臺灣高等法院民事判決 101年度醫上字第27號
上 訴 人 甲○○
兼 法 定
代 理 人 蔡明昌
陳儀靖
上 三 人
訴訟代理人 蔡嘉政律師
複 代理人 曾煥旭律師
被 上訴人 吳芬芬
王培瑋
臺北市立聯合醫院
上 一 人
法定代理人 黃勝堅
上 三 人
訴訟代理人 張家琦律師
林鳳秋律師
複代理人 劉雅雲律師
上列當事人間損害賠償事件，上訴人對於中華民國101年9月10日
臺灣臺北地方法院99年度醫字第60號第一審判決提起上訴，本院
於104年6月16日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
壹、程序部分
一、本件被上訴人臺北市立聯合醫院（下稱北市聯合醫院）之法 定代理人原依序為張聖原、邱文祥，嗣變更為黃勝堅，有其 提出臺北市立聯合醫院103年7月16日北市醫人字第10332646 201號公告、臺北市政府民國103年12月31日府人任字第1031 5177000號函可稽（本院卷二第120頁、卷三第41頁），其聲 明承受訴訟（本院卷三第39頁至第40頁），核無不合，應予 准許。
二、按不變更訴訟標的，而補充或更正事實上或法律上之陳述者 ，非為訴之變更或追加，民事訴訟法第256條定有明文。查 ，上訴人甲○○（00年00月00日出生，下稱甲○○）在原審 備位之訴主張被上訴人吳芬芬、王培瑋（下各稱其名；或與 北市聯合醫院合稱被上訴人）醫療過失致其缺氧性腦病變併 發嚴重癲癇及全身癱瘓之結果（下稱系爭傷害），依民法第 227條、第227條之1規定請求北市聯合醫院負債務不履行加 害給付之損害賠償責任，嗣於本院主張依民法第227條第1項
不完全給付引用第226條第1項、第227條第2項、第227條之1 等債務不履行、侵害人格權等規定請求（本院卷三第34頁反 面），僅係補充前依債務不履行為損害賠償請求權之法律依 據，俾其訴訟標的法律關係更為明確，非屬訴之追加，被上 訴人認係屬追加訴訟標的，顯係誤會，先予敘明。貳、實體部分
一、上訴人主張：
㈠甲○○為上訴人蔡明昌、陳儀靖（下分稱蔡明昌、陳儀靖， 與甲○○合稱上訴人）之子，於97年8月17日因咳嗽吐奶後 ，產生呼吸困難、發紺、抽慉等現象，陷入昏迷無意識狀態 ，送往北市聯合醫院和平院區（下稱和平院區），當天即轉 送北市聯合醫院婦幼院區（下稱婦幼院區），主治醫師為吳 芬芬。甲○○到院時，蔡明昌、陳儀靖曾多次向婦幼院區表 示，家族無抽慉病史，且甲○○係先有呼吸困難現象，後才 產生嚴重抽慉，惟婦幼院區仍朝急性腦膜炎方向診察，且吳 芬芬並未親自看診。婦幼院區因無法確認甲○○之病因，抽 取甲○○之脊髓液化驗仍無異狀，婦幼院區僅告知可能為病 毒入侵而未再作檢查。97年8月20日下午，甲○○自加護病 房轉至普通病房後約2、3小時，即再度不停咳嗽、呼吸困難 ，又緊急轉入加護病房，吳芬芬於當晚始第1次與蔡明昌、 陳儀靖談論病情，表示推測係氣喘或哮喘所引起的呼吸困難 ，但蔡明昌、陳儀靖向其強調家族無氣喘或哮喘病史。97年 8月21日上午，甲○○血氧濃度急遽下降、呼吸困難且有異 常呼吸聲，全身僵直發黑陷入昏迷，婦幼院區對甲○○進行 插管，並將主治醫師由吳芬芬更換為王培瑋，並請神經內科 醫師進行照會。97年8月22日蔡明昌、陳儀靖向王培瑋告知 甲○○有吃過花生，惟王培瑋表示經內視鏡檢查支氣管並未 發現異狀，並表示已排除異物侵入可能性。嗣於97年8月23 日上午，王培瑋竟表示於甲○○胸腔內發現異物，因婦幼院 區欠缺設備，要求蔡明昌、陳儀靖轉院，甲○○即轉院至國 立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）。 ㈡吳芬芬遲至甲○○於97年8月20日2度發生呼吸困難時，始與 蔡明昌、陳儀靖討論病情並詢問家族是否有氣喘病史，對重 症患者未於第一時間了解其相關病史、病情，並予適當之診 療行為，違反醫師法第11條規定。甲○○反應之臨床症狀與 呼吸道異物吸入完全吻合，而和平院區之急救初步診斷亦為 阻塞窒息，無法排除甲○○係呼吸道異物入侵之可能性，吳 芬芬率然排除甲○○有異物入侵可能性，任由異物停留甲○ ○呼吸道4天，違反醫療法第60條第1項規定。甲○○短暫恢 復正常後即遭轉至普通病房，吳芬芬於無法處理甲○○病情
之情況下，應立即將甲○○轉診或轉院而未為之，違反醫療 法第73條第1項規定。
㈢依婦幼院區之診療紀錄指出，王培瑋於97年8月22日及23日 均進行內視鏡檢查，且於97年8月23日仍在右肺支氣管發現 白色異物，以仍然發現（still noted）之用語記載，足證 右肺支氣管之白色異物，非於97年8月23日第2次內視鏡檢查 時才發現，王培瑋於第1次內視鏡檢查後，竟隱匿病情表示 甲○○支氣管無異常現象；且其於97年8月22日及23日進行 內視鏡檢查及取出異物行為，亦未盡告知義務、未讓上訴人 簽署同意書，剝奪上訴人選擇轉院或改採替代方案之機會。 對照臺大醫院係對甲○○施以全身麻醉並以硬式內視鏡摘取 異物，王培瑋於發現異物時，係試圖直接以軟式內視鏡將異 物取出，導致甲○○聲帶阻塞，缺氧並進行急救而產生腦病 變，是王培瑋醫療行為有過失。綜上，吳芬芬、王培瑋均為 婦幼院區之主治醫師，其等過失之醫療行為造成甲○○受有 系爭傷害，自屬不法侵害他人權利，而應對甲○○負侵權行 為之損害賠償責任，北市聯合醫院為吳芬芬、王培瑋之僱用 人，即應與其等負連帶賠償之責；又北市聯合醫院因吳芬芬 、王培瑋之醫療疏失致甲○○受有系爭傷害，對甲○○亦負 有因契約關係所生之不完全給付及加害給付損害賠償責任， 甲○○自得據此請求北市聯合醫院給付與依侵權行為法律關 係請求之同一賠償數額。
㈣損害賠償範圍：
1.已支出之醫療費用計新臺幣（下同）48萬3,153元。 2.復健器材及其他看護物品費用等計46萬7,360元。 3.看護費用79萬8,000元：臺大醫院判定甲○○腦病變導致全 身癱瘓後，自97年10月5日起至98年3月5日止由陳儀靖以留 職停薪方式親自看護，期間共計5月，而陳儀靖每月薪資4萬 6,000元，以此核計親屬代為看護費用計23萬元；嗣自98年3 月5日起，改由蔡明昌照料，期間至99年9月30日止，共計19 月，蔡明昌每月薪資4萬2,000元，以此核計親屬代為看護費 用計79萬8,000元。惟此項目僅請求79萬8,000元。 4.勞動能力損失236萬1,048元：甲○○因被上訴人之不當醫療 行為，現全身癱瘓，僅能透過人工導管餵食，長期臥床需專 人24小時特別照護，顯已喪失全部勞動能力，且無法回復， 則自甲○○成年後計算至65歲，尚可工作45年，依每月最低 基本工資1萬7,280元計算，又自99年8月19日提起訴訟之日 起，計至法定退休年齡65歲（160年12月19日）止，尚有61 年4個月（61.33年），依霍夫曼計算式扣除中間利息後，甲 ○○勞動能力減少之損害數額為236萬1,048元【計算式：17
,280元×12×45÷（1＋61.33×0.05）×100%＝2,361,048 元（元以下四捨五入，以下同）】。
5.日後看護費用663萬8,809元：蔡明昌已於99年10月1日申請 復職，有關甲○○之照顧工作，改聘請特別看護為之（聘僱 期間自99年8月1日起），看護費用每月3萬5,000元，而依內 政部統計處97年臺北市簡易生命表，男性1至4歲的平均餘命 為79.06年，又甲○○自99年8月19日提起訴訟之日起，計至 平均餘命79.06年（175年1月10日）止，尚有75年4個月22日 （75.39年），依霍夫曼計算式扣除中間利息後，甲○○日 後看護費用數額為663萬8,809元【計算式：35,000元×12× 75.39÷（1＋75.39×0.05）＝6,638,809元】。 6.日後語言發展費、醫療費用及車資費用446萬2,418元：甲○ ○目前語言及認知發展學習，北護語言中心每月花費約3,40 0元，第一發展中心每月花費約6,000元；甲○○自99年1月1 日至100年3月29日之醫療費用約11萬9,661元，平均每月花 費約7,977元；甲○○進行相關醫療支出車資，如前往視障 者檢查（1月1次，16公里×2，約80元）、按摩（1月4次，1 6公里×2×4，約319元）、臺大醫院（1月3次，10公里×2 ×3，約150元），每月油資共549元；前往第一發展中心（1 月22次，80元〈22×2－9〉＝2,800元）、北護語言中心（1 月8次，175元×8×2＝2,800元），每月計程車車資計5,600 元。依內政部之餘命統計數據計算，甲○○自99年8月19日 提起訴訟之日起，計至平均餘命79.06年（175年1月10日） 止，尚有75年4個月22日（75.39年），依霍夫曼計算式扣除 中間利息後，甲○○日後語言發展費、醫療費用及車資費用 數額為446萬2,418元【計算式：（3,400元＋6,000元＋7,97 7元＋549元＋5,600元）×12×75.39÷（1＋75.39×0.05） ＝4,462,418元】。
7.日後看護用品費用368萬6,942元：日後看護用品費用依法屬 甲○○得以請求之費用，而甲○○目前管灌食品及營養品每 月花費約1萬900元，胃造口清理及尿布每月花費約1,771元 ，蓄電式抽痰機、氧氣鋼瓶、特製推車、特製調整型兒童立 架、踝足部支架、硬頸圈等其他看護用品花費，每年更換費 用為8萬1,200元，依內政部之餘命統計數據，以每年23萬3, 240元【計算式：（10,900元×12）＋（1,771元×12）＋81 ,200元＝233,240元】計算日後看護用品費用，又甲○○自9 9年8月19日提起訴訟之日起，計至平均餘命79.06年（175年 1月10日）止，尚有75年4個月22日（75.39年），依霍夫曼 計算式扣除中間利息後，被上訴人應連帶賠償甲○○日後看 護用品費用數額為368萬6,942元【計算式：233,240元×75.
39÷（1＋75.39×0.05）＝3,686,942元】。 8.精神慰撫金：甲○○目前全身癱瘓（眼、耳、口及四肢對外 界均無反應），所受精神上痛苦，無以為甚，參酌吳芬芬、 王培瑋為婦幼院區主治醫師，每月收入約20多萬元，北市聯 合醫院為市立醫院，經費來源不致匱乏，衡量被上訴人身分 、地位、經濟能力及其等醫療疏失情節重大，其等應連帶給 付甲○○精神慰撫金300萬元。蔡明昌、陳儀靖身為父母， 與甲○○之關係至為親密，精神上所承受之痛苦至鉅，不可 言喻，蔡明昌、陳儀靖更因持續不斷之醫療費用及看護費用 支出，家庭經濟狀況業已日漸拮据，佐以前述被上訴人之收 入、財產狀況及醫療疏失情節，其等應連帶給付蔡明昌、陳 儀靖精神慰撫金各300萬元。
㈤是以，甲○○得向被上訴人請求賠償之金額計2,189萬7,730 元（計算式：48萬3,153元＋46萬7,360元＋79萬8,000元＋ ＋236萬1,048元＋663萬8,809元＋446萬2,418元＋368萬6,9 42元＋300萬元＝2,189萬7,730元）；蔡明昌、陳儀靖則各 得向被上訴人請求賠償300萬元。爰先位之訴本於侵權行為 之法律關係，依民法第184條第1項前段、第184條第2項、第 185條、第188條第1項、第195條第3項規定，請求被上訴人 對上訴人負連帶損害賠償責任；備位之訴本於債務不履行加 害給付之法律關係，依民法第227條第1項不完全給付引用第 226條第1項、第227條第2項、第227條之1規定，請求北市聯 合醫院對甲○○負損害賠償責任。並先位聲明：1.被上訴人 應連帶給付甲○○2,189萬7,730元，及自起訴狀繕本送達翌 日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息；2.被上訴人 應連帶給付蔡明昌300萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至 清償日止，按年息百分之5計算之利息；3.被上訴人應連帶 給付陳儀靖300萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日 止，按年息百分之5計算之利息；4.願供擔保請准宣告假執 行。備位聲明：1.北市聯合醫院應給付甲○○2,189萬7,730 元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之 5計算之利息。2.願供擔保請准宣告假執行。原審判決上訴 人全部敗訴。上訴人聲明不服提起上訴，上訴聲明：1.先位 聲明：(1)原判決廢棄；(2)被上訴人應連帶給付甲○○2,18 9萬7,730元暨自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息 百分之5計算之利息；(3)被上訴人應連帶給付蔡明昌300萬 元暨自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5 計算之利息；(4)被上訴人應連帶給付陳儀靖300萬元暨自起 訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利 息；(5)願供擔保請准宣告假執行。2.備位聲明：(1)原判決
廢棄；(2)北市聯合醫院應給付甲○○2,189萬7,730元暨自 起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之 利息；(3)願供擔保請准宣告假執行。
二、被上訴人則以：
㈠上訴人自承甲○○於97年8月17日因咳嗽吐奶後，接續發生 呼吸困難、發紺長達10分鐘及全身大抽搐數分鐘，進而陷入 昏迷狀態，才於該日上午10時33分將甲○○送至和平院區插 管急救，再於該日將近中午轉送至婦幼院區加護病房急救， 可知甲○○於家中即發生有缺氧性腦病變情形。送至婦幼院 區之際，吳芬芬即以甲○○之症狀發紺、癲癇診斷出甲○○ 罹有缺氧性腦病變，足證甲○○於送醫前即缺氧超過10分鐘 以上；且甲○○於97年8月18日早上11時進行腦波檢查，顯 示大腦功能明顯受損，對光、聲皆無反應，可證甲○○到院 前已受有不可逆之神經學病變。而護理紀錄於97年8月19日 、20日關於甲○○「活力可，有與案母玩耍」、「曾于慈診 視並與案童玩耍。患童突然四肢揮動雙眼直視」、「四肢末 梢暖，醒時吵要抱抱」、「可自行坐三分鐘」、「患童會叫 媽媽」等紀錄，為護理人員就照護病患相關過程之記載，自 非得據此推論甲○○何時具有缺氧性腦病變，且此屬醫學上 不可逆之病變，甲○○自入院前即已罹有系爭傷害，業如前 述，縱於住院期間有意識狀態與呼吸狀況或因治療後有起伏 波動之情，仍無改其已受有系爭傷害之事實。即甲○○受有 系爭傷害並非被上訴人醫療處置行為所致，二者間顯無因果 關係。
㈡吳芬芬於甲○○入院之初，向蔡明昌、陳儀靖探查造成甲○ ○病情之原因時，其等始終堅稱甲○○並無嗆到食物、吃到 異物，故吳芬芬先以一般肺炎來進行治療，迄97年8月21日 甲○○胸部X光呈現肺部病灶有逐漸變化之情形，且出現單 側喘鳴聲，因此認為不能排除有異物嗆入之可能，即轉給胸 腔科醫師王培瑋，並無延誤之情。且診斷食物嗆入呼吸道造 成之吸入性肺炎，主要診斷依據端賴病史，因上訴人始終否 認甲○○有嗆入的情形，再加上由甲○○97年8月17日入院 時胸部X光檢查之結果有pneumonia patch(中譯：肺炎陰影) 之情形，且自其入院之初即97年8月18日至同年8月20日止， 病歷皆記載甲○○情形為「wheezing( -)」，並無呼吸道異 物所會出現典型的「單側喘鳴」之症狀，可證吳芬芬一開始 診斷為「肺炎、疑併病毒性腦病變、缺氧性腦病變」，符合 醫療常規並無延誤診斷，此亦為衛生福利部（改制前為行政 院衛生署）醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定報告所肯認 ，吳芬芬並無何醫療過失之情。
㈢王培瑋於97年8月22日欲對甲○○作第1次支氣管鏡檢查時， 北市聯合醫院即向蔡明昌、陳儀靖解釋施作支氣管鏡之方法 與風險，並取得其等同意而簽署肺部支氣管鏡術說明書（下 稱系爭同意書），足認蔡明昌、陳儀靖就此手術之風險及替 代方式確實有所明瞭。而於97年8月22日作第1次支氣管鏡檢 查時，因甲○○分泌物過多、以及考量生命跡象不穩之情形 下暫時停止，改於隔天8月23日繼續施作，王培瑋亦已向家 屬解釋明確，家屬並表示可接受了解，足證第2次之支氣管 鏡檢查業經上訴人同意。且王培瑋以軟式支氣管鏡進行診斷 和治療，誠符醫學常規且無疏失之處，亦未造成甲○○系爭 傷害之結果，此並為醫審會鑑定意見所同意；況甲○○於97 年8月23日轉入臺大醫院當日，係於翌日即8月24日先施作軟 式支氣管鏡術，再施作硬式支氣管鏡術，即被上訴人未先施 作硬式支氣管鏡術，且係先施作軟式支氣管鏡術後，先表示 暫予觀察隔日再施作，並無任何疏失或與臺大醫院不同之處 。又縱王培瑋未告知軟式支氣管鏡術之風險等，然此亦與造 成甲○○系爭傷害結果無因果關係甚明。是以，被上訴人之 醫療行為並無過失，上訴人對被上訴人所為各項損害賠償請 求，自屬無據等語置辯。答辯聲明：上訴駁回。三、經查：
㈠甲○○出生於00年00月00日，為蔡明昌、陳儀靖之子。 ㈡甲○○於97年8月17日，因呼吸困難、發紺、抽慉，陷入昏 迷無意識狀態，經送至和平院區進行急診救護後，當日再轉 至婦幼院區進行後續治療。
㈢甲○○於婦幼院區進行治療期間，陸續由吳芬芬、王培瑋擔 任其主治醫師。王培瑋係於97年8月22日上午及同年月23日 上午，2度為甲○○進行軟式支氣管鏡檢查。
㈣甲○○嗣於97年8月23日轉院至臺大醫院，臺大醫院於97年8 月24日為甲○○進行硬式內視鏡手術，摘取右肺葉呼吸道之 異物，後於97年9月10日出院。
㈤蔡明昌、陳儀靖前以甲○○所受系爭傷害乃因吳芬芬、王培 瑋過失醫療行為所致，對其等提起業務過失致重傷害之刑事 告訴（下稱系爭刑案），經臺灣臺北地方法院檢察署（下稱 臺北地檢）檢察官以99年度調偵字第1026號不起訴處分，嗣 蔡明昌、陳儀靖聲請再議發回後，臺北地檢檢察官則以100 年度偵續字第658號不起訴處分。
㈥甲○○醫療疑義於系爭刑案偵查中送請醫審會鑑定，經醫審 會以100年1月17日衛署醫字第1000200535號函覆該會第0000 000號鑑定書（下稱第一次鑑定書）；復於本院審理中再送 請醫審會鑑定，經醫審會以103年8月6日衛部醫字第1031665
541號函覆該會第0000000號鑑定書（下稱第二次鑑定書）。 上開事實，有戶籍謄本、急診病歷、急診醫囑單、急診護理 記錄、緊急傷病患轉診單、出院病歷摘要、臺北地檢檢察官 99年度調偵字第1026號及100年度偵續字第658號不起訴處分 書、第一次及第二次鑑定書可稽（原審卷一第26頁，原法院 99年度北調字第21號卷〈下稱原審調字卷〉第16頁至第21頁 、第28頁至第30頁、第40頁，原審卷二第9頁至第17頁、第4 6頁至第50頁，本院卷一第90頁至第93頁，本院卷二第68頁 至第87頁），堪信真正。
四、上訴人主張吳芬芬於甲○○97年8月17日轉送至婦幼院區時 並未親自看診，遲至甲○○97年8月20日2度發生呼吸困難時 ，始與蔡明昌、陳儀靖討論病情，復率然排除甲○○有異物 入侵可能性，任由異物停留甲○○呼吸道4天，且於無法處 理甲○○病情之情況下，未立即將其轉診或轉院，違反醫師 法第11條、醫療法第60條第1項及第73條第1項規定；而王培 瑋於97年8月22日對甲○○為第1次內視鏡檢查後，竟隱匿病 情表示其支氣管無異常現象，且於97年8月22日及23日進行 內視鏡檢查及取出異物行為，均未盡告知義務、未讓上訴人 簽署同意書，剝奪上訴人選擇轉院或改採替代方案之機會， 且王培瑋於發現異物時，係試圖直接以軟式內視鏡將異物取 出失敗，造成甲○○聲帶阻塞、缺氧而須急救致受有系爭傷 害。是吳芬芬、王培瑋均為婦幼院區之主治醫師，其等過失 之醫療行為造成甲○○受有系爭傷害，自應對甲○○負侵權 行為損害賠償責任，北市聯合醫院為吳芬芬、王培瑋之僱用 人，即應與其等負連帶賠償之責；又北市聯合醫院因吳芬芬 、王培瑋之醫療疏失所致甲○○系爭傷害，對甲○○亦負有 不完全給付及加害給付損害賠償責任等語，為被上訴人所否 認，並以前揭情詞置辯。茲分敘如下：
㈠吳芬芬對甲○○所進行之醫療行為是否有過失？ 上訴人主張吳芬芬於甲○○97年8月17日到院時並未親自看 診，遲至甲○○於97年8月20日2度發生呼吸困難時，始與蔡 明昌、陳儀靖討論病情，復率然排除甲○○有異物入侵可能 性，任由異物停留甲○○呼吸道4天，且於無法處理甲○○ 病情之情況下，未立即將其轉診或轉院，違反醫師法第11條 、醫療法第60條第1項及第73條第1項規定云云，查： ⒈依第一次鑑定書十、鑑定意見記載：「㈠根據兒童急症醫學 教科書Textbook of Pediatric Emergency Medicine（LWW ）5th edition第312頁-第313頁，『呼吸道異物吸入是兒童 急症，其所懷疑診斷之建立端賴：1.病史，2.新發生之症狀 合併局部理學發現。所謂病史，即6個月至4歲大之兒童有食
用堅果類（如花生）、種子、蘋果、胡蘿蔔等或其他可能成 為異物者；所謂新發生之症狀合併局部理學發現，即急性發 作呼吸症狀合併單側喘鳴聲（wheezes）、X光局部塌陷（at electasis）、實質化（consolidation）或氣腫（air trap ping）。X光檢查發現與身體檢查，甚難作為診斷之單獨依 據，因經常與其他疾病，如上呼吸道感染、支氣管炎、肺炎 及氣喘類似』。本病童（即甲○○，下同）之病史，據病歷 記載，家屬始終未在第一時間（即使8月22日及8月23日兩次 經住院醫師曾于慈詢問）提到上述類食物吸入，只有提到和 平院區執行心肺復甦術時，曾從呼吸道抽吸到牛奶。病童之 病史也非急性發作，因發燒及咳嗽已經3天。而身體檢查中 （無論和平院區或婦幼院區），也都沒有發現單側喘鳴聲， 而是兩側囉音（比較像支氣管炎或肺炎之發現）。X光檢查 ，很難與右下肺葉肺炎區分。再加以病童有發燒及咳嗽多日 、痙攣病史與頸部僵硬症狀，醫師聯想到細菌性肺炎併發腦 炎腦膜炎，是合理之鑑別診斷，很難認定吳芬芬醫師有誤診 及延誤治療之嫌。㈡問題（即委託鑑定事由㈡）中『胸腔異 物』，在此病例應正名為『呼吸道異物airway foreign bod y』，其徵兆為急性發作呼吸症狀合併單側喘鳴聲（wheezes ）。所謂急性發作呼吸症狀，可以包括呼吸頻率增快、咳嗽 、呼吸困難、胸骨上或肋骨下或肋間凹陷及鼻翼搧動等。此 類症狀也可以出現在其他呼吸道疾病，如肺炎、支氣管炎及 氣喘等。如果未合併病史與單側喘嗚聲，呼吸道異物之或然 率很低。本病童診療過程，因無法獲得相關病史（參考前一 個問題鑑定意見），且身體檢查（和平院區及婦幼院區）， 都未有典型之單側喘鳴聲，卻記錄是雙側囉音（比較類似肺 炎），醫師就當時情形推斷為細菌性感染併發肺炎與腦膜炎 及痙攣，是合理的，在此判斷之下，一般醫師不會開立支氣 管鏡術檢查。和平院區之診斷為『嗆、噎致窒息choke』， 是根據症狀中，嘔吐及咳嗽所做之臆斷，一般嬰幼兒食物通 常是液態或半液態，如果嗆入氣管，與所謂『堅果類（如花 生）、種子、蘋果、胡蘿蔔等或其他可能成為異物者』，見 上述兒童急診教科書之『異物吸入foreign body aspiratio n』處理，是大不相同的。液態或半液態食物嗆入氣管，一 般是用拍背、姿位引流、抽吸等方法排出，支氣管鏡術是無 用的。如係固體之異物，就需要以支氣管鏡術移除，這也就 是『是否有食用可能形成異物之食物病史』之重要性。加以 ，如果因神經病變（如細菌性腦膜炎）發生急性痙攣，恰巧 時間為病童進食後，經常也會遇到食物因腹壓增加逆流而上 ，吸入氣管之情形，在臨床上很難立即分辨。㈢無法從病歷
中判斷吳醫師是否履行診治之責任及義務。從入院紀錄開始 ，吳醫師就在各類住院醫師之紀錄上蓋章以示負責。而執行 並記錄醫療過程之醫師曾于慈、李國熙、張芳瑗等人，都具 有合格醫師資格，且都曾親自診視，親自執行醫療行為並親 自記錄於病歷，此團隊醫療模式即合乎目前國內所有區域以 上醫院之醫療水平。」等語（原審卷二第48頁反面至第49頁 反面）。
⒉又依護理紀錄單記載：「8/22、15:32、Dr曾再次詢問案父 母，患孩有無吃到異物，家屬表示，最近食慾不好，未吃什 麼東西」、「8/23、12:30、Dr曾再次詢問家屬，是否有吃 到異物，案母回答感冒後食慾差，沒有吃什麼東西，且家裡 的玩具也是完整的」等語（見原審卷一第247頁反面、第249 頁反面）；再參酌證人即婦幼院區醫師蘇慧琴（下稱蘇慧琴 ）證述：「（有無跟原告陳儀靖對話？）我那天進過加護病 房，病患正在做抗癲癇藥物的治療，意識不清楚，都沒有反 應，所以就沒有做神經學檢查，我問值班醫師及護士小姐有 關病患的病史，看了Ｘ光片，因為原先的醫師都往神經學方 面去查，我認為要瞭解氣道有無問題，於是我跟住院醫師提 了一下要往氣道方面去查，當時我不確定主治醫師有無在場 ，後來由吳醫師轉給被告王醫師，所以應該有這樣的訊息傳 過去。…（你除了跟主治醫生提到個人判斷以外有無跟原告 陳小姐提？）因為我不是主治醫師，只是他們做了很多的檢 查，所以我就用別的觀點做建議，第二天是因為我關心這個 小孩，我聽說第一次檢查沒有，我問原告陳小姐有無嗆到， 他說沒有，我問說有無餵小孩吃乾果，也說沒有，後來我想 想就直接問陳小姐有無吃花生，原告說有餵，但我忘記小孩 一歲後或一歲兩個月後就開始有吃花生。（原告陳小姐說有 餵過小孩花生，是否有再給與原告陳小姐一些建議？）我應 該有跟原告陳儀靖說如果碰到主治醫師要趕快說，後來我自 己進到辦公室有碰到被告王醫師或打電話，跟他說有吃花生 就有異物吸嗆的危險。…（診斷小孩的呼吸道異物嗆入病史 是否很重要？）病史當然是重要的，如果有看到小孩是異物 嗆入，父母親馬上就可以提供給醫師，就可以很快的診斷。 …（提示台北市立醫院本件病患病歷資料，請回憶你剛所述 是在何時發生？或對剛剛的陳述有無補述說明？）因為我不 是主治醫師，我陳述我參與的部分，我記得是星期四下午這 段陳述，我看完門診之後有這件事，本院卷㈠第209頁這頁 病歷是跟我去看的時間有關聯性，雖然沒有寫到我講的話， 但是有記載到要考慮異物的可能性。21日沒有寫蘇醫師有來 看，但是有把我的意見概括進去。我是家屬拜託我去看病患
的。」等語（原審卷二第187頁反面至第188頁反面），可知 蘇慧琴於97年8月21日至加護病房探視甲○○後，即曾詢問 陳儀靖有無餵甲○○吃乾果或花生，陳儀靖雖曾提及有餵花 生，然於住院醫師曾于慈97年8月22日及8月23日2次詢問甲 ○○有無吃進異物時，蔡明昌、陳儀靖仍係否認；而蘇慧琴 於97年8月21日向住院醫師提及要往氣道方面去查後，吳芬 芬即將甲○○轉由王培瑋診治，亦有當日病歷紀錄足證（原 審卷一第209頁）。
⒊再參酌長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院102年2月5日（1 02）長庚院法字第0067號函覆醫療意見記載：「待詢問事項 ：⒈如病童呼吸道有異物或右肺有異物存在，而有吐奶及發 紺等現象時，此時醫師於檢查以胸腔聽診時，會聽到何聲音 ？是否會有喘鳴聲（wheezing）存在？醫療意見：因異物的 形狀、大小而有差異。如全部阻塞則呼吸聲減少，部分阻塞 可能有wheezing，也可以是rhonchi，有時因異物太小，呼 吸音甚或異常。」、財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀 念醫院102年2月20日高醫附行字第1020000711號函（下稱高 醫102年2月20函）覆說明二、記載：「呼吸道有異物在胸腔 聽診時可能有很多表現，有可能聽不到呼吸音或是以喘鳴聲 作為表現都有可能。」等語（本院卷一第116-4頁至第116-5 頁、第171頁）。
⒋綜上各情，堪認「呼吸道異物吸入」屬兒童急症，臨床診治 上端賴病史及新發生之症狀合併局部理學發現，因經常與其 他疾病如上呼吸道感染、支氣管炎、肺炎及氣喘類似，僅依 X光檢查發現與身體檢查為單獨依據即有相當困難度，故醫 護人員能否在第1時間獲悉甲○○「是否有食用可能形成異 物之食物病史」，對於得否正確診斷、後續妥適治療甚為重 要，即除倚賴醫師專業能力、臨床醫療經驗外，由於甲○○ 屬幼兒無法自主表達，因此，負責照顧或將之送醫者即蔡明 昌、陳儀靖在醫療行為協力上，應負完整說明之責，醫護人 員始能於第一時間有正確辨識判定導致甲○○呼吸抑制原因 之機會，否則僅得在所有可能之病症上均多元而分散醫療資 源，盡可能取得正確診斷依據，此即醫療科學之極限。而蘇 慧琴於97年8月21日至加護病房探視甲○○後，即曾詢問陳 儀靖有無餵甲○○吃乾果或花生，陳儀靖雖曾提及有餵花生 ，然於住院醫師曾于慈97年8月22日及8月23日2次詢問甲○ ○有無吃進異物時，蔡明昌、陳儀靖仍係否認，已如前述， 即吳芬芬於未有甲○○正確病史，加以甲○○有發燒及咳嗽 多日、痙攣病史與頸部僵硬症狀，且和平院區及婦幼院區身 體檢查均未有典型之單側喘鳴聲，而係記錄較類似肺炎之雙
側囉音時等情形下，推斷為細菌性感染併發肺炎與腦膜炎及 痙攣，依上說明，係屬合理之醫療行為。又自甲○○入婦幼 院區開始，吳芬芬即在各類住院醫師之紀錄上蓋章以示負責 ，而執行並記錄醫療過程之醫師曾于慈、李國熙、張芳瑗等 ，均具合格醫師資格，並曾親自診視、執行醫療行為及親自 記錄於病歷等情，則有病歷紀錄足考（原審卷一第205頁反 面至第208頁反面），此團隊醫療模式即合乎目前國內所有 區域以上醫院之醫療水平，復為前述第一次鑑定書鑑定意見 ㈢所是認。而蘇慧琴於97年8月21日向住院醫師提及要往氣 道方面去查後，吳芬芬即於當日將甲○○轉由胸腔科主治醫 師王培瑋診治，亦如前述，足徵吳芬芬亦無延誤治療或應將 甲○○轉診或轉院而未為之疏失。從而，上訴人主張吳芬芬 於甲○○到院時未親自看診、復有誤診與未及時將甲○○轉 診或轉院而延誤治療，違反醫師法第11條、醫療法第60條第 1項及第73條第1項規定，其醫療行為係有過失云云，尚非可 採。
㈡王培瑋診對甲○○所進行之醫療行為是否有過失？ ⒈上訴人主張王培瑋於97年8月22日對甲○○為第1次內視鏡檢 查後，竟隱匿病情表示其支氣管無異常現象，且於97年8月2 2日及23日進行內視鏡檢查及取出異物行為，均未盡告知義 務、未讓上訴人簽署同意書，剝奪上訴人選擇轉院或改採替 代方案之機會，且王培瑋於發現異物時，係試圖直接以軟式 內視鏡將異物取出失敗，造成甲○○聲帶阻塞、缺氧而須急 救致受有系爭傷害云云，查：
⑴依第一次鑑定書十、鑑定意見（下稱第一次鑑定意見）記載 ：「…㈣⑴依據文獻（作者Nader Saki, International Jo urnal of Medical Sciences國際醫學科學期刊2009年6月第 6卷，第322-328頁）查證結果，支氣管鏡術雖然是診斷呼吸 道異物之最重要工具，也最準確，但該文獻中，仍有8.7%之 病人，在支氣管鏡術檢查時，不能發現實際存在之異物，其 原因包括：被濃稠分泌物阻擋，被氣管不正常構造如『肉芽 腫』阻擋，術中病人情形不穩定（請參考問題二中支氣管鏡 術之副作用及併發症），以致需縮短檢查時間等。故無法認 定其他醫師於相同情形下，必能通過支氣管鏡術發現呼吸道 異物存在。據病歷紀錄，本案病童於8月22日第1次行支氣管 鏡術時，發現右側支氣管有多量分泌物，且因病童心律與氧 氣飽和度下降，故暫時中止支氣管鏡術。此分泌物情形，及 因生命徵象不穩暫時中止支氣管鏡術，就可能使得呼吸道異 物不容易發現。⑵王培瑋醫師於第1次行支氣管鏡術未發現 異物：是有可能在臨床發生，常見於呼吸道分泌物多而濃稠
，以致異物遭到掩蓋；或是異物吸入時間較久，局部有肉芽 腫形成以致支氣管鏡無法深入探查，任何醫學檢查不能保證 百分之百確定，不能據此認定王醫師有疏失。⑶依病歷紀錄 ，王培瑋醫師是於（98年〈按係97年誤載〉8月23日）第2次 行支氣管鏡術時發現呼吸道異物，且王醫師已向家屬解釋（ 依護理紀錄單第9張）。在病歷『臺北市立聯合醫院肺部支 氣管鏡術同意書』（有家屬簽名）上，已明確指出手術效益 治療方面，『可移除異物』。故應非『未經家屬同意』。且 軟式支氣管鏡術本就可以用於移除異物，並『非設備不足』 。㈤⑴夾取失敗之危險就是異物仍然存在於呼吸道中，影響 呼吸功能。實施急救之原因不見得與夾取失敗有相關性。在 病歷『臺北市立聯合醫院肺部支氣管鏡術同意書』中，已經 將可能之手術風險列出，其中包括支氣管或喉頭痙攣、缺氧 、發燒、菌血症、心律不整、出血、氣胸、休克及死亡等危 及生命之情形。因執行軟式支氣管鏡術時，呼吸道中必須容 納內視鏡，可供空氣流通的空間較少，就會發生一定程度之 危險。據文獻（作者Karen L. Swanson,胸腔學期刊Chest， 2002年121卷，第0000-0000頁）指出，軟式支氣管鏡夾取異 物是被接受之技術，並非有較高之危險性。本件危險產生是 因病史不清楚、臨床症狀表現不典型，診斷困難之呼吸道異