臺灣高雄地方法院民事判決 104年度鳳保險簡字第1號
原 告 謝佩岑
法定代理人 謝坤晉
黃雅琳
訴訟代理人 余景登律師
被 告 中國人壽保險股份有限公司
法定代理人 王銘陽
訴訟代理人 楊家易
蘇維國
馮俊堯
彭嬿婷
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國104 年8 月14日
辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：要保人即訴外人謝坤晉以原告為被保險人，於民 國102 年7 月19日向被告投保新樂活終身醫療健康保險，並 附加安健手術終身保險附約、住院健康保險附約甲型、新康 泰綜合住院醫療保險附約( 以下合稱系爭保險契約) 。原告 於102 年8 月13日經德謙醫院發現有心雜音，在102 年8 月 20日至長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院( 下稱高雄長庚 醫院) 確診為心室中膈缺損。投保系爭保險契約時，並無外 表可見之徵象足認原告患有心室中膈缺損之疾病，不符合保 險法第127 條所定疾病中得不理賠保險金額之要件。又系爭 保險契約雖有30日等待期之約定，然系爭保險契約亦約定行 政院衛生署公告之新生兒先天代謝異常疾病篩檢項目之疾病 不受30日等待期之限制，心室中膈缺損非上開公告之新生兒 先天代謝異常疾病篩檢項目之疾病，故依反面解釋亦可不受 30日等待期之拘束，且就疾病之定義，應與保險法第127 條 同一解釋為外表可見之徵象。而原告投保時並無足認患有心 室中膈缺損之徵象。嗣原告於102 年9 月6 日因心衰竭住院 治療，故被告應依系爭保險契約約定給付原告保險金額新臺 幣( 下同) 434,200 元。並依系爭保險契約之約定，給付原 告自拒絕理賠時即103 年2 月10日起至清償日止依週年利率 百分之10計算之利息，爰依系爭保險契約之法律關係提起本 件訴訟。並聲明：㈠被告應給付原告434,200 元，及自103 年2 月10日起至清償日止按週年利率百分之10計算之利息； ㈡願供擔保請准宣告假執行。
二、被告則以：原告罹患之心室中膈缺損係屬先天性心臟疾病， 且係導致原告心衰竭住院治療之原因。是以原告於投保系爭 保險契約時，已在疾病中，屬帶病投保。且系爭保險契約定 有30日等待期之約定，心室中膈缺損係原告於等待期屆滿前 所發生之疾病，亦不在理賠範圍內。又保險法第127 條係法 律制定之規範，與兩造約定之系爭保險契約性質不同，不應 同一解釋等詞為辯。並聲明：原告之訴駁回。
三、兩造不爭執事項
㈠謝坤晉以原告為被保險人，於102 年7 月19日向被告投保新 樂活終身醫療健康保險，並附加安健手術終身保險附約、住 院健康保險附約甲型、新康泰綜合住院醫療保險附約( 即系 爭保險契約)。
㈡原告於102 年8 月13日經診斷發現有心雜音，在102 年8 月 20日至高雄長庚醫院確診為心室中膈缺損。
㈢原告向財團法人金融消費評議中心申請評議，該中心於103 年7 月11日決定「本中心就申請人之請求，尚難為有利於申 請人之認定」。
㈣如原告請求有理由，保險金額為434,200元。四、兩造爭執事項：
㈠原告投保系爭保險契約時，是否已在疾病中，被告以保險法 第127 條拒絕給付，有無理由?
㈡原告主張得請領保險金額之疾病，是否係在30日等待期後所 發生? 如否，原告主張解釋上被告仍應給付，有無理由?五、得心證之理由
㈠原告投保系爭保險契約時，是否已在疾病中，被告以保險法 第127 條拒絕給付，有無理由?
⒈按保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保 險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任，保險法 第127 條定有明文。其立法理由為：健康保險關於國民健康 、社會安全，增訂本條條文，規定被保險人罹患疾病或已值 妊娠時，仍可訂健康保險契約，以宏實效，惟保險人對於是 項疾病或分娩不負給付保險金額責任，以免加重全部被保險 人對於保險費之負擔。前開規定，屬於健康保險契約保險人 之法定特別免責事由，保險人依上開規定主張免責者，須以 被保險人於保險契約訂立時，已罹患保險事故之疾病為其要 件，此項免責事由，自應由保險人負舉證之責。惟所謂被保 險人已在疾病中者，係指疾病已有外表可見之徵象，在客觀 上被保險人不能諉為不知之情況而言。倘被保險人未悉自己 罹病，保險人尚不得依據上開規定免責。
⒉原告患有心室中膈缺損，該疾病係常見之先天性心臟病，於
聽診時心雜音會相對明顯，雖可作為參考，但仍可能受有其 他因素干擾，且甫出生幾日之病嬰，臨床有時可能無法聽到 ，心室中膈缺損嚴重時會併發心衰竭等情，有高雄長庚醫院 104 年7 月8 日回函可稽。足見原告所患之心室中膈缺損， 係屬先天性心臟病，原告嗣因心衰竭住院治療，亦係因心室 中膈缺損所引發。而原告於102 年7 月19日投保系爭保險契 約，102 年8 月13日經發現心雜音，在102 年8 月20日至高 雄長庚醫院確診為心室中隔缺損等節，為兩造所不爭執。堪 認原告為被保險人投保系爭保險契約時，已在心室中膈缺損 之疾病中。然於102 年7 月19日投保系爭保險契約時，尚未 發現原告有心雜音之表徵，被告復未證明於102 年7 月19日 已有外表可見罹患心室中膈缺損之徵象，故客觀上難認要保 人或被保險人知悉已罹病。依上開說明，被告以保險法第 127 條拒絕給付，自非無疑。
㈡原告主張得請領保險金額之疾病，是否係在30日等待期後所 發生? 如否，原告主張解釋上被告仍應給付，有無理由? ⒈所謂健康保險，係以被保險人之身體健康為承保標的，填補 被保險人因疾病所造成之具體或抽象損害。而健康保險中約 定「等待期間」，乃基於保險契約為最大誠信契約及對價平 衡原則之考量，亦即該等待期間之設定，影響保險人對於危 險之估計及保險費之費率，此觀之行政院金融監督管理委員 會保險局所定人身保險商品審查應注意事項第78條第1 項明 定：除癌症保險及重大疾病保險外之健康保險，其等待期間 最長以30日為限…健康保險等待期間之保險費應於計算基礎 內排除之規定益明。
⒉系爭保險契約均有：疾病係指契約生效日起持續有效30日以 後所發生之疾病等語之約定，此觀新樂活終身醫療健康保險 第2 條第1 項本文、安健手術終身保險附約第2 條第1 項本 文、住院健康保險附約甲型第2 條第5 項本文、新康泰綜合 住院醫療保險附約第2 條第5 項本文約定自明，有系爭保險 契約之契約書為證( 見本件之臺灣臺南地方法院司南保險簡 調卷，下稱南簡調卷，第30、84、117 、125 頁) 。是依上 開約定，原告主張得請領保險金額之疾病，需係在系爭保險 契約生效日即102 年7 月19日起，持續有效30日之等待期後 罹患，方符上開約定所稱之疾病，而屬被告所承保之保險事 故範圍。原告雖係於102 年9 月6 日因心衰竭住院治療，惟 導致心衰竭之病因係心室中膈缺損，已如上述。是以原告罹 患之心室中膈缺損需符合系爭保險契約上開約定之疾病定義 ，被告始有給付保險金額之責。
⒊按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契
約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求 者，即不得反捨契約文字而更為曲解( 最高法院17年上第11 18號判例意旨參照) 。原告雖主張系爭保險契約約定行政院 衛生署公告之新生兒先天代謝異常疾病篩檢項目之疾病不受 30日等待期之限制，依反面解釋心室中膈缺損亦可不受30日 等待期之拘束，且疾病定義需與保險法第127 條解釋相同云 云，均為被告所否認。查系爭保險契約固均約定：行政院衛 生署公告之新生兒先天代謝異常疾病篩檢項目之疾病不受30 日等待期之限制等語，此觀新樂活終身醫療健康保險第2 條 第1 項但書、安健手術終身保險附約第2 條第1 項但書、住 院健康保險附約甲型第2 條第5 項但書、新康泰綜合住院醫 療保險附約第2 條第5 項但書約定自明，有系爭保險契約之 契約書可考( 見南簡調卷第30、84、117 、125 頁) 。是依 上開但書約定可知，系爭保險契約係明文列舉僅行政院衛生 署公告之新生兒先天代謝異常疾病篩檢項目之疾病，得排除 適用等待期之約定，此見上開文義所定甚明，要無可再反面 推求之餘地。又系爭保險契約業已就疾病明確定義為生效日 起持續有效30日以後所發生之疾病，與保險法第127 條訂立 保險契約時即帶病投保之規定不同，且系爭保險契約內容係 合意訂立，其解釋應以契約當事人之真意為據。系爭保險契 約已明定疾病需係在等待期屆滿後發生之疾病，始符合理賠 要件，原告係在等待期屆滿前已罹患先天性心臟疾病之心室 中膈缺損，自非屬系爭保險契約所約定之疾病。退步言，縱 將系爭保險契約對疾病之定義，與保險法第127 條一同解釋 為須有外表足見之徵象，本件原告於102 年8 月13日即等待 期屆滿前已發現有心雜音之徵象，心雜音又屬心室中膈缺損 可資參考之徵象，業如上開高雄長庚醫院回函所示，是認在 等待期屆滿前，客觀上已知悉有心室中膈缺損可見之徵象， 非屬等待期滿後所發生之疾病。
⒋綜上，原告於102 年9 月6 日固係因心衰竭住院治療，然心 衰竭之病因係原告患有先天性心室中膈缺損，此疾病非屬等 待期屆滿後所發生之疾病，故被告抗辯依系爭保險契約等待 期之約定，拒絕賠付保險金額434,200 元，自有理由。則原 告請求被告給付保險金額434,200 元及遲延給付之利息，要 難准許。
六、從而，原告依系爭保險契約之法律關係，請求被告給付原告 434,200 元，及自103 年2 月10日起至清償日止按週年利率 百分之10計算之利息，為無理由，應予駁回。原告假執行之 聲請因訴之駁回失所附麗，應併予駁回之。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之證據，經本
院斟酌後，認與判決結果不生影響，均毋庸再予論述，附此 敘明。
八、據上論結，原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決 如主文。
中 華 民 國 104 年 9 月 11 日
鳳山簡易庭法 官 楊詠惠
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中 華 民 國 104 年 9 月 11 日
書 記 官 李燕枝
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