臺灣嘉義地方法院民事判決 104年度保險字第8號
原 告 黃惠蔘
被 告 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 熊明河
訴訟代理人 陳禹安
許崑寶
上列當事人間請求給付保險金等事件，本院於民國104年10月23
日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告起訴主張：
（一）原告於民國94年3月11日與被告簽訂保單號碼為771961480 3之保險契約（下稱系爭保險契約），而原告於保險期間 100年4月4日在家中發生做家務時由高處重摔致使第三、 四、五腰椎滑脫併椎管狹窄症之重大意外傷害（下稱系爭 事故），有住院及診斷證明可憑，已符合系爭保險契約之 理賠要件，原告並於101年1月20日向被告提請保險給付， 惟被告以系爭事故不符意外要件推託拒絕給付。（二）被告以原告於96年之病歷為由，認原告於100年4月4日脊 椎滑脫為舊疾及老化所致，然綜觀原告之就診記錄，於最 近就診期間96年10月1日至發生系爭事故100年4月4日間隔 已近4年，若為被告所主張此一滑脫屬舊疾老化所致，則 於100年4月4日前，依理應有反覆診治之事實，但原告於 96年10月1日診治後即從未有相關的診治記錄直至100年4 月4日，足證此次受意外重挫造成脊椎剪力作用產生滑脫 致使送醫並無法行走之事實為一意外所致。再者，脊椎為 人體重要之神經幹束所經過之器官，若稍有不適則影響生 活甚鉅，若此一滑脫之起因為舊疾與退化而致，則以其4 年間之演變理應存在日益退化及惡化之狀況，為合理推斷 之常理。且脊椎為人體重要之骨骼組織，若非重大外力無 可能造成滑脫現象，亦屬臨床之事實。然被告卻依此4年 前舊存之就診記錄，無限上綱以涵蓋要保人之意外事實， 實為卸責推託與逃避給付賠償之行為，極不可取。（三）被告嗣於102年3月29日為規避理賠責任，提出慰問金給付 ，取代系爭保險契約的賠償責任，惟被告遞交慰問金時仍 為原告之修養與療傷期，除平日的治療與養護還要耗神抵 抗身體的疼痛，所以全權委託被告之業務代表李宜蓁請求 後續的賠償及相關理賠業務程序，故此程序的往來皆採信
李宜蓁辦理相關業務。因此於102年3月29日由李宜蓁提出 代轉被告遞交的慰問金，同時要原告簽立一份以慰問金代 替本案理賠金同意書，然當下並未充分說明此一同意書之 效力形同放棄日後契約理賠之各項相關請求權，只表示由 原告簽名即可，實已違反民法第89條雙方意思表示違誤之 失效要件，據此主張該慰問金同意書失其效力。因契約理 賠事涉立約雙方當事人權益，理應公平、確定及妥當並經 充分溝通與說明，被告卻僅以一同意書簡略告知，要求原 告於未充分說明情況之下並立即簽署，顯失立約與理賠之 精神。另本案的理賠金額與慰問金有數十倍之差距，依常 理，若非李宜蓁之意思表示不一致，原告絕無簽立之可能 性，故此慰問金同意書應依民法第89條因雙方意思不實予 以撤銷，被告應依系爭保險契約賠償原告。
（四）綜上，原告依系爭保險契約計算，被告應理賠保險金共計 新臺幣（下同）2,266,250元，再加計自101年7月20日向 被告申請至104年6月5日止，計2年10月15天期間之利息， 並以年息5％計算，共計325,773元，故被告應給付原告保 險金合計2,592,023元（不含醫療傷害保險金）。（五）對被告抗辯所為之陳述：
1、原告於80幾年就投保，已投保10幾年了，被告拒絕理賠沒 有理由，且原告95年的意外，被告也有理賠。雖金管會認 定系爭事故非意外造成，但系爭事故確實因原告個子不高 ，而洗衣機較高，原告必須站在椅子上才可以撈到洗衣機 的衣服，結果椅子從中間塌陷，造成原告摔倒，又因原告 害怕開刀，所以希望以復健的方式代替，後來一直痛到不 能睡覺才開刀的，故系爭事故為意外事件。
2、兩造於102年3月29日雖有簽立同意書，但當時原告沒有很 仔細看同意書之內容，而且被告又說要從寬理賠，所以原 告不知道是醫療慰問金，以為被告是來給原告慰問之慰問 金，不曉得事後理賠都要全部放棄，原告並沒有要放棄依 系爭保險契約之理賠，亦未更改保險契約之內容。 3、原告住院末日雖為101年1月20日，然之後還有陸陸續續回 診，且於101年7月3日始請求保險理賠，被告於101年7月2 0 日認為原告不是意外，後來原告有申訴，而勞保局判定 原告失能狀況之時間點為102年3月12日，因為兩造都還在 書狀往返，直至今年5月30日被告才說拒絕理賠，叫原告 不要再繼續陳情，去金管會申請，之前是被告一直叫原告 補件，而不直接拒絕理賠，所以原告認為時效沒有消滅。 且評議中心送給被告時，被告也有引用評議中心的資料， 表示被告同意評議中心的時效，所以並沒有超過時效。
4、又依據社會保險法，有關理賠給付已經延展為5 年，因為 被告一直誤導原告，所以才會拖過2 年，且南山保險公司 也請原告補件，第二次就理賠通過了，所以原告係以南山 保險公司理賠之模式，被告亦曾打電話給南山保險公司求 證，而且之前是被告叫原告不要去金管會投訴，這樣被告 會被記點，而被告嗣後卻主張時效抗辯，依民法第148條 第2項規定違反誠實及信用原則，屬權利之濫用。（六）並聲明：1.被告應給付原告2,592,023元。2.訴訟費用由 被告負擔。3.願供擔保請准宣告假執行。
二、被告則以：
（一）原告於100年4月4日發生系爭事故，同日至聖馬爾定醫院 門診，嗣於101年1月10日至1月20日於聖馬爾定醫院住院 ，共計住院11日，原告遂向被告申請理賠醫療保險金。被 告就系爭事故已依系爭保險契約之主約（即達康101 終身 壽險）給付殘廢保險金3,500元，及原告另投保之保單號 碼7702581995、7708239989、7713079280之「新溫心住院 日額保險附約」、「住院醫療終身健康保險」、「安康住 院醫療終身健康保險」給付相關醫療保險金（以上給付皆 非以意外傷害事故成立為要件）。惟因系爭事故與系爭保 險契約之附約（即全方位傷害保險附約）條款之意外傷害 事故要件不符，然考量原告為被告長期客戶，遂於102年 3月29日與原告就系爭事故簽立「同意書」，從寬給付慰 問金87,000元成立和解，以杜爭執，詎料原告復提起本件 訴訟。
（二）被告前於102年3月29日就系爭事故與原告成立民法第736 條之和解契約，兩造所簽訂之同意書略謂：「立書人黃惠 蔘…今101年01月10日至101年01月20日於聖馬爾定醫院住 院因第三、四、五腰椎滑脫併椎管狹窄症申請傷害醫療保 險金，由於本次事故無法認定符合條款約定之意外傷害事 故所致，惟請貴公司從寬審理給付傷害醫療慰問金計新台 幣捌萬柒仟元整，本人同意貴公司之審理結果並放棄本次 事故之其他一切請求權利，且不援例適用。…」、「本人 完全瞭解本同意書內容，並係出自本人之真意在和平理性 之狀況下簽名同意。」，原告雖爭執其簽立上開同意書時 ，因訴外人李宜蓁未向其充分說明同意書之效力，而有意 思表示違誤之失效要件云云。然查，原告既不爭執上開同 意書之形式真正性，再觀同意書之內容顯已明確記載原告 就系爭事故放棄其他一切請求，原告復主張其不瞭解同意 書之效力，實有違一般經驗法則，顯屬臨訟之詞，不足為 採。爰此，原告就系爭事故堪認已與被告成立和解契約，
該和解契約要無得撤銷或無效之事由，被告業已依約如實 給付在案，依民法第737條及最高法院19年上字第1964號 判例意旨，原告自應受該和解契約之拘束，不得復向被告 就系爭事故請求意外傷害保險金。
（三）按「國泰人壽全方位傷害保險附約」保單條款第3條第1、 3項、及其附加傷害醫療保險金條款(甲)第2條、附加傷害 醫療保險金條款(乙)第2條均係以「意外傷害事故」為給 付要件，原告主張系爭事故核屬意外傷害，請求被告依系 爭保險契約給付之意外傷害保險金云云，依最高法院103 年台上字第612號判決意旨，原告自應就系爭事故係遭受 意外傷害所致乙事負舉證責任，然原告僅泛稱上情之發生 ，並未舉證以實其說。且查原告前於95年間即有因第四、 五腰椎椎弓骨折併第五腰椎第一薦椎椎間盤損傷，至聖馬 爾定醫院就診住院，並接受「腰椎融合術及鋼釘和椎間盤 護架內固定術」，有診斷證明書為證。而依原告與被告就 本件爭議，曾向財團法人金融消費評議中心（下稱評議中 心）申請評議，按該評議書所載之理由謂：「…(三)有關 本件爭點，經諮詢本中心醫療顧問後，其意見略以：『根 據所附病歷資料顯示，申請人（即原告）於95年5月18日 、95年5月25日、95年6月12日、95年6月29日至聖馬爾定 醫院骨科門診就診，…。95年5月19日至95年5月20日因第 四、五腰椎椎弓斷裂至聖馬爾定醫院骨科住院治療，並於 95年5月23日接受核磁共振檢查，結果顯示第四、五腰椎 椎間盤突出壓迫神經根，因此再度於95年6月15日至95年6 月22日因第四、五腰椎椎弓骨折併第五腰椎第一薦椎椎間 盤損傷至聖馬爾定醫院骨科接受腰椎融合術及鋼釘和椎間 盤護架內固定術手術治療，後於95年7月31日至96年10月1 日多次至骨科門診複診，…。依所附資料，申請人（即原 告）所患第三、四、五腰椎滑脫併椎管狹窄症當為95年舊 疾術後之慢性病症致成之脊椎退化疾病，與此次意外傷害 事故並無明顯相關。』」、「(四) 本中心為求慎重起見 ，就前揭爭點另詢其他醫療顧問後，其意見略以：『申請 人（即原告）雖自陳於手術前數月洗衣時不慎自椅子摔落 所致，然要造成脊椎滑脫需極大外力，且該外力應主要為 剪力，申請人自陳之事故力道上不足，機轉上也不合理。 依據卷附101年1月10日拍攝之X光片列印圖像，申請人之 腰椎從L2至L5都有退化及程度不一之滑脫現象，若配合10 1年1月10日手術紀錄記載之手術發現，該脊椎變化應是退 化所致。由於申請人曾於95年6月16日因L5S1滑脫症接受 融合手術，L2-5之退化及滑脫，尤其是L45部位，有可能
是鄰近關節症候群（adjacent joint disease），乃脊椎 固定之長期後遺症，故本案非意外所致』」。可知評議中 心醫療顧問之專業意見亦認原告系爭事故並非意外所致。 況且觀聖馬爾定醫院103年12月15日出具之乙種診斷證明 書診斷欄記明：「第五腰椎至第一薦椎（即L5S1）融合術 後，第三、四、五腰椎滑脫併椎管狹窄症。」等語，亦足 證系爭事故應屬原告95年間舊疾延伸之退化疾病，而非意 外事故。綜上所陳，系爭事故實難認係原告自稱於100年4 月4日家中摔倒之意外事故所致，其訴請被告給付意外傷 害保險金，並無理由。
（四）退萬步言之，原告因系爭事故住院之末日為101年1月20日 ，卻遲於104年10月2日始起訴，依保險法第65條前段之規 定，顯已逾2年之保險金請求權時效，被告應無給付之義 務。況依據民法消滅時效起算之時點，從被告拒絕理賠時 ，原告6個月內要起訴，否則時效不中斷，被告既於101年 7月20日就已經拒絕理賠，後續也都維持拒絕的態度，最 遲也應該在102年3月29日起算時效，故本件已超過時效。（五）另原告陳述之時間點與被告之資料不符合，原告於101年7 月3日向被告申請理賠，被告於101年7月20日即對原告說 不符合意外事故拒絕理賠，後來原告有申訴，一直至102 年3月29日簽立同意書時，雙方已經達成合意，被告同意 給付慰問金，原告同意放棄系爭事故有關其餘請求權利， 而且在同意書裡亦清楚載明為本件系爭事故，被告並未認 定有符合意外的要件，是從寬給付醫療慰問金。且同意書 當時簽立之背景是兩造對於系爭事故是不是意外有爭執， 同意書所處理的也只有系爭事故的意外理賠是否應該理賠 的問題，並不是放棄保險契約或是更改約定，所以原告此 部分之陳述與事實不符。對於系爭事故是否是意外，原告 也有跟金管會申請仲裁（評議），主管機關也已經會請當 地醫師鑑定，也確定系爭事故不是意外，所以雙方所簽立 之同意書並無法律上無效之事由，被告認為雙方已經和解 了。
（六）並答辯聲明：1.原告之訴駁回。2.訴訟費用由原告負擔。 3.如受不利之判決，願供擔保請准宣告免為假執行。三、爭點事項：
（一）不爭執事項：
1、原告於94年3月11日與被告簽訂系爭保險契約，而原告於 保險期間100年4月4日發生系爭事故，致原告有第三、四 、五腰椎滑脫併椎管狹窄症等傷害，原告並於101年1月10 日至1月20日於聖馬爾定醫院住院，而101年1月20日為系
爭事故住院之末日。原告於101年7月3日向被告申請理賠 ，被告於101年7月20日認為系爭事故不符合意外傷害事故 ，拒絕理賠。
2、被告於102年3月29日就系爭事故與原告簽訂同意書，同意 書內容略記載被告從寬審理給付原告傷害醫療慰問金87,0 00元，原告同意被告之審理結果並放棄系爭事故之其他一 切請求權利，且不援例適用。
（二）爭執事項：
1、原告之給付保險金請求權是否已罹於時效？ 2、系爭事故造成原告第三、四、五腰椎滑脫併椎管狹窄症， 是否屬意外傷害？
3、原告請求被告給付保險金是否有理由？如有，若干金額為 適當？
四、本院之判斷：
（一）按「由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過二 年不行使而消滅。有左列各款情形之一者，其期限之起算 ，依各該款之規定：一、要保人或被保險人對於危險之說 明，有隱匿、遺漏或不實者，自保險人知情之日起算。 二、危險發生後，利害關係人能證明其非因疏忽而不知情 者，自其知情之日起算。三、要保人或被保險人對於保險 人之請求，係由於第三人之請求而生者，自要保人或被保 險人受請求之日起算。」，保險法第65條定有明文，又按 「消滅時效，自請求權可行使時起算。以不行為為目的之 請求權，自為行為時起算。」，民法第128條亦有明文， 經查本件原告因本次事故於101年1月10日至20日住院，有 診斷證明書可稽（本院卷第175頁），則出院後原告即可 行使本保險契約之權利。復查兩造已於102年3月29日成立 和解，原告同意被告給付慰問金8萬7千元，並放棄本次事 故之其他一切請求權利，有同意書可憑（本院卷第301頁 ），縱認被告因該同意書而有承認之行為，依民法第129 條第2款規定發生中斷時效之法律效力，則原告至遲亦應 於104年3月28日前起訴，惟原告於104年10月2日始起訴， 已逾前開2年之時效期間。
（二）復查原告雖主張一直有向被告申訴請求，被告亦請原告補 件，誤導原告，故原告認為時效沒有消滅等情，經查原告 雖於103年1月24日、2月21日、3月7日、4月15日及11月10 日有多次向被告申訴請求（本院卷第357、389、393、403 、405至407頁），惟查被告已於103年1月29日、2月24日 、3月10日、5月16日及104年2月26日（本院卷第391、395 、397、187、399頁）多次拒絕，依民法第130條之規定，
原告應於請求後6個月內起訴，始能發生中斷時效之法律 效力，然查原告至104年10月2日始起訴，無法中斷時效之 進行，故該項請求權已於104年3月28日因時效完成而消滅 。雖原告主張被告主張時效抗辯係違反誠信原則，惟查時 效抗辯乃法律明定之權利，被告依法提出抗辯，應未構成 權利之濫用，原告此項主張，於法無據。
（三）再查原告主張於102年3月12日始接獲勞工保險局判定失能 給付之公函，且被告一直到104年5月才叫原告去金管會申 訴，且被告也引用該會評議中心之資料，故時效並未消滅 等情，經查勞工保險局係102年3月12日通知原告判定失能 給付，有該局當日保給核字第102031003487號函可參（本 院卷第353頁），則原告自該日起即得向被告請求，且原 告於104年10月23日言詞辯論期日時亦表示失能時候就知 道有時效問題等詞（本院卷第331頁），則原告未在得請 求之日起2年內起訴，其請求權已罹於時效而消滅。至被 告引用金管會評議中心之結論，認本件事故並非意外，而 拒絕理賠情事，並未同意時效自送評議中心鑑定時起算， 原告主張時效應從送鑑定時起算，並無所據。
五、綜上所述，原告依據系爭保險契約所產生之請求權，應自10 2年3月29日和解後起算2年內行使，惟原告至104年10月2日 始起訴，又無中斷時效之事由，其請求權已罹於時效而消滅 ，從而原告請求被告給付保險金為無理由，應予駁回，且原 告之訴既經駁回，其假執行之聲請，亦失所附麗，亦應一併 駁回。
六、本件判決結果已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，經 本院斟酌後，認與判決結果無影響，爰不一一論述，併此敘 明。
七、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條， 判決如主文。
中 華 民 國 104 年 10 月 30 日
民事第一庭法 官 林芮伶
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 104 年 10 月 30 日
書記官 葉昱琳
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