約所指住院，並不以被保險人 全日留院為必要，然依精神衛生法第35條規定，病人之精神 醫療照護，依其病情輕重、有無傷害危險等情事，包含：
門診、急診、全日住院、日間留院、社區精神復健 、居家治療、其他照護方式；而所謂日間留院治療方式 ，乃部分住院治療，非全日住院治療，其與門診在治療的內 容、頻率、時間、積極度均有不同，日間留院通常對象是慢 性嚴重精神病患，治療的目標為預防復發與功能復健，亦有 桃園療養院103年 4月8日桃療一般字第0000000000號函可參 （見原審卷第92頁），對照精神衛生法第38條第 1項規定， 精神醫療機構於住院病人病情穩定或康復，無繼續住院治療 之必要時，應通知本人或保護人辦理出院，不得無故留置病 人；同法第41條第 1項規定，嚴重病人傷害他人或自己或有 傷害之虞，經專科醫師診斷有全日住院治療之必要者，其保 護人應協助嚴重病人，前往精神醫療機構辦理住院，可知所 謂日間留院之治療方式乃介於門診與全日住院治療之間，提 供有時效性、機動性之積極治療計畫，無須全日住院，但比 一般門診有較高密度之精神醫學臨床治療模式，性質上應屬 全日住院之替代方案，因此，於評估病患是否有接受日間留 院治療之必要性，自應以醫師依病患之病情、有無傷害危險 等情事，臆斷病患所需治療非門診可以充分提供，而須施以 日間留院治療，為判斷之依據。
㈢經查，被上訴人就其有進行日間留院治療之必要性乙節，固 據提出由桃園療養院出具之診斷證明書為證（見原審卷第34 至41頁），然依該等診斷證明書僅足認定被上訴人確有於上 開期間在桃園療養院日間留院治療，而依被上訴人於桃園療 養院之病歷資料顯示，被上訴人於101年8月14日日間留院治 療前，已持續於100年1月11日至7月27日期間及100年8月2日 至101年7月20日期間，於桃園療養院日間留院治療，惟被上 訴人於101年8月14日再度日間留院治療時，情緒平穩、無不 適情緒，也無明顯精神症狀，且有病識感、自行規則服藥（ 見原審卷第109、111頁及第117頁及背面、第118頁及背面） ，其陸續於101年9月27日、10月31日、11月29日、12月24日 、102年1月23日、2月23日、3月26日、4月20日、5月22日、 6月26日、7月20日、8月20日、9月26日、10月20日、11月20 日、12月28日、103年1月22日經臨床評估，很少或無幻聽或 妄想，且無思考欠組織情形，無或偶而有活動量過多、行動 加速、多話等情形，無或偶而會悲傷或情緒低落，但無敵意 也無自殺意識，能自我照顧、參與家務、對自己生活安排、 與他人人際互動或從事社交活動，均與一般人無異，工作動 機良好且有病識感等情（見原審卷第133頁至第149頁），又 被上訴人於上開日間留院期間，亦常因如為返回花蓮料理家 事、頭痛或有家事需處理而請假（原審卷第119頁及背面、
第120頁、第122頁及背面），其間其主治醫師張宏俊甚至診 斷被上訴人少有煩躁情緒、少有缺乏活力情形（less dysp- horic mood/ less lack of energies），或情緒高昂、有 活力（still elated mood/ energetic）（見原審卷第120 頁背面、第123頁及背面），被上訴人偶有心情低落原因， 多是因保險公司發函通知不願理賠，被上訴人擔心領不到錢 ，並自陳其因自101年9月起領不到錢，經濟出顯窘況，可能 生活會出問題，但又不想向婆家求助等語（見原審卷第119 頁背面、第124頁及背面），尚難認被上訴人有因慢性嚴重 憂鬱症病情不穩定，或恐有復發可能或為積極復健之需要， 而必須住院治療之必要。而被上訴人於101年9月19日至12月 14日期間，雖經診斷證明書記載罹患「錐體外疾病及不正常 動作疾患」，惟依病歷記載，被上訴人僅於上開期間抱怨關 節疼痛，期間仍可運動、煮食物與其他病友分享、照顧兒子 起居（見原審卷第117頁背面至118頁背面），亦難認被上訴 人有因此而住院治療或復健之必要。
㈣參以本件被上訴人於101年8月14日開始入住桃園療養院接受 日間留院治療，乃被上訴人於門診時自行提出需求，而被上 訴人於103年1月22日出院則是因計畫回花蓮過年，自行要求 終止日間住院治療，辦理結案出院手續等情，亦有桃園療養 院104年8月25日桃療一般字第0000000000號函可參（見本院 卷第59頁及背面），可知被上訴人是否留院治療，全係被上 訴人自行決定；被上訴人雖主張伊提出留院治療需求後，亦 經桃園療養院轉介至日間留院評估、試行後，方予辦理住院 手續等語，然依上開函文所示，桃園療養院留院評估、試行 後之作法，係以通過者予以收案，若不適合則轉回門診追蹤 等情，可知桃園療養院評估者乃病患可否規律出席並配合日 間留院課程，尚非病患是否確有日間留院治療之必要，是縱 被上訴人業經桃園療養院評估後收治，亦無從認定其即有日 間留院治療之必要性，況本件經原審送新光醫療財團法人新 光吳火獅紀念醫院鑑定被上訴人日間留院之必要性乙節，經 該院於104年2月10日（104）新醫醫字第275號函覆稱：「.. ..2、躁鬱症發作而需以日間住院治療之標準為，因躁鬱症 病症干擾而a、醫療順從性不佳；b、自我照顧能力不足；c 、社會化能力不足；d、工作動機不夠；e、缺乏日常休閒興 趣等。3、依被上訴人自101/08/14至102/11/20桃園療養院 日間病房護理記錄所見：101/08/22『mood平穩，與他人互 動可...言談切題』、08/28『情緒平穩、參與活動注意力、 持續力可』、12/25『無明顯精神症狀，有病識感、自行規 則服藥』、102/02/05『個案從今開始請假至2/8止。表示回
花蓮家要幫忙過年家事』、2/18『表示過年在家皆有規律服 藥、情緒尚平平，只是忙碌於作家事忙壞了』等，雖有輕微 焦慮憂鬱症狀表現，但並無明確『雙相情感疾患，鬱型、中 度』憂鬱或狂躁症發作之症狀。4、依上述護理記錄所見： 『無明顯精神症狀，有病識感、自行規則服藥』、『表示過 年在家皆有規律服藥、情緒尚平平』顯見並非無病識感，服 藥遵囑性差，而需於日間病房住院。5、另依上述護理記錄 所見，『請假...回花蓮家要幫忙過年家事...表示過年在家 .....忙碌於作家事忙壞了』。顯見病患確有作家事之能力 及行為，推斷其工作及自我照顧能力應尚可，不符日間病房 住院之標準。6、綜上，被上訴人於101 /08/14至102/11/20 於桃園療養院日間病房住院期間，並無確切『雙相情感疾患 ，鬱型、中度』憂鬱或狂躁症發作之症狀，亦無日間病房住 院因躁鬱症干擾而a、醫療順從性不佳；b、自我照顧能力不 足；c、社會化能力不足；d、工作動機不夠；e、缺乏日常 休閒興趣等情形，實不需以日間病房住院方式長期住院治療 。」、「被上訴人以診斷雙向情感疾患住院，其住院病程中 就病歷記錄所見，並無確切躁鬱症發作，亦無日間病房住院 收治標準之醫療順從性不佳、自我照顧能力不足等等情形， 其長期入住日間病房住院必要性不足」等語（見原審卷第24 0至243頁），堪認依被上訴人病況，實無於101年8月14日至 103年1月22日期間，日間留院治療之必要；又本件被上訴人 是否有住院必要乙節，原審曾送請國立臺灣大學醫學院附設 醫院鑑定，雖經該院以103年5月27日校附醫精字第00000000 00號函覆稱：該院精神醫學部無法為本案之精神鑑定，如對 被上訴人之治療方式、內容或時間有疑義，宜先請原治療醫 師回答較適宜等語（見本院卷第 162頁），然此僅為該院拒 絕為本案精神鑑定之意見，尚未能據此認定被上訴人於101 年8月14日至103年 1月22日期間即有日間留院治療之必要性 ，此外，被上訴人又未能提出其他證據證明其確有於上開期 間日間留院治療之必要，則上訴人以被上訴人未發生符合系 爭保險契約約定「住院」之保險事故而拒絕理賠系爭保險金 ，即屬有據。
五、被上訴人復主張伊於上開期間，因日間留院治療，已達「於 醫院持續治療6小時以上」之要件，符合系爭保險主約第11 條、系爭保險附約㈠第10條第 1項約定，上訴人亦應按伊留 院日數給付系爭保險金等語，為上訴人所否認，並以前開情 詞置辯。經查，依被上訴人於桃園療養院接受日間留院治療 之簽到表所示，被上訴人雖於每日約8時30分至9時之間到院 ，約於每日15時離院（見原審卷第65至69頁），惟依被上訴
人提出日間留院活動時間表所示，9時之後之課程係於9時30 分開始至11時30分即結束（中間休息20分鐘），11時30分至 13時30分間為午休時間與課前準備時間，下午課程自13時30 分開始至15時即結束（見本院卷第56頁），且桃園療養院之 日間留院並無門禁管制，病患得自由出入，其中午休息時間 並無團體性治療活動，可能安排個別性治療等情，亦有桃園 療養院104年8月25日桃療一般字第0000000000號函、103年4 月 8日桃療一般字第0000000000號函可參（見本院卷第59頁 背面、原審卷第92頁背面），而依被上訴人病歷記載無從認 定桃園療養院有特別為被上訴人於中午休息時間安排個別性 治療，被上訴人也未能證明及此，則以被上訴人日間留院課 程觀之，被上訴人實際每日接受日間留院治療之時間應為3 小時30分（上午2小時、下午1時30分），每日持續治療時間 未及 6小時，故被上訴人抗辯伊每日日間留院持續治療時間 達 6小時以上，上訴人依系爭保險主約第11條、系爭保險附 約㈠第10條第 1項約定，應按伊留院日數給付系爭保險金云 云，亦無可取。
六、綜上所述，被上訴人依系爭保險契約之法律關係，請求上訴 人給付99萬元，及其中87萬元自102年12月6日起，其餘自10 3年12月6日起，均至清償日止，按年息5%計算之利息，為無 理由，不應准許。其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回 。原審判命上訴人如數給付，並為假執行之宣告，自有未洽 。上訴意旨指摘此部分原判決不當，求予廢棄改判，為有理 由。自應由本院予以廢棄改判，如主文第二項所示。七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證 據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不 逐一論列，併此敘明。
八、據上論結，本件上訴為有理由，依民事訴訟法第450條、第 78條，判決如主文。
中 華 民 國 104 年 10 月 20 日
民事第二十一庭
審判長法 官 翁昭蓉
法 官 鍾素鳳
法 官 管靜怡
正本係照原本作成。
不得上訴。
中 華 民 國 104 年 10 月 21 日
書記官 洪秋帆
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