臺灣花蓮地方法院民事判決 103年度醫字第4號
原 告 陳鋐原
法定代理人 呂秀玉
訴訟代理人 許正次律師
王泰翔律師
被 告 佛教慈濟醫療財團法人花蓮慈濟醫院
法定代理人 高瑞和
被 告 蔡昇宗
共同訴訟代理人 曾泰源律師
複代理人 洪維廷律師
上列當事人間請求侵權行為損害賠償事件,本院於民國104年10
月1日言詞辯論終結,判決如下:
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張:
㈠原告於民國101年7月18日因不規律劇烈頭痛,前往小型診所 看診,經診所開立止痛藥物服用,情況未能改善,故於同年 7月20日下午至被告財團法人佛教慈濟綜合醫院(下稱慈濟 醫院)掛診專業之神經外科,並由被告蔡昇宗(以下僅稱呼 其姓名)負責診療。於蔡昇宗看診時,原告主訴頭部局部已 連日因不明原因劇烈疼痛及頸部僵硬,並經小型診所看診後 ,服用止痛藥劑皆無改善跡象,原告與其配偶林心語一再強 調止痛藥無效並且頭部疼痛,惟蔡昇宗卻僅就原告脊椎部位 作檢查,並以一般肩頸疼痛、筋膜炎處理,開立止痛及肌肉 鬆弛藥劑,而完全無就頭部作相關檢查,亦未告知原告任何 頭部病變之可能性。詎料,當日半夜原告即因昏迷緊急入院 ,此時經慈濟醫院其他醫生判斷為腦部動脈瘤(aneurtsm) 破裂,經多次手術,原告仍未痊癒,並已為半植物人狀態。 ㈡被告慈濟醫院應依民法第227條不完全給付之規定,對原告 負債務不履行之損害賠償責任:
1.慈濟醫院與原告訂有醫療契約,實務及通說見解均認類推適 用委任契約,即被告應依醫療法規定及目前可期待之醫療水 準對原告進行正確檢查及治療,惟其履行輔助人蔡昇宗竟違 背善良管理人義務致原告健康受有損害,慈濟醫院即應依民 法第535條、第227條、第227條之1規定對原告負損害賠償責 任。
2.醫療實務上就醫師有無欠缺善良管理人之注意,可由兩面向 觀察,其一為「理性懷疑」、其二為「依當時觀點是否應做
不同處置」。一般判斷腦動脈瘤(或稱顱內動脈瘤)之病情 國際常採用Hunt五級分類法:一級-無症狀,或有輕微頭痛 和頸強直。二級-頭痛較重,頸強直,除動跟神經等腦神經 麻痹外,無其他神經症狀。三級-輕度意識障礙,躁動不安 和輕度腦症狀。四級-半昏述、偏癱,早期去腦強直和植物 神經障礙。五級-深昏迷、去腦強直,瀕危狀態。又據文獻 記載,腦動脈瘤「多數病人突然發病,通常以頭痛和意識障 礙為最常見和最突出的表現。頭痛常從枕部或前額開始,迅 速遍及全頭延及肩頸、肩背和腰腿等部份。」「部份病人起 病時僅訴說不同程度的頭痛、眩暈、頸部僵硬,無其他癥狀 。」。
3.蔡昇宗任職於慈濟醫院,為慈濟醫院從事診療之履行輔助人 ,亦為主治腦動脈瘤之神經外科專科醫生,對該疾病亦有臨 床經驗。又慈濟醫院係國內首屈一指之醫療中心,設有專門 診治腦部之醫療設備,其醫療水準自難謂低。今原告因頭部 異常之疼痛,先前既已至一般診所求診,服用止痛劑等已無 法為有效治療、改善。原告於就診期間,亦針對所患病痛詳 實告知蔡昇宗,並清楚告知原告係頭部局部特定部位疼痛, 頸部僵硬,並希望蔡昇宗作詳細之檢查,惟渠於診治時卻仍 未針對原告所述患部頭部進行檢查行為,反悖於一般常理, 就被害人之脊椎照攝X光片,而於當日確定脊椎無相關病變 後,被害人頭部疼痛仍未減,此亦為蔡昇宗所知,蔡昇宗卻 未再就原告頭部進行任何相關診治,而僅開立與診所相類之 止痛等藥劑即任被害人返家。
4.然原告於看診時已主訴頭痛數日、肩頸酸痛且止痛藥無效, 若為筋膜炎則不可能服用消炎止痛藥兩日後仍然無效,且筋 膜炎即為一般所稱之落枕,患者並未有類似起因(例如:按 壓疼痛、睡姿不良、天氣驟變等),依蔡昇宗之術業專攻當 可理性懷疑有可能係腦動脈瘤破裂或出血,依當時之情況亦 得以腦部斷層血管攝影(CTA)或磁振造影血管攝影(MRA )進行篩檢,慈濟醫院亦有此設備。
5.基上,若蔡昇宗當時即可發現有腦動脈瘤之可能性,當會進 行完全不同之處置,而避免原告因不及進行必要治療而成為 植物人之結果,既慈濟醫院與原告間訂有醫療之委任契約, 應依當時醫療水準對原告作腦動脈瘤之治療及檢查,惟蔡昇 宗顯未作未盡善良管理人之注意義務,而為適當之治療,因 此確有過失,參照醫療法第82條第1項、最高法院97年台上 字第1000號民事判決、95年度台上字第3884號刑事判決,慈 濟醫院即應負債務不履行之損害賠償責任。
6.被告之債務不履行行為應歸責於被告且與原告之損害具因果
關係:
①就比較法觀察,在醫療事故因果關係之認定,德國聯邦最高 法院係採取表現證明原則,以減輕病人之舉證責任,亦即依 據經驗法則,有特定之事實,即發生特定典型結果者,則於 出現該特定結果時,法院於不排除其他可能性之情形下,得 推論有該特定事實存在;且德國實務運用表現證明原則之重 要案例,為傳染與麻醉之情形。又依照美國多數法院見解, 原告若能證明以下要件,即得適用「事實說明自己」原則, 而推論被告過失行為存在,及被告行為與原告之損害間具有 因果關係:(1)若無過失存在,原告之損害通常不會發生。 (2)被告對於損害發生之方法,具有排他性之控制力。(3)原 告對於損害之發生,並無故意行為或具有任何原因力。(參 見詹森林教授著,德國醫療過失舉證責任之研究;陳聰富教 授著,美國醫療過失舉證責任之研究;均發表於「醫療過失 舉證責任之比較法研究」學術研討會,94年12月24日,國立 台灣大學法律學院國際會議廳。)
②原告就其損害與被告之違反從給付義務之間,究竟有無相當 因果關係,仍應負舉證責任;但因被告具有豐富之醫學專業 知識,而原告則完全欠缺該等知識,故兩造於訴訟上之攻擊 防禦地位明顯不平等,且被告醫院中所使用之設備及人員配 置,均為被告所能掌握,而為原告所不能控制,因此應適用 民事訴訟法第277條但書規定,減輕原告之舉證責任,而適 用上述表現證明原則。
③原告為時年39歲之青壯年人,於慈濟醫院進行診療前除系爭 腦動脈瘤外,並無特殊疾病,且原告亦主訴頭痛劇烈且止痛 藥無效等情,蔡昇宗如有善盡善良管理人之義務,則不可能 未發現原告可能係腦動脈瘤出血,而應安排相關檢查。原告 就目前現有卷證資料,固難有直接證據認被告確有違背善良 管理人之注意義務致原告產生損害。惟蔡昇宗係腦動脈瘤之 專科醫生,就原告主訴之症狀,應能判斷為腦動脈瘤之病症 ,又若其並無過失而於當時立即安排是否有腦動脈瘤之檢查 ,進而立即進行手術,則實難想像原告會因當日半夜腦動脈 瘤突然破裂而成為植物人。再者,蔡昇宗係原告當時診療之 醫師,對原告應進行何種檢查或治療,具有完全之控制力, 在病患已主訴腦動脈瘤之症狀時,卻錯認原告係肩頸筋膜炎 ,實難謂無過失。原告對於自身病情詳實以告,又配合所有 檢查、治療,顯見對於損害之發生並無任何故意及原因力。 故依上開學說及實務見解,被告不能舉證自己並無過失,其 若主張患者為「預後不佳」亦應由被告負舉證之責,故難謂 被告對損害之發生無因果關係即無可歸責性,自應負債務不
履行之損害賠償責任。
7.刑事不起訴處分無從作為被告免責之基礎:參照最高法院29 年度上字第1640號判例、臺灣高等法院台南分院100年度上 字第35號民事判決意旨,檢察官於不起訴處分書所為事實之 認定,除未拘束民事法院裁判之效力外,亦全基於錯誤、主 觀之醫審會鑑定報告,若被告抗辯檢察官之不起訴處分為有 利之證據,亦難以作為有利於被告之認定。
8.衛生福利部醫事審議委員會(下稱醫審會)之鑑定報告與事 實不符,證明力顯然薄弱,自無作為判斷事實基礎之價值: ①醫審會0000000號鑑定書係基於「患者主訴後頸部疼痛、全 身無力」等症狀,判斷將其診斷為肩頸筋膜炎符合醫療常規 。惟蔡昇宗於臺灣花蓮地方法院檢察署(下稱花蓮地檢署) 偵查訊問中,經原告告訴代理人再三確認後仍自陳,患者確 實主訴「後頭部疼痛及肩頸僵硬」,惟渠未將其記錄於病歷 中,鑑定書竟反以此漏載,而認患者當時並無頭痛跡象,進 而認定蔡昇宗無由判斷其為腦動脈瘤並無過失,鑑定書認定 之基礎事實既然有誤,其鑑定結果顯然無足採認。 ②醫審會之鑑定書既然未將患者有「頭痛」之症狀考量在內, 故鑑定書中一再出現「患者除頸部疼痛外全身無力外,並無 其他症狀」之記載,即為錯誤之判斷基礎。又鑑定書中亦載 明「後頸部疼痛最常見之病因為肌肉筋膜發炎及退化性頸椎 疾病,其他可能之病因為腦瘤、腦部血管疾病、腦膜炎、先 天發育異常、免疫或代謝性等疾病等;後頸部疼痛係由上述 其他可能病因所引起者,多半會伴隨其他合併之症狀(如頭 痛、發燒、腦神經功能障礙等症狀)…。」顯然患者是否有 告知頭痛,足以影響醫審會之鑑定書結果,而蔡昇宗既已自 承患者有主訴頭痛,則醫審會鑑定書,認被告因不知患者頭 痛故認患者非腦部動脈瘤,顯然與事實不符而乏證明力,自 難憑採。
③醫審會之鑑定報告指出,大部分之腦動脈瘤破裂出血係突發 性劇烈整個頭痛,而於破裂前並無任何症狀。惟上開敘述於 鑑定書中未引任何數據、期刊論文、醫學實證研究,作為判 斷之基礎,至多僅為審議委員之主觀經驗,且亦不排除有部 分患者於破裂前即因少量出血而有頭痛之症狀。 ④上開鑑定書針對「腦動脈瘤破裂前未有徵兆」之謬誤,已有 文獻指出「多數病人突然發病,通常以頭痛和意識障礙為最 常見和最突出的表現。頭痛常從枕部或前額開始,迅速遍及 全頭延及肩頸、肩背和腰腿等部分」、「部分病人起病時僅 訴說不同程度的頭痛、眩暈、頸部僵硬,無其他徵狀。」。 而由一般實務案例亦可得知:「醫師發現病患持續頭痛,且
無力的症狀惡化,於是安排腦部電腦斷層掃描竟發現病患罹 患了腦動脈瘤,瘤破裂引發蜘蛛網膜下腔出血,由於發現得 早,經轉診神經外科即時開刀恢復良好。」;「一般腦動脈 瘤直徑約1公分左右,周姓婦人的腦動脈瘤是長在約0.5公分 較細的血管上,他可說是非常幸運,在腦動脈瘤破裂前,就 先有頭痛的前兆出現且未破裂出血。」
⑤醫審會之鑑定書認定蔡昇宗不知患者有頭痛徵兆,而鑑定蔡 昇宗並無過失已然有錯;復鑑定書中亦未任何論述「腦動脈 瘤於破裂前並無徵兆」之科學基礎、實證研究,且與上開一 般腦動脈瘤之醫療實務不符,其鑑定書之證明力,顯無能採 之處,而難作為被告無過失之證據自明。
⑥本件重要爭點在於,蔡昇宗醫師究竟有無得知原告可能患有 腦動脈瘤病徵之訊息,若原告確實有告知腦動脈瘤之病徵, 則蔡昇宗應注意能注意而疏未注意原告患有腦動脈瘤並有隨 時破裂之生命危險,因此喪失在破裂前開刀救治之機會,即 難免於過失侵權責任。
⑦蔡昇宗主張其於看診時得到之訊息為「肩頸痠痛」,而非「 頭痛」,於病歷上即記載「neck pain」」,復主張腦動脈 瘤並無先兆,故肩頸痠痛與腦動脈瘤並無關係,診斷為筋膜 炎即無過失。惟蔡昇宗是否因過失而誤診原告之頭痛是由肩 頸痠痛所延伸,故僅記載「頸痛」,而非正確診斷為係腦動 脈瘤引起的肩頸痠痛及無力症狀,當不能由被告自己誤載的 病歷為有利之認定。
⑧依本案發生時序,原告約於7月10日左右開始頭痛,18日原 告前往謝煥益診所時,主訴確實為「頭痛」。又原告於21日 凌晨即蔡昇宗看診後約8小時,即陷入昏迷而送急診,原告 之配偶林心語亦向急診醫師表示「病患昨天劇烈頭痛…今天 仍表頭痛」等語,顯見原告確實係因頭痛多日,始前往就醫 。而原告於18日向謝煥益主訴頭痛、21日凌晨向急診醫師主 訴頭痛,被告卻稱原告於20日下午向醫師主訴「肩頸痠痛」 ,顯然不符一般人經驗法則亦非事實。
⑨蔡昇宗醫師於偵查中對被害人有告知頭部因不明原因劇痛及 頸部僵硬,經小型診所開藥服用後未獲改善乙情辯稱「沒有 印象」,復自陳「患者主訴後腦杓疼痛是伴隨頸部疼痛而生 」,已有所扞格。而於上開筆錄中可知,蔡昇宗係自行推論 頭痛係由頸部疼痛引起,故於病歷僅記載「neck pain」, 而非於明知原告主訴頭痛之情形下完整記載患者「頭痛及肩 頸痠痛」,更證蔡昇宗先入為主認定病因為頸部而非頭部, 自不會針對頭部進行檢查,就其因誤診而導致原告動脈瘤破 裂,難認無過失可言。
⑩基上,蔡昇宗雖於病歷上記載「neck pain」,然與原告主 訴之病情不同,自難以此做為鑑定之基礎。然細閱醫審會之 鑑定報告係以「病人主訴後頸部疼痛已十多日」以此為基礎 ,而認「後頸部疼痛由腦部疾病所引起者,多半會伴隨有其 他症狀(如頭痛、發燒及腦神經功能障礙等症狀)。依門診 病歷紀錄,病人並未出現其他合併症狀的紀錄」,惟原告本 即主訴頭痛而非頸痛,已與鑑定報告之基礎不同,甚至與蔡 昇宗自承「患者主訴後頭與頸部疼痛」之情形不同,是以鑑 定報告以原告患有「頸痛」作為是否能診斷可能有腦動脈瘤 之依據,顯然無法作為認定本案事實之基礎。
㈢蔡昇宗之診療行為確有過失,被告應依民法第184條第1項前 段、第188條規定,連帶負侵權行為責任:
1.蔡昇宗於進行醫療行為時,因疏未注意原告主訴頭痛劇烈多 日、肩頸酸痛等腦動脈瘤之典型徵兆,就原告所患之腦部動 脈瘤疾病竟未發現而未給予原告合理之檢查,亦未施予原告 正確之治療方式,而遲延原告檢查、手術之機會,致原告於 當日(101 年7月20日)晚間昏迷,送醫後始知係腦部動脈 瘤破裂而成為植物人,身體受有損害。
2.是以,蔡昇宗因上開醫療行為之過失,不法侵害原告之身體 權及健康權,應依民法第184條第1項前段、第193條第1項、 第195條第1項規定負損害賠償責任。而蔡昇宗為慈濟醫院之 受僱人,其對原告所為診療,自屬其職務上之行為,是以, 蔡昇宗因執行其職務,不法侵害原告之身體權、健康權,慈 濟醫院應依民法第188條第1項之規定與蔡昇宗連帶負損害賠 償責任。
㈣依臺北榮民總醫院(下稱榮總醫院)104年5月22日北總神字 第0000000000號函之說明可知:
1.腦動脈瘤破裂出血典型症狀是爆炸性頭痛,更嚴重程度也會 引發頸部僵硬類似腦膜炎症狀,而腦動脈瘤出血有百分之40 的患者在嚴重破裂前1週左右即可感受到劇烈頭痛,且就醫 後8小時破裂昏迷屬典型病程。原告於101年7月10日開始頭 痛,於同年月20日下午頭痛劇烈致無法工作,約10小時後即 凌晨陷入昏迷,診斷為腦動脈瘤破裂,原告從頭痛時起至腦 動脈瘤終至破裂時止,均符合上開函文說明中一般患者罹患 腦動脈瘤病程,可見被告抗辯「頭痛與後面的出血並無關係 」云云,實乏醫療根據而純屬臆測,實無足採。 2.上開榮總醫院函文亦說明「惟此種頭痛多被當作感冒或筋膜 炎處治療,若非神經內外科專科醫師,否則有診斷困難」, 而原告因前往謝煥益診所治療未果,於頭痛加劇後前往慈濟 醫院,慈濟醫院為我國位階最高、擁有完善醫療設備之醫學
中心,而蔡昇宗又係專治腦動脈瘤之神經外科醫師,其注意 義務自高於一般診所之醫師。而上開函文亦指出,腦動脈瘤 僅需用電腦斷層血管攝影(CTA)即可,就慈濟醫院及醫師 而言,醫學中心坐擁全國最先進之醫療設備,神經外科醫師 掌握最完善之醫學知識,然就原告主訴之病情疏未考量可能 是腦動脈瘤而進行檢查,竟草率以筋膜炎認定之,自難謂符 合其醫療水準可言,而有違背注意義務。
3.由前開函文可知,只要醫師具有專門之知識,而進行CTA檢 查,腦動脈瘤並非毫無預警之疾病,亦絕非無法於破裂前積 極治療。然因該病發生率不高,一般醫師無法判斷是否為腦 部病變,如未查出自難謂不符醫療常規。惟上開函文亦具體 說明,原告從頭痛輕微漏血至破裂均符合一般病程,蔡昇宗 身為神經外科專科醫師並無主觀之診斷困難,慈濟醫院具有 電腦斷層儀器亦無客觀之檢查困難,而蔡昇宗顯係因忽略原 告之主訴,而錯以肩頸疼痛而引發之頭痛為治療,即不符合 一般對於被告醫療水準之期待,更錯失破裂前以手術治療之 黃金時間,難謂為對被告有利之認定,更難謂無過失可言。 4.腦動脈瘤之診斷困難與否隨著不同醫師、醫院、專科內容均 有所不同,然而身為神經外科專科醫師之被告,就原告之主 訴頭痛十餘日且有爆炸性疼痛、止痛藥無效等主訴,且依榮 總醫院回覆之腦動脈瘤典型臨床症狀為意識障礙、半身無力 等神經功能障礙,而原告卻時除頭痛外,有無力之狀況,蔡 昇宗製作之病歷亦有記載。是以,原告之病情及主訴確實符 合腦動脈瘤破裂滲血之典型進程,被告並無任何預見係腦動 脈瘤,顯然不符合醫療常規而有過失存在。
㈤證人林心語固為原告之配偶,然亦係蔡昇宗於101年7月20日 為原告診療時,在場見聞之人,自無何不能做為證據之理由 (參照最高法院53年台上字第2673號判例、77年度台上字第 769號民事判決)。細閱證人林心語之證詞可知,原告確實 於前往慈濟醫院前已頭痛十餘日,殊無可能向蔡昇宗改稱係 肩頸酸痛。再者,當日有進行抽血檢查,為被告所不否認, 然而肩頸筋膜炎、肩頸退化等病症根本無須抽血,蔡昇宗進 行抽血檢查之原因,即係林心語提醒蔡昇宗可能是換牙導致 細菌感染,此有林心語證稱:「會不會原告去換牙造成頭部 病變的可能,因為他是從換牙之後開始就連續頭痛十幾天, 當下我有跟蔡醫師說是否有頭部病變之可能,針對這部份, 當天原告在慈濟醫院有做抽血,看有沒有細菌感染,蔡醫生 看了抽血報告說沒有狀況,就開藥,就叫我們回去了。」等 語。依一般經驗法則及醫學常識,驗血之主要目的係為檢驗 有無細菌感染,蔡昇宗若主張原告主訴係肩頸酸痛,則並非
細菌感染而根本無驗血之必要,是以,原告必有主訴頭痛, 而林心語補充有換牙之經驗可能導致頭痛,蔡昇宗始對原告 進行驗血檢查,應大致符合當日真實情形。至被告稱若患者 有主訴頭痛,不可能置若罔聞云云,係本件爭點即蔡昇宗是 否確有過失,被告僅係主觀上已設立「醫師不可能有過失」 之前提,故得出上開結論,所辯顯不足採。
㈥被告因不完全給付、侵權行為致原告之身體與健康權受有損 害,已如前述,則被告自應賠償原告所受損害。惟因原告資 力不足,暫無法負擔巨額裁判費,且原告認此類醫療訴訟案 件,因原告之病情尚不穩定,損害之具體數額難以估算,爰 先請求新臺幣(下同)300萬元,請求損害之範圍如下: 1.原告於案發時年為39歲,於中華紙漿股份有限公司工作,案 發前半年平均月薪約37,000元,距退休尚有26年之工作時間 ,喪失工資共11,544,000元。
2.原告因癱瘓在床,聘請看護每月有20,917元支出,原告尚有 餘命36年,得請求看護費用共9,036,144元。 3.原告正值壯年人生巔峰,妻兒均在生活本美滿,惟終身因慈 濟醫院債務不履行、該院受僱人蔡昇宗之過失傷害等行為, 成為植物人狀態,永將臥床苦痛可知,且被告財勢極大,基 於雙方經濟能力、社會地位等無法比擬,原告請求被告賠償 200萬元之精神慰撫金。並聲明:被告應連帶給付原告300萬 元,及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止,按週年利率百 分之五計算之利息;原告願供擔保請准宣告假執行。二、被告則以:
㈠原告於101年7月20日16時46分許,赴慈濟醫院,由神經外科 醫師蔡昇宗醫師診療,原告主訴肩頸疼痛,及後頸部往上延 伸之後頭部位疼痛,當時檢查原告頸部神經並未受到壓迫, 另做頸椎部位X光檢查及血液檢查,經診斷原告頸部有骨刺 、椎間盤稍微萎縮,有輕微退化症狀,又原告並未就頭部疼 痛作描述,僅主訴後腦杓疼痛,而該症狀係伴隨頸部疼痛而 生,並非頭部本身病變所致;而腦部動脈瘤破裂係突發情形 ,一般會有劇烈頭痛,且伴隨噁心、嘔吐、畏光等症狀,原 告就診時並未陳述此等症狀,故依醫學專業研判,原告係肩 頸部位之問題。因原告有局部壓痛,經蔡昇宗依其醫學專業 研判係筋膜炎後,即開立止痛藥及肌肉鬆弛劑予原告。嗣原 告返家後,當晚突然昏迷,再度送往慈濟醫院,經診斷原告 腦動脈瘤破裂,於多次手術後仍呈現全身癱瘓等半植物人狀 態。原告因此對被告提起本件訴訟。此為本件事實緣由。 ㈡蔡昇宗未欠缺善良管理人之注意:
1.原告起訴主張:「原告與其配偶一再強調止痛藥無效並且頭
部疼痛」、「並清楚告知原告係頭部局部特定部位疼痛,頸 部僵硬」云云。惟原告當時是否確實有向蔡昇宗主訴「頭部 疼痛」、「頭部局部特定部位疼痛」等事實,除病歷未有此 記載外,亦無相關證據可佐。又原告主張:「蔡昇宗於台灣 花蓮地方法院檢察署偵查訊問中,經原告告訴代理人再三確 認後仍自陳,患者確實主訴『後頭部疼痛及肩頸僵硬』」云 云,核與醫審會鑑定意見所載之「動脈瘤尚未破裂前大都無 症狀」、「顱內動脈瘤破裂出血為突發性劇烈整個頭部疼痛 之症狀」亦有未合,且亦與花蓮地檢署103年度醫偵字第1號 不起訴處分書係記載「被害人主訴肩頸疼痛」有異。是原告 前開指摘均不足採信,並經臺灣高等法院花蓮分院檢察署 103年度上聲議字第88號處分書認定在案。 2.原告雖指摘醫審會之鑑定報告云云。惟醫審會之鑑定報告尚 有參與鑑定之委員簽名,以示負責;然原告所提原證5、6之 網頁資訊,甚且無法得知作者為誰,亦無法得知該網頁之資 料從何而來。較諸醫審會委員係依據「衛生福利部醫事審議 委員會設置要點」進行遴選,有一定之資格限制,不可同日 而語。若謂遴選嚴格之醫審會,其鑑定僅屬審議委員之主觀 經驗,而質疑其證據價值,則來源無可考之網頁資訊顯然更 無何證明力可言。原告所引原證5、6當無作為判斷事實基礎 之價值。
3.退萬步言,縱依原告所陳稱:「所提原證6(假設語),該 文章亦謂:概括起來先兆癥狀可分為三類,即:①動脈瘤漏 血癥狀:表現為全頭痛、噁心、頸部僵硬疼痛、腰背酸痛、 畏光、乏力、嗜睡等。②血管性癥狀:表現為局部頭痛、眼 面痛、視力下降、視野缺損和眼球外肌麻痹等,這是由於動 脈瘤突然擴大引起的。最有定側和定位意義的先兆癥狀為眼 外肌麻痹,但僅發生在7.4%的病人。③缺血性癥狀:表現為 運動障礙、感覺障礙、幻視、平衡功能障礙、眩暈等。」核 與本件情形不同。故原告所引證據反足以證明蔡昇宗確無違 反醫療常規與理性醫師所應負之注意。
4.原告稱醫審會鑑定書就「腦動脈瘤破裂前未有徵兆」為謬誤 ,亦顯屬誤解。蓋依原告所提原證6所述,已明白指出「多 數病人突然發病」,且「無其他徵狀」係指「起病時」,而 非鑑定報告所稱「破裂前」,原告以此欠缺證據價值之網路 資料反駁鑑定意見,實係錯誤。又蔡昇宗係慈濟醫院神經外 科部之醫師,其專長為「頸部酸痛與下背痛、脊椎微創手術 、手腳痠麻無力、巴金森病、意識障礙疾病」,此登載於慈 濟醫院網站醫師資歷。是原告前開臆測之指摘,不足採信。 退步言,原告所訴情形亦與腦動脈瘤發病之症狀有異,是蔡
昇宗依其術業專攻,以「理性醫師」合理判斷原告應係筋膜 炎,難謂欠缺善良管理人之注意。
5.依最高法院101年度台上字第1623號判決意旨,蔡昇宗於花 蓮地檢署偵查中舉證抗辯伊並無過失,並經醫審會鑑定認為 蔡昇宗並無過失。縱認原告無須負完全之舉證責任,被告前 述抗辯亦已盡本身之舉證責任,佐以醫審會鑑定報告,已足 堪證明本件結果不可歸責於被告。退萬步言,原告固引用學 者見解,惟:
①我國就過失責任已有法律明文規定,自無須再適用習慣或法 理,縱認本件有適用習慣或法理之情形,然就德國法院之表 現證明原則及美國法院之事實推定過失原則,原告均為舉證 證明其為國內多年慣行之事實,且為一般人所確信之原則, 該原則自非民法第1條所為之習慣及法理。
②表現證明原則須「依經驗法則」,有特定之事實,即發生特 定典型結果者,始得推論特定事實存在,且該經驗法則於本 件尚須符合專業領域者;然依醫審會鑑定意見:「至於導致 病人後頸部疼痛之其他可能病因,因無伴隨有其他症狀(如 頭痛、發燒、或腦神經功能障礙等症狀)」可證依醫療專業 之經驗法則,縱有原告主訴之特定事實,本件結果亦未非該 事實之特定典型結果,自無適用表現證明原則之餘地。且該 文獻尚謂:「德國實務運用表現證明原則之重要案例,為傳 染與麻醉之情形。」並非凡醫療糾紛事件均有適用,益徵本 件並無表現證明原則之適用。
③「事實說明自己」原則於英美法上適用之類型為:(1)異物 留置:子宮切除手術時,將縫針斷裂在體內;開刀時,因護 士過失,將紗布留置在病患體內等。(2)客體錯誤:醫師認 錯病人而進行手術;醫師將病患未罹病器官摘除等。(3)異 常結果:病患接受手肘手術時,腿部及生殖器受傷;病患在 肺部檢查時,心臟暫停,導致神經系統及腦部受損等。(4) 其他:未於正確時點使用X光檢查;醫師將有自殺傾向精神 疾病患者,安排在二樓窗戶旁之床位等(參閱程欣儀著,民 事醫療訴訟舉證責任之研究,司法新聲102期,29、30頁及 臺灣臺北地方法院89年度重訴字第472號民事判決)。 ④蔡昇宗已證明原告之情形與腦動脈瘤之症狀不同,此並有醫 審會鑑定意見支持在案,已足堪認定其確無過失。本件醫審 會鑑定意見既認為:「後頸部疼痛係由上述其他可能病因所 引起者,多半會伴隨有其他合併之症狀」,即非可以理所當 然認為,有後頸部疼痛,便有極高度可能斷定係腦動脈瘤, 仍有待患者更具體說明症狀情形,以供醫師臆診;是既非「 除非係因醫事人員欠缺注意,否則通常情形不會發生」,亦
非「完全在被告之掌控範圍內而無其他因素介入」者,誠與 「事實說明自己」原則適用之案例類型不符。
⑤表現證明原則與事實說明自己原則均屬舉證責任法則之例外 情形,且又為外國法律體系之理論,依「例外從嚴」之法理 ,自不宜逕將外國法體系之理論過度擴張解釋適用於我國法 體系中。易言之,本件情形既與上述二原則之典型案例相左 ,顯無適用之餘地。況蔡昇宗亦已證明伊無欠缺善良管理人 之注意,被告自無可歸責,而無債務不履行。
㈢原證10文章所述之情形有「無力的症狀」,且該文尚謂:「 應特別留意是否因為腦動脈瘤破裂引發蜘蛛網膜下腔出血: 劇烈頭痛、運動障礙(如:單手單腳同側無力)、頸部僵硬 、活動乏力、意識狀態改變」。原證11文章前段亦有:「55 歲的周姓婦人大約在半個月前洗衣服時,突然發生頭痛,疼 痛位置約在左眼眶周圍及左臉頰部位,低頭及咳嗽時會感覺 頭部更加疼痛,並合併有左眼球脹痛及流眼淚的情況。因頭 痛情況愈來愈嚴重,周姓婦人也到坊間診所及醫院就醫,診 斷為偏頭痛與三叉神經痛,但吃了藥也只是暫時舒緩頭痛而 已。安南醫院神經內科醫師黃孟華表示,經進一步檢查及參 考過去病史,研判周姓婦人為腦動脈瘤所造成的頭痛,立即 安排住院,由神經外科醫師將約一公分多的腦動脈瘤夾除。 周婦在術後,頭痛即獲得舒緩,一週內便出院。」益徵蔡昇 宗之醫療行為並無過失,原告所陳實屬斷章取義。 ㈣原告於104年6月29日提呈鈞院之民事補充理由狀以:原告於 101年7月10日開始頭痛,於同月20日下午頭痛劇烈致無法工 作,約10小時後即凌晨陷入昏迷,診斷為腦動脈瘤破裂,與 榮總醫院104年5月22日北總神字第0000000000號回函所述之 情相符,被告「頭痛與後面出血無關係」之抗辯委無足採云 云,惟:
1.綜合醫審會鑑定書與榮總醫院回函之意旨可知,腦動脈瘤患 者原則上於動脈瘤破裂前沒有徵兆,於腦動脈瘤破裂後會才 會開始劇烈疼痛;腦動脈瘤患者中,有40%之比例,會於動 脈瘤破裂前1周左右因動脈瘤「輕微漏血瀕臨破裂」而劇烈 疼痛,動脈瘤並於1周後真正破裂。
2.原告最初於103年7月21日及104年3月9日提出之書狀均主張 ,原告係於101年7月18日開始感到頭痛,前往小型診所看診 ,經開立止痛藥服用,情況未能改善。嗣於同月20日下午赴 慈濟醫院就醫,向蔡昇宗表示頭部疼痛,經伊診斷原告頸部 有骨刺、椎間盤稍為萎縮,有輕微退化症狀,認係一般筋膜 炎處理,並開立止痛及肌肉鬆弛劑。同月21日凌晨,原告當 晚因昏迷緊急入院,經診斷為腦動脈瘤破裂。
3.縱使原告真有於101年7月18日、20日頭痛之情,由於腦動脈 瘤患者原則上於動脈瘤破裂前沒有徵兆,於腦動脈瘤破裂後 會才會開始劇烈疼痛,顯然上開頭痛之情與動脈瘤破裂間並 無關聯,難認與上開所指之症狀相符;按榮總醫院回函所述 ,若腦動脈瘤患者因「輕微漏血瀕臨破裂」有頭部劇烈疼痛 之徵兆,該腦動脈瘤真正破裂亦係在「患者頭部感到劇烈疼 痛後之1周後」始發生,而不論原告所述伊係於101年7月18 日或同月20日開始頭痛,亦難認與上開症狀之特徵相符。 4.原告疑為使其主張之事實與上開症狀相符,竟於104年6月29 日提出之民事補充理由狀改稱:原告係於「101年7月10日」 就開始頭痛云云。然則,原告並未出示任何於101年7月10日 因頭痛而就診之證明;縱使未於此日就診,原告豈有可能忍 住頭部之劇烈疼痛達8日之久,甚至於直至同月18日方行就 醫之理?甚至,原告既主張伊於7月10日即開始疼痛,似欲 主張伊於此時即已發生「動脈瘤破裂前之輕微漏血」,而按 榮總醫院回函所述,發生漏血情形患者會感到嚴重頭痛,然 除原告所主張於7月18日之看診證明外,全然未見原告於動 脈瘤真正破裂(即7月21日凌晨)前有任何為此主訴主張之 說明或紀錄。再者,醫審會鑑定書與榮總醫院回函既皆稱, 腦動脈瘤出血(不論係「動脈瘤破裂前之輕微漏血」或係「 動脈瘤真正破裂」)會是患者此生頭部最厲害的疼痛,依諸 一般經驗、論理法則,面對如此巨大的疼痛,患者怎可能疏 而未將此事告知醫生,致伊未將上情記載於病歷資料中?以 上原告種種主張,顯皆殆有疑義,而無可採。
㈤原告主張:榮總醫院回函指出如欲檢測出「腦動脈瘤」僅需 用電腦斷層血管攝影(下稱CTA)即可,然就原告向被告主 訴:伊頭部已多日因不明原因劇痛之病情,卻疏未考量可能 是動脈瘤而進行檢查,率以筋膜炎認定之,違背注意義務云 云,惟:
1.事實為:原告於101年7月20日下午4時46分許,至慈濟醫院 就醫,由神經外科醫師蔡昇宗即被告診治,原告「脖」痛十 餘日,兼有「no hand」僵硬等症狀,全然未提及原告有何 關於頭痛之症狀。當時檢查原告頸部神經並未受到壓迫,另 做頸椎部位X光檢查及血液檢察,經診斷原告頸部有骨刺、 椎間盤稍為萎縮,有輕微退化症狀,而認係一般筋膜炎處理 ,並開立止痛及肌肉鬆弛劑,核與醫療常規無違,亦無疏失 情事。
2.原告雖迭主張伊當時曾向醫師蔡昇宗主訴「劇烈頭痛十餘日 」云云,然原告徹頭徹尾未提及有頭部疼痛之情已如病歷( 僅載明「脖」痛)所記載,退步言之,縱使原告當時真有對
被告為頭部疼痛之主訴(假設語,被告鄭重否認之),然依 榮總回函「二、(三)」,亦已明確表示,因腦動脈瘤發生 機率僅約10萬分之5至8,被告依原告所主訴之症狀,診斷為 筋膜炎而未做腦部檢查,尚難謂不符醫療常規。 3.榮總醫院回函亦稱,縱有原告所述「頭部疼痛」之病徵,亦 須先經理學與神經學檢查,有異常才會考慮以CTA檢查。而 以CTA檢查,除非於腦動脈瘤直徑夠大之例外特殊情況,否 則醫療實務無法藉此手段探得病患腦動脈瘤之存否。因此, 最直接探測病患有無腦動脈瘤之方式毋寧仍應透過傳統侵入 性血管攝影檢查(DSA)之方式。而一來原告於7月20日並未 向蔡昇宗告知有劇烈頭痛之情,而進入CTA檢查前,亦須先 經理學與神經學等檢查認有異常始能為之,蔡昇宗於聽聞原 告描述病狀後,已善盡其義務,詳就原告頸椎部位為X光檢 查及進行血液檢查,經診斷原告頸部有骨刺、椎間盤稍為萎 縮,有輕微退化症狀,才以係一般筋膜炎處理,並未見有何 足資聯想至「腦動脈瘤」之異常,客觀上根本不符進入CTA 檢查之基本發動門檻;再者,縱經CTA檢查,除非在動脈瘤 夠大之例外特殊情況(卷內也無任何證據可證明原告之腦動 脈瘤之直徑大到以CTA檢查即可查知之程度),否則客觀上 仍無法藉此手段探得腦動脈瘤之存否,是蔡昇宗之診斷與治
, 台灣公司情報網