臺灣高雄地方法院行政訴訟判決 104年度簡字第2號
104年5月19日辯論終結
原 告 蘇明雄
被 告 勞動部勞工保險局
代 表 人 羅五湖
訴訟代理人 魏俊安
陳雯雯
上列當事人間因農民健康保險條例事件，原告不服內政部103年9
月26日台內訴字第0000000000號訴願決定，提起行政訴訟，本院
判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：
緣原告為南投縣南投市農會被保險人，因左耳聽障申請農保 身心障礙給付，被告依據財團法人私立高雄醫學大學附設中 和紀念醫院（下稱高醫中和紀念醫院）102 年12月9 日出具 之身心障礙診斷書及調閱就診病歷等相關資料，認定其左耳 聽障原因不明，該院曾給予口服藥物治療暈眩症狀，聽力並 無治療，亦無因傷病致聽力損失之治療紀錄以證明確因傷病 原因致聽障之事實，不符農民健康保險條例第36條規定，爰 以103 年2 月18日保農給字第00000000000 號函復原告，所 請農保身心障礙給付應不予給付。原告不服，申請爭議審議 ，經勞動部農民健康保險監理委員會103 年6 月17日103 農 監審字第15873 號審定書審議駁回。原告不服，提起訴願， 經訴願駁回。原告仍不服，遂提起本件行政訴訟。二、本件原告主張：
㈠伊於92年7 月25日突發性耳聾入住台中中山醫院出院後因高 血壓聽力障礙耳嗚、眩暈、腎功能不良及攝護線肥大都陸續 長期積極治療於各大醫院診所，台中中山醫院、長庚中醫聯 合診所，大眾中醫診所、立本中醫診所、中國醫藥學院、佑 民綜合醫院、衛部南投醫院、養元診所、興聖診所、南投衛 生所…等醫院診所治療最後於102年12月9日由高雄醫學院出 具身心障礙診斷書提出申請遭駁回，伊長期罹患慢性病長期 用藥，高血壓藥耳嗚眩暈腎功能不良…等病名，被告竟以無 因傷病致聽力損失之治療紀錄不予給付。伊確實有住院，高 血壓門診長期積極用藥就醫紀錄有因果關係導致眩暈耳嗚重 聰等多項相關病症。
㈡內政部台內訴字第0000000000號函敘伊經高醫中和紀念醫院
以103年1月21日高醫附業字第0000000000號函復：「…二、 病患於102年1月28日至院門診就診，診斷為左耳聽損，未提 及至他院就診，聽障原因不明，就診主要為聽力檢查與排除 聽神經瘤，102年l月28日給予7 日藥物治療，主要治療暈眩 症狀，對於聽損可能有部分療效…」復經原處分機關送請特 約專科醫師，以專業知識及醫理見解詳予審查意見為：「一 、依病歷，該員曾口服藥物…主要皆用於眩暈之治療；針對 聽力之療效，在醫理上，並不明確…二、原因不明並無臨床 檢查或證據顯示該員有聽神經瘤。」據此，原告之左耳聽障 原因不明，且接受之藥物治療係針對暈眩症狀，並非針對聽 力所為之治療。然被告所指專科醫師，以專業知識及醫理見 解，未提及至他院就診，聽障原因不明，而原告卻有提供93 年至102年9月之健保門診就醫紀錄，原告的治療行為一切依 醫師的指示用藥就其專業，就全部病症治療，怎可能只治療 暈眩不治療聽力，當然是同時治療針對雙耳重聽及暈眩，日 前仍持續門診高血壓治療用藥有因果關係導致暈眩耳鳴重聰 等多項相關病症。再依農保條例施行細則第68條的治療終止 ，立法本意，只要症狀固定，繼續做「維持性治療」，再行 治療之無法期待治療效果，應符合農保條例第16條第1 項、 第2項規定申請給付。再參內政部訴願決定書案號：0000000 000，也有申請農保殘廢相同聽障暈眩案例。 ㈢綜上所述，被告之處分顯有錯誤，為此爰提起本件行政訴訟 。並聲明：訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷、被告應作 成核定身心障礙標準表聽覺失能項目核付第十等級殘廢，計 新臺幣（下同）74,800元之行政處分。
三、被告則以：
㈠查農民健康保險條例第36條第1 項規定，被保險人須因「傷 害或疾病」經「治療後」診斷為永久身心障礙者，始能請領 身心障礙給付，本案經被告調閱原告於財團法人私立高雄醫 學大學附設中和紀念醫院就診病歷及所送聽力檢查單資料審 查結果，其左耳聽障原因不明，於該院曾給予口服藥物治療 眩暈症狀，聽力並無治療，亦無因傷病致聽力損失之治療紀 錄以證明確因傷病原因致聽障之事實，不符上開規定。 ㈡又據原告訴願時所檢附私立中山醫學院附設孫中山先生紀念 醫院於92年8月2日出具之診斷證明書載，其因左側突發性耳 聾僅於92年7月25日至該院門診住院至8月2日出院後，迄102 年12月9 日診斷身心障礙時，期間並無相關持續針對左耳聽 力「治療」之紀錄，故最近2 年並無針對左耳治療，而依據 給付標準表審核規定耳障礙須經治療6 個月以上才能認定； 另所檢附長庚中醫聯合診所之診斷證明書載，其係因耳鳴、
眩暈 (內耳不平衡)、左耳重聽於92年9月23日至92年10月21 日門診就診4 次，另於養元診所係因高血壓、腎功能不良、 耳鳴、攝護腺肥大於98年6月4日至102年9月9 日就診，惟眩 暈、耳鳴僅是一種現象，亦非上開條例規定所稱之「傷害或 疾病」，據此，被告據以核定原告所請左耳聽障應不予給付 ，於法並無違誤。狀內所提內政部訴願決定書案號00000000 00，僅對個案有拘束力，自不宜援引比照，併予敘明。 ㈢綜上論述，原告提起本件行政訴訟顯無理由，請依法駁回原 告之訴。
四、本院之判斷：（一）按「被保險人或其受益人，於保險效力 開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領 保險給付。」、「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療 後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，如身體遺 存障害，適合身心障礙給付標準規定之項目，並經保險人自 設或特約醫療機構診斷為永久身心障礙者，得按其當月投保 金額，依規定之身心障礙等級及給付標準，一次請領身心障 礙給付。」農民健康保險條例第16條、第36條第1 項分別定 有明文規定。（二）經查，本件原告因左耳聽障申請農保身 心障礙給付，惟依據高醫中和紀念醫院102 年12月9 日出具 之身心障礙診斷書記載：「診斷障礙傷病名稱：左耳聽障； 診斷障礙部位：左耳；上項傷病初診日期：102 年1 月28日 ；門診診療期間：自102 年1 月28日至102 年12月9 日共門 診9 次，目前仍門診或復健中；治療經過及診療病歷摘要： 病人因左耳聽障於本科門診追蹤治療；障礙詳況：左耳聽覺 障礙原因不明，左耳初診時平均閾值103 分貝，診斷障礙時 平均閾值104 分貝；診斷永久身心障礙日期：102 年12月9 日。」有身心障礙診斷書附原處分卷可稽，又經被告即原處 分機關以102 年12月30日保受給字第00000000000 號函詢高 醫中和紀念醫院並調閱相關病歷，經該院以103 年1 月21日 高醫附業字第0000000000號函復：「…二、病患於102 年1 月28日至院門診就診，診斷為左耳聽損，未提及至他院就診 ，聽障原因不明，就診主要為聽力檢查與排除聽神經瘤，10 2 年1 月28日給予7 日藥物治療，主要治療暈眩症狀，對於 聽損可能有部分療效…」，亦有該函附原處分卷可查，又本 件再經被告即原處分機關送請特約專科醫師，以專業知識及 醫理見解詳予審查意見為：「一、依病歷，該員曾口服藥物 …主要皆用於眩暈之治療；針對聽力之療效，在醫理上，並 不明確…二、原因不明，並無臨床檢查或證據顯示該員有聽 神經瘤。」有意見書附原處分卷可查，又本件經農民健康保 險監理委員會送請醫師審查後認為「1.根據2013年3 月11日
中和紀念醫院的核磁共振腦部檢查，並無聽神經瘤之檢查報 告，因此聽障與聽神經瘤應無關，2.所使用藥物只針對暈眩 有關，對聽力改善應無直接影響，3.門診之處方對聽力無改 善的效果」有意見附監理委員會卷可查。據此，原告之左耳 聽障原因不明，且接受之藥物治療係針對暈眩症狀，並非針 對聽力所為之治療，核與農民健康保險條例第36條第1 項規 定「因遭受傷害或罹患疾病」所致障害之請領給付要件不符 ，堪以認定。（三）從而，被告即原處分機關認原告不符農 民健康保險條例第36條規定，以103 年2 月18日保農給字第 00000000000 號函覆原告所請農保身心障礙給付應不予給付 ，尚無不合。
五、綜上所述，原處分並無違法或不當，爭議審定及訴願決定予 以維持，亦無不當，原告請求撤銷原告處分（含爭議審定） 及訴願決定，為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98 條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 104 年 6 月 2 日
行政訴訟庭 法 官 林俊寬
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀 並表明上訴理由（原判決所違背之法令及其具體內容或依訴 訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實），其未載明上 訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（上訴 狀及上訴理由書均須按他造人數附繕本，如未按期補提上訴 理由書，則逕予駁回上訴），並應繳納上訴裁判費新臺幣 3,000 元。
中 華 民 國 104 年 6 月 2 日
書記官 邱秋珍