臺灣臺北地方法院民事判決 103年度保險字第38號
原 告 閻崇楠
訴訟代理人 侯冠全律師
被 告 遠雄人壽保險事業股份有限公司
法定代理人 呂志堅
訴訟代理人 廖世昌律師
複 代理人 馬涵蕙律師
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國104年6月25日言
詞辯論終結，判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣壹佰捌拾捌萬捌仟元，及自民國一百零二年九月一日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。訴訟費用由被告負擔。
本判決於原告以新臺幣陸拾叁萬元為被告供擔保後，得假執行；但被告如以壹佰捌拾捌萬捌仟元為原告預供擔保，得免為假執行。
事實及理由
壹、程序部分：
一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或 減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第 255 條第1 項第3款定有明文。本件原告起訴時訴之聲明第1項原 為：被告應給付原告新臺幣（下同）1,888,000 元，及自民 國102年9月1日之翌日即102年9月2日起至清償日止，按週年 利率10%計算之利息（見本院卷一第6頁）。嗣於本院審理中 ，將上開利息請求之起算日改為102年9 月1日（見本院卷二 第244 頁反面），核屬擴張應受判決事項之聲明，依前揭說 明，自應准許。
二、又按當事人法定代理人之代理權消滅者，訴訟程序在有法定 代理人承受其訴訟以前當然停止，第170 條所定之承受訴訟 人，於得為承受時，應即為承受訴訟，民事訴訟法第170 條 、第175 條有明文規定。查本件被告之法定代理人原為屠仲 生，嗣於訴訟進行中變更為呂志堅，並經呂志堅具狀聲明承 受訴訟，有民事聲明承受訴訟狀1 份在卷可憑（見本院卷二 第224頁），經核於法並無不合，亦應准許。貳、實體部分：
一、原告起訴主張：
㈠原告於99年7 月24日以自己為要保人及被保險人，與被告訂 定「遠雄人壽新終身壽險（98）-20年期（FH5）」及「遠雄 人壽真安心醫療保險附約（下稱系爭保險附約）」之保險契 約，保單號碼為000000000-0 號（上開二者下合稱系爭壽險
契約）。被告之業務人員於原告投保前，曾與原告洽談接觸 ，原告並於99年8 月17日至指定醫院體檢，經體檢醫師詳加 檢查精神狀態無特別異狀，因此被告認定原告符合健康投保 原則而完成上開保險契約之投保程序。嗣原告於101年10 月 間經馬偕紀念醫院（下稱馬偕醫院）診斷患有「精神分裂症 」，而於101年10月1 日至101年10月16日至馬偕醫院住院治 療，原告乃依系爭保險附約第11條、第13條之約定，請求被 告給付原告上開於馬偕醫院住院治療期間之住院醫療保險金 64,000元，雖經被告以原告於投保前即患有「環境適應障礙 併混合性情緒（ Adjustment disorder）」，屬「精神分裂 症」之既往病症為由拒絕給付，然經財團法人金融消費評議 中心（下稱金融評議中心）評定原告於投保前所罹之「環境 適應障礙併混合性情緒」與101 年間之「精神分裂症」並非 同一疾病，而認定被告應對原告負給付上開保險金之責，前 述評議結果業已成立並經本院核可在案。其後，原告因依馬 偕醫院之出院病歷摘要記載認有繼續住院之必要，故再自10 1年10月25日至102年6 月14日接續於天主教仁慈醫療財團法 人仁慈醫院（下稱仁慈醫院）接受日間住院治療，然原告於 102年8月15日依系爭保險附約第10條、第13條之約定，請求 被告給付原告上開於仁慈醫院住院治療期間（即101年10 月 25日至102年6月14日計156日，扣除總請假天數5 天，共151 日）之住院醫療保險金1,888,000元【計算式：4,000元×14 日（30日減去第1次住院之16日）＋4,000元×2 倍（超過30 日部分）×30日＋4,000元×3倍（超過60日部分）×30日＋ 4,000元×4 倍×77日＝1,888,000元】，卻仍為被告以同前 之理由拒絕給付。
㈡被告雖始終以原告係帶病投保為由拒絕給付保險金，但原告 所罹前述「環境適應障礙併混合性情緒」與「精神分裂症」 ，業經金融評議中心認定非屬同一疾病乙節，已如前述，則 依金融消費者保護法第30條第4項（起訴書誤植為第3項，應 予更正），該評議書與民事確定判決有同一之效力，被告應 不得再就原告所罹前述「環境適應障礙併混合性情緒」與「 精神分裂症」是否屬同一疾病乙節再為爭執，至少亦應認具 有爭點效；又精神疾病為統稱，涵蓋所有精神科疾病，精神 病專指失去現實判斷並出現如幻聽或妄想等症狀，常見如精 神分裂症、幻覺或妄想，器質性精神病態，至於如焦慮症、 憂鬱症、但未失去現實判斷如幻聽、幻覺或妄想，並不歸類 為精神病，故精神分裂症自不應與歇斯底里症、焦慮症、憂 鬱症、畏懼症及強迫症等精神官能症等不同病名間之疾病視 為相同之疾病。原告雖曾因焦慮、失眠等情緒於99年6 月28
日在衛生福利部桃園療養院（下稱桃園療養院）門診，但既 經醫生判斷為「環境適應障礙併混合性情緒」，與精神分裂 症自完全不同。再被告在投保前，並無精神分裂症之確診紀 錄，且觀諸桃園療養院之診療紀錄，其外觀舉止亦無美國精 神病學協會出版之精神疾病診斷與統計手冊第4 版指南手冊 所指精神分裂症「所有必要」症狀，被告僅以原告於馬偕醫 院、仁慈醫院之出院病摘所載：「近10年來陸續覺得被國防 部、總統府、情報局跟蹤，有青少年在路上罵他、打他，覺 得是政府派的人，但知道不能夠打他們，以免被政府抓走」 之寥寥數語，推論原告於99年7 月24日前已有幻聽、幻覺之 現象，而可認達於精神分裂症之外觀表現症狀，顯屬無據。 實則上開由醫護自行記載之內容，充其量僅能認原告於某段 過往時間曾有一些情緒、心理上之失調、障礙狀態，但無證 據證明該等狀態之強度及持續情形，自亦無從由事後判斷是 否已達足堪認定患有精神分裂症之程度，抑或僅屬因環境或 生活事件所引起之輕微偶發現象，是不能認原告於投保前已 罹有精神分裂症，亦無知悉或可得而知自身罹有精神分裂症 之情形，被告以此為由拒付保險金，自無理由。 ㈢另依系爭保險附約對「住院」之定義，僅訂定被保險人需「 因疾病或傷害」、「經醫師診斷必須入住醫院診療」、「經 正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」等情事，即 屬所謂「住院」，並未明示「住院」僅指全日住院，而不及 於精神科之「全日日間住院」，亦未明訂「每日住院須滿24 小時始得請領每日住院保險金」。又系爭保險附約第11條所 訂「保險範圍」就全民健康保險（下稱全民健保）對象身分 「住院」要件中所謂「入住醫院」，係指病患為治療、休養 之需而依全民健保規定正式辦理住院手續，於醫院病房接受 診療。故系爭保險附約就「住院」之「入住醫院」解釋，乃 依全民健保有無給付「病房費、住院相關費用」為判斷標準 。原告於住院期間之醫療費用，均依全民健保法第39條及全 民健保醫療辦法第13條、第11條、第12條、第18條規定，並 經全民健保審查通過，明細表項目包含診察費、病房費、檢 查費、藥費、藥事服務費等住院費用，由全民健保所支付， 足見原告確實遵行全民健保「住院」規定，且經醫師判定有 住院治療之必要。再觀之被告所提全民健保局92年8 月20日 健保醫字第0000000000號函之全文文義，係說明精神科日間 留院「性質」相當於定時門診治療，使日間住院病患可會診 中醫，就該部分申報請領健保給付，而非在解釋界定日間住 院即為門診治療，況依全民健保「25.23 億點用於調整基本 診療門診診察費及部分住院項目支付標準不同方案影響評估
之彙整」，亦係將精神科「日間住院治療」歸類於住院而非 門診。而衛生福利部（前身為衛生署）為行政上管控各醫院 住院人數及人次之措施所製作「醫院服務量表審核重點」， 關於各大醫療院所相關業務狀況之統計，復將「有精神日間 治療可收治人日數則應有精神日間治療可收治人數精神日間 治療」歸屬於「病床數、住院人日及住院人次之審核重點」 。而我國法規早於79年間即規定精神醫療得採日間住院之醫 療方式，且83年8月9日公布施行之全民健保法第39條亦提供 精神疾病之日間住院健保給付，則系爭保險附約於87年間經 財政部核准、兩造於99年簽訂，顯見被告當時即明知或可得 而知精神衛生法及全民健保法都已針對精神疾病規範有「全 日住院」、「日間住院」、「夜間住院」之不同醫療方式， 由醫師因病患需要而分別採用，是「日間留（住）院」制度 既已行之多年，被告若不願將日間住院列入承保範圍，或認 日間住院應與一般住院之理賠條件分開處理，當可在契約條 款中明文約定或加以排除，此顯非締約當時無法預料之情形 ，則被告所謂「住院」，至少應依前引當時規定所定，包括 經正式辦理住院手續之精神醫療「日間住院」在內，始符當 事人訂約真意。對於被告強加保單所無之限制條件，限縮保 險範圍，此契約解釋風險，自應歸被告承擔。故原告於上述 期間在仁慈醫院以全民健保對象身分住院診療之精神科「全 日日間住院」，應符合系爭保險附約所稱之住院無疑。 ㈣至系爭保險附約中就「住院」之定義，其中要求原告具備「 經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院」之要件，應指實際 為原告之疾病或傷害進行診治之主治醫師之判斷意見而言， 尚無法導出須經其他醫師或機構認定確有「住院必要性」之 意涵；故本件無事後必須接受客觀第三者專業審查判斷後， 始給付保險金之約定。被告在未舉證原告住院有何不符合「 一般合理診療方式」情形下，要求就原告之住院治療行為進 行「有無必要性」之鑑定，顯屬事後回顧式審查，增加契約 原無之「住院有無必要性」及「事後審查制」2 項限制，有 悖於兩造契約約定。又醫療行為本身常伴隨風險、高度變動 性與不確定性，主治醫師於診斷過程必須針對病患當時所呈 現病徵及其所提供資訊，綜整後以醫療專業加以判斷，選擇 其所認定最有利病患之處置與治療，準此，主治醫師身處第 一線面對病患時，其對於病情之判斷，常牽涉病徵顯現、病 情進展與癒後狀況等諸多變動因素影響，恆不可能與事後客 觀鑑定結果完全一致，倘若仍須由專科醫師進行事後回顧式 專業判斷審查，無異係片面減輕被告自身責任，並加重原告 申請保險理賠之困難。參以系爭保險附約為定型化契約，被
告為擬訂契約之企業經營者，如不願以實際診治之主治醫師 判斷為準，或認應以自行委請醫師之評估意見為據，做為住 院必要性紛爭或抑制浮濫住院之處理，即應於擬訂定型化契 約時使之明文化，使要保人得以此為考量選擇是否與保險人 締約，然被告未於契約中明文定義住院必要性之判準，反於 保險事故發生後，要求另行送其他機關進行鑑定，增加原契 約並無之住院之必要性要件，非但與保險法第54條第2 項規 定相悖，亦使保戶無端承擔保險人未能落實監督浮濫住院機 制之風險。況原告以全民健保對象身分住院診療時，對有無 住院必要性，全民健保制度已為詳盡之把關，事前需經過醫 師專業診斷，認為原告有入住醫院診療之必要，而原告亦正 式辦理住院手續並確實在醫院接受診療，事中亦需時時經過 醫師診斷有無出院療養之可能性，如否，原告方能繼續住院 治療，因此從原告經醫師診斷需住院治療，且持續繳納診察 費、病房費、檢查費、藥費、藥事服務費至102年6月14日始 出院，足認原告依據全民健保制度，有住院治療之必要性， 符合系爭保險附約第11條保險範圍之規定。
㈤為此，爰依系爭保險附約第9 條、第10條、第13條之約定， 請求被告給付上開保險金及法定遲延利息等語。並聲明：㈠ 被告應給付原告1,888,000元，自102年9月1日起至清償日止 ，按週年利率10 %計算之利息；㈡原告願供擔保，請准宣告 假執行。
二、被告則以下列情詞置辯：
㈠病人為使醫護人員充分掌握病情，俾能對症下藥，應會將過 去之病史及相關資訊據實以告，故病歷摘要依病人主述所為 之記載自可採信。本件依原告投保前於桃園療養院病歷自述 ，不想出門與他人互動、會激動生氣想不開（殺了案妻）、 甚至曾有homicide（殺人）念頭，皆與「精神分裂症」之前 驅症狀期徵兆及症狀相符，而妄想、幻聽徵狀，復係精神分 裂症之症狀活躍期才會呈現之症狀；又依原告之仁慈醫院入 院病歷，原告於投保前之99年6 月28日即已至桃園療養院精 神科門診就診，並經診斷為「環境適應障礙併混合性情緒（ 被告誤載為『適應等障礙合併憂鬱情緒』，應予更正）」， 其後於101 年10月間至馬偕醫院隨即經診斷出「精神分裂症 」，依照一般精神疾病醫理，精神分裂症之患病過程通常至 少長達一年半載期間，並非係一時半刻突然患病，而原告前 開病歷摘要記錄既自述近10年陸續出現有人跟蹤之幻覺、有 人講話之幻聽等症狀，顯然非如原告所言般僅止於焦慮；再 依仁慈醫院臨床心理室之心理衡鑑記錄，復以原告係於49歲 發病，原告為50年次，是所謂發病時應係指99年，亦與原告
投保時間相近；況原告前妻早於原告患有精神分裂症之情況 推測，而原告為就近照顧前妻之人，對於前妻之精神疾病症 狀應有相當程度之瞭解，實難諉為不知其自身呈現之上開徵 象與精神疾病毫無關聯，尤以，桃園療養院之前身為臺灣第 一所公立精神病院，其門診科別皆為精神科相關，若非對自 身所呈現之徵象判斷為精神方面疾病，豈會需要求助精神科 ？則依上述，原告實難諉為不知其患有精神方面之疾病，至 於原告係於何時始至醫院診斷為「精神分裂症」之名稱，並 非本案之重點。又本案雖經法院依被告之聲請送請臺灣大學 醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）進行鑑定，然因鑑定問題 一開始即不當限縮，因此鑑定結果僅係就「環境適應障礙併 混合性情緒」與「精神分裂症」2 種特定疾病間之關聯進行 鑑定，尚無法釐清原告投保前所呈現之所有徵象與精神方面 疾病是否存有一定關聯，自不足採。末徵以原告在桃園療養 院就診後不到1個月，即密集向4家保險公司投保同一種醫療 保險險種，以當時原告49歲之年齡，且已無業3 年，而醫療 保險並不含儲蓄、投資性質，其密集投保之動機當非尋常。 是以，原告投保前既已出現精神病症之症狀，被告本件自得 依保險法第127 條之規定，不負給付保險金額之責任。 ㈡原告於本件係請求住院醫療日額保險金，故需具備「經醫師 診斷」、「必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」且「確 實在醫院接受診療」等要件，始符合系爭保險附約所稱「住 院」之定義。而所謂「住院」，依文義解釋及社會一般通常 觀念，應係指病患為診療、修養之需而居住於醫院，以醫院 為生活起居，行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家之謂，且 參以79年12月7 日頒布之精神衛生法第25條、96年7月4日該 條酌作文字修正後移列為該法第35條第1 項之規定，就精神 疾病治療方式，區分全日住院、日間留院（或日間住院）， 足見兩者性質不同，且依全民健保局及衛生福利部之相關函 釋，足徵精神科「日間留院」（或日間住院）之治療方式， 僅係門診並非住院，是若精神科病患之治療方式，係經醫院 安排每日於日間固定時間至院報到（如上午9 時至12時，下 午14時至16時），以類似上下課方式接受團體治療或精神醫 療復健活動治療，實際並無入住病房使用病床，應屬日間留 院（或日間住院）並非住院等見解，已為臺灣高等法院 101 年度保險上易字第15號判決闡釋甚詳。則保險業（被告）於 訂定「住院」之保險費率時，未將日間留院之風險包括在內 ，即未將此部分納入住院保險金精算之範圍，合乎情理，因 此並無保險對價關係。本件原告於101年10月25日至102年 6 月14日止因精神分裂症至仁慈醫院辦理日間病房治療，通常
每日僅入院數小時，無入住過夜，亦無暫時以醫院為家之情 形，且上開住院之模式，多以班級室授課或團康活動等方式 為之，故其性質應屬門診而非住院，且被告既未就日間住院 之風險收取保險費，基於保險對價平衡之原則，原告自不得 向被告請求給付保險金。
㈢退步言，如認原告於仁慈醫院之上開日間住院行為確屬系爭 保險附約所稱之「住院」，然依仁慈醫院護理紀錄單之記載 ，原告日間病房出院與否，係依其提出要求即可決定，並非 繫於專業之判斷；又實則醫師對於是否精神疾病之認定，係 以訪談病患之方式判定，趨於主觀認定，病患為取得保險金 ，往往誇大病情，造成醫師錯誤判斷，以達到其住院之目的 。倘日間病房治療，一律給付全日住院之保險金，亦將增加 道德風險，有違社會公平，實亦與系爭保險附約所稱住院係 「經醫師診斷必須入住醫院」之必要性有別，應交由其他鑑 定單位予以審查為當。故原告請求被告給付上開保險金，自 無理由等語，資為抗辯，並聲明：㈠原告之訴駁回；㈡被告 願供擔保請准免宣告假執行。
三、兩造不爭執之事項：
㈠原告於99年7 月24日以自己為要保人及被保險人，與被告訂 定系爭壽險契約之事實。
㈡原告於96年6 月28日經桃園療養院診斷罹有「環境適應障礙 合併混合性情緒」，嗣於101 年10月間則經馬偕醫院診斷患 有「精神分裂症」，並於101年10月1 日至101年10月16日在 馬偕醫院院進行住院治療，另自101年10月25日至102年6 月 14日接續於仁慈醫院進行日間住院治療之事實。 ㈢兩造間就原告上開於馬偕醫院住院治療之保險金給付爭議， 經金融評議中心102年評字240號評議書以原告上開期間住院 接受治療之「精神分裂症」，與其投保前之「環境適應障礙 合併混合性情緒」並非同一疾病，亦無因果關係，認定被告 應負給付住院醫療保險金之責，嗣經本院核發102 年核字第 1598號核可證明書在案之事實。
㈣仁慈醫院屬系爭保險附約認可之醫院，而原告係經醫師診斷 其疾病必須入住該院，且已正式辦妥住院手續並確實在該院 接受診療之事實。
四、本院之判斷：
原告起訴主張其因罹有「精神分裂症」而於上開期間內在仁 慈醫院接受日間住院治療，請求被告依約給付該期間之住院 醫療保險金等語，而被告雖不否認原告確因前述疾病而於仁 慈醫院接受日間住院治療之情，然仍以前開情詞置辯。經查 ：
㈠系爭保險附約第11條約明：「被保險人於本附約有效期間內 因第4 條約定之疾病或傷害而以全民健康保險保險對象身分 住院診療時，本公司按被保險人住院期間內所發生，且依全 民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險 給付範圍之各項費用，按第12條醫療費用保險金或第13條住 院醫療日額保險金其中之一條，依其投保單位給付保險金。 」另系爭保險附約所稱「疾病」，係指被保險人自本附約生 效日起持續卅日以後所開始發生的疾病，所稱「住院」則指 被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦 理住院手續並確實在醫院接受診療者，系爭保險附約第4 條 第5 項、同條第10項復分別有所明訂。本件系爭壽險契約係 於99年7月24日經兩造簽訂，嗣原告於101年10月間經馬偕醫 院診斷患有「精神分裂症」，而自101年10月25日至102年 6 月14日於仁慈醫院進行日間住院治療之事實，業為兩造所不 爭，並有系爭壽險契約之保險單、仁慈醫院乙種診斷證明書 、馬偕醫院103年7月19日馬院醫精字第0000000000號函暨所 檢送之病歷資料等件在卷可稽（見本院卷一第22至31、33、 108至118頁），則原告所罹「精神分裂症」，自屬系爭保險 附約所稱之疾病無疑。又原告係經醫師診斷其疾病必須入住 該院，且已正式辦妥住院手續並確實在仁慈醫院接受診療等 情，復為兩造所是認（見本院卷一第200 頁），而原告實際 上確有在上開期間內之上午9時至下午4時，在該院利用病床 進行治療，並由護士製作護理紀錄單以隨時觀察、了解其身 體狀況，如原告經發現有不適之情狀，即予投藥治療，復有 負責醫師在病房訪視問診等情，並有仁慈醫院103年7月14日 （103）仁醫事病字第328號函暨所檢附之出席簽到表、病歷 資料、住院許可證等件為憑（見本院卷一第81至91、136 至 186、314頁），亦堪認屬實。從而，原告既係因系爭保險附 約第4 條約定之疾病而以全民健康保險保險對象身分於仁慈 醫院住院診療，實已符合系爭保險附約之約定，而得依該附 約第13條之約款，請求被告給付其住院醫療日額保險金。 ㈡被告雖一再爭執原告係帶病投保，依保險法第127 條之規定 ，其得不負給付原告保險金之責云云。而查本件原告於投保 前之96年6 月28日經桃園療養院診斷罹有「環境適應障礙併 混合性情緒」之事實，業為兩造所不否認，並有桃園療養院 103年7 月2日桃療一般字第0000000000號函暨所檢附之病歷 資料附卷足憑（見本院卷一第76至80頁）；又原告因向被告 請求其因罹有上述「精神分裂症」而於101年10月1 日至101 年10月16日在馬偕醫院進行住院治療之保險金，致與被告發 生爭議，嗣經金融評議中心102年評字240號評議書以原告上
開期間住院接受治療之「精神分裂症」，與其投保前之「適 應障礙合併混合性情緒」並非同一疾病，亦無因果關係，而 認定被告應負給付住院醫療保險金之責，並經本院核發 102 年核字第1598號核可證明書在案等情，亦為兩造所共認，復 有上開評議書、法院核可證明書各1 份附卷可參（見本院卷 一第34至38頁），均堪認屬實。則依金融消費者保護法第30 條第4 項之規定，上開評議書固具有與民事確定判決相同之 效力而不容當事人再行起訴，但該次評議係以原告對被告所 主張之馬偕醫院住院保險金請求權為其訴訟標的，與本件原 告主張其對被告享有之仁慈醫院住院保險金請求權不同，是 縱該評議書曾就原告所罹「環境適應障礙合併混合性情緒」 與「精神分裂症」是否為同一疾病乙節進行判斷，然兩者之 訴訟標的既非相同，即無應受既判力拘束而不得再為爭執之 問題；且金融評議中心雖已為前開判斷，但其僅謂係經諮詢 該中心專業顧問意見，即得出上開結論，惟該等專業顧問究 屬何人、是否具有精神科之相關專業、係踐行如何之程序、 憑藉之資料究否完整，以得出上述結論等情，則均未見金融 評議中心於前揭評議書中予以詳加載明，無從為當事人及法 院於事後透過函詢、訊問該醫療顧問或其他方式有效驗證其 意見之正確性，是該等判斷意見實難認係經過當事人於前程 序中認真攻防所得，自不能逕認具有使當事人不得再於本件 訴訟中另行爭執之爭點效，從而，原告主張就本件原告所罹 「適應障礙合併混合性情緒」與「精神分裂症」是否為同一 疾病乙節，因已有前開金融評議中心之評議書而不容被告再 行爭執云云，固非足取，本院仍應為實質之審理，先予敘明 。惟：
⒈按保險法第127 條固規定保險契約訂立時，被保險人已在疾 病中者，保險人對是項疾病，不負給付保險金額之責任。惟 所謂被保險人已在疾病中者，係指疾病已有外表可見之徵象 ，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況而言。倘被保險人 未悉自己罹病，保險人尚不得依據上開規定免責（最高法院 95台上字第359 號、90台上字第89號判決要旨可資參照）。 又所謂「保險契約訂立時，被保險人已在疾病中」，解釋上 應認被保險人於投保前所罹疾病與於投保後始經保險人發現 者應為相同之病名，或至少前者必需係屬後者之前階段疾病 或必經病程而具有關聯性者，方屬之。據本院依被告之聲請 就原告所罹「環境適應障礙併混合性情緒」與「精神分裂症 」是否屬同一疾病等相關疑義囑託臺大醫院進行鑑定，鑑定 結果如下：「『環境適應障礙併混合性情緒』於健保局使用 之國際疾病分類第9版（ICD-9）中，疾病編號為309.28；『
精神分裂症』則為 295。傳統上，『精神分裂症』患者可能 會有幻聽、幻覺、妄想、脫序言語、脫序行為以及負性症狀 ，於發作時可能有奇特思想與怪異行為，可能符合精神衛生 法中的『嚴重病人』，故可謂包含於傳統上所謂之『精神病 』內；『環境適應障礙併混合性情緒』為主觀的苦惱或情緒 困擾狀態，通常對社會功能及表現造成妨礙，出現於對某一 重大生活改變或生活壓力事件後的調適期間。臨床表現上有 各式各樣，包含憂鬱、焦慮、煩惱（或以上之混合），感覺 無法去應付、事前規劃或難以維持現況，而每天的例行處事 表現也有某種程度的損害。最顯著的表現可能是短期或長期 憂鬱或其他情緒及行為舉止（品行）障礙。兩者實非同一疾 病。『環境適應障礙併混合性情緒』與『精神分裂症』之間 不存有必然因果關係。」，有該院104年3月10日校附醫精字 第0000000000號函存卷可參（見本院卷二第130至131頁）。 依此，顯見「環境適應障礙併混合性情緒」與「精神分裂症 」之病名、編號不僅相異，且兩者並無發生上之必然關聯性 。被告雖謂前開鑑定問題一開始即不當限縮，因此鑑定結果 僅係就「環境適應障礙併混合性情緒」與「精神分裂症」 2 種特定疾病間之關聯進行鑑定，尚無法釐清原告投保前所呈 現之所有徵象與精神方面疾病是否存有一定關聯，自不足採 云云。但所謂精神方面之疾病僅係統稱，各種疾病之發生原 因、症狀、治療之方式並非完全相仿，彼此間不當然具有共 通性及關聯性。被告既係以原告於投保前所呈現之各種徵象 與其於投保後所經確診之「精神分裂症」屬同一疾病為由而 拒付保險金，前開鑑定內容針對該等徵象是否與「精神分裂 症」此一特定疾病係屬同一疾病或有所關聯乙節為探究，即 無不當，況該等鑑定題目亦係經由兩造當庭同意後（見本院 卷二第103 頁背面），始由本院發函囑託臺大醫院而為鑑定 ，被告事後執詞爭議，自非可取。另被告雖又以仁慈醫院心 理衡鑑紀錄載明原告係於49歲即99年間發病等情為憑（見本 院卷二第254 頁），欲證明原告係屬帶病投保云云。但觀之 原告之生日為50年12月10日，換言之，其係於99年12月10日 始滿49歲，縱認其係於49歲時罹有「精神分裂症」，亦發生 在系爭壽險契約投保之99年7 月24日之30日後，自仍不能以 此認定原告於投保前即罹有「精神分裂症」。是被告就原告 於投保前所罹之「環境適應障礙併混合性情緒」，確與期投 保後所患「精神分裂症」為同一疾病，或其間存有必然之關 聯而可認原告係帶病投保乙情，要屬不能證明。 ⒉又依103 年美國精神醫學會出版「精神疾患診斷與統計手冊 第4 版」，「精神分裂症」的診斷要件為：特徵性症狀：下
列症狀當中，至少呈現兩種症狀超過1 個月期間：⒈妄想（ 特別是奇異內容的妄想）；⒉幻覺（特別是批評性或對談性 的聽幻覺）；⒊解構言語（語無倫次，脫離現實的言談等） ；⒋解構行為或僵直行為；⒌負性症狀（如情感平淡、思考 或語言貧乏、生活退縮等），同時個案必須出現在一般社會 生活、工作及人際關係有明顯且長期性的生活能力降低、患 病期間至少6 個月以上，並排除上述病情是由情緒障礙，物 質濫用或其他器質性疾患所引起等情，此經高雄醫學大學精 神科顏正芳醫師所撰之「認識精神分裂症」一文闡述甚詳（ 見本院卷二第15頁）。觀之原告於投保前之96年6 月28日在 桃園療養院之病歷記載，其間雖曾提及其有「不想出門與他 人互動」、「會激動生氣想不開（殺了案妻）」、「甚至曾 有homicide（殺人）念頭」等情，但審之造成原告上開情緒 反應之原因本所在多有，而原告於該次就診時實亦一再表明 其對長期情緒不穩定之妻子深感困擾等情（見本院卷一第78 頁），被告就此亦未提出證據證明原告該次向醫師表明之上 開情緒反應，確屬「精神分裂症」之前階段症狀或必經病程 ，則原告之該等激動情緒，自不能排除係因來自妻子刺激而 為一時或偶發之行為，非可概斷屬「精神分裂症」之前兆， 況卷內亦無證據顯示原告之妻於原告投保前即經醫院確診為 「精神分裂症」患者，自難認原告已因自己或其妻子之前開 情況而知悉或可得而知自己已出現與「精神分裂症」相關之 症狀。又被告雖一再以原告於仁慈醫院病歷中曾主訴其近10 年來陸續產生幻聽、幻覺之現象，而認其早於投保前即已罹 有「精神分裂症」云云。但前開仁慈醫院病歷係在原告經馬 偕醫院確診為「精神分裂症」後，始經仁慈醫院依據馬偕醫 院之病歷摘要及原告之主訴而為記錄，而衡以原告於馬偕醫 院及仁慈醫院就診時既均經診斷罹有「精神分裂症」，則其 於就診時所稱「近10年」陸續有幻聽、幻覺之陳述，是否係 因其受「精神分裂症」影響所為者，即非無疑；且若原告前 開於馬偕醫院、仁慈醫院就診時所主訴其「近10年」來陸續 有幻聽、幻覺症狀等情屬實，本於被告就所謂病人為使醫護 人員充分掌握病情，應會將過去之病史及相關資訊據實以告 之論點，原告如於投保前即已罹有與「精神分裂症」之相關 症狀，亦理應會於在桃園療養院就診時即為相仿之陳述，然 參以原告於前開桃園療養院之病歷中實無相關幻聽、幻覺之 症狀及發生時間之記載，益徵原告前開於馬偕醫院、仁慈醫 院就診時所主訴其幻聽、幻覺症狀之發病時間，當不能排除 係屬因其發病所致之妄想情節，被告自不得據此為憑，推認 原告於投保前即已有幻聽、幻覺等可資判定罹有「精神分裂
症」之徵兆。況縱使原告確已於投保前即罹有「精神分裂症 」或其前階段之病症，惟如該症狀已屬明顯，何以原告仍未 為投保時被告之體檢人員發現該等異狀而尚能通過體檢？且 實際上「精神分裂症」之患者多欠缺病識感，無法查知自己 已罹有該病，前開臺大醫院之鑑定結果，亦認定「『精神分 裂症』患者多數缺乏病識感，即自己並不清楚，也不認為自 己罹有該病。根據桃園療養院病歷紀錄，診斷『環境適應障 礙併混合性情緒』當時，自述和國防部為了姊姊的撫卹有糾 紛而導致有憂鬱症狀如缺乏樂趣等，但當時並未有妄想與聽 幻覺的現象。又根據仁慈醫院病歷，個案之精神分裂症症狀 包括聽幻覺（許多人操著大陸鄉音在跟他對話）、被跟蹤妄 想；因『精神分裂症』患者缺乏病識感，於症狀出現之初亦 不會得知自己已患有精神分裂症，原告於診斷『環境適應障 礙併混合性情緒』，實難得知患有『精神分裂症』或預見自 己將來會患有『精神分裂症』」而同此結論（見本院卷二第 131 頁）。而除此之外，被告復未提出其他證據證明原告於 投保前已有何客觀上不得諉為不知之疾病外徵，而屬知悉或 可得知悉自己罹有「精神分裂症」或其前階段之病症，自不 能逕對被告為有利之認定。
⒊從而，原告於投保前所罹「環境適應障礙併混合性情緒」與 「精神分裂症」既非同一疾病，復難認原告依疾病之外表可 見徵象，於投保前已知悉或可得而知自己罹有「精神分裂症 」或已有該症狀之前階段徵象或必經病程，自不能認原告係 在疾病中仍與被告簽立系爭壽險契約，被告主張依保險法第 127 條之規定不負保險金給付責任云云，自屬無據。 ㈢被告雖又爭執所謂日間住院非屬系爭保險附約所稱之「住院 」，且縱認日間住院符合「住院」之定義，是否有於仁慈醫 院住院之必要性，復應送請其他單位鑑定云云。但： ⒈按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於 所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原 則，保險法第54條第2 項定有明文。再按保險契約率皆為定 型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又 因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，保險 人顯有能力制定有利其權益之保險契約條文，並可依其精算 之結果，決定保險契約內容、承保範圍及締約對象，故於保 險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意 誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋 ，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任， 獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保 險巿場之正常發展（最高法院96年度台上字第133 號判決參
照）。另保險契約為最大誠信契約，蘊含誠信善意及公平交 易意旨，保險人於保險交易中不得獲取不公平利益，要保人 、被保險人之合理期待應受保護，故於保險契約之定型化約 款之解釋，應依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期 待為之，不得拘泥約款文字，方無違保險法理之合理期待原 則（最高法院100 年度台上字第2026號判決參照）。原告於 仁慈醫院所接受之日間住院治療，在形式上符合系爭保險附 約第4 條第10項所訂「住院」之定義，已經本院認定如前。 被告雖提出諸如臺灣高等法院101 年度保險上易字第15號判 決所闡釋之見解，質疑原告於上開期間在仁慈醫院進行日間 住院，僅入院數小時，無入住過夜，亦無暫時以醫院為家之 情形，且上開住院之模式，多以班級室授課或團康活動等方 式為之，實際並無入住病房使用病床，應屬日間留院（或日 間住院）而非住院云云。但原告於仁慈醫院日間住院期間確 有入住病房使用病床以為診療之事實，此觀之原告於101 年 10月25日初入仁慈醫院進行日間住院之病歷記載：「個案自 行以門診方式步入日間病房，……此次為第一次住本院，… …希望個案能按時服藥即養成良好的生活習慣及生活目標， 經與醫師討論後入住本科日間病房，學習規律之日常生活作 息及復健工作訓練。」等語自明（見本院卷一第44頁），足
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