臺灣臺北地方法院行政訴訟判決 103年度簡字第317號
原 告 蔡德祥即新和診所
被 告 衛生福利部中央健康保險署
代 表 人 黃三桂
訴訟代理人 鄧夷萍（兼送達代收人）
陳佳呅（兼送達代收人）
曾唯倫
上列當事人間全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，本院判決
如下︰
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：原告（醫事機構代號：0000000000）於民國102 年5月2日與被告簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約（ 下稱健保合約），辦理全民健康保險各項醫療服務業務，約 定期間自102年3月21日起至105年3月20日止。原告於103年1 月20日向被告申報102年12月份醫療費用，經被告審查後， 以其所提出病歷資料，其對訴外人游明進保險對象所提供之 藥品Saxagliptin（藥品代號：B00000000，藥品商品名稱： Kombiglyze xr，下稱系爭藥物），難認符合約定等為由， 予以回推核減而核定不予給付（不予支付理由代碼307A）， 並回推核減點數106,332點。原告不服，提出申復，被告以 「非兩種藥加起來，Metformin > 2000mg（誤寫200mg）， 應先滿足條件，不加DPP4」為由，不予補付，以103年5月8 日健保北字第0000000000號函複核核定通知，原告仍不服， 申請爭議審定，經衛生福利部審定，以103年9月23日衛部爭 字第0000000000號衛生福利部全民健康保險爭議審定書（下 稱系爭審定書），申請審議駁回，遂依健保合約法律關係提 起本件給付訴訟。
二、原告主張：
㈠伊為新和診所負責人，與被告簽有健保合約，提供被保險人 醫療服務。伊於102年12月25日依健保合約提供被保險人游 明進糖尿病等多重疾病之醫療服務，遭被告刪扣應給付之系 爭藥物新臺幣（下同）804元，並放大核扣為32,509元，經 申復及爭審未果，遂提起本件給付訴訟。
㈡伊於102年12月25日對被保險人游明進糖尿病之處方，取消 原服用之Deglu（Acarbose）藥物，此係因游明進服用該藥 物後，身體不適，因而換開給系爭藥物，卻遭被告刪扣，被 告刪扣理由為「Metformin未控制好再加」，經伊申復，被
告不予補付理由為「非兩種藥加起來，Metformin > 2000mg ，應先滿足條件，不加DPP4」，復經伊申請爭議審定，遭駁 回之理由為「依卷附資料，確如健保署審核意見所載，無法 顯示需給付所請藥品KOMBIGLYZE（B00000000）28劑費用之 正當理由，原核定並無不合，應予維持。」。伊認為上開理 由均為不當：
⒈有關被告刪扣理由為「Metformin未控制好再加」部分：伊 認為原因係審查委員對於此藥之藥物成分認定錯誤，蓋系爭 藥物非僅係醫令清單上所載只有一種成份Saxagliptin，尚 包括Metformin，其商品名為Kombiglyze XR，而審查委員誤 認為商品名為Kombiglyze藥物，成份只含Saxagliptin。又 醫令清單上所載藥品代號：AC00000000，其藥品名稱亦非醫 令清單上所載只有一種成份Metformin，尚包括Glinbencla- mide，其商品名為Glucomet。審查委員誤認為只含Metfor- min。故上述兩種藥物，其所含Metformin單日服用總劑量， 已達2000mg，已符合審查委員所說Metfromin單日總量,需達 2000mg。審查委員因對藥品成分誤判，造成Metformin單日 總量計算錯誤，而核扣系爭藥物。
⒉有關申復不予補付理由為「非兩種藥加起來，Metformin > 2000mg，應先滿足條件，不加DPP4」部分：病患自102年3月 28日至同年12月25日期間共服用3種藥物，其中藥品代號： AC00000000及AC417501G0之2種藥物所含Metformin單日總量 已達2000mg。由於病患服用Deglu（Acarbose）藥物不適， 故伊於102年12月25日取消Deglu（Acarbose）換成系爭藥物 ，已符合審查委員所要求Metformin單日總量需達2000mg， 且因治療效果不好，才能換成DPP4抑制劑之理由。伊認為審 查委員未詳查該病患過去藥物紀錄史，亦未要求伊提供相關 資料，即擅自認定該病患過去未用足量Metformin，而核扣 系爭藥物。
⒊有關爭議審定認為駁回之理由為「依卷附資料，確如健保署 審核意見所載，無法顯示需給付所請藥品KOMBIGLYZE（B000 00000）28劑費用之正當理由，原核定並無不合，應予維持 。」部分：伊認為審查委員誤認系爭藥物只有1種成分即Sax -agliptin，實際上系爭藥物為複方藥即Saxagliptin＋Met- formin，故審查委員係誤刪系爭藥物。
⒋小結：伊治療糖尿病，使用系爭藥物，DPP4抑制劑為一複方 藥Kombiglyze xr（Saxagliptin + Metfromine），審查委 員先係誤認為系爭藥物只有1種成分，又未詳查之前用藥紀 錄史，誤以為換藥前，未曾使用Metformin，故審查委員所 述之不給付理由，非屬"爭議性"或"見人見智"之意見，而為
已達"錯誤"程度。
㈢被告於訴訟中所提出審查醫師對於使用DPP4抑制劑之給付規 定，乃屬審查醫師個人意見，未依法令行政，違反法律保留 原則；未依習慣法，違反誠信原則、公平原則及信賴保護原 則，蓋A1C> 8方可使用DPP4抑制劑之規範，係屬審查醫師之 個人意見，無法源基礎。再者，糖尿病治療目標，應將血糖 降至A1C< 7，若A1C> 7則稱之為控制不良，不論美國、加拿 大、歐洲、包括台灣皆然。然103年8月15日全聯會共識會議 審查標準：「若此兩種藥使用後仍控制不良（A1C> 7），此 時若A1C> 8（門檻），方可再添加DPP4抑制劑。」此標準構 成要件太過簡陋，只列舉其中一種情況。實際臨床用藥變化 可能有數十種，故伊認為此藥之構成要件，有違明確性原則 。另依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第83條藥品給 付規定及健康保險醫療費用審查注意事項，皆查無DPP4抑制 劑之使用規定。第一種DPP4抑制劑（Januvia）被告核准使 用，始於98年3月1日至今已近6年，被告行政怠惰，未主動 訂定任何有關DPP4抑制劑藥品給付標準法令依據。故核扣此 藥，違反法律保留原則。此外，被告沒有上述明確法令依據 ，只採用全民健康保險法（下稱健保法）第51條：「專家個 人意見」來審查健保合約醫事服務機構，以致各專家意見標 準分歧。自98年3月1日至今共開了5次會議討論有關DPP4抑 制劑之使用規範（習慣法）。其中4次共識會議討論在本案 發生日之前，1次共識會議討論在本件發生日之後。前4次之 共識會議中規範，A1C需> 7或> 7.5為處方此藥之門檻。伊 處方此藥，完全符合上述用藥規定。被告不能用發生日（即 102年12月25日）之後之規範（即103年8月15日審查醫師共 識會議所規定A1C> 8），來核扣伊之醫療費用。故被告核扣 此藥，違反法令不溯既往、誠實信用、公平和信賴保護原則 等語。並聲明：被告應給付伊32,509元。三、被告則以：
㈠原告為辦理全民健康保險業務，與伊簽訂健保合約，依該合 約第1條第1項規定，原告應遵守健保法、健保法施行細則、 全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險 醫療辦法、全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審 查辦法（下稱審查辦法）及其他相關法令辦理各項醫療服務 業務。原告對伊核刪系爭藥物一節不服，向本院提起行政訴 訟。伊為求慎重，再送專業審查，審查結果除維持上開不予 給付之理由外，並認為：「⒈未附上正式檢驗報告，且病歷 記載Hbalc：7.7，須Hbalc> 8才可使用DPP4。⒉依臨床經驗 使用Metformin > 2000mg未控制好，才須使用DPP4。」、「
依病歷記載102/03/28起就有使用deglu，而HBAIC之date： 101/09/13：9.6、101/12/13：8.7、102/03/26：13.5、102 /06/26：7.5、102/09/13：7.9、102/12/23：7.7，到102/ 12/23仍在使用deglu，且HBAIC已從13.5降到7.7，雖然病患 有腹脹現象，但是已使用多個月，且血糖控制進步很多，顯 然病患有服用藥物，而102/12/25醫師要換成Kombiglyze之 理由並未說明。只說腹脹，理由牽強，且事實上血糖控制已 有進步，無明顯要換藥之理由。」、「…⒉針對此病人情況 ，可增加原本使用的糖尿病（Glucomet）藥物用量即可達到 控制血糖的目標，並不需要使用（DPP-4 inhibitor）系爭 藥物。⒊為控制健保支出宜先使用低價藥物，即先增加原本 口服藥：Glucomet1＃bid→Glucomet2＃bid（即1天2次、1 次1顆增加為1天2次、1次2顆）。」
㈡又原告雖主張病患游明進服用deglu藥物後引起腹脹、腸胃 不適，必須換藥，然此些症狀均屬正常之副作用，原告於該 病患病歷中並未描述此症狀對病患游明進之影響有多大，何 以病患無法耐受，以及何以不選擇其他藥物如insulin（胰 島素）等不受Metformin及HBAIC限制使用之藥物，而非使用 DPP4-i藥物不可，理由似有不足。再者，DPP4藥劑費用較使 用胰島素貴，考量健保資源有限，故伊刪核系爭藥物。另依 全民健康保險西醫基層總額支付制度執行委員會臺北區委員 會99年度審查醫事人員共識會議會議紀錄（下稱99年度共識 會議紀錄）所載之共識要點：「…⒌Sitagliptin（Januvia ）與TZD訂定基層醫療院所使用規範決議：…⑵HbAIc≧8.0 以上，則屬控制不良，可使用TZD或Januvia，但須用過Sul- fonylureas與Metformin或acarbose。」而病患游明進於102 年12月23日檢驗結果HBAIC為7.7，故伊刪核系爭藥物，並無 不當等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回。四、查前述事實概要欄所述之事實，除後列爭點事項外，其餘為 兩造所不爭執，並有健保合約書、原告102年12月特約醫事 服務機構門診醫療服務點數及醫令清單、被告103年5月8日 以健保北字第0000000000號複核核定通知函、系爭審定書等 影本各1份附卷可稽，為可確認之事實。經歸納上述兩造之 主張及答辯後，本件之爭執重點厥為：被告初審及複核對原 告提供被保險人游明進之系爭藥物點數及費用進行核減，有 無違誤？原告所舉之證據是否足以證明被告所委請之審查醫 師之審核已達「錯誤」之程度？茲分述如下。
五、本院之判斷：
㈠經查，本件原告主張其向被告申報102年12月份醫療費用， 經被告初審審查後以原核定函復核定結果，原告不服，提出
申復，經被告複核後仍核定不予補付，原告仍不服，向衛生 福利部全民健康保險爭議審議委員會申請爭議審議，經該會 以系爭審定書予以駁回，原告猶未甘服，提起本件行政訴訟 ，為前開所確認之事實。本件原告既係對被告核付之醫療費 用不服，因屬對契約內容所發生爭議，則其提起本件給付訴 訟，揆諸前開說明，即無不合，合先敘明。
㈡本件兩造所簽立之健保合約第1條第1項約定：「甲（即被告 ，下同）乙（即原告，下同）雙方應依照全民健康保險法、 全民健康保險法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約 及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫療費 用申報與核付及醫療服務審查辦法、全民健康保險憑證製發 及存取資料管理辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法 令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療 業務。」、第5條約定：「乙方辦理本保險醫療給付事宜， 應依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、醫療服 務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準等規定辦 理。對於已實施總額支付制度之部門，甲乙雙方應遵守中央 衛生主管機關核定之各該年度本保險醫療給付費用協定及分 配。」、第10條第1項約定：「甲乙雙方關於本保險醫療費 用之申請期限、申報應檢具書表、暫付成數、暫付日期、核 付、停止暫付、停止核付、申請案件之資料補件及申復、點 值計算、點值結算等作業，應依『全民健康保險醫療費用申 報與核付及醫療服務審查辦法』等相關規定辦理。」 ㈢按健保法第41條第1項、第2項規定：「（第1項）醫療服務 給付項目及支付標準，由保險人與相關機關、專家學者、被 保險人、雇主及保險醫事服務提供者等代表共同擬訂，報主 管機關核定發布。（第2項）藥物給付項目及支付標準，由 保險人與相關機關、專家學者、被保險人、雇主、保險醫事 服務提供者等代表共同擬訂，並得邀請藥物提供者及相關專 家、病友等團體代表表示意見，報主管機關核定發布。」、 第63條規定：「（第1項）保險人對於保險醫事服務機構辦 理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或 相關經驗之醫藥專家進行審查，並據以核付費用；審查業務 得委託相關專業機構、團體辦理之。（第2項）前項醫療服 務之審查得採事前、事後及實地審查方式辦理，並得以抽樣 或檔案分析方式為之。（第3項）醫療費用申報、核付程序 與時程及醫療服務審查之辦法，由主管機關定之。（第4項 ）第一項得委託之項目、受委託機構、團體之資格條件、甄 選與變更程序、監督及權利義務等有關事項之辦法，由保險 人擬訂，報主管機關核定發布。」是以，兩造關於保險醫療
費用之審查、給付自應以上開規定為據。
㈣次按，前行政院衛生署（已改制為行政院衛生福利部）依健 保法第63條第3項規定之授權，訂定審查辦法，其中該審查 辦法第19條規定：「保險醫事服務機構申報非屬於住院診斷 關聯群（以下稱診斷關聯群）之案件，經審查有下列情形之 一者，應不予支付不當部分之費用，並載明理由：…四、治 療內容與申報項目或其規定不符。…十七、其他違反相關法 令或醫療品質不符專業認定。」、第22條第1項、第2項規定 ：「（第1項）保險醫事服務機構申報之醫療費用案件，保 險人得採抽樣方式進行審查。（第2項）抽樣以隨機抽樣為 原則，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。」、第 23條規定：「（第1項）專業審查由具臨床或相關經驗之醫 藥專家依本辦法及相關法令規定辦理，並基於醫學原理、病 情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為進行之。（第2項 ）前項專業審查，如有醫療適當性或品質等疑義，得會同相 關專長之其他醫藥專家召開會議審查。」經核前揭審查辦法 內容，包含醫療服務申報及支付、程序審查及專業審查等有 關核付醫療服務費用等項目，究其性質應屬解釋性、裁量性 或作業性之法規命令，為簡化核付醫療服務費用、避免上開 費用浮濫申報所必要，並未逾越健保法等相關之規定，與法 律尚無牴觸，行政機關自可援引適用之，且依前述健保合約 第1條第1項約定，上開規定亦拘束兩造關於保險醫療服務費 用之審查、給付。
㈤又按一般商業保險制度之給付程序，係於保險事故發生時， 先由保險人認定約定之保險事故是否發生，並依個別保險契 約決定是否及如何理賠，因而保險人在事故認定及給付決定 上，縱令受到保險契約之限制，仍處於優勢或主導之地位。 反觀健保制度因屬於社會保險之一環，而其制度設計雖亦係 從保險之觀點出發，惟在制度上其保險事故實際上是由被保 險人自行認定，並由於實際提供給付者係保險醫事服務機構 ，因而不待保險人之核定，即由保險醫事服務機構先行提供 醫療及藥品之給付，保險人無法掌控保險給付之過程，且負 擔甚高之風險與責任。因此在健保制度設計上，必須「透過 對保險醫事服務機構之嚴格監督」，以強化保險人之角色功 能。易言之，在健保制度所具有之社會保險之特質下，人數 眾多、需求各異之被保險人既然在理論上及實務上，均難於 受領保險給付時受到保險人之掌控，則為求健全經營、撙節 醫療費用成本，乃發展出保險人透過數量較為有限之保險醫 事服務機構之管理，以平衡前開保險法律關係現實不對等性 ，並進而抑制保險給付之不法與不當需求。從而，直接提供
健保給付之醫事服務機構，必須以嚴格之標準把守給付關口 ，就「醫療行為確有必要」、「並非無效或過度治療」等給 付要件，醫事服務機構即應負嚴格之舉證責任。當保險人審 查醫師之專業意見與醫事服務機構不同時，醫事服務機構必 須要舉證證明保險人醫師之審核結果已達於「錯誤」之程度 ，才可推翻保險人之審核結果，若保險人醫師之意見僅屬「 具爭議性」或「見人見智」，基於社會保險之特性，尚不能 謂保險人審核錯誤。且由於全民健康保險制度之財源係全民 強制投保應納之保費及稅收，在資源有限而有必要對醫療費 用支出為適當控制之考量下，對被保險人所提供之全民健康 保險醫療服務品質，儘管仍須符合一般醫療常規之要求，同 時亦須對無效、非必要或過度之醫療行為加以節制，尤其在 醫療臨床經驗中，仁智互見，但均不致構成錯誤之專業醫療 判斷確實存在，此類情形基於全民健康保險制度之撙節成本 考量，就成本較高之醫療措施適當賦予抑制而不予給付之效 果，當有其合理性。是以，保險醫事服務機構對被保險人所 為之醫療行為，必須是必要且非無效或過度治療者，方可認 係符合健保特約本旨之給付行為，始得據以請求被告給付相 對之醫療服務費用。
㈥另依前揭審查辦法第23條第1項、第2項規定，可知審查醫師 均具有專業性，並獨立辦理審查業務，被告無法干預其審查 業務之進行，且其審查內容具有專業性，而有判斷餘地，除 有「未遵守法定程序」、「基於錯誤之事實」、「未遵守一 般有效之價值判斷原則」、「夾雜與事件無關之考慮因素」 等顯然違法情形外，其專業認定自應受法院之尊重。因此， 被告以具有專業知識之審查醫師審查保險醫事服務機構之醫 療服務是否應得對待給付，其標準並非診療結果是否正確或 醫術高下，而在確認其醫療服務在現有資源下為必要，且非 無效或過度。另被告專業審查所憑基礎，無非保險醫事服務 機構所提出之保險對象病歷資料，與醫師係對個別病患觀察 、問診並參酌先前診療經驗綜合判斷之程序，有所不同。故 而，醫師僅須依醫師法第12條第2項之規定製作病歷，即屬 符合醫師法之規定，但苟保險醫事服務機構與被告簽訂健保 合約，則就醫療費用之申請核付，除必須履行必要、有效且 非過度醫療服務之主義務外，並有提出足供評價其醫療服務 是否符合上開債務本旨之病歷資料予被告審核之附隨義務， 此乃前述審查辦法第19條第1項所由設也。易言之，保險醫 事服務機構申報醫療服務案件，苟其病歷記載不完整無法支 持其診斷與治療內容者，即難認係合於債務本旨之醫療服務 ，被告應拒絕給付醫療費用，資以順暢保險管理流程及調控
醫療資源，終極達到增進全體國民健康之目的。 ㈦原告主張病患游明進為糖尿病患，其服用Deglu（Acarbose ）有腹脹、腸胃不適症狀，因而於102年12月25日換成系爭 藥物云云。被告則抗辯在健保資源有限之情形下，醫事服務 機構除治療病患外，應先優先使用藥價便宜之藥物，而原告 使用之系爭藥物單價較高，原告卻於病患游明進病歷中並未 描述此症狀對該病患之影響有多大，何以病患無法耐受，以 及何以不選擇其他藥物如insulin（胰島素），或係將該病 患每日服用之Glucomet1天2次1次1顆增加為1天2次、1次2顆 。且依99年度共識會議紀錄之共識要點：糖尿病患須HbAIc ≧8.0以上，服用系爭藥物，健保方給付，而病患游明進於 102年12月23日檢驗結果，其HbAIc為7.7，不符合使用系爭 藥物之情形，故伊不予給付等語。經查：
⒈依全民健康保險醫療費用審查注意事項㈡、內科審查注意事 項明文規定：「⒈門診部分審查原則：…⑵應加強審查不正 常浮濫使用高價藥品之院所，一般以非類固醇抗發炎藥物類 、糖尿病之口服降血糖藥物…等類藥物容易發生使用不合理 之情形，即此院所之所有病例均使用高價藥品而不見一般常 用之低價療效相近藥物。」（見本院卷二第24頁）。全民健 康保險醫療費用審查注意事項係被告針對病歷審查原則、醫 院及西醫基層醫療費用審查之一般原則與各科審查應注意事 項，及牙科、中醫醫療費用審查應注意事項等有關醫療費用 審查業務處理方式之細節性、技術性項目，訂定之行政規則 ，與健保法之立法意旨無違。是被告受理原告申請支付醫療 費用之案件時，適用全民健康保險醫療費用審查注意事項之 規定，作為核付與否之依據，揆諸前揭兩造所訂健保合約第 1條第1項及第5條約定，自無不合，原告自受其拘束。 ⒉然病患游明進為糖尿病患，其自102年3月28日起服用原告所 開立之Deglu（Acarbose）藥物，原告雖分別於102年6月26 日、9月16日及12月25日病患游明進之病歷中均有記載：「 ACARBOSE FULLNESS AND GI UPSET」（即ACARBOSE《Deglu 》此藥服用後，腹部脹滿且不舒服）等語（見本院卷一第12 0-122頁），然原告於102年6月26日、9月16日仍然開立該藥 物（見上卷第120-121頁）予病患游明進繼續服用，卻於102 年12月25日更換為高價之系爭藥物，何以相同之症狀，原告 讓病患游明進服用Deglu（Acarbose）藥物達半年，卻突然 換藥，未見原告於該病患之病歷中為相關之記載（如病患游 明進有該藥物仿單上所載腸胃道不適，伴隨明顯消化、吸收 障礙等情形，見本院卷一第138頁），況依原告所提出Deglu （Acarbose）藥物之仿單，其上明白記載該藥物相當常見之
副作用即為腸胃脹氣（見上頁），此當為原告所知悉，則何 以原告於102年3月28日起即開立該藥予病患游明進服用，且 服用時間長達半年，亦未見原告說明；復觀之病患游明進病 歷，其自102年3月28日起服用Deglu藥物，而其HBAIC之檢驗 結果為：①101年9月13日：9.6、②101年12月13日：8.7、 ③102年3月26日：13.5、④102年6月26日：7.5、⑤102年9 月13日：7.9、⑥102年12月23日：7.7，足見病患游明進服 用Deglu藥物後，其HBAIC已從13.5降到7.7，血糖控制進步 甚多，原告於病患游明進服用Deglu藥物後血糖控制有進步 之情形下，更換高價之系爭藥品，當知悉依上開規定會經被 告加強審查，猶未於病患游明進病歷中詳述換藥之理由，則 被告之審查醫師據此認定原告無明顯須換藥之理由，即難謂 無據。
⒊又被告審查醫師依99年度共識會議之共識要點：「⒌Sitag- liptin（Januvia）與TZD訂定基層醫療院所使用規範決議： …⑵HbAIc≧8.0以上，則屬控制不良，可使用TZD或Januvia ，但須用過Sulfonylureas與Metformin或acarbose。」（見 本院卷一第148頁），認為病患游明進102年12月23日之血糖 檢驗結果為HBAIC7.7，未達8.0，乃認定原告開立系爭藥物 予病患游明進服用，違反上開共識要點，因而不予支付。原 告雖主張上開共識要點非法令，無拘束力云云，惟查，上開 共識要點係透過醫師同儕團體間之自主、自律討論及執行， 亦即係醫療群體間所凝聚之共識，只要其審查未違反審查辦 法、全民健康保險西醫基層醫療費用審查注意事項之規定， 被告審查醫師據以審核，即難謂審核錯誤。至原告雖提出98 年6月12日家醫科、內科審查會議記錄、98年6月24日內科審 查會議記錄、102年6月4日全聯會高屏分會會議記錄、102年 8月19日西醫基層醫療服務審查執行會高屏區分會大內科會 議紀錄、103年8月15日全聯會醫療服務審查執行會臺北分會 會議紀錄等件，主張上開會議紀錄均規範HBAIC> 7或7.5， 即可開立系爭藥物，故伊對病患游明進開立系爭藥物完全符 合用藥規定云云，惟依前所述，當保險人審查醫師之專業意 見與醫事服務機關不同時，醫事服務機關必須要舉證證明保 險人醫師之審核結果已達於「錯誤」之程度，才可推翻保險 人之審核結果，若保險人醫師之意見僅屬「具爭議性」或「 見人見智」，基於社會保險之特性，尚不能謂保險人審核錯 誤。原告雖然就開立系爭藥物有諸多說明及解釋，然均未能 舉證證明被告所委請之審查醫師之審核已達「錯誤」之程度 ，且查該等判斷亦無恣意濫用及其他違法情事，揆之首揭說 明，本院自應予以尊重。況原告所提出之上開會議紀錄就醫
事服務機構開立系爭藥物均有一定限制條件（見本院卷一第 58、62-63、66、72、75頁），非如原告所稱僅須病患HBAIC > 7或7.5，即可開立系爭藥物。是以，原告之主張，尚難據 為有利於其之認定。經核上開被告在辦理原告申報之系爭藥 物費用時，其委請之審查醫師等醫事人員所為有關醫學原理 、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為等之認定，均 屬一致，且各自詳述其認定之依據，未與原告之相關病歷資 料相違悖，自難謂不合。
⒋本件原告申報之系爭藥物，因有藥品不符主管機關核准規定 之情形，經被告所委請之審查醫師等醫事人員依有關醫學原 理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為等為專業性 、經驗性之判斷在案，且該等判斷無恣意濫用及其他違法情 事，而原告復無法舉證證明審查醫師之審核已達「錯誤」之 程度。從而，被告經專業審查後，認定系爭藥物有藥品不符 主管機關核准規定之情形，乃依審查辦法第19條規定，註明 不予支付內容及理由，核覆原告應不予支付系爭藥物，經核 即無不合。
六、綜上所述，被告專業審查後，認定原告申報之系爭藥物，有 藥品不符主管機關核准規定情形，乃依審查辦法第19規定， 核定不予支付（不予支付理由代碼307A），並依抽樣及回推 母體計算結果核減點，洵屬有據，原告訴請被告給付系爭藥 物費用，核與兩造間健保合約及審查辦法等相關規（約）定 不符。從而，原告起訴請求判決如其聲明所示，為無理由， 應予駁回。
七、本件事證，已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，經審酌對於 本件判決結果並不生影響，爰不予逐一論列，附此敘明。據上論結，本件原告之訴為無理由，，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 104 年 10 月 8 日
行政訴訟庭 法 官 魏式瑜
上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中 華 民 國 104 年 10 月 8 日
書記官 陳鳳瀴