臺灣臺北地方法院民事判決 103年度醫字第26號
原 告 李正慧
訴訟代理人 羅子武律師
複 代理人 陳冠甫律師
被 告 吳柏樟
國立臺灣大學醫學院附設醫院
法定代理人 黃冠棠
共 同
訴訟代理人 洪久茹
蘇嘉瑞律師
許峻彬律師
上列當事人間請求損害賠償事件，本院於民國104年5月14日言詞
辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序方面：
按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但請求之 基礎同一，或擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限 ，民事訴訟法第255條第1項第2款、第3款分別定有明文。查 本件原告原起訴聲明為：「被告應連帶給付原告新臺幣（下 同）1,650,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止 ，按週年利率5﹪計算之利息」。嗣於103年10月29日以書狀 變更訴之聲明為：「被告應連帶給付原告17,659,363元，及 自本書狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5﹪計算 之利息」。核其訴之變更，所主張基礎事實相同，僅擴張請 求之金額，屬擴張應受判決事項之聲明，揆諸前揭說明，其 所為訴之變更，應予准許。
貳、實體方面：
一、原告主張略以：
㈠原告前於90年間，曾因心內膜炎，在訴外人醫療財團法人徐 元智先生醫藥基金會亞東紀念醫院（以下簡稱「亞東醫院」 ）接受心臟二尖瓣置換手術。嗣於100年6月間，因搭乘捷運 遭對面乘客咳嗽傳染，於100年6月27日前往被告國立臺灣大 學醫學院附設醫院（以下簡稱「臺大醫院」）即訴外人胸腔 科王振源醫師門診，雖經診斷為肺炎，但經醫師開立抗生素 後，一週即不再咳嗽。原告回診後，向醫師說明雖沒有咳嗽 ，但喉嚨尚有一層薄薄的痰無法吐出，經王振源醫師安排肺 功能檢查及支氣管激發試驗，於100年8月24日肺功能檢查報
告顯示原告肺功能指數高達96.2﹪，支氣管激發試驗之測試 藥物Methacholine（乙醯甲膽）只有在最高劑量時會有咳嗽 之陽性反應，亦即僅有微量炎症反應。王振源醫師未徵得原 告意見，即開立吸入性類固醇藥物，並轉往被告臺大醫院氣 喘衛教中心，經衛教中心指導使用吸入性類固醇後，雖於第 二天便感不適，但仍持續使用至同年9月1日。嗣原告因使用 吸入性類固醇，導致喉嚨發炎、腫脹、窒息感等，經回診後 醫囑停止該吸入性類固醇，預計兩週後回診。然於100年9月 10日至12日間，原告感到四肢末端有針狀刺痛，遂於100年9 月13日改至訴外人即被告臺大醫院胸腔科郭炳宏醫師求診， 郭炳宏醫師遂於進行電腦斷層掃瞄後，告知原告喉嚨發炎， 故於100年9月16日由醫囑開立開羅理黴素250mg，每日吃2至 3顆，2週後開羅理黴素從3顆減至每日1顆。然至100年9月25 日原告全身逐漸發癢，於100年9月30日經判斷為免疫系統問 題，遂轉至風濕免疫科門診，於100年10月4日停用開羅理黴 素，改以每日4顆Prednisolone用藥，卻發覺原告右耳聽力 部分喪失，原告遂於100年10月6日赴訴外人即被告臺大醫院 耳鼻喉科醫師楊庭華處做聽力檢測，結果為右耳4K至8K聽力 喪失，全身大小關節及右耳延伸至下巴處疼痛，經醫囑改以 每日10顆Prednisolone，服用1週後階段式停藥，再於100年 10月16日將類固醇減藥，從早上5顆、晚上5顆減至早上3顆 ，但因全身刺痛延伸至胸腔刺痛，原告立即吃回10顆類固醇 ，並赴被告臺大醫院急診，急診醫師隨即安排於同年10月19 日至被告吳柏樟醫師之風濕免疫科門診看診。惟被告吳柏樟 於100年10月19日至101年2月間檢查過程中，僅在100年10月 31日急診、100年11月9日住院期間，各安排1次X光檢查，結 果原告肺功能均無異常，可見當時並無肺疾疑慮。且依原告 當時抽血報告與C4值判斷，口服類固醇可全部停減藥，不需 施打莫須瘤，僅需再注射一次低劑量類固醇（迷你脈衝meth ylprednisolone 80mg Q8HIV）治療，並於口服類固醇減藥 至2顆時，以1個月減半顆方式慢慢減藥即可。但被告吳柏樟 卻於101年2月13日門診時，向原告推薦施打標靶藥物，原告 雖有詢問被告吳柏樟可否使用類固醇減藥方式治療時，但被 告吳柏樟卻回答原告要打的是化學針，並告知可能會因此提 前停經，經原告詢問該如何處理時，被告吳柏樟表示打標靶 藥物打到就打到，沒打到也不會怎麼樣，原告遂於101年2月 20日住院，接受標靶藥物第1劑治療，但被告吳柏樟始終未 告知原告究竟施打何種標靶藥物，直至原告詢問護士，護士 才給予原告一張「Rituximab（Mabthera，以下簡稱「莫須 瘤」）」之藥品說明書。嗣住院醫師要求原告簽立治療同意
書，但住院醫師也沒有對該藥物多做說明，原告因此只能相 信被告吳柏樟之判斷而簽立治療同意書。然原告於101年2月 20日接受第1劑莫須瘤500 mg治療返家後，漸漸全身越來越 癢，從四肢至全身，刺痛至心、肺、頭蓋骨及頸椎，經詢問 被告吳柏樟後，被告吳柏樟僅回覆施打第2劑時，會再調一 點藥。原告於101年3月5日再次住院接受第2劑莫須瘤500mg 治療時，被告吳柏樟亦於101年3月6日至8日再施以Methylpr ednisolone 80mg Q8HIV共9劑之注射藥物，導致原告於101 年3月9日清晨胸腔劇痛，經觀察1日後，於101年3月11日出 院。101年3月26日原告最後一次再回被告吳柏樟門診，依據 被告吳柏樟醫囑減口服類固醇劑量後，卻於101年4月9日因 心臟附近疼痛，而前往訴外人行政院國軍退除役官兵輔導委 員會臺北榮民總醫院（以下簡稱「臺北榮總」）急診與門診 ，經診斷後判定為冠狀動脈痙攣。被告吳柏樟醫囑施打莫須 瘤之目的，是為了減少口服類固醇劑量，但原告依醫囑減藥 ，卻於101年4月16日減藥失敗，反而吃到更高劑量類固醇（ 10顆Prednisolone 5mg和2顆PLAQUENIL tab 200mg），續因 不停咳嗽，於101年4月18日至25日在臺北榮總住院接受減口 服類固醇藥物治療，被列為高危險性感染病人，甚於101年4 月24日胸腔X光片，出現肺部浸潤、肺部塌陷的狀況。又依 被告吳柏樟之說明，莫須瘤在第2劑施打後，於3個月藥效將 達到最高峰，並持續3至4個月，而原告自101年4月24日以後 不斷咳嗽和喘氣，經臺北榮總於於101年5月26日胸腔X光片 檢查結果，雙下肺部浸潤，經Methylprednisolone 1000mg 連續注射3日後，於101年5月29日電腦斷層檢查出現肺部纖 維化、支氣管擴大等症狀，於101年5月30日完成心臟超音波 檢查後出院，於101年6月9日再至臺北榮總急診後，經胸部X 光片檢查為間質性肺疾病，後又因腰部帶狀泡疹、嚴重耳鳴 ，於101年6月17日、19日兩次急診，被列為高危險性感染病 人，於101年6月17日經胸腔X光片檢查發現雙下肺部浸潤， 並不停咳嗽、氣喘、腰部帶狀泡疹、嚴重耳鳴及結膜炎，再 於101年6月22日胸腔X光檢查結果，並經Methylprednisolon e 1000mg連續注射3日後，卻產生全肺纖維化之情形，導致肺 功能進行性損害、纖維細胞不斷增生、呼吸困難，形成心肺 病，進而擴及胸腔外側肌肉纖維化。在極其虛弱下，原告於 7月下旬至訴外人名冠診所求診，由醫師將原告自身血液抽 出經物理治療後注射回體內，另加以營養點滴方式治療，1 週1至3次，為期4個月，並於8月及10月各接受1次雙重過濾 血漿析離術治療，經此治療下，肺部纖維化情形雖然減少， 但只要稍停治療，肺部纖維又會不斷增生。原告因此於101
年10月23日前往亞東醫院門診，經醫師另安排運動肺功能報 告，判斷原告運動肺功能和亞東心臟移植的運動肺功能報告 一樣差，繼安排電腦斷層掃瞄，仍可清楚看到全肺纖維化。 原告因各大醫院對於肺部纖維化已經束手無策，為求存活， 遍尋各種療法，包括血漿析離術兒茶素治免疫清自由基、大 溪地諾麗果汁、金屬硫蛋白、殼胱甘肽（免疫乳蛋白Immuno cal）、眾記實業磁環治療、森林小組幹細胞療法等。經此 治療後，至101年10月下旬原告口服類固醇即已全部停藥， 但目前仍服用殼胱甘肽（免疫乳蛋白Immunocal）以抑制生 成纖維細胞有絲分裂引起的成纖維細胞增殖，達到維持生命 的目的。
㈡被告吳柏樟於100年12月至101年2月20日期間，並未對原告 進行應有之X光片檢查，且抽血報告亦完全正常，亦稱原告 當時只有乾燥症，顯見原告當時應為輕症，並無任何內臟器 官遭到免疫系統侵犯之跡象。而依訴外人即被告臺大醫院風 濕免疫科醫師謝松洲及大林慈濟醫院賴寧生院長乾燥症用藥 說明可知乾燥症輕、中、重症之用藥等級依序是第1線藥物 ：低劑量類固醇（口服或注射）、第2線藥物：高劑量類固 醇（Methylprednisolone 1000mg連續注射3日，連續3個月 ）、第3線藥物：前述治療效果不佳，應用cyclophosphami de（Endoxan癌得星注射劑，化學針）、第4線藥物：前述藥 物療效不佳才使用莫須瘤。且依據莫須瘤製造商羅氏大藥廠 公告之適應症有：⒈非何杰金氏淋巴瘤。⒉類風濕性關節炎 與methotrexate併用，適用於治療曾經接受一種（含）以上 之腫瘤壞死因子（TNF）抑制療法治療但效果不彰，或無法 耐受的活動性類風濕性關節炎成人患者。⒊慢性淋巴球性白 血病。⒋肉芽腫性血管炎及顯微多發性血管炎。然原告於10 0年至101年全部血液檢查報告有關類風濕因子檢查均呈現陰 性反應，並無類風濕性關節炎疾病，縱使原告罹患乾燥症， 亦無需施打莫須瘤。但被告吳柏樟卻未依循用藥方式，以目 前臨床上使用以B淋巴球為治療標靶藥物之生物製劑莫須瘤 治療原告之症狀，而莫須瘤的副作用本即有肺炎、心臟衰竭 、支氣管炎、帶狀泡疹、肺部嚴重感染、呼吸困難、咳嗽、 疲勞、身體健康惡化、胸痛、心臟衰竭、心房纖維性顫動、 肺水腫及聽力喪失等症狀。原告因施打莫須瘤導致特發性肺 部纖維化，癒後狀況極為不良，初次急性惡化死亡率更高達 80﹪，另肺活量VC/全肺量TLC及肺擴散能（DL co）等皆判 斷原告肺功能受損造成原告藥物性肺損傷、心衰竭及全身性 免疫功能低下等，此與免疫系統所生疾病相異，可見原告不 需要也不應該注射莫須瘤，卻因被告吳柏樟施打莫須瘤而導
致原告肺部藥物性損傷，被告吳柏樟之醫療行為與原告身體 損害結果，確有相當因果關係至明。爰依民法第184條第1項 、第188條第1項前段、第193條第1項、第195條第1項、第19 7條、第227條、第227條之1之規定，請求被告連帶賠償原告 ：⒈醫療費用506,852元：原告因被告侵權行為，以致生醫 療費用506,852元。⒉殼胱甘肽GSH（Immunocal）藥物費用5 ,216,400元：原告因被告吳柏樟侵權行為，導致全肺纖維化 ，每日需服用穀胱甘肽GSH藥物（Immunocal）以維持生命， 每月所需金額為10,800元，換入內政部統計處國人零歲平均 餘命83.25歲，所需費用為5,216,400元。⒊文化大學學分班 學費23,500元：原告因被告侵權行為以致無法繼續前往學校 上課，損失學費23,500元。⒋勞動能力減少6,912,611元： 原告因身體受損，無法負擔先前之工作量，且距離退休65歲 時間尚有21年，依原告每月投保薪資35,000元，每年年薪以 472,946元計算，依霍夫曼計算法扣除中間利息，減少達6,9 12,611元。⒌精神慰撫金5,000,000元：原告身體遭受重大 損害，甚至差點失去性命，目前肺部纖維化嚴重，除無法負 重，行動處處受限外，亦因此失去生育能力而無法論及婚嫁 ，身心遭受極大痛苦，並影響後續生涯規劃，故請求精神慰 撫金5,000,000元，總計原告所受損害達17,659,363元（506 ,852＋5,216,400＋23,500＋6,912,611＋5,000,000＝17,65 9,363）。其餘尚有退休金額5,044,281元、103年至104年醫 療費用19,765元、口罩費用115,373元、赴中國無錫人民醫 院費用98,351元、代理孕母費用4,693,382元、經心導管二 尖瓣膜置放材料及住院費用共1,100,000元、心肺合併移植7 4,484,932元等未請求，相關損失及費用總計達85,556,084 元，惟原告仍僅一部請求被告連帶賠償17,659,363元。 ㈡對於被告抗辯所為之陳述：
⒈被告雖以衛生福利部醫事審議委員會第0000000號鑑定書（ 以下簡稱「醫審會鑑定書」）辯稱其無醫療過失，然該鑑定 書之內容僅在說明乾燥症症狀之病患是否可以使用標靶藥物 莫須瘤，及被告吳柏樟於101年2月20日至同年3月11日當時 施打莫須瘤之用藥次數、劑量等是否與仿單相符。惟原告當 時之病症，是否已能確診為乾燥症，並非無疑。依大林慈濟 醫院藥劑科公告之內容，可知原告後續之皮膚發癢、蕁麻疹 、刺痛、呼吸困難、聽覺喪失等症狀，應為服用開羅理黴素 之副作用。復依大林慈濟醫院風濕免疫科乾燥症與診斷標準 ，或美國風濕病學院（ACR）暨歐洲抗風濕病聯盟（EULAR） 共識小組（American-European Consensus Group）診斷原 發性修格蘭氏症候群之條件如下：⒈乾眼的症狀、⒉唾液腺
乾燥症的症狀、⒊Schirmer試驗或Rose bengal染色證實、 ⒋乾口症以核醫唾液腺掃瞄確實、⒌唾液腺切片證實（在4m m平方的唾液腺組織，可以見到一個以上至少有50個淋巴球 的聚集）、⒍血清之異常有SSA抗體或SSB抗體。在排除其他 自體免疫疾病的狀況下，6項條件中有4項，或有第5及第6項 加上任一項，均可診斷是原發性乾燥症。依據原告100年11 月9日至100年11月20日、101年2月20日及101年3月5日共3次 出院病歷摘要之出院診斷，原告雖有、右耳聽神經損傷、左 肩肩關節局灶性鈣沉積（微量鈣化性肌腱炎）、焦慮、感染 性心內炎病史及二尖瓣膜置換手術等病史之記載，但此期間 內病歷摘要並無記載任何併發症，僅有Shirmer試驗和Anti- SSA/SSB陽性反應之情形，即上述第3項、第6項之條件。而 Schirmer試驗有高達15﹪的偽陽性，且原告門診用藥並無針 對乾眼症之用藥，原告亦無口乾症狀，唾液腺掃瞄結果正常 ，沒有口乾的事實。又依據原告100年11月9日至100年11月 20日出院病歷摘要，原告血液檢查C4值降低，LDH上升， Anti-SSA（257）、Anti-SSB（127）施以注射Methylpredni solone Sodium Succinate（40 Solu-Medrol 40mg/vial） 80mgIVQ8H治療後，接著口服類固醇，於101年2月減藥至1顆 ，另依101年2月6日抽血報告檢查結果，原告C4值在標準值 內，其他抽血檢查項目僅為一般血液常規檢查，且均屬正常 ，因此原告嚴格來說僅有1項Anti-SSA較高之問題，並不符 和前述乾燥症之條件。另臺北榮總並未施以乾燥症相關檢查 ，於101年4月至7月治療期間，亦未開立治療眼乾、口乾之 藥物，何來乾燥症之診斷，可見臺北榮總乾燥症之診斷僅承 襲原告在被告臺大醫院病歷之記載，並未進行任何病理檢查 。又被告辯稱行政院衛生福利部中央健康保險署（以下簡稱 「健保署」）據此發給原告重大傷病卡，但實際上重大傷病 卡僅依據主治醫師之診斷，並未有實質審查。故被告臺大醫 院有關原告乾燥症之診斷已有違誤，臺北榮總及健保署均延 續其錯誤診斷而為後續處置，均無從斷定原告患有乾燥症。 又醫審會鑑定書係偵查過程中由檢察官逕自將該診療病歷以 及鑑定事項送交醫審會委員鑑定，但關於鑑定事項均未與原 告先行商榷，原告雖就被告吳柏樟診斷期間是否罹患乾燥症 提出質疑，惟當時原告獨自面對檢察官不斷追問之壓力，根 本不知所措，且檢察官亦以臺北榮總之診斷結果逕自以乾燥 症認定送鑑定，並於鑑定書回覆後僅口頭告知鑑定結果，目 前檢察官不起訴處分亦經原告再議而發回續偵，可見醫審會 鑑定書仍有疑義，並非可採，原告並非罹患乾燥症。 ⒉被告雖以原告於100年6月27日至同年11月4日在被告臺大醫
院之X光及電腦斷層掃瞄結果，早已顯示肺部呈現多種病變 。惟依原告於100年8月24日所做支氣管激發試驗結果為32mg /ml，肺功能報告為FEV1.0（L）96.2﹪，亦即原告的肺功能 並無異常，僅受到輕微上呼吸道、支氣管感染，並為開羅理 黴素之副作用反應，並非原告肺部已有多種病變。另原告於 100年10月31日在被告台大醫院胸腔X光顯示輕度雙肺浸潤， 尖肋膈角，意謂原告肺部仍在健康狀況之下。且被告吳柏樟 於100年11月23日、12月5日、12月26日、101年1月16日、2 月13日及2月20日施打莫須瘤藥物當日，均未再進行任何胸 腔X光檢查，可見原告並無肺部疾病。再由原告於101年1月1 6日之口服藥處方將類固醇減藥由2顆減到1顆，可知原告僅 扁桃腺輕度發炎，如原告有因心肺等器官遭受嚴重侵害的情 形，早於101年1月16日被告吳柏樟應即安排原告進行X光檢 查，但被告吳柏樟均未為之，再依原告於101年2月6日血液 檢查測驗報告均為正常，均足證原告免疫功能正逐漸恢復正 常。從原告於100年11月9日至11月20日住院階段所受之乾燥 症檢驗，原先肺功能檢查報告結果，均可知肺臟功能正常， 而關於支氣管激發測試自低劑量給到最高量時才有咳嗽反應 ，可見原告支氣管僅有微量炎症，此階段原本僅需每日口服 4顆Prednisolone（5mg）類固醇，服用1週即可治癒呼吸道 感染，卻因被告臺大醫院醫生開立開羅理黴素，而原告減藥 不慎，因藥物副作用導致全身免疫過度反應，需吃到10顆類 固醇，但經服用10顆類固醇30日後，上下呼吸道感染已經痊 癒而沒有肺病變，可見原告初次至被告吳柏樟門診時，是完 全沒有肺疾疑慮的。又在施打莫須瘤藥物前，原告已於100 年11月15日至18日注射迷你脈衝治療，且在接受口服類固醇 劑量後，已能逐漸控制病情，依該時段之抽血檢查結果，均 同時呈現好轉反應，該口服類固醇即自100年11月20日出院 當時，由每日4顆減至每日2至1顆。又原告於100年9月使用 開羅理黴素後，確實除感到身體發癢、關節疼痛外，於100 年10月間發生右耳聽力短暫喪失。然原告前於89年10月間因 急性敗血症導致右耳聽力損失，90年8月9日於亞東醫院聽力 檢查右耳4K至8K高頻聽力喪失，但依當時原告狀況既沒有自 體抗體疾病，也未有乾燥症，且101年2月13日抽血血液報告 亦均屬正常，於90年8月在亞東醫院接受心臟瓣膜置換手術 後，身體逐漸康復，右耳聽力亦不藥而癒，可見原告聽力損 失與乾燥症無關。況於停止使用開羅理黴素之後，原告聽力 即逐漸恢復，符合亞培大藥廠有關開羅理黴素中文仿單之內 容，並非如被告所稱原告右耳聽力部分喪失係乾燥症之併發 症。
⒊由莫須瘤仿單說明可知對於有心臟病史的病人使用該藥物時 應嚴密監測，被告吳柏樟知悉原告為有心臟病史之病患，但 從未對原告說明是否適合施打莫須瘤。而原告打完莫須瘤後 ，立即產生心臟包膜、積水及劇痛等不良反應，顯見被告吳 柏樟所稱上開症狀與施打莫須瘤並無關聯云云，尚非可採。 被告吳柏樟於100年11月9日至20日原告住院期間交付原告認 識乾燥症之衛教資料中，有關乾燥症用藥並未將莫須瘤列入 ，被告吳柏樟於101年2月6日在原告抽血報告正常，即未施 以X光檢查下，即貿然施打癌症用藥莫須瘤，未能確實評估 原告是否可以施打莫須瘤，並告知莫須瘤之副作用，其醫療 行為顯然不當。另依原告抽血報告，血清免疫球蛋白屬正常 值，沒有B細胞過多的問題，不需要使用莫須瘤B細胞標靶治 療，使B細胞消失，且原告右側感覺神經性聽力部分損失， 亦非B細胞過多所引起，不需要使用莫須瘤。原告於101年2 月6日之血液檢查報告中C4值為16.7mg/dl，仍在參考值內， 沒有身體組織之傷害，但施打莫須瘤後，於101年4月18日C4 值為12.6mg/dl，明顯偏離正常值，而當C4值下降，代表自 體免疫活躍並造成身體組織之傷害與發炎，其餘數值亦都偏 離正常值，可見施打莫須瘤之後，即造成原告身體傷害。被 告吳柏樟施打莫須瘤B細胞標靶藥物，使原告正常之B細胞消 失，破壞全身免疫系統防禦機制，造成嚴重感染，無法對抗 病菌，並使肺臟B淋巴細胞消失，T淋巴細胞呈現激活狀態， 免疫和炎癥反應，上皮細胞損傷、修復持續疊加的結果，最 終導致肺部纖維化，可見被告吳柏樟之醫療行為確有過失。 。原告寫感謝函時，全然不知施打莫須瘤之嚴重性，才會因 為口服類固醇減藥而感謝被告吳柏樟。被告吳柏樟於原告施 打莫須瘤之後，始於101年3月26日門診期間，親筆撰寫施以 莫須瘤後口服類固醇之減藥方式，及莫須瘤減口服類固醇之 藥效，於第2劑施打後3個月藥效才達到最高點，而此最高藥 效將維持3至4個月，可見被告吳柏樟施打莫須瘤之目的，僅 是為了減少口服類固醇1顆之劑量。但事實證明莫須瘤不但 無法達到減少口服類固醇劑量，反而令原告服用更高的類固 醇劑量，於莫須瘤藥效最高峰時達到全肺纖維化之結果，故 被告吳柏樟之醫療行為，顯然有過失。
⒋原告施打莫須瘤後，因心臟疼痛於101年4月赴臺北榮總急診 ，導因冠狀動脈痙攣，當日胸腔X光檢查報告顯示輕度增加 雙下肺浸潤、左側肋膈角鈍化。於101年4月9日在臺北榮總 進行肺功能檢查，肺活量VC 70﹪，全肺量TLC82﹪。於101 年4月18日胸腔X光檢查報告顯示肺泡塌陷，雙側肺下葉浸潤 增加。於101年4月24日至26日病歷記載雙側肺門突出、肺泡
塌陷，雙側肺下葉浸潤增加。於101年7月18日肺活量VC 71 ﹪，全肺量TLC79﹪。102年5月26日病歷記載心臟擴大，炎 症導致增加的雙側肺下葉浸潤、肺積水導致肋膈角鈍化。於 102年6月9日病歷記載心臟擴大、肺積水導致雙側肋膈角鈍 化、雙肺下葉有增加的肺浸潤、右下胸廓有軟組織結節、孤 立性肺結節、雙側下方肋骨片段骨化軟骨症。而原告於101 年8月3日亞東醫院肺功能測驗肺活量為VCIN58.3﹪、VCMAX 62.1﹪、全肺量TLC59.2﹪，101年10月25日肺活量VCIN47.8 ﹪。另原告在被告臺大醫院100年11月11日肺功能測驗，肺 活量VC 96.1﹪，全肺量TLC82﹪，但101年7月18日肺活量VC 71﹪，全肺量TLC79﹪。顯見原告原本肺功能正常，而肺部 功能降低，係因施打莫須瘤所致。雖依羅氏大藥廠莫須瘤中 文仿單所示，其中第3.7.3節上市後使用經驗「呼吸系統： 輸注相關反應段落中有關於呼吸衰竭/不足以肺部浸潤的說 明（請參考3.4節，警語與注意事項）。非輸注相關反應引 起的肺部浸潤與間質性肺炎的發生率很低」，惟對此仍未能 完全排除莫須瘤用藥有引起肺浸潤及間質性肺炎之可能性。 且第24頁4藥理性質及作用、4.1.1作用機轉「接受第1劑治 療後，病人的周邊B細胞中位數會將到低於正常標準值，然 後於治療完成6個月後開始恢復，於完成治療後9至12個月會 回到正常標準。而莫須瘤的作用在於使B細胞大量消失，T淋 巴細胞呈現激活狀態，然關於免疫和炎癥反應的病理特點為 肺間質和肺泡腔內纖維化和炎細胞浸潤混合存在，而當上皮 細胞缺失時，導致肺泡塌陷，當累積大量肺泡時便形成團塊 的瘢痕，肺泡內的滲出液沒有被清除，纖維細胞就會侵入、 增生，產生新的基質蛋白，使富含纖維素的滲出液變成瘢痕 ，最終發生肺纖維化，導致心肺功能衰竭，故原告於治療3 個月莫須瘤到達最高藥效時全肺纖維化。參照被告臺大醫院 外科部及胸腔科肺臟移植Q&A第3頁，以VC肺活量及VLC全肺 量判斷肺纖維化的嚴重程度，其值小於65﹪需要接受肺臟移 植手術。又依亞東醫院肺功能測驗、運動肺功能試驗、胸腔 X光檢查、胸腔電腦斷層掃瞄、病歷疾病診斷等，及訴外人 即亞東醫院張厚台醫師於101年11月22日病歷診斷欄上記載 國際診斷碼515Postinflammatory Polmonary Fibrosis（中 譯：炎症後肺纖維化）。另原告於104年1月間至訴外人中國 無錫人民醫院肺移植中心住院檢查結果，亦認原告有肺間質 性病變，建議必要時可行心肺聯合移植手術評估。以上均顯 示施以莫須瘤導致炎症後，原告全肺纖維化已達肝臟移植標 準，又因原告動過心臟二尖瓣膜置換手術，致使原本不需要 移植之心臟，因嚴重全肺纖維化需進行心肺移植，此均係因
被告吳柏樟施打莫須瘤之醫療行為所致。
⒌依據THE IMMUNE SYSTEM（免疫系統）書籍所載，人體關於 免疫系統B淋巴細胞的作用是製造抗體（IgM、IgD、IgG、Ig A、IgE），而氣管相關之淋巴組織是由B淋巴細胞、T淋巴細 胞、肺巨噬細胞等3種免疫細胞組成，然施打莫須瘤B細胞標 靶治療後，將使B細胞消失，破壞全身免疫系統，造成嚴重 感染，呼吸道免疫系統防禦機制破壞，無法對抗病原菌感染 ，並使肺臟B淋巴細胞消失，致T淋巴細胞呈激活狀態，造成 免疫和炎癥反應，及上皮細胞損傷，呈現修復持續疊加的結 果，使肺部纖維化。比對原告施打莫須瘤前後胸腔X光檢查 顯示，原告施打莫須瘤前，肺部呈現健康狀態，沒有肺疾， 但施打莫須瘤後，依據101年6月22日原告胸腔X光片顯示已 全肺炎症，經高劑量類固醇1000ml連續注射3日治療後，於 達到最高藥效時，已造成全肺纖維化。另依臺北榮總胸腔部 研究醫師陳華明於網路上公開資訊記載：「……值得注意的 是，影像學檢查上纖維化之程度與肺功能受影響之程度並無 對應相關。所以，欲評估肺纖維化病患之肺功能，不可僅憑 胸部X光或高解析度斷層掃瞄之結果而逕行臆斷，而應施行 肺功能檢查來評定。在治療上，目前無任何有效藥物或方法 可令纖維化之肺臟回復正常……，對於症狀明顯之嚴重肺纖 維化患者，則可考慮肺臟移植」。又依「The Drug-Induce d Respiratory Disease Website（中譯：藥物引起的呼吸 系統病網站資料，法國肺內科和重症監護大學醫院建置）， 使用莫須瘤將導致自己的肺產生後述病症：急性肺炎、亞急 性肺炎、免疫球蛋白肺纖維化、瀰漫性肺泡損傷、嚴重災難 性的支氣管痙攣、全身性疾病或血管炎、肺纖維化(UIP-模 式，意即膠原病與關聯疾病）。且依100年11月17日被告臺 大醫院抄音波檢查報告顯示「The right atrium and ventr icle are borderline dilated（中譯：右心房、右心室擴 大），故依據莫須瘤仿單3.7.3上市後使用經驗，當心血管 系統觀察到嚴重心臟事件，包括心衰竭和心肌梗塞，大部分 與輸注相關反應有關，主要是發生在已有心臟疾病之人。被 告吳柏樟明知原告有心臟病史，仍執意施打莫須瘤，顯有故 意過失之行為。再依訴外人即臺北榮總風濕免疫科蔡長祐醫 師於101年6月1日及6月22日至28日診斷證明書，已詳載原告 患有間質性肺病變，於101年8月18日訴外人即臺北榮總胸腔 內科蘇維鈞醫師看著原告101年6月22日胸腔X光片向原告表 示：「整個肺都壞掉了」，並告知原告要醫肺纖維化，需先 醫好免疫。可見蔡長祐醫師、蘇維鈞醫師及張厚台醫師均一 致證實原告於臺北榮總101年6月22日至6月28日住院期間，
全肺纖維化。原告於101年7月23日前往名冠診所求診時，訴 外人楊思寬醫師亦於病歷詳載「short of breath fibrotic change of lung due to chemotherapy.cushing's syndrom e puffy face（中譯：呼吸短促，化學療法導致肺間質纖維 化，庫欣氏症候群，面部浮腫）」，前開化學療法，即指莫 須瘤之施打。且美國國立醫學圖書館美國國立衛生研究院網 頁刊載間質性肺病是莫須瘤治療一種罕見但可能致命的併發 症。而CONCERQUEST網站資料，亦說明1997年莫須瘤在美國 成為第一個被批准用於癌症治療的抗體，輸注反應可能出現 肺部不良反應，例如咳嗽、鼻炎，有些病人還會出現更嚴重 的不良反應。可見原告肺部全纖維化與施打莫須瘤間，確有 因果關係。至被告雖曾具狀請求將本件送交衛生福利部鑑定 診斷乾燥症之醫療常規為何？被告吳柏樟診斷原告為乾燥症 ，是否符合醫療常規？原告的肺部狀態，是否已達肺臟移植 標準？原告心臟及肺臟病變，是否因被告吳柏樟施打莫須瘤 所致？兩者間有無明確因果關係？然原告認為相關事證均已 明確，且為免鑑定人依其相同背景而有偏頗，故反對再為移 送鑑定，依照卷內證據判斷即可。
⒍被告吳柏樟於100年11月23日之醫療行為，係依原告於100年 10月19日之病歷而判斷，然該次病歷中，除主症狀Sjogren' s syndrome診斷錯誤、次症狀經第1次住院診斷不存在外， 尚有其他未經檢查之病症，如甲狀腺炎、疑抗磷脂抗體症候 群、全身性紅斑性狼蒼、凝血病變、間質性肺炎、氣喘、蕁 麻診、支氣管擴張症、血管炎等病症。惟上開病症皆屬錯誤 之病症，且被告吳柏樟診斷當時，如認有施打莫須瘤之必要 ，應再次嚴格檢查原告身體狀況，但上述間質性肺炎期間， 被告吳柏樟從未進行胸腔X光檢查，則被告吳柏樟之判斷依 據為何，未見說明。被告100年11月9日至20日、101年2月20 日、101年3月5日出院病歷摘要記載眼乾、Schirmer試驗陽 性、Anti-SSA/SSB，唾腺掃瞄正常，並不構成乾燥症，但被 告吳柏樟於製作100年12月26日病歷時，卻擅自記載原告為 有之口乾及濃痰症狀。另100年12月5日病歷所載鵝口瘡病症 ，其正確方式應先刮起後施以細菌培養，以確定是何種細菌 感染，但被告吳柏樟未有此作法，診療行為顯然不當。101 年1月16日原告雖有輕度扁桃腺炎，但並未嚴重到流膿，如 有流膿亦應做細菌培養，以確定何種細菌感染並作為用藥之 依據。且原告當時僅為輕度扁桃腺發炎，係因類固醇減藥而 導致，服用抗生素1週即可治癒。另100年12月5日被告吳柏 樟開立之抗黴菌懸液My costatin Suspension0.1 MU/ml、 101年1月16日副交感神經作用劑（parasy mathomimetics）
、Evoxac（cevimelinehydrochloride）30膠囊，及Mucosol van 30mg、101年2月13日Colchicine0.5mg，及Evoxac30膠 囊每日2次，Colchicine0.5mg，均為原告所不需要者，此為 原告詢問臺北榮總風濕免疫科醫師後所確認，原告無須使用 上開藥物，嗣後被告吳柏樟亦未開立該等藥物，病歷記載顯 然與事實不符。原告於101年2月6日之抽血報告結果均無異 常，C4值亦屬正常，但被告吳柏樟卻未將上開抽血報告結果 記載於病歷中，復依前開抽血報告之結果，並無存在所謂主 次病症，但被告吳柏樟卻任意填寫不存在之病症，包括乾燥 症、間質性肺炎、蕁麻疹、急性扁桃腺炎、支氣管氣喘、血 管炎、痛風性關節炎、鵝口瘡、甲狀腺炎、系統紅斑性狼瘡 等，用以塑造原告罹患乾燥症之病症。另依101年3月5日至 11日出院病歷摘要，並未有記載因101年2月20日施打莫須瘤 第1劑造成原告身體損傷之情形，此由101年3月5日抽血報告 檢查結果，原告LDH數值明顯高於參考值可證。且其後於101 年3月5日至9日藥物治療後，原告於3月9日清晨胸腔劇痛， 經平躺約1個小時後稍緩，並於當天上午告知護理人員及被 告吳柏樟，惟該次出院病歷均未見記載，而前揭情形依據3 月10日抽血報告亦高於參考值，可證原告嚴重發炎症狀係因 莫須瘤所造成，但住院治療經過卻記載無感染，顯然未忠實 記載病歷。另原告於101年3月26日最後一次至被告吳柏樟門 診時，病歷上除記載原告有改善之外，亦記載醫囑原告後續 服用之類固醇劑量可以慢慢減低，但此與事實不符。因原告 最後一次至被告吳柏樟門診時告知晚間睡覺至清晨醒來，發 現腳掌僵硬毫無知覺，復依3月10日抽血檢查預測中風危險 值上升，並由被告吳柏樟於101年3月26日門診藥物處方防止 血栓中風之藥物可證。原告依被告吳柏樟門診開立之口服類 固醇減藥醫囑減藥，但卻因減藥失敗，吃到每日10顆口服類 固醇劑量，即於101年4月18日於臺北榮總住院減藥。另原告 於100年11月9日至11月20日病歷摘要記載，血液檢查顯示C4 降低，LDH上升，在正常值的有抗核抗體、類風濕因子、C3 、IgG、IgA、IgM、ESR、CRP等，於101年2月6日抽血報告全 部正常，但101年2月13日病歷及2月20日出院病歷摘要，卻 未載明101年2月6日抽血報告檢查之全部結果，可見被告吳 柏樟並未依醫師法第12條規定確實為病歷之記載。另於101 年2月13日病歷及101年2月20日被告台大醫院出院病歷摘要 製作，均未有記載101年2月6日抽血報告檢驗結果，且原告 C4數值均正常，一般血液常規檢查也正常，但於101年2月20 日施打莫須瘤第1劑出院返家後，感到胸腔刺痛，經被告吳 柏樟告知會再調藥，而後依據101年3月5日抽血報告結果，
原告之LDH值飆高可證，但被告吳柏樟於101年3月5日出院病 歷摘要之住院治療經過卻僅記載給予莫須瘤第2劑治療，與 事前醫療診斷，沒有不適的反應，3/6到3/9給予solumedrlo minipulse therapy (methylprednisolone 80mg Q8IV）實 驗報告顯示沒有感染症狀，顯與事實不符。另原告並未罹患 乾燥症，於100年11月9日住院病歷之入院診斷亦有錯誤。又 原告取得之被告臺大醫院100年6月8日至101年3月5日影像核 醫報告共計3個版本，一是原告於101年3月15日申請被告臺 大醫院影像核醫報告，二是原告於101年9月5日申請之被告 臺大醫院病歷、三是法院依職權調閱之病歷資料，但3個版 本多處增改，互核不合，復未於增刪處簽名或蓋章及註明年 、月、日，被告吳柏樟就上開病歷之診斷與記載，均與事實 不符，且其診療行為，未符合醫療常規，均違反醫療法第67 條、第68條、醫事放射師法第14條、醫師法第12條之規定。 又被告吳柏樟於101年2月13日門診期間安排原告施打莫須瘤 時，未依醫師法第12條及醫療法第81條之規定，向原告或家 屬告知病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不 良反應，並經原告或家屬同意而簽名之證明。故原告於101 年2月當時，病情尚未達需使用莫須瘤之階段，被告即於病 歷記載不實病症，藉以塑造原告需施用莫須瘤之證據，且於