臺灣臺中地方法院民事判決 八十九年度訴字第一四八○號
原 告 中央健康保險局中區分局
法定代理人 丙○○
訴訟代理人 吳紹貴律師
複 代理人 曾信嘉律師
洪國智
魏正杰
被 告 乙○○○○○○
訴訟代理人 甲○○律師
複 代理人 江欣鞠
右當事人間請求返還不當得利事件，本院判決如左：
主 文
被告應給付原告新台幣參佰玖拾柒萬參仟玖佰玖拾陸元及自民國八十九年五月十九日起至清償日止，按年利率百分之五計算之利息。原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔。
本判決於原告以新臺幣壹佰參拾貳萬肆仟陸佰陸拾伍元供擔保後，得假執行；但被告如於假執行程序實施前，以新台幣參佰玖拾柒萬參仟玖佰玖拾陸元為原告預供擔保，得免為假執行。
原告其餘假執行之聲請駁回。
事 實
甲、原告方面：
一、聲明：㈠被告應給付原告新台幣（下同）三百九十七萬三千九百九十六元及自民 國（下同）八十六年六月六日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。㈡願 供擔保請准予宣告假執行。
二、陳述：
㈠緣原告與被告於八十四年三月三十日訂定「全民健康保險特約醫事服務機構合約 」，合約期間自八十四年三月一日起至八十七年二月二十八日止，原告基於上開 合約規定自八十四年三月至八十五年六月間，共給付被告醫療費用金額九百二十 四萬一千八百五十元。
㈡然被告明知訴外人陳秀琴未具備醫師資格，竟容留陳秀琴從事診療業務，原告遂 依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十條第一項第四款規定，暨上 開合約第二十九條約定終止合約。
㈢又被告曾於八十八年五月二十八日委託訴外人劉樹枚代理出席與原告會商之「違 規期間支付成數會議」，自認違規期間由不具醫師資格之陳秀琴看診比例為百分 之四十三，依此計算可知被告詐領之醫療費用為三百九十七萬三千九百九十六元 。爰依雙方間之契約關係、全民健康保險法第七十二條及民法第一百七十九條之 規定，請求鈞院任擇一有理由者，為原告勝訴之判決。 ㈣對被告抗辯所為之陳述：
⑴原告和各醫療院所簽訂上開合約時，僅和具有醫師資格之人簽約，且於八十四年
健保開辦初期，健保局發函各醫療院所辦理簽約時，醫療院所需具備下列文件出 席方能簽訂合約：①醫師本人親自出席。②身分證。③診所章。④醫院負責人私 章。如醫師本人不克出席，則可以印鑑章委託他人代為出席，且事後需以上述之 診所章和負責醫生私章銀行辦理開戶，以利原告轉帳醫療費用。由上可知，縱被 告否認其為親自簽名，然其交付上述文件給第三人陳秀琴難辭其有表見代理之責 ，且現行至銀行開戶，銀行均要求需人親自開戶，被告否認其非美和診所負責人 似失依據。且於美和診所之「醫療機構開業執照」內明白記載負責醫師為被告劉 三清，被告長年經過其所懸掛之開業執照處，其無發現自己為診所負責人，似與 常理不合。故依民法第一百六十九條之規定，被告亦應負表見代理之責。 ⑵本件契約係健保局和被告所簽定之醫事服務機構合約，並非保險契約，其內容為 規定醫療機構和健保局雙方之權利義務關係，顯與保險法所規定之保險契約之定 義不同，自非保險契約，自無保險法第六十五條二年短期時效之適用；又民法第 一二七條之短期時效規定，係指醫師對其應得之診療費用或報酬之請求權時效， 與本件無關。且原告係依全民健康保險法七十二條、醫事服務機構合約及不當得 利請求，請求權競合時，各依其時效規定，時效自為十五年，顯無疑義。 ⑶原告和被告簽訂合約，僅給付被告之醫療行為及開立之藥方，原告與第三人陳秀 琴間並無任何契約存在。第三人陳秀琴開立藥方與就診病患，為陳秀琴與病患之 醫療行為，自不能以劉三清之名義向原告請求醫療費用，被告就第三人陳秀琴所 開立藥物費用有請求時，自應向陳秀琴請求，且劉三清明知陳秀琴無醫生資格， 豈有代原告給付藥物之理。另第三人陳秀琴不具醫生資格，其開立之處方是否具 有療效，尚存疑問，原告之請求返還醫療費用自應包括陳秀琴看診及給付藥物之 部分。
⑷被告為美和診所之負責醫師，依被告於八十五年八月六日調查筆錄中陳稱：八十 三年間到南投縣草屯鎮開設美和診所，因經營不善，故八十四年三月間與陳秀琴 合夥經營美和診所，負責一切醫療業務，其他付支財物及健保費用申請作業全由 陳秀琴負責等語，可知被告自美和診所開業以來均為該診所之負責人，且既為合 夥經營，被告又身為醫師，豈有不知診所之經營須有負責醫師，需要開業執照， 非醫師資格之人不得為負責醫師，不得執行醫師業務，且既知陳秀琴負責健保費 之申請，又豈有可能不知與中央健保局訂有醫事服務機構之合約？尤其是依全民 健康保險特約醫事服務機構費用劃撥轉帳資料卡登記之內容，更可證明被告為健 保局支付費用之不當受領人，可知被告一再抗辯不知訂有醫事合約，其上印文非 被告所有均為臨訟卸責之詞，不足採信。退步言，被告一再指稱全民健康保險特 約醫事服務機構合約之簽名非本人簽名，然查被告授與第三人陳秀琴之外在行為 ，均使人有誤認其授與代理權予第三人陳秀琴，除如前所述被告陳稱與陳秀琴合 夥經營美和診所外，開業執照上亦載明美和診所之負責人為被告劉三清，開業執 照懸於診所處，該診所貼有健保醫事機構之服務標章，被告每日於診所看診，卻 不持反對意見，依民法第一百六十九條之規定自應負表見代理之責任。此外，被 告醫師證書應由被告本人持有，其背面行政機關南投縣衛生局所核准之開業執照 證號，於民國八十四年三月投縣衛醫診執字第二六０號執照，即係美和診所之醫 療機構開業執照證號，上開戳記係蓋於醫師證書正本背面，正本理應由被告保管
，被告又如何委為不知？若仍謂為陳秀琴所為，亦應係被告所交付或授權所為， 否則陳秀琴又如何能辦理？
⑸次查被告於前述調查筆錄中亦稱到美和診所之病患若是初診者，我會親自負責診 療，若是複診病患則部份由陳秀琴負責診療，並由其負責製作病歷，我每日看診 病患不超過五十人，足證被告明知陳秀琴無醫師資格竟容留無醫師資格之人看診 ，事證明確。
⑹至於被告違規費用支付之乘數比例問題，被告曾授權劉樹玫參加違規期間支付成 數會議，達成非法診療比例為百分之四十三之結論，依民法第一零三條、第一百 零七條、九十四條之規定，不容被告任意撤銷或否認。且若以被告於刑案偵查中 承認每日看診之病患不超過五十人，則以一個月廿五天計算，最多一千二百廿五 人，故從八十四月三月至八十五年六月共計十六個月，達兩萬人次，然被告申請 醫療費用給付之件數高達三萬八千三百零一件，依此計算被告親自看診最高只達 百分之五十二，是違規應診比例則至少為百分之四十八，然經兩造協商比例僅為 百分之四十三，比上述被告所自承之比例之為低，亦不容被告事後否認。三、證據：提出全民健康保險特約醫事服務機構合約書影本一份、申請並受領之醫療 費用影本一份、中央健康保險局分局函影本一份、違規期間支付成數會議紀錄、 委託書影本各一份、全民健康保險特約醫事服務機構費用劃撥轉帳資料卡影本一 份、為證。
乙、被告方面：
一、聲明：㈠原告之訴駁回。㈡如受不利益之判決，願供擔保請准免為假執行。二、陳述：
㈠起訴狀所附之合約書上「劉三清」簽名及印文並非被告所為，因為八十三年間被 告乃受僱於陳秀琴診所當醫生，並非擔任負責人，迄八十六年間被告遭通知補稅 時，始察覺有異，陳秀琴才立下自白書承諾解決補稅問題，並承認一切均是他所 為，被告只單純從事診療業務，根本不知遭冒用為負責人。 ㈡查「終止」乃不溯及既往，終止前被告受領醫療給付原因係基於契約上原因，並 非無法律上原因，故無不當得利之適用。而且原告乃於八十五年八月十九日發函 ，因被告並未收受，是否發生意思表示效力亦需原告舉證。 ㈢全民健康保險法乃保險法之特別法，而健保法並無時效規定，而保險法第六十五 條明定「由保險契約所生之權利」自得為請求之日起二年不行使而消滅，而原告 早已知情，並以此為由終止合約，因此應已罹於時效消滅。且民法第一二七條明 文規定醫生診費之請求時效亦為二年，故健保法更應適用二年時效，否則將是一 邊已時效消滅，一邊卻仍可請求之矛盾現像？
㈣而健保法第七十二條乃規定可以扣除「醫療費用」，但是只限於陳秀琴部份，因 此原告應負舉證責任，證明要扣除陳女部份占多少，而且應扣除者應只限於醫師 診斷費用，藥物等均應不能扣除。且依臺中高分院之判決，違約時間應自八十四 八月間豈算，非自八十四年三月起算。
㈤訴外人劉樹玫乃受被告劉三清之委託，並非受美和診所之委託人，故不代表被告 自承為該診所之負責人，更何況健保局告知七日內可撤銷，並已行使撤銷之意思 表示，是該協商成數應已無效。
㈥被告所有證件資料係遭陳秀琴挪用，且被告於八十三年八月間即申請執業執照， 故焉有可能至八十四年三月九日再為開業執照呢？因此顯為陳秀琴擅自申請變更 ，且陳秀琴迄今仍未履行應予被告之薪資，被告亦為受害人，何況冒用名義者為 陳秀琴，被告即無需負表見代理責任。
三、證據：提出自白書、陳情書影本各一份為證，並聲請傳喚證人陳秀琴、林興裕、 黃文貞、李忠懿、歐冠伶，並請求調閱臺中高分院上易字第七○五號刑事卷宗（ 含臺灣南投地方法院八十六年度易字第二三六號卷二宗、臺灣南投地方法院檢察 署八十五年偵字第三五六四號卷一宗、八十六年偵字第三四七八號影印卷一宗、 八十五年聲字第二○一號卷一宗）。
理 由
一、本件原告主張：兩造簽訂有「全民健康保險醫事服務機構合約」，被告基於該合 約已給付被告八十四年三月至八十五年六月之醫療費用，共九百二十四萬一千八 百五十元，然被告竟於上開合約期間內故意容留未具醫師資格之訴外人陳秀琴從 事診療業務，原告遂終止兩造間之契約，並因兩造曾就違規期間支付成數，達成 協議，爰依該計算成數，依兩造間之契約法律關係、全民健康保險法第七十二條 及民法第一百七十九條之規定，請求鈞院任擇一有理由者，判決如訴之聲明所示 等語。被告則以：㈠被告並非美和診所之負責人，系爭合約書之簽名及印文並非 被告所為，而係遭訴外人陳秀琴所冒用，不應由其負責。㈡又違規期間支付成數 協議已撤銷，自無效力可言。㈢本件應適用保險法第六十五條二年短期時效之規 定，既已罹於時效消滅，原告之請求顯無理由等語資為抗辯。從而本件兩造爭執 點為：⑴被告是否為美和診所負責人而與原告訂定「全民健康保險醫事服務機構 合約」？⑵原告請求權是否已罹於時效？⑶兩造間之支付成數協議是否仍有效力 ？
二、原告主張：被告為美和診所負責人，代表美和診所與原告簽約，由被告為全民健 康保險對象提供必要之醫療服務，期間被告曾檢具相關書據，領取自八十四年三 月至八十五年六月間之醫療費用，共九百二十四萬一千八百五十元，而被告於兩 造上開合約期間，竟容留未具醫師資格之訴外人陳秀琴於美和診所內從事醫療行 為，經原告查知後，被告曾委託其女劉樹枚代理被告出席與原告會商之「違規期 間支付成數會議」，承認違規期間由不具醫師資格之陳秀琴看診比例為百分之四 十三等情，業據原告提出全民健康保險特約醫事服務機構合約書影本一份、申請 並受領之醫療費用影本一份、中央健康保險局分局函影本一份、違規期間支付成 數會議紀錄、委託書影本各一份及全民健康保險特約醫事服務機構費用劃撥轉帳 資料卡影本一份附卷可稽，且被告曾於八十五年八月六日法務部調查局中區機動 組偵訊時供稱：「八十三年間倒南投縣草屯鎮開設美和診所，因經營不善，故八 十四年三月間與陳秀琴合夥經營美和診所，我每月支薪六萬五千元，負責一切醫 療業務，----到美和診所就診之病患，若是初診者，我會親自負責診療，若是複 診病患，則部分由陳秀琴負責診療，並由其負責至製作病歷，我每日負責看診之 病患不超過五十元」等語（參見八十五年度偵字第三五六四號偵查卷第十三頁） ，足見被告確為美和診所負責人，且容留未具醫師資格之訴外人陳秀琴從事醫療 行為，故原告主張之上開事實應堪採信。
三、被告雖抗辯：㈠被告並非美和診所之負責人，系爭合約書之簽名及印文並非被告 所為，而係遭訴外人陳秀琴所冒用。㈡又違規期間支付成數協議已撤銷，自無效 力可言。㈢本件應適用保險法第六十五條二年短期時效之規定，故原告之請求已 罹於時效等語，惟查：
㈠按醫療法第十一條規定，醫療機構僅應門診者為診所，同法第十三條規定，私立 醫療機構之開業，應以醫師為申請人，向所在直轄市或縣（市）衛生主管機關申 請核准登記，發給開業執照。第十五條規定，醫療機構應置負責醫師一人，對其 機構醫療業務，負督導責任。本件美和診所係醫療法所指私立醫療機構之診所， 其開業應以醫師為申請人，而該診所既係被告一人所申請開業，亦有上開醫療機 構開業執照影本一份及醫師證書影本一份在卷足憑，被告自應為負督導責任之醫 師。被告雖抗辯係受訴外人陳秀琴僱用於診所內為人看診，並非診所負責人云云 ，然被告於法務部調查局訊問時已明確供稱其為美和診所負責人，而訴外人陳秀 琴並非醫師，自不得為該診所之負責人，被告身為開業醫師，豈有不知之理？退 步言之，縱如被告所辯上開全民健康保險特約醫事服務機構合約非其本人所簽訂 ，而係訴外人陳秀琴所為，則被告將印章、醫師執照交予訴外人陳秀琴，訴外人 陳秀琴復持之辦理開業執照，並與原告簽訂上開合約，被告上開交付印章醫師執 照等文件之行為，均使原告誤認被告授與代理權予陳秀琴之情事，且美和診所開 業執照懸掛於診所內，其上並載明美和診所之負責人為被告，被告每日至診所看 診，被告均未表示反對，依民法第一百六十九條之規定，被告亦應負表見代理之 責任，故被告抗辯其非診所負責人，亦不知其擔任診所負責人云云，顯不足採信 。
㈡按保險法所謂之保險契約係指當事人約定，一方交付保險費於他方，他方對於因 不可預料，或不可抗力之事故所致之損害，負擔賠償財物之行為所訂之契約，保 險法第一條定有明文。本件兩造所訂定之上開醫事服務機構合約，其內容為規定 醫療機構和健保局雙方之權利義務關係，並非上開保險法所謂之保險契約，故兩 造基於上開合約之請求權，自無保險法短期時效之適用。又民法第一百二十七條 醫生診費之短期時效規定，係指醫師對其應得之診療費用之請求權時效，與本件 無關，是本件原告係依全民健康保險法七十二條醫事服務機構合約及不當得利請 求，均未罹於時效，被告上開時效抗辯，顯難採認。 ㈢原告主張被告曾授權其女劉樹玫代理被告參加違規期間支付成數會議，與原告達 成非法診療比例為百分之四十三之協議，業有原告提出之被告授權書影本、兩造 協商違規期間費用之支付成數會議紀錄影本各一份為證，被告雖抗辯代理人劉樹 玫係受被告劉三清委託，並非受美和診所委託，而且七日得以撤銷上開協議云云 ，然美和診所負責人即係劉三清已如前述，故代理人劉樹玫受劉三清之委任，即 係受美和診所之委任無訛；次查，被告於刑案偵查中承認每日看診之病患不超過 五十人，則以一個月廿五天計算，最多一千二百廿五人，故從八十四月三月至八 十五年六月共計十六個月，達兩萬人次，然被告申請醫療費用給付之件數高達三 萬八千三百零一件，依此計算被告親自看診最高只達百分之五十二，是違規應診 比例則至少為百分之四十八，然經兩造協商比例僅為百分之四十三，比上述被告 所自承之比例為低，上開協議內容顯係對被告有利，故原告並無詐欺、脅迫之情
事，而被告亦無任何意思表示錯誤之情事，此外被告復未能舉證證明有何撤銷上 開協議之根據，故被告上開抗辯顯不足採信。另訴外人陳秀琴於調查局調查中， 曾供稱：美和診所於八十四年三月至八十五年五月期間，以加蓋健保卡方式換取 葯品或換取現金之數量及金額，就我記憶所及應為就診病患總數之一成左右等情 ，足認被告違約期間應自八十四年三月起算，故被告空言抗辯違約期間應自八十 四年八月起算，尚不足採。從而兩造間對於被告違規期間費用之支付成數既已達 成協議，被告即應受上開協議拘束，被告上開抗辯均不足採信。四、按兩造訂定之上開合約第一條約定：「乙方（即被上訴人）應照健保法、健保法 施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法 等相關法令及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務。」，而依全民健康保險法 第七十二條之規定：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給 付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以兩倍罰鍰；其涉及刑 責者，移送司法機關辦理。辦理醫事服務機構因此領取之醫療費用得在其申報應 領費用內扣除。」，再依上開合約第二十條第二項後段約定：「俟審查完竣如有 溢，甲方得於乙方申報之醫療費用內逕予追扣。」及第二十六條第一項第六款約 定：「其他可歸責於乙方之事由者。由乙方負責，經甲方查核發現已核付者，應 予追扣。」。本件被告自八十四年三月起至八十五年六月止，違約容留未具醫師 資格之訴外人陳秀琴從事醫療行為，其看診比例兩造協議為百分之四十三已如前 述，被告竟仍向原告申請醫療給付，自係以不正當行為領取保險給付或申報醫療 費用，故原告人自得依合約第二十條二項、第二十六條第一項第六款、全民健康 保險法第七十二條之規定向被告扣回。本件被告並無後續之費用可扣除，原告自 得向被告請求償還。查被告自八十四年三月至八十五年六月向原告申領費用為九 百二十四萬一千八百五十元，依兩造協議訴外人陳秀琴看診比例為百分之四十三 ，被告以不正當行向原告領取之費用為三百九十七萬三千九百九十六元，故原告 請求被告返還三百九十七萬三千九百九十六元及自起訴狀繕本送達之意日起即民 國八十九年五月十九日起至清償日止，按年利率百分之五計算之利息，為有理由 ，應予准許。另原告雖請求自八十六年六月六日起至八十九年五月十八日止之法 定遲延利息，惟原告並未舉證證明原告曾有催告被告給付上開款項之事實，故原 告上開利息之請求，於法無據，應予駁回。
五、本件原告以上開契約關係及不當得利之法律關係，請求本院任擇一有理由者為原 告勝訴之判決，本院既審認原告依上開合約及全民健康保險法第七十二條之規定 ，得請求被告返還上開款項及法定利息，原告其餘請求權，本院自毋庸審酌，附 此敘明。
六、兩造陳明願供擔保，聲請宣告假執行或免為假執行，於原告勝訴部分，核無不合 ，爰分別酌定相當之擔保金額准許之；原告其餘假執行之聲請，因訴之駁回而失 所依據，應併予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，均已無礙於本院上開審認， 本院自毋庸逐一論述，併此敘明。
八、據上論結：本件原告之訴為一部有理由，一部無理由，依民事訴訟法第七十九條 但書、第三百九十條第二項、第三百九十二條，判決如主文。
中 華 民 國 九十 年 二 月 二十二 日 臺灣臺中地方法院民事第四庭
~B法 官 陳毓秀
右為正本係照原本作成
如不服本判決，應於判決送達後二十日內，向本院提出上訴狀。中 華 民 國 九十 年 二 月 二十二 日~B法院書記官 黃惠君