臺灣臺中地方法院民事判決 104年度中保險簡字第6號
原 告 林鈺釧
被 告 中國人壽保險股份有限公司
法定代理人 王銘陽
訴訟代理人 鄧桂如
馮俊堯
蘇維國
上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國104年9月2日
言詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：（一）原告於民國88年3月23日以其本身為被保 險人，向被告投保終身防癌保險，共計5單位，癌症門診醫 療保險金每日給付新臺幣（下同）5,000元（下稱系爭保險 契約）。而原告於投保後，罹患乳房癌症，並於88年底在佑 民醫療社團法人佑民醫院（下稱佑民醫院）接受手術切除患 部及清除淋巴，且多年持續追蹤治療，自102年8月20日起至 103年4月29日止在中國醫藥大學附設醫院門診共計35次，及 自102年9月2日起至103年3月28日止在佑民醫院門診共計15 次，被告依系爭保險契約之保單條款第16條約定應給付原告 癌症門診醫療保險金250,000元（計算式：35＋15＝50，50 ×5000元＝250000元），被告卻拒絕給付之，亦未告知原因 。（二）原告因長期接受追蹤控制，才得以持續維護相當的 程度，避免惡化及對身體或生命之威脅與危害，對於就醫預 防危險之防果作為，被告不能卸責。且從原告臨床實際治療 狀況及治療追蹤結果看，投射契約規定之文義及保險法防果 義務與文字解釋原則等條件看，被告應依約給付保險金，為 此提起本件訴訟。（三）原告的手抬不起來，看醫師才知道 罹患乳癌，開完刀後，原告的手常常水腫，沒有力量，有時 候手抬到一半就沒有力了，所以原告罹患乳癌時，就已經有 併發症存在，並非手術後才發生，確係癌症本身所造成。縱 係術後遺存症狀，被告亦必須承擔賠償責任，因治療為必要 行為，是減低損害或抑制危險事故擴大，這是原告必須的防 阻救助義務，依保險法第30條、第33條規定，被告應負擔賠 償責任。（四）對於類似案件，保險業都以非直接治療或非 手術、非醫院等拘泥文字名詞，狡曲文義等手段，限縮被保 險人權益，均經法院判賠，例如鈞院94年度保險小上字第1 號及96年度保險簡上字第7號，臺灣臺南地方法院95年度保
險簡上字第1號、臺灣高雄地方法院100年度保險簡上字第9 號，以上案例均判決保險公司應承擔責任給付保險金。而原 告確實於罹癌初期即已存在此症狀，如原告放任不積極治療 ，也只是更加惡化結果，保險業者也會以被保險人未積極預 防，不接受治療為由，拒絕理賠等語。並聲明：被告應給付 原告250,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止， 按年息10%計算之利息。
二、被告則以：原告並無乳房腫瘤復發之情，原告直主張在中國 醫藥大學附設醫院門診就醫35次及在佑民醫院門診就醫15次 ，均僅係身體不適，或調養身體，或前往醫院檢查，均非屬 乳癌或其併發症之治療行為，自不符合系爭保險契約之保險 範圍定義等語資為抗辯。並聲明：（一）原告之訴駁回。 （二）如受不利益判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。三、本院之判斷：
（一）按保險人對於由不可預料或不可抗力之事故所致之損害， 負賠償責任。但保險契約內有明文限制者，不在此限，保 險法第29條第1項定有明文。復按保險人對於因履行道德 上之義務所致之損害，應負賠償責任；保險人對於要保人 或被保險人，為避免或減輕損害之必要行為所生之費用， 負償還之責，保險法第30條、第33條第1項前段分別定有 明文。
（二）原告主張：原告於88年3月23日以其本身為被保險人，向 被告投保終身防癌保險，共計5單位，癌症門診醫療保險 金每日給付5,000元（下稱系爭保險契約），業據其提出 保單條款影本為證，核與被告所提要保書及保單條款影本 大致相符，並為兩造所不爭執，自堪信為真實。（三）又原告雖主張：原告於投保後，罹患乳房癌症，並於88年 底佑民醫院接受手術切除患部及清除淋巴，且多年持續追 蹤治療，自102年8月20日起至103年4月29日止在中國醫藥 大學附設醫院門診共計35次，及自102年9月2日起至103年 3月28日止在佑民醫院門診共計15次，被告依系爭保險契 約之保單條款第16條約定應給付原告癌症門診醫療保險金 250,000元；且這是原告必須的防阻救助義務，依保險法 第30條、第33條規定，被告應負擔賠償責任等情，並提出 中國醫藥大學附設醫院診斷證明書、佑民醫院診斷書等影 本為證，然已為被告所否認並以前詞置辯，經查： 1.依原告所提保單條款第16條記載：「被保險人符合第五條 約定經診斷罹患癌症，於本契約有效期間內未住院而在醫 院接受以癌症為直接原因或癌症引發的併發症而必要的門 診治療，本公司按投保單位及該被保險人實際接受門診治
療之日數（不論其每日門診次數為一次或多次，均以一日 計）給付『癌症門診醫療保險金』，其每日門診給付金額 如附表二。」等語，足見原告須在醫院接受以癌症為直接 原因或癌症引發的併發症而必要的門診治療，始得請求被 告給付癌症門診醫療保險金。
2.觀諸原告所提中國醫藥大學附設醫院診斷證明書記載：患 者林鈺釧自102年8月20日起至103年4月29日止，共至門診 35次，建議繼續追縱治療等情，及佑民醫院診斷書記載： 患者林鈺釧自102年9月2日起至103年3月28日止，門診追 縱治療共計15次等情。參以，原告於104年4月29日本院言 詞辯論期日陳稱：（提示卷附附證2、3診斷證明書所載右 側乳房惡性腫瘤，原告於何時因為乳癌而開刀治療？）88 年底開刀切除患部，並清除淋巴。（88年底開刀切除患部 ，並清除淋巴，有無再復發？）沒有復發等語。綜上，足 認原告於88年底開刀切除患部並清除淋巴後，迄今未曾復 發，至原告主張其於上開期間分別至中國醫藥大學附設醫 院及佑民醫院門診就醫共計50次，充其量僅為追蹤治療， 尚難認屬以癌症為直接原因或癌症引發之併發症而必要之 門診治療。
3.至中國醫藥大學附設醫院104年5月14日院醫事字第000000 0000號函固然記載：病人林鈺釧至該院中醫血液腫瘤科門 診，主要治療腫瘤及預防腫瘤復發或轉移等語，及佑民醫 院104年5月8日（104）佑院務字第0000000000號函記載： 林鈺釧來院門診都是以乳房惡性腫瘤為直接原因或其引發 之併發症而必要之門診治療等語。惟查，本院依被告聲請 而囑託臺中榮民總醫院鑑定原告於上開期間分別至中國醫 藥大學附設醫院及佑民醫院門診就醫共計50次，是否為以 癌症為直接原因或癌症引發之併發症而必要之門診治療， 經該院鑑定結果：病患林鈺釧因右乳癌於88年12月在佑民 醫院接受右乳房改良型根治切除手術；林鈺釧於104年6月 16日於本院門診接受癌症追蹤複診，根據本院追蹤檢查結 果林鈺釧至今並未發現有腫瘤（即乳癌）復發之跡象。而 病患林鈺釧在佑民醫院及中國醫藥大學附設醫院門診追蹤 主訴為右上臂有淋巴水腫，此為改良型根治切除手術可能 合併症之一，且病患目前為止無癌症再發，故無癌症直接 原因或癌症引發之併發症，基於上題，所以看門診是右上 臂淋巴水腫是手術合併症，而非以癌症為直接原因或癌症 引發之併發症等情，有臺中榮民總醫院於104年7月10日以 中榮醫企字第0000000000號函檢送鑑定書附卷可參。 4.綜上以析，原告於88年12月在佑民醫院接受右乳房改良型
根治切除手術後，迄今並未發現有癌症復發之跡象，故無 癌症直接原因或癌症引發之併發症，而原告自102年8月20 日起至103年4月29日止在中國醫藥大學附設醫院門診共計 35次，及自102年9月2日起至103年3月28日止在佑民醫院 門診共計15次，均係針對其右上臂淋巴水腫，此乃改良型 根治切除手術之合併症，並非以癌症為直接原因或癌症引 發之併發症，故原告於上開期間分別至中國醫藥大學附設 醫院及佑民醫院門診就醫共計50次，均非屬以癌症為直接 原因或癌症引發之併發症而必要之門診治療，亦非屬履行 道德上之義務或為避免或減輕損害之必要行為，自無從請 求被告給付癌症門診醫療保險金。
（四）從而，原告主張其自102年8月20日起至103年4月29日止至 中國醫藥大學附設醫院門診共計35次，及自102年9月2日 起至103年3月28日止至佑民醫院門診共計15次，被告應依 系爭保險契約之保單條款第16條約定及保險法第30條、第 33條規定，給付原告癌症門診醫療保險金250,000元及自 起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息10%計算之利 息，為無理由，應予駁回。
（五）本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所舉證據資 料，核與本件判決所得心證及結果均不生影響，毋庸逐一 論述，附此敘明。
四、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 104 年 10 月 14 日
臺灣臺中地方法院臺中簡易庭
法 官 賴秀雯
以上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 104 年 10 月 14 日
書記官 黃泰能
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