臺灣臺北地方法院民事判決 103年度保險字第78號
原 告 徐報寅
訴訟代理人 徐吉綠
被 告 新光產物保險股份有限公司
法定代理人 吳昕紘
訴訟代理人 陳岳瑜律師
複代理人 丁嘉玲律師
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國104年9月11日言
詞辯論終結，判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣壹佰陸拾萬元，及自民國一百零二年十一月六日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔。
事實及理由
壹、程序部分：按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴 ，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴 訟法第255條第1項第3款定有明文。本件原告起訴時訴之聲 明為：被告應給付原告新臺幣（下同）80萬元，及自民國 102年9月16日起至清償日止，按年息10％計算之利息等語（ 見本院卷第4頁起訴狀）。嗣於104年7月30日以民事陳述意 見狀擴張請求本金之數額，並於104年9月11日言詞辯論當庭 確認訴之聲明為：被告應給付原告160萬元，及自10 2年9月 16日起至清償日止，按年息10％計算之利息等語（見本院卷 第304頁）。核原告上開所為，係擴張應受判決事項之聲明 ，參諸前揭規定，應予准許。至被告辯稱原告上開擴張請求 有延滯訴訟之情形，不應准許等語，然查，原告係主張依據 現有之證據資料所示，其病況除符合原主張兩造間之團體傷 害保險契約（下稱系爭契約）所附殘廢給付表之1 -1-4項「 中樞神經系統機能遺存顯著障礙，終身僅能從事輕便工作」 情形外，更已達該給付表之1-1-3項所載「中樞神經系統機 能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，且日常生活尚能 自理者（下稱系爭約款）」之情形，故以原1-1-4項請求給 付比例40％調整為依據系爭約款之給付比例80％擴張請求之 保險金數額等情，被告亦已就原有之證據資料為審理辯論， 則本件既不因原告上開擴張請求有另行釐清原因事實，或尚 須調查證據，尚由兩造另提出之證據資料待為審酌之情形， 自難認有何延滯訴訟之情形可言，是被告上開所辯，自不足 取。
貳、實體部分：
一、原告主張：原告於民國102年1月20日於高雄市杉林區司馬路 新莊國小前發生車禍事故（下稱系爭事故），致頭部受有嚴 重撞擊，且因目擊對方死亡受有重大驚嚇，嗣經署立旗山醫 院認定器質性腦症候群、入睡及維持睡眠之短暫障礙、初老 年期癡呆症併憂鬱現象，且憂鬱係肇因頭部受撞併恐懼而引 發之精神障礙，心理衡鑑64分（思考反應慢），貝克憂鬱量 表3.5分（重度憂鬱），並有失智及專注力不足之障礙，認 知功能退化後遺症，無法參與及維持病前社會職業功能。原 告遂於102年9月4日依系爭契約之約定，向被告依系爭約款 申請殘廢給付，詎被告以系爭事故未造成原告腦部或中樞神 經傷害為由，拒絕賠償；原告不服提起申訴仍遭拒絕，爰依 保險法第29條規定提起本件訴訟等語。並聲明：被告應給付 原告160萬元，及自102年9月16日起至清償日止，按年息10 ％計算之利息。
二、被告則以：原告於系爭事故發生之次日在高雄長庚醫院就醫 之診斷證明書僅記載原告受有胸壁挫傷，無其他外傷或腦部 傷害，故系爭事故不足以造成原告之中樞神經受傷；又縱原 告確因系爭事故造成器質性腦症候群或心理性創傷疾病，然 原告並未舉證證明該等體況屬於系爭契約附表所列之「中樞 神經系統機能疑存顯著障害」，且亦不屬非由疾病所引起之 意外傷害，故被告自無庸依系爭契約為理賠等語置辯。並聲 明：㈠原告之訴駁回。㈡如受不利益判決，願供擔保請准宣 告免為假執行。
三、查，下列事項堪信為真實：
㈠原告以自己為被保險人，向被告投保新光產物團體傷害保險 ，並簽訂系爭契約，約定保險金為200萬元，系爭契約保險 條款於附表殘廢程度與保險金給付表有如系爭約款之約定， 即如符合系爭約款之保險事故時，得由被保險人申請保險金 給付比例80％；又系爭契約至102年11月14日止均屬有效之 契約等情，為兩造所不爭執（見本院卷第200頁背面）。 ㈡102年1月20日系爭事故發生時，原告係由徐獻樟以自用小客 車搭載，並與駕駛普通輕型機車之駕駛人林秀梅發生擦撞， 林秀梅當場死亡，原告於現場昏迷，經救護車送往衛生福利 部旗山醫院（下稱旗山醫院）急救，到旗山醫院後清醒，並 轉診至長庚醫療財團法人高雄紀念長庚醫院（下稱高雄長庚 醫院）救治等情，為兩造所不爭執（見本院卷第200頁背面 ），並有高雄市政府警察局道路交通事故當事人登記聯單、 交通事故初步分析研判表、道路交通事故現場圖、事故照片 附卷可查（見本院卷第79至85頁）。
㈢被告曾於102年10月21日接獲原告向被告申請按系爭約款為
保險金之給付等情，有蓋有被告收文章之申請書附卷為證（ 見本院卷第146頁）。
㈣被告曾於102年11月4日、103年1月9日函覆原告因其未達殘 廢等級標準，故不予理賠等語，有上述函文附卷為證（見本 院卷第21、134、137頁）。
四、原告主張其因系爭事故致系爭契約約定之保險事故發生，並 符合系爭約款之約定情節，自得依系爭契約向被告請求給付 保險金160萬元等語，為被告所否認，並以前詞置辯。是本 件之爭點為：原告主張被告應依系爭契約之系爭約款給付保 險金160萬元及自102年9月16日起至清償日止，按年息10％ 計算之利息，是否有據？茲析述如下：
㈠按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更 契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類 保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及 機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為 有利於被保險人之解釋（保險法第54條第2項參照），以免 保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不 當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場 之正常發展。又意外傷害保險乃相對於健康保險，健康保險 係承保疾病所致之損失，意外傷害保險則在承保意外傷害所 致之損失；人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另 一則為外在事故（意外事故）。內在原因所致之傷害或死亡 ，係指被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身 體內部因素所致之傷害或死亡；至外來事故（意外事故）， 則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來 性、偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項 外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍（最高法院92 年台上字第2710號判決意旨參照）。
㈡經查，系爭契約第5條承保範圍約定「被保險人於本契約有 效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘 廢或死亡時，本公司依照本契約約定，給付保險金。所稱意 外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故」等語，並於 系爭約款載明殘障程度與保險金給付比例等情，有該約款附 卷可稽（見本院卷第105至108頁、第179至180頁），是原告 得否向被告請求給付保險金，自應視原告是否因系爭事故造 成系爭約款約定之「中樞神經系統機能遺存顯著障礙，終身 不能從事任何工作，且日常生活尚能自理者」之情形。又系 爭約款所屬之神經障害疾病，經系爭契約約定之註1記載「 神經障害等級之審定基本原則：綜合其病灶，對於永久影響 日常生活活動狀態及需他人扶助之情況下依下列各項狀況定
及等級，其審定時需有精神科、神經外科或復健科等專科醫 師診斷證明資料為依據」等語（見本院卷第107頁），故於 評估被保險人是否發生系爭契約之中樞神經障害之保險事故 時，其障害情節自應包括對於精神科方面之專業診斷評估， 並不僅限於醫學分類之神經科屬疾病，其解釋上自應包括遺 存足以造成中樞神經病變之顯著障害之精神疾病，始符合系 爭契約係為就被保險人身體殘障病灶致生日常生活活動不便 之風險為承保之保險目的，以維護保險應有之風險分擔功能 。
㈢又關於原告是否罹患中樞神經疾病，且病情已達終身不能從 事任何工作，及倘有上開病症，其成因是否屬系爭事故所致 等節，業經兩造同意委由高雄長庚醫院為鑑定機關（見本院 卷第201頁），並經高雄長庚醫院於104年6月23日以函文檢 附精神鑑定報告書記載略以：原告事發前並無精神病史，也 未曾罹患典型憂鬱症狀，事發之後經電腦斷層掃描與腦波檢 查均無異常，無法證實原告受有腦部傷害，因此鑑定人員無 法下器質性腦病變之診斷；但從精神觀點而言，原告罹患重 度憂鬱症、創傷後壓力症候群，原告目前病情呈現慢性化現 象，原告在精神科大約2年時間治療下，情緒並無明顯好轉 ，至今需旁人協助才能短暫從事輕便工作，無法回復病前職 業功能，目前必須在旁人監督與協助下才能從事輕便工作； 原告罹患之重度憂鬱症、創傷後壓力症候群確屬車禍事件造 成之心理創傷，但與外力造成之傷勢無直接相關；在醫學實 務上確有類似原告案例，症狀與嚴重性均呈現慢性化，治療 效果不佳等語，有上開鑑定報告附卷為證（見本院卷第26 6 至273頁），可見原告於系爭事故發生以前，並無中樞神經 或精神病史，然於系爭事故發生以後，原告確已罹患精神科 屬疾病，並於精神科治療約2年時間仍無好轉，已無法回復 病前職能功能，且雖能從事輕便工作，惟需旁人監督及協助 始足為之等情無疑。又上開鑑定報告雖稱「鑑定人員無法下 器質性腦病變之診斷」等語；然查，旗山醫院曾於103年1月 22日開立診斷證明書，記載原告經診斷罹患初老年期癡呆症 併憂鬱現象、器質性腦症候群（慢性）、入睡或維持睡眠之 短暫障礙等情，並囑言：「102年6月5日有失智情形，中樞 神經損傷，開立身心障礙手冊。102年4月17日腦部電腦斷層 ，無腦內出血，腦梗塞或缺陷病灶。102年1月20日車禍後昏 迷約1小時，之後到旗山醫院急診室才轉醒，之後轉長庚醫 院。後遺症：因目擊對方被撞翻，之後過世，出現恐懼，不 敢再上車給人載、也不敢開車、上車會緊張恐慌，不敢返回 或經過車禍現場，失眠，淺眠，容易驚醒」、「102年1月20
日車禍後有認知功能退化後遺症，中樞神經損傷，無法參與 及維持病前社會職業功能」等語，有旗山醫院診斷證明書附 卷為證（見本院卷第30、115頁）；經本院函詢原告之病況 與系爭事故之關聯性，該院再於104年3月12日以旗醫醫字第 0000000000號函復本院略以：「針對函詢其病情（器質性腦 徵候群）程度，是否已達終身不能從事任何工作之問題，徐 君（即原告）除非有長久的病情進步，目前評估下確實無法 從事任何工作（包括一般工作或輕便工作），因其102年6月 5日心理評鑑結論，總智商（FIQ）為65，已為智能障礙、智 能不足之範疇，以這種心智功能，僅能從事庇護工作（非輕 便工作），由他人協助並督導，無法獨立勝任，即便是輕便 工作，亦無法獨立勝任」、「關於函詢徐君是否需專人照顧 問題，確實需要專人照顧原因同上說明，由於徐君總智商為 65，此心智程度與小學四年級學生（約10歲）相當，需有人 看護及照顧，但非指『24小時全天看護』，其心智程度，也 並未退步到需專人『24小時全天看護』」、「徐君並非生活 不能自理，仍可有能力進行日常生活基本功能（自行進食、 自行如廁、自行上下樓梯等等）」、「徐君罹病成因推測為 102年1月20日之車禍，腦震盪、昏迷所導致，因此診斷為器 質性腦徵候群。加上時間時序上，徐君功能退化，在本次車 禍後才發生，本院才有此判斷」等語（見本院卷第244頁） ，且原告目前領有身心障礙證明（見本院卷第41頁），並經 高雄市杉林區公所於102年身心障礙評鑑為器質性腦症候群 、失智症、合併憂鬱症等節，有該鑑定表附卷為證（見本院 卷第42至51頁），且原告自系爭事故發生以後，已歷時2年 就醫診治，仍經上開鑑定結果認無好轉，顯見原告確係於 102年1月20日，因該外在且具有偶發性之系爭事故發生，造 成原告受有中樞神經方面之疾病。是被告辯稱：原告於系爭 事故發生時僅受有胸部頓傷之外傷，所罹患者非中樞神經疾 病，且其體況並非系爭事故所致，原告亦未證明其工作能力 情況已達「終身」而非一時性之程度，均與系爭約款情形不 符云云，均不足取。
㈣又依據上述旗山醫院之診斷內容，原告雖能從事庇護工作， 其程度是否達系爭約款約定「終身無法從事任何工作」之情 形，應視系爭約款約定之病況情節而為解釋。觀諸系爭契約 所附殘廢程度與保險金給付表之記載，將神經障害分為四級 ，程度最輕至最重者，依序為「1-1-4：中樞神經系統遺存 顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」、「1-1-3：中樞神 經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，且日常 生活尚能自理者（即系爭約款）」、「1-1-2：中樞神經系
統機能之病變，致終身不能從事工作，日常生活需人扶助者 」、「1-1-1：中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能 從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護者」等節（ 見本院卷第106頁），故被保險人除均須因意外事故造成中 樞神經之障害外，並就其工作能力、日常生活能力為分級， 其中第四級與第三級之差別在於能否從事工作，並未於所指 「輕便工作」與「不能工作」之間區別足以從事「庇護工作 」者之歸類，另其中第二級與第三級之差別在於日常生活是 否需人扶助或尚能自理；衡諸保險事故之分級與保險金之給 付比例係對於所承保風險程度為評估，意外傷害保險之承保 風險應為被保險人因意外事故受傷，其後續生活將因傷勢造 成被保險人後續謀生、自理或依親之不便所造成之恐懼及損 失程度為區別，藉由事先投保以消弭對於未來不確定風險之 恐懼及彌補意料外損失之功能，故倘被保險人雖可從事工作 ，然其工作過程尚需他人監督協助，其情節自為有利於被保 險人之解釋，難認與被保險人得自行從事一般輕便工作相類 ，而應歸屬於被保險人無從自行從事任何工作，始符合上述 傷害保險之保險目的。本件原告既僅能從事庇護工作，且工 作之進行需人監督協助等節，業經前開高雄長庚醫院所為鑑 定報告及旗山醫院開立診斷證明書記述明確，顯見原告遺存 之工作能力與一般得自行完成工作之狀態不符，應認其無法 自行從事任何工作，符合系爭約款約定「終身不能從事任何 工作」之情節。
㈤至被告另以財團法人金融消費評議中心評議書判斷原告器質 性腦症候群、入睡及維持睡眠障礙、初老期痴呆症併憂鬱現 象與系爭事故無因果關係，非屬系爭約款之障礙情況等節（ 見本院卷第159頁正背面），欲證明原告之病症與系爭事故 無因果關係等情，然上開評議書係以「經本中心諮詢專業顧 問意見」作為上開評估之依據，然該專業顧問意見為何，未 見上開評議書詳為載明，反觀本件經兩造同意以專業醫療機 構即高雄長庚醫院就原告之病況為醫療鑑定，且亦經旗山醫 院多次依據原告病況函覆本院前開情形，並為前述認定，故 該評議意見顯無從拘束本院無疑。是被告上開所辯，亦不足 取。
㈥從而，原告確因系爭事故致系爭約款之保險事故發生，自得 請求被告按系爭約款給付系爭契約約定保險金200萬元之80 ％即160萬元。末按保險人應於要保人或被保險人交齊證明 文件後，於約定期限內給付賠償金額；無約定期限者，應於 接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致 未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分，
保險法第34條定有明文。經查，被告曾於102年10月21日接 獲原告向被告申請系爭約款之保險金給付等情，業如前述， 故被告至遲應於接獲上開理賠申請後15日即102年11月5日以 前給付保險金，然被告於102年11月4日、103年1月9日函覆 原告因其未達殘廢等級標準，故不予理賠，顯屬因可歸責於 被告之事由而未給付保險金，是原告請求被告應給付自102 年11月6日起至清償日止，按年息10％計算之利息，亦屬有 據。至原告請求自102年9月16日為起息日起算遲延利息，然 未見原告提出何以被告自上開日期以前即有給付保險金義務 之依據，或曾催告被告給付之相關證據，故原告請求被告給 付以本金160萬元自103年9月16日至102年11月5日止按週年 利率10％計算利息部分，自不足取。
五、綜上所述，原告既曾向被告依據系爭契約投保保險，並已因 系爭事故發生系爭約款約定之保險事故，故被告自有按系爭 約款給付保險金160萬元之義務，然被告經原告申請仍遲至 申請後15日即102年11月5日仍未給付。從而，原告依據系爭 保險契約之法律關係，請求被告給付160萬元及自102年11月 6日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息，為有理由 ，應予准許。至逾此部分之請求，則無理由，應予駁回。六、本件事證已臻明確，兩造其餘主張攻擊防禦方法及所用之證 據，經本院斟酌後，認與判決結果不生影響，爰不予以一一 論述，附此敘明。
七、按各當事人一部勝訴、一部敗訴者，其訴訟費用，由法院酌 量情形，命兩造以比例分擔或命一造負擔，或命兩造各自負 擔其支出之訴訟費用，民事訴訟法第79條定有明文。經查， 本件原告之訴為一部有理由、一部無理由，本院審酌原告請 求之敗訴部分僅為法定遲延利息，金額甚為微少，與被告敗 訴金額之比例計算尚不及1％，爰諭知本件訴訟費用由被告 。
八、據上論結：本件原告之訴為一部有理由，一部無理由。依民 事訴訟法第79條，判決如主文。
中 華 民 國 104 年 9 月 25 日
民事第一庭 審判長法 官 賴惠慈
法 官 郭顏毓
法 官 陳彥君
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 104 年 9 月 25 日
書記官 蔡月女
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