臺灣南投地方法院民事小額判決 104年度投保險小字第1號
原 告 賴玲玲
被 告 中國人壽保險股份有限公司
法定代理人 王銘陽
訴訟代理人 蘇維國
楊家易
上列當事人間給付保險金事件，本院於民國104年9月7日言詞辯
論終結，茲判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣壹萬捌仟元，及自民國一百零四年六月十八日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。原告其餘之訴駁回。
訴訟費用新臺幣壹仟元由被告負擔伍佰元，餘由原告負擔。本判決原告勝訴部分得假執行。惟被告如以新臺幣壹萬捌仟元供擔保，則准免為假執行。
事實及理由
一、按當事人得以合意定第一審管轄法院。但以關於由一定法律 關係而生之訴訟為限，民事訴訟法第24條第1 項定有明文。 本件兩造所訂保誠人壽保險股份有限公司（下稱保誠人壽公 司）保誠新康健防癌保險（93）保險單條款第29條約定：「 本契約涉訟時，約定以要保人住所所在地地方法院為管轄法 院，……」，系爭保險契約要保人為原告，其住所在南投縣 境內，有其個人戶籍資料在卷可稽，堪認兩造就有關系爭保 險契約所生之訴訟，合意由本院為第一審管轄法院，依前揭 說明，本院就本件訴訟自有管轄權。
二、原告主張：
（一）原告於民國93年11月25日，與被告合併前之保誠人壽公司 簽訂保險契約，購買該公司之「保誠新康健終身防癌險(9 3)(15 年期DSCN) 」保單，其後保誠人壽與被告合併，本 件系爭保單之權利義務由被告概括承受，先予敘明。（二）按「保險人，指經營保險事業之各種組織，在保險契約成 立時，有保險費之請求權；在承保危險事故發生時，依其 承保之責任，負擔賠償責任之義務。」、「保險人對於由 不可預料或不可抗力之事故所致之損害，負賠償責任。」 、「保險人應於腰保人或被保險人交齊證明文件後，於約 定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後 十五日內給付之。」保險法第2條、第29條第1項、第34條 第1 項分別定有明文。次按「保誠新康健終身防癌保險保 單條款（下稱系爭契約）」之規定，「本契約所稱投保單 位係指本保險單位所載明之投保單位，如該投保單位有所
變更時，以變更後之投保單位為準」、「保險人自本契約 始期日起第31日開始，經病理切片初驗報告診斷第一次罹 患癌症或因癌症引起併發症時，本公司依照本契約的約定 ，給付保險金」、「被保險人符合第5 條約定經診斷罹患 癌症，於本契約有效期間內未住院而在醫院接受以癌症引 發的併發症而必要的門診治療，本公司按投保單位及該被 保險人實際接受門診治療之日數給付『癌症門診醫療保險 金』，期每日門診給付如附表二，受益人申領『癌症門診 醫療保險金』時，應檢具下列文件... 」，該保單條款第 2 條第1 項、第5 條第1 項，第16條，分別定有明文。（三）原告於93年11月25日與保誠人壽簽定保險契約，購買三張 「保誠新康健終身防癌保險（93）（15年期DSCN）」保單 ，契約終期均為終身，保險金額（計畫）均為一單位，保 險單號碼分別為00000000、00000000、00000000。嗣原告 於99年間經醫師確定診斷罹患乳癌，經手術後須定期回診 ，原告並自100 年起至臺中榮民總醫院及埔基醫療財團法 人埔里基督教醫院（下稱埔里基督教醫院）門診治療，有 臺中榮民總醫院101 年4 月13日、102 年5 月20日，與埔 里基督教醫院104 年4 月13日之診斷書為證。（四）原告於癌症醫療期間，曾多次依照系爭契約第16條規定， 向被告提出癌症門診醫療保險金之給付申請，被告並依據 該保險契約第5條第1項之規定多次給付保險金。例如原告 依據102 年10月16日前之癌症門診治療支出請求給付保險 金，被告於103 年3 月28日給付原告新臺幣（下同）45,1 36元；原告復依據103 年7 月15日前之癌症門診治療支出 請求給付保險金，報告則於103 年11月11日給付原告33,0 00元，前揭給付保險金之申請，被告均依據保險契約加以 給付。詎103 年11月18日原告再次根據被告癌症門診治療 支出單據，向被告提出保險金36,000元（12次×3 位×1, 000 元）之申請時，被告竟以「本次申請事故『女性乳房 惡性腫瘤』非為癌症門診治療」為由，並於說明段說明： 「經查該事故與保單條款之『癌症門診醫療保險金』之約 定不符。」，拒絕理賠。查原告確實罹患乳癌，並有台中 榮民總醫院以及埔里基督教醫院，二醫院所出具之診斷書 為證，且原告罹癌以來亦以該二醫院所出具之門診治療單 據，向被告多次申請給付保險金，被告亦均依系爭保險契 約給付保險金。
（五）被告前揭拒絕給付保險金並無理由，蓋被告前揭主張「『 女性乳房惡性腫瘤』非為癌症門診治療」不知其依據為何 ？未見被告舉證以實其說，其抗辯即無所可採，再者，原
告請求給付系爭保險金，仍為確診之相同病症，而醫療院 所及醫生開立處方及治療藥物亦無不同，何以此次原告請 求給付，即非「女性乳房惡性腫瘤非為癌症門診治療」？ 足見被告知拒絕給付理由過於牽強。
（六）參酌埔里基督教醫院104 年4 月13日之診斷書所載，診斷 為「女性乳房惡性腫瘤」，醫師囑言「本患者因上述疾患 ，於103 年11月18日、28日，12月8 日、17日、31日，10 4 年1 月12日、26日，2 月7 日、23日，3 月11日、30日 ，4 月13日，共計12次」。此經由原告之主治醫師再次確 認表明，原告所治療之疾病確實為「女性乳房惡性腫瘤」 ，且前揭日期內到該院門診治療，加上藥單上記載主診斷 為「女性乳房惡性腫瘤」等；均足以證明原告確實是因「 女性乳房惡性腫瘤」之疾病到院門診治療。金被告未具理 由即遽然認定「非女性乳房惡性腫瘤」且與「契約之約定 不符」，被告做法實讓人匪夷所思。
（七）按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變 更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭， 各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之 本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義 時，應為有利於被保險人之解釋（保險法第五十四條第二 項參照），以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之 契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功 能，及影響保險巿場之正常發展。最高法院96年度台上字 133 號判決可供參照。今本件被告以「非癌症門診治療」 且與「契約之約定不符」為由拒絕給付保險金，理由均未 加以說明，顯見被告昧於真實之說法，規避其應給付保險 金之義務。
（八）並聲明：被告應給付原告36,000元，即自起訴狀繕本送達 被告翌日起至清償日止，按週年利率百分之5 計算之利息 。
三、被告則以：
（一）查系爭保險契約第16條約定：「被保險人符合第五條約定 經診斷罹患癌症，於本契約有效期間內未住院而在醫院接 受以癌症為直接原因或癌症引起之併發症而有必要的門診 治療，本公司按投保單位及該被保險人實際接受門診治療 之日數（不論其每日門診次數為一次或多次，均以一日計 ）... 」依前述契約之約定，顯見系爭保險契約有關防癌 門診之給付，須符合以下要件：⒈經診斷罹患癌症、⒉未 住院而在醫院接受必要的門診治療、⒊以癌症為直接原因 或癌症引發之併發症。倘原告所申請理賠未完全符合上述
要件，即不屬於系爭保險契約之給付範圍。
（二）司法實務見解對相似保單條款之約定，亦肯認系爭保險契 約之保障範圍，應以「治療癌症」為直接原因為限，若為 「癌症」外之「癌症後遺症」治療行為，則不在系爭保險 契約之保障範圍內：
1、按「本件爭議在於住院是否符合保約所定之給付要件（即 是否為直接治療癌症或癌症所引起之併發症而住院），與 中西醫是否共治之環節無涉，且治療並非即有住院之必要 ，亦得以門診方式為之，為調養身體以利接受次階段或次 療程之目的而住院，與直接因治療必要之目的而住院，並 不相同，自無從以高雄長庚醫院函文所稱中西共治之治療 方式，即認符合系爭保約約定之給付要件。況經本院就中 醫住院部分係治療哪些病症，是否確有住院必要及得否改 由門診方式為之等疑義，並檢附上開函文及西醫部門於歷 次化療後所開立載明「出院後宜門診追蹤治療」之診斷證 明書，再次函請高雄長庚醫院為說明後（見本院卷第125 ～136 頁），該院於100 年8 月1 日函覆本院稱：「因病 患接受化學治療後，有白血球過低、發燒、腸胃不適等副 作用，故陸續住院接受中醫輔助性治療，以提升白血球、 改善腸胃不適及疲憊乏力之情形，另病患上述住院治療皆 符合住院之適應症。」等語（見本院卷第138 頁）。可見 在上述中醫住院之需求，係因化療後所生白血球過低、發 燒、腸胃不適等副作用，住院目的係接受中醫輔助性治療 ，以提升白血球、改善腸胃不適及疲憊乏力之情形。核其 內容，均屬調養並改善體質為主要目的，並非為治療癌症 或癌症所引起併發症之目的而住院，... 」（臺灣高等法 院高雄分院100 年度保險上字第2 號判決參照），亦證化 療或其他治療後之副作用及調養體質之適應症，與治療癌 症或癌症引起之併發症自屬有間，故非為治療癌症或癌症 所引起併發症之目的而住院，自然不屬於防癌醫療保險金 之給付範圍，舉重以明輕，因化療或其他治療後之副作用 及調養體質之適應症等症狀接受門診治療者，亦非屬防癌 醫療保險金之給付範圍。
2、「所謂以治療『癌症』為『直接』原因，當然包括為實施 癌症治療『前』所需的各次門診檢查等；實施癌症治療『 時』所進行之各種腫瘤切除、化療、賀爾蒙治療等項目； 以及實施癌症治療『後』為確認治療成效、監控癌症病況 等定期追蹤診療等均屬之。如僅係與癌症治療後相關聯之 後遺症、併發症、體質調養等項，應非治療『癌症』之『 直接』原因，自不屬於系爭保險契約之承保範圍。」臺灣
高等法院97年保險上易字12號判決參照。
3、「...系爭癌症保險契約保單條款第15條約定『被保險人 於本契約保險責任開始後，經醫院診斷確定罹患癌症，並 以癌症為直接原因，未住院而接受門診醫療時，每一投保 單位本公司按實際門診次數乘以每次新台幣一千五百元給 付『癌症門診醫療保險金』。前項給付每日以一次為限。 』等語，有原告提出之系爭保險附約保單條款影本附卷可 稽，是依上開條款約定，被保險人申請系爭癌症門診醫療 保險金，自須以治療癌症為『直接原因』，並於醫院接受 門診治療為要件；若非以治療癌症為直接原因，雖係屬於 癌症治療後之後遺症，而與癌症有間接之關係，亦非屬系 爭保險契約之承保範圍甚明。查原告於系爭期間至萬芳醫 院中醫科就診103 次，均係在治療乳癌之後遺症、貧血、 胸悶及頭昏、腋下淋巴腫脹等症狀乙情，有卷附原告於萬 芳醫院中醫科之病歷資料記載可憑…，上開乳癌治療之後 所遺之症狀，雖與乳癌有關，然究非屬乳癌疾病本身，故 原告於系爭期間至萬芳醫院中醫科就診103 次，並非以乳 癌為『直接原因』而接受治療，不符系爭癌症保險條款『 以癌症為直接原因』之給付條件甚明。」臺灣新北地方法 院95年度保險字第15號判決參照。
4、「系爭保險契約第13條第6 項約定：「被保險人經醫師診 斷確定罹患癌症，並依醫師囑咐，以門診醫療方式在醫院 接受癌症治療者，本公司按其實際接受門診次數乘以其投 保計畫所列之『癌症門診每次醫療保險金』金額…給付『 癌症門診醫療保險金』」。是被上訴人請求上訴人給付癌 症門診醫療保險金，須以「治療癌症」，並依「醫師囑咐 」於醫院「接受門診治療」為要件，若未符合上開三要件 者，即非屬系爭保險契約之承保範圍。... 綜合上開醫院 函覆意見，可知被上訴人之乳癌於術後並無復發之現象， 目前就診之項目係屬乳癌併發症或定期追蹤檢查，並非直 接治療乳癌，囿於兩造所定之保險契約第13條第6 項約定 須以「治療癌症」為要件，並未包含癌症所引起併發症或 追蹤檢查，是被上訴人之請求不符合兩造契約之約定，上 訴人得拒絕給付癌症門診醫療保險金。」臺灣新北地方法 院99年度保險簡上字第3 號判決參照。
5、「有關系爭保險附約第15條所約定內容，所應著重者當在 於該種治療方式是否屬於一般癌症治療醫學所承認確係以 癌症為直接原因或癌症所引起併發症之治療內容，而非在 改善因癌症治療過程中所引起之身體不適或情感性精神病 （重鬱症）... 依據一般乳癌治療之共識，被上訴人所罹
患之乳癌，至少應三個月做一次乳癌腫瘤標記追蹤，半年 做一次乳癌超音波影像檢查，一年做一次骨頭掃瞄檢查之 必要，只要在10年內沒有復發或轉移的現象，就可以認為 所罹患之癌症應屬痊癒等情，亦據證人潘慶坤醫師證述在 卷…。堪認一般乳癌病症或其所引起之併發症，其治療醫 學所承認之正確方式，應係於手術切除後，再繼之以化學 治療及賀爾蒙治療，並須於治療過程中實施必要之腫瘤標 記追蹤、乳癌超音波影像檢查、骨頭掃瞄檢查等確認檢查 ，要堪認定。... 況目前中醫對於治療癌症或其併發症， 尚無醫學實證明確記載確有療效，亦經臺北市立聯合醫院 95年3 月24日北市醫中字第00000000000 號函附於原審卷 內可參，是被上訴人在高雄長庚醫院中醫門診之治療，並 無證據足資證明合於以癌症為直接治療原因或癌症所引起 之併發症所為之治療行為。」臺灣高雄地方法院96年度簡 上字第1 號判決參照。
（三）查原告於99年罹癌至今，依其病例觀之，尚無癌症復發、 移轉之記載，現因小便不暢、失眠、身倦、口乾等症狀於 103年11月8日至104年4月13日間至埔里基督教醫院中醫科 門診共12次，依系爭門診病例所載，所用藥品主治症狀為 養心安神、潤腸通便、滋陰益腎、涼血止血、斂汗、洩熱 解毒、補肝腎、烏髭髮、通經絡、溫腎化氣、利水消腫等 ，均非屬治療癌症或癌症引起之併發症，實系調養個人體 質之行為，核與系爭保險契約條款約定之給付要件不符， 且依前開判決意指所示，調養體質或治療後之副作用等均 不屬治療癌症或癌症引起之併發症者甚明，故原告所請12 次癌症門診醫療保險金，自無所據。
（四）退步言之，若認原告系爭門診治療係接受癌症或癌症引起 之併發症之治療，為系爭門診治療不具治療之必要，被告 亦不應負給付之責，蓋按前述系爭保險契約條款第16條約 定，除須接受以癌症為直接原因或癌症引起之併發症治療 外，尚須符合未住院而於醫院接受必要之門診治療，然所 謂「必要」者，按文義解釋自須符合「必定、必須」，於 系爭契約約款之解釋，自應解釋為經診斷必須於醫院接受 以癌症為直接原因或癌症引起之併發症，始足當之。然查 原告自103年3月迄今，共項被告提出癌症門診保險金理賠 之門診次數高達106次，平均每月門診次數7次以上，如此 頻繁是否有其必要，以非屬無疑，又查該106 次門診中， 僅14次門診係於台北榮民總醫院之乳房疾病科及台中榮民 總醫院之血液腫瘤科求診，餘92次門診則均為家醫科及中 醫科求診，險與原告所罹乳房惡性腫瘤無關，亦不具治療
癌症或癌症引起之併發症之必要性，自核與系爭保險契約 約定之給付要件相悖，被告自不付給付之責。
（五）聲明：原告之訴駁回。如受不利判決，願供擔保請准免為 假執行。
四、兩造不爭執之事項：
（一）原告於93年11月25日與被告合併前之保誠人壽公司簽訂保 險契約，購買該公司之「保誠新康健終身防癌險（93）（ 15年期DSCN）」保單，契約終期均為終身，保險金額（計 畫) 均為一單位，保險單號碼分別為00000000、00000000 、00000000。嗣原告嗣後保誠人壽與被告合併，本件系爭 保單之權利義務由被告概括承受。
（二）原告於99年間經醫師確定診斷罹患乳癌，經手術後須定期 回診，原告並自100 年起至台中榮民總醫院及埔里基督教 醫院門診治療。原告於癌症醫療期間，依照系爭保險契約 第16條規定，持102 年10月16日前之癌症門診治療支出請 求被告給付保險金，被告於103 年3 月28日給付原告45,1 36元；原告復依103 年7 月15日前之癌症門診治療支出請 求給付保險金，被告亦於103 年11月11日給付原告33,000 元。
（三）103 年11月18日原告再次以癌症門診治療支出單據，向被 告申請保險金36,000元（12次×3 位×1,000 元）時，被 告以「本次申請事故『女性乳房惡性腫瘤』非為癌症門診 治療」為由，並於說明段說明：「經查該事故與保單條款 之『癌症門診醫療保險金』之約定不符。」，拒絕理賠。（四）本院依被告聲請向臺北榮民總醫院函查，經覆稱：「病患 賴玲玲女士於99年9 月24日因右側乳癌於本院接受右側乳 房全切除及腋下淋巴腺切片術，合併術後乳房立即重建手 術，經病理診斷無腋下淋巴腺轉移，為第二期乳管侵襲性 疾病，術後接受賀爾蒙治療，依104 年1 月追蹤檢查結果 狀況穩定，無疾病復發徵兆，建議半年追蹤乙次。」及向 埔里基督教醫院函查，經覆稱：「病患罹患乳癌，於術後 長期進行中醫藥調理，本院中醫師認為此項療法對於減輕 併發症，穩定身心狀況，以達到避免復發的終極治療目標 有積極正面的助益。」等語。
五、本件爭點及本院之判斷：
原告主張之事實，為被告所否認，並以前揭情詞置辯，是本 件應審究之爭點在於：原告於103 年11月18日向被告申領12 次門診治療之保險金，是否均為本件保險契約應給付之範圍 ？應以多少金額為合理？本院之判斷如下：
（一）原告主張其於99年間經臺北榮民總醫院醫師確定診斷罹患
乳癌，於9 月24日手術後，原告並自100 年起至臺中榮民 總醫院及埔里基督教醫院門診治療。原告於癌症醫療期間 ，依照系爭保險契約第16條規定，分別持102 年10月16日 前之癌症門診治療支出請求被告給付保險金，被告於103 年3 月28日給付原告45,136元；原告復依103 年7 月15日 前之癌症門診治療支出請求給付保險金，被告亦於103 年 11月11日給付原告33,000元。惟於103 年11月18 日 原告 再次以癌症門診治療支出單據，向被告申請保險金36,000 元（12次×3 位×1,000 元）時，被告以「本次申請事故 『女性乳房惡性腫瘤』非為癌症門診治療」為由，並於說 明段說明：「經查該事故與保單條款之『癌症門診醫療保 險金』之約定不符。」，拒絕理賠等情，已據原告提出系 爭保險單條款、保險單號碼、臺中榮民總醫院診斷證明書 、埔里基督教醫院診斷證明書各1 份、理賠審核給付通知 書2份 、理賠審核通知書1 份、埔里基督教醫院藥單影本 6 份等件為證，然為被告所否認，辯稱：原告所請求之門 診治療並非以保險契約約定條款之以癌症為直接原因或癌 症引起之併發症之必要門診治療等語。經查：
1、原告於93年11月25日與被告合併前之保誠人壽公司簽訂保 險契約，購買該公司之「保誠新康健終身防癌險（93）（ 15年期DSCN）」保單，契約終期均為終身，保險金額（計 畫) 均為一單位，保險單號碼分別為00000000、0000000 0 、00000000。嗣後保誠人壽與被告合併，本件系爭保單 之權利義務自應由被告概括承受，為兩造所不爭執，堪信 為真實。
2、原告於99年間經醫師確定診斷罹患乳癌，經手術後須定期 回診，原告並自100 年起至臺中榮民總醫院及埔里基督教 醫院門診治療。原告於癌症醫療期間，依照系爭保險契約 第16條規定，持102 年10月16日前之癌症門診治療支出請 求被告給付保險金，被告於103 年3 月28日給付原告45,1 36元；原告復依103 年7 月15日前之癌症門診治療支出請 求給付保險金，被告亦於103 年11月11日給付原告33,000 元之事實，有原告所提系爭保險單條款、保險單號碼、臺 中榮民總醫院診斷證明書、埔里基督教醫院診斷證明書各 1 份、理賠審核給付通知書2 份在卷可稽（見本院卷第9 頁至23頁），亦為兩造所不爭，堪信為真實。 3、原告持埔里基督教醫院103 年11月18日以後至104 年4 月 13日共計12次之門診治療單據，向被告申請保險金36,000 元（12次×3 位×1,000 元），被告以原告之申請事故『 女性乳房惡性腫瘤』非為癌症門診治療與保單條款之『癌
症門診醫療保險金』之約定不符，拒絕理賠等情，有原告 所提理賠審核通知書1 份在卷可按（見本院卷第24頁）， 是所應審究者在於原告所申請之12次門診治療，是否為系 爭保險契約給付保險金之範圍？查原告所提103 年11月18 日、11月28日、12月8 日、12月17日、12月31日、104 年 1 月12日之埔里基督教醫院中醫科門診藥單，其上均記載 ：「主診斷：女性乳房惡性腫瘤」，且經本院向埔里基督 教醫院函查原告於上開期間至該醫院中醫科門診治療，是 否以乳癌為直接原因或乳癌所引起併發症所為必要之治療 ？經覆稱：「病患罹患乳癌，於術後長期進行中醫藥調理 ，本院中醫師認為此項療法對於減輕併發症，穩定身心狀 況，以達到避免復發的終極治療目標有積極正面的助益。 」等語，有該院104 年8 月28日埔基醫字第00000000A 號 函在卷可佐（見本院卷第172 頁）。再參以本院依被告聲 請向臺北榮民總醫院函查原告之乳癌腫瘤就診及治療情形 ，經覆稱：「病患賴玲玲女士於99年9 月24日因右側乳癌 於本院接受右側乳房全切除及腋下淋巴腺切片術，合併術 後乳房立即重建手術，經病理診斷無腋下淋巴腺轉移，為 第二期乳管侵襲性疾病，術後接受賀爾蒙治療，依104 年 1 月追蹤檢查結果狀況穩定，無疾病復發徵兆，建議半年 追蹤乙次。」等語，而其檢查之時間係在104 年1 月15 日，亦有該院104 年7 月21日北總外字第0000000000號函 及所附病歷文件在卷可憑（見本院卷第150 頁至153 頁） ，是足見原告賴玲玲因乳癌接受切除手術後，接受中醫治 療，至104 年1 月15日回臺北榮民總醫院追蹤檢查，其結 果為狀況穩定，無復發徵兆甚明，則原告於104 年1 月15 日前至埔里基督教醫院中醫科門診治療，即難謂非針對乳 癌及其併發症之必要治療，亦難遽認該中醫治療全然無效 。雖被告辯稱中醫治療對於癌症之治療並無療效等語，惟 按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任 ，民事訴訟法第277 條前段定有明文。經查，兩造間系爭 保險契約內容，就門診醫療保險金之給付，並未排除以中 醫科門診治療之方式。而被告單純抗辯中醫對於癌症治療 無療效，並未積極舉證證明以實其說，況原告就診之埔里 基督教醫院亦前經衛生署（現改制為衛生福利部）核定為 地區教學醫院，並有健保給付，為兩造所不爭執，倘中醫 治療對於癌症無任何助益或療效，則中央健康保險局應無 健保給付之理，再徵之原告於癌症醫療期間，依照系爭保 險契約第16條規定，持102 年10月16日前之癌症門診治療 支出請求被告給付保險金，被告於103 年3 月28日給付原
告45,136元；原告復依103 年7 月15日前之癌症門診治療 支出請求給付保險金，被告亦於103 年11月11日給付原告 33,000元，並為被告所不爭執，且有原告所提被告之理賠 審核給付通知書2 份在卷可參（見本院卷第22頁至23頁） 。是被告所辯中醫治療對於癌症治療無療效而拒絕給付門 診醫療保險金，顯屬無據。
（二）本件原告主張其自103 年11月28日起至104 年4 月13日前 往埔里基督教醫院中醫科門診治療乳房惡性腫瘤，請求被 告給付12次之保險金36,000元（12次×3 位×1,000 元） 等語，固有其所提埔里基督教醫院診斷證明書及門診藥單 6 紙為證，然為被告所否認。經查：
1、按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥 於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋 為原則，保險法第54條第2 項定有明文。是兩造對於系爭 契約所約定之「癌症門診醫療保險金」是否限於西醫治療 有疑義時，自應依上開法律而為解釋。
2、依兩造所不爭執之系爭保險契約第16條約定：「被保險人 符合第五條約定經診斷罹患癌症，於本契約有效期間內未 住院而在醫院接受以癌症為直接原因或癌症引起之併發症 而有必要的門診治療，本公司按投保單位及該被保險人實 際接受門診治療之日數（不論其每日門診次數為一次或多 次，均以一日計）給付「癌症門診醫療保險金」，其每日 診治給付金額如附表二。受益人申領「癌症門診醫療保險 金」應檢具下列文件：一、保險單或謄本。二、癌症診斷 證明書及病理切片檢查報告。三、保險金申請書。四、醫 師出具之門診醫療證明書。」有系爭保險契約附卷可稽， 依前述契約之約定，顯見系爭保險契約有關接受以癌症為 直接原因或癌症引發併發症而必要之門診治療，並未明文 排除中醫療法對於減輕併發症，穩定身心狀況，以達到避 免復發的終極治療，被告辯稱中醫治療為無療效，無系爭 保險契約第16條之適用，自非可採。
3、原告於乳癌手術後，在104 年1 月15日回臺北榮民總醫院 追蹤檢查，檢查結果狀況穩定，無疾病復發徵兆，則原告 於104 年1 月15日前至埔里基督教醫院中醫科門診治療， 即難謂非針對乳癌及其併發症之必要治療，亦難遽認該中 醫治療全然無效。雖被告否認中醫治療對於癌症之治療並 無療效等語，惟未能舉證以實其說，且如中醫治療全然無 效，則中央健康保險局自無須耗費國家有限之醫療資源而 准予健保給付，被告所辯為不足採，已如前述，是堪認原 告於103 年11月18日、11月28日、12月8 日、12月17日、
12 月31 日、104 年1 月12日之6 次至埔里基督教醫院中 醫科之門診治療，尚屬針對乳癌或其併發症之必要治療， 原告此部分，請求被告依系爭保險契約給付保險金，即為 有理由，應予准許。至於原告另主張104 年1 月26、2 月 7 日、23日、3 月11日、30日、4 月13日之其餘6 此次門 診治療之保險金給付，則因原告於104 年1 月15日至臺北 榮民總醫院追蹤檢查，已無復發之徵兆，其所為中醫門診 治療，即難認係針對乳癌或其併發症之必要治療，原告此 部分之請求，即為無理由，不應准許。
4、本件原告於93年11月25日與保誠人壽簽定保險契約，購買 三張「保誠新康健終身防癌保險（93）（15年期DSCN）」 保單，契約終期均為終身，保險金額（計畫) 均為一單位 ，保險單號碼分別為00000000、00000000、00000000，其 癌症門診醫療保險金為每日1,000 元，有原告所提系爭保 險契約1 份及保單首頁3 份在卷可按（見本院卷第9 頁至 18頁），且為被告所不爭執，堪信為真。準此計算，則原 告得請求103 年11月18日至104 年1 月12日之6 次中醫門 診醫療保險金為18,000元（1,000 元×6 次×3 ＝18,000 元），逾此範圍之請求，即為無理由，不應准許。六、綜上所述，原告本於保險契約之法律關係，請求被告給付18 ,000元，及自起訴狀繕本送達翌日即104 年6 月18日起至清 償日止，按週年利率百分之5 計算之利息之範圍內，為有理 由，應予准許，逾此範圍之請求，即為無理由，應予駁回。七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法暨舉證，經審酌 後認與判決結果不生影響，爰不一一論列。
八、本件為適用小額程序，所為被告敗訴判決部分，依民事訴訟 法第436 條之20之規定應依職權宣告假執行。被告陳明如受 不利判決，願供擔保請准免為假執行，於法尚無不合，爰酌 定相當擔保金額准許之。又本件訴訟費用1,000 元，以依兩 造勝敗比例負擔為適宜，爰確定如主文第3 項所示。九、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條。中 華 民 國 104 年 9 月 21 日
臺灣南投地方法院南投簡易庭
法 官 林錫凱
以上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀，並表明上訴理由（上訴理由應表明一、原判決所違背之法令及具體內容。二、依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。），如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須附繕本），如未於上訴後二十日內補提合法
上訴理由書，法院得逕以裁定駁回上訴。
中 華 民 國 104 年 9 月 24 日
書記官 蕭元鳴
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