臺灣臺中地方法院民事判決 103年度保險字第17號
原 告 洪培凱
訴訟代理人 洪嘉禧
被 告 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 熊明河
訴訟代理人 陳客中
許崑寶
蔡維倫
上列當事人間給付保險金事件，本院於民國104 年10月5 日言詞
辯論終結，判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣陸萬元，及自民國一百零一年九月十七日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔百分之九，餘由原告負擔。本判決原告勝訴部分，得假執行。但被告如以面額新臺幣陸萬元之中央政府建設公債為原告預供擔保，得免為假執行。 事實及理由
壹、程序方面：
按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或 減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255 條第1 項第3 款定有明文。本件原告於起訴時，原係聲明求 為判命被告給付新臺幣（下同）653,000 元，及自民國102 年4 月10日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。嗣 於104 年3 月3 日具狀變更聲明求為判命被告給付653,000 元，及其中389,000 元自101 年9 月17日起，另264,000 元 自102 年6 月7 日起，均至清償日止，按年息百分之10計算 之利息（見本院卷㈡第29頁），核其關於利息部分之請求分 別為擴張及減縮應受判決之聲明，合於前揭之規定，應予准 許。
貳、實體方面：
一、原告起訴主張：原告於91年9 月6 日向被告投保鍾意終身壽 險並附加平安保險附約及全心住院日額健康保險附約（其中 全心住院日額健康保險附約係於101 年2 月17日附加，保單 號碼為000000000 號，下稱全心住院附約）及安康住院醫療 終身健康保險（保單號碼為0000000000號，下稱安康住院醫 療保險）（以上各保險契約合稱系爭保險契約）。嗣原告於 101 年5 月1 日晚間10時許，因在住家浴室摔倒，於隔日（ 5 月2 日）前往彰濱秀傳醫院（下稱秀傳醫院）就醫，經醫 師要求立即住院並進行開刀手術，原告乃先住院治療2 日，
再於101 年5 月5 日改至臺中林新醫院（下稱林新醫院）住 院治療至同年月18日，被告就原告此段期間之住院，業已依 系爭平安保險附約、全心住院附約及安康住院醫療保險理賠 保險金。惟原告就該椎間盤突出之病症，繼於附表編號3 、 4 、5 、6 、8 、9 所示期間，在如附表編號3 、4 、5 、 6 、8 、9 所示各該醫院住院治療，經向被告申請給付住院 保險金，竟遭被告以原告係舊疾復發、非必須入住醫院為由 ，拒絕理賠。然原告住院係為醫生要求，且病況亦確須住院 治療；另依臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）鑑定 報告亦可知，是否入住醫院，需依照醫生之專業知識判定， 原告係依醫師之判斷而入住醫院接受治療，則依系爭平安保 險附約、全心住院附約及安康住院醫療保險之約定，原告自 得請求被告給付如附表編號3 、4 、5 、6 、8 、9 所示共 計住院117 日之保險金計653,000 元，及自被告拒絕理賠之 日起算之法定遲延利息等語。並聲明求為判命被告給付653, 000 元，及其中389,000 元自101 年9 月17日起，另264,00 0 元自102 年6 月7 日起，均至清償日止，按年息百分之10 計算之利息。
二、被告則抗辯：
㈠「本契約所稱『疾病』，係指被保險人於本契約生效日起三 十日以後或自復效日起所發生之疾病」、「本附約所稱『疾 病』，係指被保險人自本附約生效日起持續有效三十日以後 或自復效日起所發生之疾病」，系爭安康住院醫療保險條款 第4 條第1 項及全心住院附約條款第2 條第5 項分別定有明 文。本件原告於91年9 月16日投保系爭安康住院醫療保險、 於101 年2 月17日附加全心住院附約，而原告於101 年5 月 2 日前往秀傳醫院就醫，其出院病歷摘要之過去病史記載原 告於15年前因第五腰椎及第一薦椎椎間盤突出接受版椎板切 除手述，足證原告於86年間即有腰椎間盤突出求診，並接受 手術之記錄。且原告於97年7 月12日，復因腰椎間盤移位及 神精痛求診於中山醫學大學附設醫院（下稱中山醫院）。則 本件原告既係因腰椎間盤突出於如附表編號3 、4 、5 、6 、8 、9 所示住院，依前揭保險契約條款約定及保險法第12 7 條規定，系爭如附表編號3 、4 、5 、6 、8 、9 所示住 院，自非系爭全心住院附約及安康住院醫療保險契約保障之 範圍。原告據以主張被告應給付醫療保險金，即屬無據。 ㈡縱認原告之腰椎疾病係投保以後新發生之疾病，然依系爭安 康住院醫療保險條款第4 條第5 項規定：「本契約所稱『住 院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫 院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療」，
及系爭全心住院附約條款第2 條第11項規定：「本附約所稱 『住院』係指被保險人因疾病或傷害經醫師診斷其疾病或傷 害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診 療者」，被保險人須於契約有效期間內，因疾病或傷害，經 醫師診斷確定必須住院，且經住院治療者，被告公司依約始 負給付住院醫療保險金之責任。而本件依原告所檢附之診斷 證明書顯示，其住院期間並未接受任何手術治療，竟自101 年6 月起至102 年3 月間，陸續住院累計長達116 日之久， 顯有悖於一般就醫經驗法則，是其是否有住院之必要，即有 探究之餘地。況依財團法人金融消費評議中心102 年度評字 第1356號評議決定，亦認原告並無住院之必要性；再慢性疾 病之後續治療多於原診療醫院，原告卻接續於不同醫院求診 ，實與常理有違。至臺大醫院之鑑定意見僅依原告主治醫師 之主觀認定，作為判斷本件是否有住院必要性之依據，容有 疑義。又原告於歷次住院中之護理記錄，皆多次記載可自行 上下床活動、日常生活可自理、大小便正常、臥床可自行調 整臥姿等，且原告歷次住院已相隔一段時間，應早已脫離急 性期，故原告之病症應屬，一般輕度腰椎椎間盤突出，其歷 次住院顯無必要，且原告亦未證明系爭事故係屬意外傷害事 故。則本件原告既無住院之必要性，顯與系爭保險契約條款 之住院定義有間，是被告自不負給付住院醫療保險金之責任 等語。
㈢並聲明：⒈原告之訴駁回。⒉如受不利之判決，願以中央政 府建設公債供擔保，請准宣告免為假執行。
三、兩造經法官試行整理並簡化爭點，結果如下： ㈠兩造不爭執事項：
⒈原告於91年9 月6 日向被告投保鍾意終身壽險並附加平安保 險附約及全心住院日額健康保險附約（其中全心住院日額健 康保險附約係於101 年2 月17日附加，保單號碼為00000000 0 號）及安康住院醫療終身健康保險（保單號碼為00000000 00號）
⒉原告因椎間盤突出之病症，經如附表所示各醫院之醫師診斷 而住院治療。
⒊如原告主張被告依系爭保險契約，應給付原告如附表編號3 、4 、5 、6 、8 、9 所示住院期間保險金且附表編號9 所 示102 年4 月10日亦算入住院期間為有理由，被告應給付原 告之保險金為653,000 元，及其中389,000 元自101 年9 月 17日起，另264,000 元自102 年6 月7 日起，均至清償日止 ，按年息百分之10計算之利息。
㈡兩造爭執事項：
⒈系爭保險契約之「住院必要性」應如何解釋？本件原告於附 表編3 、4 、5 、6 、8 、9 號所示各該醫院所為之住院， 是否符合住院之必要性？
⒉原告本於系爭保險契約之法律關係，請求被告給付保險金65 3,000 元，及其中389,000 元自101 年9 月17日起；另264, 000 元自102 年6 月7 日起，均至清償日止，按年息百分之 10計算之利息，有無理由？
四、得心證之理由：
㈠原告主張其因椎間盤突出之病症，依序於附表編號3 、4 、 5 、6 、8 、9 所示各該醫院住院，被告應依兩造間系爭平 安保險附約、全心住院附約及安康住院醫療保險給付原告保 險金653,000 元等語，則為被告所否認，並以前揭情詞置辯 。是本件首應審究者即為系爭保險契約之「住院必要性」應 如何解釋？本件原告於附表編3 、4 、5 、6 、8 、9 號所 示各該醫院所為之住院，是否符合住院之必要性？經查： ⒈按系爭安康住院醫療保險條款第4 條第1 項明定：「本契約 所稱『疾病』，係指被保險人於本契約生效日起三十日以後 或自復效日起所發生之疾病」（見本院卷㈠第38頁）；系爭 全心住院附約條款第2 條第5 項約定：「本附約所稱『疾病 』，係指被保險人自本附約生效日起持續有效三十日以後或 自復效日起所發生之疾病」（見本院卷㈠41頁）；另系爭平 安保險附約附加醫療保險金條款第1 條亦明定：「被保險人 於本附約有效的保險期間內遭受第二條約定的意外傷害事故 ，自意外傷害事故發生之日起一百八十日內，於醫院或診所 接受住院治療者，本公司按本附約保險單所記載的『住院醫 療保險金日額』乘以實際住院醫療日數給付『住院醫療日額 保險金」，但每次意外傷害事故的住院日數最長以九十日為 限」（見本院卷㈠第199 頁）。本件原告係因椎間盤突出之 病症，經如附表所示各醫院之醫師診斷而住院治療等情，業 據原告提出診斷證明書為證，且為被告所不爭執。雖被告抗 辯原告前於86年及97年間即曾因腰椎間盤突出而就醫，本件 如附表編號3 、4 、5 、6 、8 、9 所示住院原因亦為腰椎 間盤突出，依保險法第127 條及系爭保險契約前揭約定，被 告應不負給付保險金義務，且原告亦未證明系爭事故係屬意 外事故云云。惟查本件經檢附原告所有病歷資料送請臺大醫 院就「依秀傳醫院101 年5 月3 日之出院病歷摘要，原告住 院之腰椎疾病是否為86年即已發生之疾病？與原告至嘉義長 庚醫院、澄清復健醫院、中山醫院之求診病因，是否相關」 事項進行鑑定之結果，認：「依據秀傳醫院101 年5 月3 日 之病歷摘要紀錄，洪先生（即原告）在15年前（86年）有第
五腰椎（L5-S1 ）之HIVD（椎間盤突出）並接受Iaminecton y （椎板切除術），而此次101 年5 月2 日之住院同時有第 四與第五腰椎（L4-L5 ）之椎間盤突出與第五腰椎與第一薦 椎（L5-S1 ）之椎間盤突出復發，是以除15年前所發生第五 腰椎與第一薦椎（L5-S1 ）之椎間盤突出復發外，此次10 1 年5 月2 日之住院有新發生的第四與第五腰椎（L4-L5 ）之 椎間盤突出，其與後續101 年6 月21日至101 年7 月5 日在 嘉義長庚醫院、101 年7 月12日至101 年8 月9 日在澄清復 健醫院、102 年2 月25日至102 年3 月25日在中山醫院求診 之診斷有關」、「以目前現有之醫學知識，並無明確之判斷 基準可供回溯性推論某個案現有之第四與第五腰椎（L4-L 5 ）之椎間盤突出，是否由個案15年前之第五腰椎與第一薦椎 （L5-S1 ）之椎間盤突出復發或長年未癒所引起」等語，此 有臺大醫院104 年1 月14日校附醫秘字第0000000000號函檢 送之鑑定案件回復意見表及104 年5 月4 日校附醫秘字第00 00000000號函檢送之補充鑑定回復意見表附卷可稽（見本院 卷㈡第7 頁、第7-1 頁、第105 至106 頁），足見原告於如 附表所示各該醫院之住院診治之椎間盤突出病症，應屬系爭 保險契約生效日起三十日後所發生之疾病。再原告係於101 年5 月1 日因於浴室跌倒致腰部拉傷，而於如附表編號1 、 2 所示醫院住院治療，該造成原告腰椎受傷之事故，應屬系 爭平安保險附約條款第2 條第5 項所指因意外事故傷害致身 體蒙受傷害之情形，亦有財團法人金融消費評議中心101 年 度評字第1991號評議書在卷足憑（見本卷㈠第7 至11頁）， 且被告就如附表編號1 、2 、7 所示住院，業已依系爭保險 契約給付原告保險金，此亦為兩造所不爭執之事實，而原告 於如附表編號3 、4 、5 、6 、8 、9 所示各該醫院住院既 與前揭101 年5 月2 日於秀傳醫院就醫治療之傷害有關，堪 認原告於如附表編號3 、4 、5 、6 、8 、9 所示各該醫院 之住院，亦應認屬系爭意外傷害事故所致。被告前開所辯尚 難採信。爰先敘明。
⒉次按保險制度之功能，乃在於將個人於生活中所可能遭遇各 種危險，藉由參與保險之多數要保人所分別繳付之保險費所 集合而成之團體，而共同分擔少部分實際發生危險之人所受 到之損失。保險制度之目的，在於自助互助，共同分擔危險 如果保險事故發生頻繁時，將生日後保險費率提高之結果， 不利於全體要保人。因此，保險乃屬一「危險共同團體」之 概念，遇有因保險契約所滋生之糾葛時，不宜僅從保險契約 之個別當事人角度而為思考，亦應參酌整個危險共同團體之 共同利益觀點而為考量。故保險契約為「最大善意」及「最
大誠信」之射倖性契約，保險契約之當事人應本諸「善意」 與「誠信」之最高原則，締結保險契約並為履行，始得避免 另行肇致道德危險之發生。又按保險法第54條第2 項固規定 ，保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於 所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原 則。以免保險人變相限縮保險範圍以逃避所應負之契約責任 ，而獲取不當之保險費利益，因致喪失保險應有之功能，及 影響保險巿場之正常發展。但所作有利於被保險人之解釋， 除不得逾越法律之強行規定外，另亦不應有違前揭保險為「 最大善意」及「最大誠信」射倖性契約，及契約當事人應本 諸「善意」與「誠信」之最高原則。況民法第148 條規定， 權利之行使，不得違反公共利益，或以損害他人為主要目的 ；行使權利，履行義務，應依誠實及信用方法。又保險金之 給付，係以將來、客觀、不確定之保險事故之發生為停止條 件。而依民法第101 條第2 項之規定，因條件成就而受利益 之當事人，如以不正當行為促其條件之成就者，視為條件不 成就。
⒊查依系爭全心住院附約條款第2 條第11項約定：「本附約所 稱『住院』係指被保險人因疾病或傷害經醫師診斷其疾病或 傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受 診療者」（見本院卷㈠第41頁背面）；系爭安康住院醫療保 險條款第4 條第5 項約定：「本契約所稱『住院』係指被保 險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經 正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療」（見本院卷㈠第 38頁），可知須醫師本於專業之判斷，認依病人之病情，非 住院將無法或難以治療，或無法判知是否有康復之可能，基 於治療、控制病情之目的確有住院之必要，並有實際在醫院 接受治療者，始符合該條之規定，並得據以請求保險金，非 謂只要經醫院同意住院即得據以請求給付保險金。參以系爭 安康住院醫療保險條款第17條第4 款明定：「被保險人因健 康檢查、療養或靜養之目的而住院者，保險公司不負給付各 項保險金的責任」（見本院卷㈠第39頁正、反面）、系爭全 心住院附約條款第17條第4 款亦明定：「被保險人因健康檢 查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接診治 病人為目的之住院者，保險公司不負給付各項保險金的責任 」（見本院卷㈠第32頁背面），益徵所謂住院仍以必要者為 限。而所謂住院必要與否，原則上應尊重個案診治醫師本其 專業所為之判斷及意見，固非以被保險人係健保或自費住院 為依據，但如所謂之住院，係為預防將來不確定之感染，並 依病患家屬家庭之因素或解決交通往返之不便而住院者，自
難認有住院之必要。
⒋本件經向如附表編號3 、4 、5 、6 、8 、9 號所示各該醫 院調取原告住院期間之相關病歷資料，送請臺大醫院鑑定各 該次住院之必要性，經臺大醫院函覆鑑定結果：「依所附病 歷資料，洪先生住院之診斷為腰椎椎間盤突出、神經根病變 與雙下肢乏力，經醫師診察後收住院治療，住院期間有接受 復健治療（包括熱療、電療、運動治療、姿態訓練等）。由 相關病歷與護理紀錄顯示，洪先生在醫學上有接受規律復健 之適應症，以期減輕疼痛、增進功能，故以住院方式進行規 律之復健。至於所詢是否有住院之必要或是否能以門診方式 進行規律之復健，乃屬資源配置之相對問題；然而，因來函 未附上可據以判斷之保險契約條款，故在此將以全民健康保 險之住院給付作為推論依據；因全民健康保險乃是在有限資 源下，提供全民醫療照護服務，並且會針對有限的醫療資源 進行配置與審核，故以住院之醫療資源的使用而言，全民健 康保險應算是較為嚴格者。然而，就住院給付而言，健保署 並未限制住院天數，因為即使是同一種傷病，每個人的嚴重 程度和情形不一，病人是否需要住院需住院多久，健保署乃 是尊重醫師的專業判斷。由此觀之，倘若所詢之住院均以健 保身份住院，則應可合理的推論其主治醫師應已經審慎考慮 過健保資源之使用以後才做出讓洪先生以住院方式接受規律 復健治療之決定，是以尚難稱這幾次住院接受藥物、復健等 治療為非必要，亦難以稱這幾次住院之住院天數為非合理」 等語，此有臺大醫院104 年1 月14日校附醫秘字第00000000 00號函檢送之鑑定案件回復意見表在卷可按（見本院卷㈡第 7 頁、第7-1 頁）。
⒌依上述鑑定意見之內容觀之，足認臺大醫院所為鑑定，並未 針對本院所詢問之內容，本於醫療上之專業，提出明確之鑑 定結果，而僅係以全民健保之給付方式，據以推論應尊重收 治醫師之專業判斷等語。惟參諸保險制度之本旨、系爭保險 契約之條款約定內容、部分醫師礙於醫病關係之和諧、情面 之考量，甚或為求增加醫院之經營收入，而有對不具住院必 要性之病患仍予以收治住院等各項情事，本院認為「住院」 保險事故之發生要件，如兩造有所爭議時，仍應依被保險人 之傷病情形、實際住院診療之內容及當時之醫療常規等各項 因素，綜合研斷被保險人實際上是否確有因該疾病或傷害而 經具有相同專業能力之醫師，依醫學常規，在相同情形下， 通常亦均會診斷為具有住院之必要性而予以收治住院者，始 符合系爭保險附約所約定之「住院」保險事故。而非凡經醫 院醫師予以收治住院，即理當尊重而逕行認為符合住院之「
必要性」而不再予以審查。是臺大醫院所為之上開鑑定意見 ，尚難採為判斷之依據。
⒍嗣本院再依被告之聲請，將系爭保險契約條款檢送臺大醫院 ，請臺大醫院就原告於如附表編號3 、4 、5 、6 、8 、9 所示各該醫院之住院，是否符合系爭保險契約條款之約定， 而應認有住院之必要性為補充鑑定，該院雖函覆以：「依據 洪先生陸續至各醫院住院治療之紀錄顯示，各次住院均有醫 師診斷其傷病必須住院治療，且有住院紀錄顯示確實有在醫 院接受治療，故應符合來文附件國泰安康住院醫療終身健康 保險第4 條第5 項及國泰全心住院日額健康保險附約第2 條 第11項關於『經醫師診斷，必須入住醫院診療』並『確實在 醫院接受診療』之約定」等語，亦有該院104 年5 月4 日校 附醫秘字第0000000000號函檢送之補充鑑定回復意見表附卷 可稽（見本院卷㈡第7 頁、第7-1 頁、第105 至106 頁）。 然依上開補充鑑定意見內容觀之，亦足認臺大醫院並未就原 告於如附表編號3 、4 、5 、6 、8 、9 所示各該醫院之住 院，本於其醫療上之專業，依原告之傷病情形、實際住院診 療之內容及當時之醫療常規等各項因素，綜合研斷原告實際 上是否確有因該疾病或傷害而經具有相同專業能力之醫師， 依醫學常規，在相同情形下，通常亦均會診斷為具有住院之 必要性而予以收治住院之住院必要性，提出明確之補充鑑定 結果，而僅係原告住院之護理資料等顯示原告係經醫院醫師 診斷而入住醫院，且確有在醫院接受治療之客觀情況，即謂 已符合系爭保險契約約定云云，亦難據以為有利原告之判斷 依據。
⒎再依卷附病歷資料所示，原告除於如附表編號3 所示臺北市 立聯合醫院陽明院區（下稱臺北聯合醫院）該次住院期間， 因下背嚴重疼痛並有左腳第五趾紅腫情形，而經該院於其住 院期間持續予以投藥、抽血，並監測體溫以避免感染之積極 治療行為外，其餘各次住院期間，其運動功能及日常生活功 能尚屬穩定，依目前之醫療常規觀之，應可採取門診方式進 行復健。且依其於如附表編號4 、5 、6 、8 、9 所示各該 醫院住院病歷及出院病摘記載，原告出院時，其病情均屬穩 定，而無短期內又明顯惡化而必須再行住院之必要。況且其 在如附表所示編號4 、5 、6 、8 、9 之各該醫院住院期間 內，各該醫院並未對其施以手術之積極性治療，而僅係提供 藥物與復健治療（包括熱療、電療、運動治療、姿態訓練等 ），該等藥物與復健治療，固可減輕原告身體上之疼痛或增 進生理功能，但在不考量個人之交通因素下，應得以門診或 門診復健方式取代之，而無入住急性病床而為住院必要。
⒏另依本院臺中簡易庭就原告於如附表編號4 、5 、6 、8 、 9 所示各該次住院，函詢各該醫院：「⒈原告住院期間，何 以無法採取門診復健之方式治療而必需住院治療之『必要性 』予以說明，並請一併檢附相關收治住院之依據到院。⒉依 原告之病情，有無『本無住院之必要，但因其他考量（例如 原告因其個人門診之交通因素、家中無人可資照料、或其他 因素…），而向醫師提出住院之要求，貴院始予以收治住院 』之情形？」之結果，經⑴澄清復健醫院函覆以：原告之病 況，確無住院治療之「必要性」；該院收治原因僅是希望能 接受較積極且密集的復健治療，而早日恢復健康等語；⑵嘉 義長庚醫院函覆以：原告住院係醫師依據病患病況安排等語 。⑶中山醫院函覆以：收治原告當時，其有神經學上之缺損 ；另因原告體重91公斤，致平地移動及上下樓梯稍有困難； 又因病況已有5 個月，應積極治療，若改採門診治療也非不 行，但治療成效會稍差等語，亦有上開醫院函文在卷足憑（ 見本院臺中簡易庭103 年度中保險簡字第8 號影卷）。 ⒐本院參諸上開各情，因認原告固有於附表編號4 、5 、6 、 8、9 所示之期間，在各該醫院住院之事實，但其住院期間 所進行之藥物或物理治療，並非不能以門診方式代之，是其 所為之住院行為，應非治療上所必要，而僅係謀求復健之便 利或其他目的，始行住院，欠缺「住院」治療之「必要性」 。是原告於如附表編號4 、5 、6 、8 、9 所示期間所為之 住院事實，難認確屬符合系爭保險附約所約定之「住院」保 險事故發生要件。則原告據該不符合「住院」治療「必要性 」之住院紀錄，訴請被告按其於如附表編號4 、5 、6 、8 、9 所示各該醫院之住院日數給付保險金，即屬無據。 ⒑至原告於如附表編號3 所示臺北聯合醫院住院期間，既有前 述積極治療之行為，且經本院向臺北聯合醫院函詢原告該斷 期間住院之要性及合理天數之結果，該院亦函覆以：「除了 原先的腰椎第3 、4 、5 節椎間盤軟骨突出造成的雙下肢神 經麻及無力外，本次住院還有左足第五趾蜂窩性組織炎，因 此住院有其必要性，但天數10~12 天為宜」，亦有臺北聯合 醫院104 年9 月18日北市醫陽字第00000000000 號函在卷可 稽（見本院卷㈡第145 頁），是本院認原告於如附表編號3 所示臺北聯合醫院所為之住院在12天範圍內應有其必要性， 而符合系爭保險契約所約定之「住院」保險事故發生要件。 其餘逾此範圍之住院，則與系爭保險契約所約定之「住院」 保險事故發生要件不符。是原告請求被告給付如附表編號3 所示在臺北聯合醫院住院12天之保險金，即屬有據；其餘逾 此範圍之請求則屬無據。
㈡按系爭安康住院醫療保險條款第11條第1 項約定：「被保險 人於本契約有效期間內因疾病或傷害，而於醫院接受住院治 療者，本公司按下列約定之一給付『住院醫療保險金』。 被保險人同一次住院治療在三十日以內者，本公司按被保險 人投保之『住院醫療保險金日額』乘以被保險人實際住院日 數，給付『住院醫療保險金』」（見本院卷㈠第38頁背面） ；系爭全心住院附約條款第11條第1 項約定：「被保險人於 本契約有效期間內因疾病或傷害，而於醫院接受住院治療者 ，除精神疾病患者外，本公司按下列約定之一給付『住院日 額醫療保險金』。被保險人同一次住院治療在三十日以內 者，本公司按被保險人投保之『住院醫療保險金日額』乘以 被保險人實際住院日數，給付『住院日額醫療保險金』」、 第12條第1 項約定：「被保險人於本附約有效期間內因疾病 或傷害，並於醫院住院後出院療養者，除住院日額醫療保險 金外，本公司另按該被保險人投保之『住院醫療保險金日額 』的二分之一乘以實際住院日數，給付『出院療養保險金』 （見本院卷㈠第42頁）；系爭平安保險附約附加醫療保險金 條款第1 條則約定：「被保險人於本附約有效的保險期間內 遭受第二條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日 起一百八十日內，於醫院或診所接受住院治療者，本公司按 本附約保險單所記載的『住院醫療保險金日額』乘以實際住 院醫療日數給付『住院醫療日額保險金」，但每次意外傷害 事故的住院日數最長以九十日為限」（見本院卷㈠第199 頁 ）。而本件原告投保系爭安康住院醫療保險及平安保險附約 之保險金日額均為1,000 元，系爭全心住院附約保險金日額 則為2,000 元等情，業據被告陳明在卷（見本院卷㈠第29頁 ），並有原告之要保書及理賠給付明細在卷可按（見本院卷 ㈠第34至37頁），則原告依系爭平安保險附約、全心住院附 約及安康住院醫療保險之約定，請求被告給付如附表編號3 所示在臺北聯合醫院住院12日之保險金計60,000元（平安保 險附約部分：1,000 ×12=12,000 ，全心住院附約部分：2, 000 ×12+2,000×1/2 ×12=36,000 ，安康住院醫療保險部 分：1,000 ×12=12,000 ，12,000+36,000+12,000=60,000 ），自屬有據，應予准許。至其餘逾此範圍之請求，即屬無 據，不應准許。
㈢又按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定 期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日 內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期 限內為給付者，應給付遲延利息年利一分，保險法第34條定 有明文。本件被告無正當理由拒為原告於如附表編號3 所示
在臺北聯合醫院住院12日之保險金計60,000元之給付，自屬 可歸責於被告，原告依上開規定請求遲延之利息，亦有理由 。查原告就此部分保險給付向被告提出理賠申請，經被告於 101 年9 月17日發函通知拒絕理賠，此有原告提出之被告拒 絕理賠通知附卷可稽（見本院卷㈠第177 頁），原告主張此 部分遲延利息起算日應為101 年9 月17日（見本院卷㈡第29 頁至30頁），並為被告所不爭執（見本院卷㈡第76頁背面） ，是原告就此部分保險金，併請求被告給付自101 年9 月17 日起至清償日止按年息百分之10計算之利息，亦屬有據，應 予准許。
五、綜上所述，原告基於系爭保險契約之法律關係，請求被告給 付60,000元，及自101 年9 月17日起至清償日止，按年息百 分之10計算之利息，為有理由，應予准許。其餘逾此部分之 請求，即無理由，應予駁回。
六、本件原告勝訴部分，因所命給付之金額未逾50萬元，應依民 事訴訟法第389 條第1 項第5 款之規定，依職權宣告假執行 。又被告陳明如受不利益之判決，願供擔保免為假執行（即 求為以預供擔保為條件得免為假執行之宣告），經核亦無不 合，爰酌定相當之擔保金額准許之。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘主張、抗辯暨攻擊防禦方法， 經審酌均於判決結果無影響，爰不一一論述，附此敘明。八、據上論結，原告之訴為一部有理由，一部無理由，依民事訴 訟法第79條、第389 條第1 項第5 款、第392 條第2 項，判 決如主文。
中 華 民 國 104 年 10 月 28 日
民事第一庭 法 官 劉惠娟
正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 104 年 10 月 28 日
書記官 林佩倫
附表：
┌──┬──────────┬──────────────┬───────┐
│編號│ 醫 院 名 稱 │住院出院日期（民國年.月.日）│保險金給付情形│
├──┼──────────┼──────────────┼───────┤
│ 1 │彰化秀傳醫院（彰濱）│101.05.02住院-101.05.03出院 │已給付 │
│ │ │小計2日 │ │
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│ 2 │臺中林新醫院 │101.05.05住院-101.05.18出院 │已給付 │
│ │ │小計14日 │ │
├──┼──────────┼──────────────┼───────┤
│ 3 │臺北聯合醫院陽明院區│101.06.04住院-101.06.19出院 │未給付 │
│ │ │小計16日 │ │
├──┼──────────┼──────────────┼───────┤
│ 4 │長庚醫院（嘉義） │101.06.21住院-101.07.05出院 │未給付 │
│ │ │小計15日 │ │
├──┼──────────┼──────────────┼───────┤
│ 5 │澄清復健醫院 │101.07.12住院-101.08.09出院 │未給付 │
│ │ │小計29日 │ │
├──┼──────────┼──────────────┼───────┤
│ 6 │澄清復健醫院 │101.09.20住院-101.10.04出院 │未給付 │
│ │ │小計15日 │ │
├──┼──────────┼──────────────┼───────┤
│ 7 │署立臺中醫院 │101.10.10住院-101.10.24出院 │已給付 │
│ │ │小計15日 │ │
├──┼──────────┼──────────────┼───────┤
│ 8 │中山醫院附設中興分院│102.02.25住院-102.03.25出院 │未給付 │
│ │ │小計29日 │ │
├──┼──────────┼──────────────┼───────┤
│ 9 │澄清復健醫院 │102.03.29住院-102.04.10出院 │未給付 │
│ │ │小計13日 │ │
└──┴──────────┴──────────────┴───────┘
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