臺灣高等法院民事判決 103年度醫上字第9號
上 訴 人 莫斐茹
兼
法定代理人 莫祖詒
上 訴 人 李彩秀
上三人共同
訴訟代理人 曾學立律師
呂秋律師
被 上訴人 國立臺灣大學醫學院附設醫院
法定代理人 黃冠棠
被 上訴人 陳世英
許瓊元
張維典
上四人共同
訴訟代理人 古清華律師
上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國102年12
月31日臺灣臺北地方法院101年度醫字第38號第一審判決提起上
訴，並為訴之追加，本院於104年6月16日言詞辯論終結，判決如
下：
主 文
上訴及追加之訴均駁回。
第二審訴訟費用（含追加之訴部分）由上訴人負擔。 事實及理由
一、按第二審訴之變更或追加，非經他造同意不得為之，但請求 之基礎事實同一者，不在此限，民事訴訟法第446條第1項、 第255條第1項第2款定有明文。本件上訴人在原審主張被上 訴人國立台灣大學醫學院附設醫院（下稱台大醫院）之受雇 人即被上訴人陳世英、許瓊元、張維典醫師有醫療疏失，致 莫斐茹之身體、健康權受侵害，依侵權行為、債務不履行法 律關係，起訴請求被上訴人應給付上訴人莫斐茹新台幣（下 同）760萬2,182元，上訴人莫祖詒150萬元、上訴人李彩秀 150萬元，及均自起訴狀繕本送達被上訴人之翌日起至清償 日止，按年息5%計算之利息。嗣併依民法第188條第1項規定 ，請求被上訴人應負連帶之責，而上訴聲明為被上訴人應連 帶給付莫斐茹145萬元、莫祖詒10萬元、李彩秀10萬元，就 請求連帶給付部分，核屬訴之追加，其請求之基礎事實均係 基於上訴人所指摘之侵權行為所衍生之爭執，於法尚無不合 ，自應予准許，合先敘明。
二、上訴人起訴主張：陳世英、許瓊元、張維典均任職於台大醫 院，上訴人即病患莫斐茹家屬於民國99年6月27日入院之際
，即告知莫斐茹定期於臺北市立聯合醫院陽明院區（下稱陽 明醫院）精神科門診就診並服用精神藥物，並於99年6月28 日提供藥單，藥物為「LexaPRO（Escitalopram）、Eszo（ Estazolam）、Musgud（Cyclobenzaprine）、Tinten（Acet aminphen）」。依醫療文獻及行政院衛生署（現改制為衛生 福利部）98年網頁記載，腹寧朗（Primperan/Metocloprami de）注射液使用於致類精神病症藥物使用者時，應注意避免 可能發生交互作用，諾安命（Novamin Injection／Prochlo rperazine）注射液與LexaPRO藥物會產生交互作用，可能會 發生嚴重之錐體外路症狀，亦明知腹寧朗藥物其成份為Meto clopramide，不可與神經方面藥品一起使用，否則將增加病 患產生錐體外效應之風險，且如發生如錐體外效應等副作用 時必須停止該藥品之治療，而陳世英、許瓊元、張維典身為 醫師，自應能注意，乃陳世英仍於99年6月27日17時30分囑 咐為莫斐茹施打腹寧朗注射液，晚間莫斐茹即發生兩眼間歇 性上吊及肢體僵硬等錐體外症候群之症狀，然陳世英並未停 止使用腹寧朗注射液，而係為之注射安心平（Anxicam）使 病患睡覺。同年6月28日、29日之醫師即許瓊元、張維典仍 持續為病患施打腹寧朗注射液及諾安命注射液，以致莫斐茹 持續出現錐體外症候群之症狀長達近3日之久，直至6月30日 始對莫斐茹投以解藥Biperiden進行治療。是陳世英、許瓊 元、張維典並無不能注意之情形竟疏未注意持續使用腹寧朗 、諾安命注射液，導致莫斐茹持續出現錐體外症候群之症狀 ，未能充分觀察並慎重給藥，顯有醫療疏失。又99年6月28 日14時10分訴外人神經科李佳舫醫師即考量莫斐茹長期服用 精神藥物，入院以來持續出現兩眼間歇性上吊及肢體僵硬等 症狀，且有白血球升高之現象，懷疑與抗精神藥物惡性症候 群（Neuroleptic Malignant Syndrome,NMS）及藥物使用有 關。惟許瓊元、張維典均未立即進一步對病患施以腦脊髓液 及腦部影像學之檢查及治療。而99年7月1日訴外人許甯傑醫 師即對莫斐茹進行腦部斷層掃描及腰椎脊髓穿刺檢查，與許 瓊元、張維典明知莫斐茹有出現抗精神藥物惡性症候群之可 能，均未立即進一步對病患施以腦脊髓液及腦部影像學之檢 查，卻未予任何處置行為，顯違反醫療常規。是被上訴人應 舉證併用腹寧朗、諾安命注射液與LexaPRO並無醫療過失， 及上開醫療行為，與莫斐茹因意識障礙成為植物人間欠缺因 果關係。另莫斐茹與臺大醫院間成立醫療契約，依該醫療契 約，臺大醫院依法有給付莫斐茹無瑕疵之醫療服務之義務， 今因可歸責於臺大醫院之受雇人即醫師之過失行為而對莫斐 茹為加害給付，致使莫斐茹之身體、健康權受侵害，依民法
第224條規定，臺大醫院應負同一責任，而有債務不履行之 情。是依民法第227條、第227條之1準用民法第193條、第19 5條規定，被上訴人應對上訴人負損害賠償責任。而莫斐茹 得請求賠償項目計有：㈠醫療費用：99年間已產生醫療費用 共計新臺幣（下同）3萬1,517元；㈡看護費用：莫斐茹成為 植物人後，必須24小時看護，除聘僱我國籍之照顧服務員支 出20萬8,400元外，自99年11月16日起亦聘僱印尼籍外籍勞 工看護，需給付薪資39萬4,886元、健保費2萬1,522元、就 業安定基金費3萬2,938元及每日伙食費17萬0,800元，總計 支出看護費用82萬8,546元；㈢接受中醫治療購買中藥、針 灸等費用，共支出14萬7,460元；㈣其他如洗頭，購買尿布 、PVC手套、活化細胞飲品等日常額外必須費用之支出，共 計9萬7,264元。㈤勞動能力減損：莫斐茹於99年6月27日被 害時年齡為27歲（71年6月17日生），於被害後勞動能力完 全喪失至強制退休年齡65歲，依100年1月1日前每月法定基 本工資1萬7,280元，以後為1萬7,880元為計算基礎，再依霍 夫曼法扣除中間利息，則莫斐茹勞動能力減損損失為449萬7 ,395元；㈥精神慰撫金：莫斐茹因被上訴人等人之過失行為 致呈植物人狀態，不僅其身體健康遭受侵害，生命之價值及 尊嚴更受剝奪，其身體上及精神上所受之傷害甚鉅，爰依法 請求精神慰撫金200萬元；以上合計共760萬2,182元。另上 訴人莫祖詒為莫斐茹之父，上訴人李彩秀則為莫斐茹之母， 與莫斐茹同住，感情甚篤，其等遭逢女兒因被上訴人過失致 成植物人狀態之事故，家庭生活完全失去控制，身心受創情 節重大，故請求慰撫金150萬元，爰求為命：被上訴人應給 付上訴人莫斐茹760萬2,182元，上訴人莫祖詒150萬元、上 訴人李彩秀150萬元，及自起訴狀繕本送達被上訴人之翌日 起至清償日止，按年息5%計算之利息；並陳明願提供擔保， 請准予宣告假執行等語。原審為被上訴人全部勝訴之判決， 上訴人不服，莫斐茹就醫療費用3萬1,517元、看護費用82萬 8,546元、其他日常額外必須費用9萬7,264元、勞動能力減 損損失中之39萬2,673元、精神慰撫金中之10萬元，共計145 萬元；莫祖貽、李彩秀就精神慰撫金各10萬元敗訴部分不服 ，提起一部上訴，而聲明：㈠原判決就後開部分廢棄。㈡被 上訴人應連帶給付莫斐茹145萬元、莫祖詒10萬元、李彩秀 10萬元。
三、被上訴人則以：莫斐茹有多發性硬化症病史，曾於台大醫院 神經部進行門診，接受楊智超醫師治療。莫斐茹於99年6月 27日下午14時09分，以推床方式進入台大醫院急診室，當時 莫斐茹自陳因數日前騎機車發生車禍撞到頭部，曾至新光醫
院就醫，然因有嗜睡、意識變化以及嘔吐之情況，故前往就 診。經99年6月27日急診主治醫師陳世英進行初步診療後， 先行給予頭部電腦斷層檢查、血液、生化及尿液檢查，其中 頭部電腦斷層檢查顯示腦部並無出血或其他明顯病灶；血液 生化檢查顯示當日莫斐茹白血球數有增高，數值為19460， 臨床上恐有潛在感染可能，即進行細菌培養與給予抗生素治 療。99年6月28日，莫斐茹生命徵象穩定，惟嘔吐且進食狀 況不佳，故99年6月28日急診主治醫師許瓊元給予諾安命， 因莫斐茹抽血檢查顯示白血球數值仍高於標準值為19000， 較前一日之白血球數稍有下降，其飲食進食狀況不佳，且有 噁心與嘔吐之情，恐有脫水可能，許瓊元給予靜脈輸液治療 及止吐藥物以緩解症狀，再因莫斐茹有嗜睡、肢體較為僵硬 之情，因此照會神經內科醫師李佳舫至急診室會診以追查病 因，急診室醫師依據神經內科醫師之建議就藥物引起之相關 原因之進行檢驗及追查，且同時進行莫斐茹之血液酮酸、血 糖及酸鹼乳酸等相關代謝因子進行探查，以釐清嗜睡可能原 因。又張維典醫師為接替許瓊元醫師而擔任於99年6月29日 及99年6月30日莫斐茹入住病房前在急診暫留區等待住院時 之急診主治醫師，莫斐茹於99年6月30日於急診室時，意識 清醒，呼吸平順，張維典醫師持續給予抗生素等治療與觀察 。於6月30日上午8點30分左右，護理人員至病患床邊為病患 量血壓，莫斐茹仍可表示生氣之情。為求進一步診察與治療 ，故張維典醫師安排病患於6月30日上午11時轉入病房住院 。住院後因莫斐茹有四肢僵硬眼睛上吊，病房醫師先給予解 藥後仍無緩解改善，故先行排除莫斐茹症狀為止吐藥物引起 ，然而仍須進一步追查病因，因此再次照會神經內科醫師前 來會診。且因莫斐茹仍有發燒情況，所以抽血進行細菌培養 並更換第三代抗生素治療。99年7月1日訴外人楊智超醫師首 次會診莫斐茹，仍無法確定病因，而安排頭部電腦斷層檢查 ，以排除是否有急性腦出血問題，爾後即立即轉往加護病房 持續治療。99年7月2日再次安排莫斐茹進行磁振造影檢查， 腰椎穿刺檢查等，嗣因家屬首次告知莫斐茹在就醫前進食很 少，楊智超醫師綜合檢查病史及家屬之說明，首度高度懷疑 莫斐茹罹患罕見瓦尼克氏腦症（Werricke encephalopathy ）。而按瓦尼克氏腦症也會導致意識障礙，其非錐體外症候 群、亦非止吐藥物所引起，此症常發生在酗酒、高度的營養 不良的病患才會發生。惟莫斐茹並無酗酒史，且體重亦在正 常值並無明顯消瘦，依照現今醫療知識並非為瓦尼克氏腦症 好發族群，是各被上訴人醫師為莫斐茹進行之診斷、治療用 藥均符合現今急診醫療常規而無過失，與莫斐茹因瓦尼克氏
腦症所導致之意識昏迷結果間亦無因果關係。上訴人指訴之 事實，亦經臺灣臺北地方法院檢察署囑託鑑定後不起訴處分 在案（101年度偵字第11876號），且經囑託行政院衛生署醫 事審議委員會（下稱醫審會）為醫療鑑定，均指明陳世英、 許瓊元、張維典與訴外人楊智超之各項診察、用藥等醫療行 為並無過失在案。再者莫斐茹99年6月27日就診當日是否有 使用精神疾病藥物，不得而知，依當日急診病歷紀錄顯示， 莫斐茹並未服用任何精神疾病之藥物。嗣99年6月28日至急 診室會診之神經科醫師依莫斐茹病史與當場對莫斐茹理學檢 查結果，參考99年6月28日腦波檢查報告（EEG）為正常，莫 斐茹6月28日當時並無錐體外症候群之臨床確診證據，此外 ，99年6月28日至99年6月30日急診診治期間與病房主治醫師 之評估，並無觀察到明顯之錐體外症候群徵候，且99年6月 28日神經科醫師會診後，於6月28日已醫囑停止病患使用精 神科藥物，故無精神疾病藥物與止吐藥物交互作用產生之可 能。而台大醫院除腹寧朗及諾安命外，其餘止吐藥物不適用 於莫斐茹當時之病情，給予莫斐茹腹寧朗藥物並非為「長期 」或「高劑量」並無可能會導致病患出現運動障礙等錐體外 症狀之情形。另依照中華民國藥事公會全國聯合會（102） 國藥師平字第0000000號函（下稱藥師公會函）所附說明， 莫斐茹服用之抗憂鬱症藥物Lexapro本即會引發錐體外症候 群（EPS）症狀，亦無臨床證據顯示其於急診室發生相關徵 象時，係為止吐藥物與精神疾病藥物交互作用所引起。是陳 世英、許瓊元、張維典既均無過失，台大醫院身為雇用人亦 無與前開其餘被上訴人共負侵權行為損害賠償責任，更無給 付瑕疵之債務不履行情事等語，資為抗辯，而答辯聲明為： 上訴駁回。
四、查莫斐茹於99年6月27日14時09分係以「推床」之「到院方 式」到台大醫院急診，並主訴：「conscious change since pm（中譯：從下午開始意識程度改變）,vomiting（中譯： 嘔吐）,上星期車禍」，急診病歷並記載：「意識：E：4，V ：4，M：4」、「判定依據：顏面部鈍傷，意識程度改變（G CS9-13）」、「過去病史：多發性硬化症」、「藥物過敏病 史或用藥禁忌：登載：No」。又莫斐茹於99年6月27日至台 大醫院急診部就診時，99年6月27日當日之急診主治醫師為 陳世英醫師；99年6月28日之急診主治醫師為許瓊元醫師； 99年6月29日之急診主治醫師為張維典醫師。另莫斐茹對陳 世英、許瓊元、張維典及訴外人楊智超提出刑事業務傷害告 訴，業經不起訴處分確定等情，有急診病歷、醫囑單、臺灣 臺北地方法院檢察署（下稱北檢）檢察官101年度偵字第118
76號不起訴處分書、101年度偵續字第801號不起訴處分書、 103年度調偵字第1706號不起訴處分書附卷可稽（見原審卷 第33、41至42、63至69、215至218頁、本院卷第139至152頁 ），又莫斐茹對103年度調偵字第1706號不起訴處分書聲請 再議，亦經臺灣高等法院檢察署104年度上聲議字第1288號 駁回莫斐茹之聲請再議確定，並經本院依職權調取上開偵查 卷查閱屬實，復經兩造於本院所不爭執（見本院卷第69、17 1頁背面），堪信為真正。
五、上訴人主張陳世英、許瓊元、張維典明知莫斐茹長期服用精 神科藥物，疏未注意，持續使用腹寧朗、諾安命，致莫斐茹 出現錐體外症候群症狀，顯有醫療疏失及違反醫療常規，致 上訴人受有侵害，被上訴人應連帶賠償等語。則為被上訴人 所否認，並以前詞置辯。是本件所應審究者核為：陳世英、 許瓊元、張維典之醫療處置行為，有無違反醫療常規之疏失 ？莫斐茹就醫後昏迷不醒之情形與陳世英、許瓊元、張維典 之醫療處置行為，有無因果關係？經查：
㈠按侵權行為損害賠償責任，除行為人之行為具不法性、被害 人受有損害外，尚須以行為人之不法行為與被害人所受損害 間具有相當因果關係為其成立要件損害賠償之債，以有損害 之發生及有責任原因之事實，並二者之間，有相當因果關係 為成立要件。故原告所主張損害賠償之債，如不合於此項成 立要件者，即難謂有損害賠償請求權存在。且所謂相當因果 關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實， 為客觀之事後審查，認為在一般情形下，有此環境、有此行 為之同一條件，均可發生同一之結果者，則該條件即為發生 結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係。反之， 若在一般情形上，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認 為不必皆發生此結果者，則該條件與結果並不相當，不過為 偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係，不能 僅以行為人就其行為有故意過失，即認該行為與損害間有相 當因果關係（最高法院98年度台上字第673號判決要旨參照 ）。次按因過失不法侵害他人之權利者，固應負損害賠償責 任，但過失之有無，應以是否怠於善良管理人之注意為斷者 ，苟非怠於此種注意，及不得謂之有過失（最高法院19年上 字第2746號判例要旨參照）。就醫療行為而言，倘醫師以符 合醫療常規之方式對病人為診療行為，即難謂其醫療行為有 何未盡善良管理人義務之情形。
㈡查莫斐茹於99年6月27日至99年7月2日之就診情形為：⑴於 99年6月27日14：09至台大醫院急診室就診，主訴：「consc ious change since pm（中譯：從下午開始意識程度改變）
，vomiting（中譯：嘔吐），上星期車禍」，當時莫斐茹之 體溫36.4°C、脈搏130次/分、血壓149/102 mm Hg，昏迷指 數12分（E4V4M4，最低3分，最高15分）。之後由急診室之 陳世英診視，依莫斐茹主訴安排腦部電腦斷層掃描檢查（結 果無發現異常）及初步抽血檢查，結果發現白血球增加（19 460/μL、病歷未附參考值），醫囑安排一般血液、尿液、 細菌培養及胸部X光等檢查。17：30因莫斐茹嘔吐，由吳正 一醫師開立靜脈注射止吐劑（Primperan 10mg/amp lamp IV q8h & stat），同時開始給予抗生素（Augmentin 500mg /vial 1g IV q8h if PCT negative）治療。22：40由陳世 英開立鎮靜劑（Anxicam 2mg/amp lamp IV stat），並安排 腦波檢查。⑵99年6月28日莫斐茹由急診室之許瓊元主治。 00：20莫斐茹有雙手顫抖情形，家屬代訴自家中即有此現象 。04：00莫斐茹發燒（38.1°C），當時意識狀況為昏迷指 數14～15分（E4V4～5M6）。09: 00因莫斐茹仍有嘔吐情形 ，許瓊元開立醫囑給予肌肉注射止吐劑1支（Novamin 5mg/ amp lamp IM stat）、口服止吐劑一日三次（Novamin 5mg/ tab1# PO tid）及支氣管擴張劑（Atrovent 250mcg/amp lamp IH q8h & stat）等藥物治療，並會診神經內科醫師（ 李佳舫醫師及蘇真真醫師）。14：10李佳舫醫師發現莫斐茹 有雙下肢肌張力增加，有僵硬現象，且雙上肢偶有顫抖現象 。另依會診紀錄，6月28日神經內科醫師記載自6月27日後出 現陣發性眼睛上吊及四肢僵硬現象。予以鑑別診斷，其中包 含抗精神藥物惡性症候群（NMS）及其他藥物引起之意識障 礙等，建議藥物篩檢、確認莫斐茹所服用之所有藥物及停用 抗精神藥物。依病歷紀錄，莫斐茹家屬提供陽明醫院身心內 科開立之藥物。17：00送出尿液檢體進行藥物篩檢，並記錄 莫斐茹嘔吐中量黃綠液。18：00許瓊元開立醫囑檢驗指尖血 糖（結果為123mg/dL）。⑶99年6月29日莫斐茹噁心及嘔吐 情形時好時壞，仍有進食。12：40由張維典開立醫囑檢驗指 尖血糖（140mg/dL）、血中酮體（0.6mmo1/L）及追蹤尿液 檢驗（尿蛋白1+、尿糖4+、酮體3+、潛血3+），持續先前用 藥醫囑及止吐劑（Pripmperan）治療。⑷99年6月30日08：3 0莫斐茹體溫37.2°C、脈搏117次/分、呼吸28次/分、血壓1 22/78mmHg，昏迷指數10分（E3V2M5），嗣後莫斐茹於測量 血壓時有生氣情緒。11：00莫斐茹轉入該院創傷醫學部病房 治療，由許甯傑醫師主治。12：00莫斐茹表情淡漠，偶可搖 頭表示。15：14莫斐茹意識狀態為可喚醒，惟反應較慢，可 遵從指令，當時四肢僵硬，疑似抗精神藥物惡性症候群，許 甯傑醫師先停止給予抗精神藥物（awakab1e but slow
response, can obey order…rigidity, r/o NMS,hold all antip sychotic drugs）。另因莫斐茹有錐體外症候群（表 現為眼睛上吊，四肢僵硬），故於當日（6月30日）停用止 吐劑（Pripmperan）。停止抗精神藥物及Pripmperan後，醫 師給予半支抗膽鹼劑biperiden（5mg/amp 2.5mg IV stat） 治療，惟莫斐茹病情並無任何進步，意識狀況更惡化，僵硬 情形亦無改善，且有明顯四肢痙攣。而後莫斐茹再次發燒至 38.1°C，許甯傑醫師考慮進行腰椎穿刺檢查，以排除中樞 神經系統感染，並更改抗生素藥物（Rocephin 500mg/vial 2g IVD q12h）。16：50許甯傑醫師以電話聯繫神經內科之 楊智超，其建議繼續觀察臨床症狀及考慮轉病房治療。⑸99 年7月1日莫斐茹意識昏迷加劇。當日10：00莫斐茹昏迷指數 為9分（E2V2M5），且四肢僵硬，醫師再次安排腦部電腦斷 層掃描檢查（結果無發現異常）。14：23莫斐茹仍有嘔吐及 發燒現象，抽血檢查結果為低血鉀（2.6mEq/L、參考值3.5 ～5.3mEq/L）。16：00會診神經內科醫師陳志昊及楊智超時 ，莫斐茹意識改變，昏迷指數為7分（E1V1M5），當時鑑別 診斷包含中樞神經感染及腦部病變（如多發性硬化症、結締 組織疾病及瓦尼克氏腦症等），建議安排腦部磁振造影及腰 椎穿刺等檢查，並建議給予維他命劑（thiamine 100mg）治 療，當日轉送莫斐茹至加護病房。⑹99年7月2日14：00神經 內科醫師陳志昊及楊智超診視時，腦部磁振造影檢查結果為 對稱性病灶，主要於兩側丘腦、下丘腦、中腦及大腦導水管 等附近。因莫斐茹就診前，即有營養不良（每日只吃一餐） 現象，故診斷為瓦尼克氏腦症（Wernicke's Encephalo pathy）等情，有莫斐茹急診病歷、急診離部病歷摘要、醫 囑單、病人/家人病情與治療說明及指導紀錄、急診專用護 理紀錄、穩定病人運送單、給藥治療紀錄㈠及衛生福利部10 1年6月19日衛署醫字第0000000000號書函檢附醫事審議委員 會第0000000號鑑定書（下稱第一次鑑定報告）在卷可稽（ 見原審卷第33至62、144至145頁），是此部分事實，堪信為 真。
㈢次查依99年6月27日至6月30日之急診病歷及護理紀錄，皆提 及莫斐茹有噁心及嘔吐現象，故醫師使用藥物治療以減輕莫 斐茹不適，堪認屬合理之處置。雖Primperan或Novamine止 吐劑可能會有錐體外症候群之副作用，導致四肢顫抖之情形 ，惟查莫斐茹四肢顫抖之症狀係於至急診室就診前即有之症 狀，依護理紀錄，99年6月28日00：20，觀察莫斐茹有雙手 顫抖情形，家屬代訴自家時即有此情形（見原審卷第50頁急 診專用護理紀錄），觀諸莫斐茹急診病歷（見原審卷第47頁
）可知，莫斐茹曾於台北市立聯合醫院陽明院區就診，並曾 服用Lexapro之精神藥物，參酌使用Lexapro之精神藥物確有 可能產生「錐體外症候群（EPS）」之副作用（見外放藥師 公會函第1頁），自難認莫斐茹於99年6月28日00:20之雙手 顫抖情形，係因施用腹寧朗、諾安命所致。上開第一次鑑定 報告鑑定意見亦認針對莫斐茹長期服用Lexapro及精神藥物 之情況下，給予Primperan或Novamine止吐劑，並非絕對禁 忌。因此急診醫師之醫囑及給藥行為，並無錯誤，未違反現 今急診醫療常規，有上開第一次鑑定報告附卷可參（見原審 卷第145頁背面）。
㈣又依急診室病歷紀錄（神經內科會診紀錄），99年6月28日 莫斐茹雙下肢肌張力增加，有僵硬現象，且雙上肢出現間歇 性顫抖現象，以上皆為錐體外症候群可能會有之症狀，雖可 確定莫斐茹於急診室期間有錐體外症候群；另依神經科會診 紀錄，莫斐茹當時有眼睛上吊及四肢僵硬之症狀，亦可認其 確有錐體外症候群之疾病。惟引起錐體外症候群之原因甚多 ，包括精神藥物惡性症候群、多巴胺拮抗劑（如Primperan 或Novamine）、瓦尼克氏腦症及腦部病灶（如腦瘤、水腦、 中風及多發性硬化症等）。且使用多巴胺拮抗劑（如Prim peran）引起之急性錐體外症候群，主要治療方式為停止使 用該藥，給予biperiden後，應可以使症狀快速恢復。若給 予biperiden後，症狀完全未有改善，必需考慮其他原因。 惟本案莫斐茹接受解藥biperiden注射後，其症狀並無改善 ，足見莫斐茹之錐體外症候群與Primperan或Novamine之使 用無關，並可排除Primperan（或Novamine）與精神藥物交 互作用所產生之副作用，此觀第一次鑑定報告鑑定意見亦明 （見原審卷第145頁背面至第146頁背面）。參酌上開藥師公 會函可知，因止吐劑Metoclopramide而引起之錐體外症候群 ，在給予抗帕金森症劑Biperiden之後症狀即刻獲得改善， 且突發性的錐體外症候群經常是一種可逆性的反應，在將所 引起的藥物停用之後即能改善症狀，其他可用於治療此症狀 的藥物包括…及抗副交感神經類等藥物（見外放藥師公會函 第40、42頁），是莫斐茹停用Primperan或Novamine止吐劑 ，並接受biperiden注射後，其症狀並無改善，足見莫斐茹 之錐體外症候群，尚與Primperan或Novamine之使用無關， 並可排除Primperan或Novamine與精神藥物交互作用所產生 之副作用。
㈤另查莫斐茹因發生車禍後意識改變、噁心及嘔吐而至急診室 就診。99年6月27日由急診室之陳世英安排腦部電腦斷層掃 描檢查、腦波檢查及初步血液檢查，排除可能導致意識改變
之原因。後又因莫斐茹白血球增生及發燒，持續追查可能發 燒原因，並給予抗生素治療。99年6月28日許瓊元會診神經 內科醫師，進一步尋找莫斐茹意識障礙原因，持續追查發燒 因素，並給予藥物治療。99年6月29日至6月30日，張維典開 立醫囑檢驗指尖血糖（140mg/dL）、血中酮體（0.6mmol/L ）及追蹤尿液檢驗，持續給予抗生素治療及其他藥物，並安 排住院，其等醫療處置及給藥行為，並無違反現今急診醫療 常規，亦無臨床處置上之疏失，此亦有第一次鑑定報告鑑定 意見可佐（見原審卷第146頁），足認陳世英、許瓊元、張 維典之醫療處置及給藥行為，係本於醫師專業判斷業所為之 醫療行為，自難認陳世英、許瓊元、張維典之施用藥物或治 療方式有何過失或違反醫療常規可言。
㈥再查莫斐茹自意識狀態發生改變至意識昏迷，過程進展快速 。其住院期間，醫師安排數項檢查以釐清意識昏迷之可能因 素。其磁振造影檢查結果為對稱性病灶，主要於兩側丘腦、 下丘腦、中腦及大腦導水管等附近，其鑑別診斷包括瓦尼克 氏腦症、多發性硬化症特異型（neuromyelitis optica）、 腦炎及代謝性腦病變等等。又瓦尼克氏腦症（WE）為一腦部 急症，為thiamine（即硫胺，又稱維生素B1，維他命B1，見 原審卷第84至85頁網頁資料）缺乏引起之腦部病變，較常發 生在有酗酒之病人，惟目前發現長期營養不良及腸胃疾病導 致吸收不良或使用化學治療藥物等之病人，亦有可能罹患該 病，其初期症狀，有眼球運動異常、意識改變及步態不穩等 症狀，惟後期會出現高體溫、肌肉張力增加及意識昏迷等， 該疾病之發生與病人本身飲食不均衡有關係。因莫斐茹於就 醫之前營養不良，其意識改變至昏迷，高度可能為瓦尼克氏 腦症疾病進展結果。而瓦尼克氏腦症病人會出現肌張力增加 及步態不穩等症狀，屬錐體外症候群表現之一，若病人被診 斷為瓦尼克氏腦症，病人於急診室時出現錐體外症候群為該 病之表徵，本件莫斐茹之瓦尼克氏腦症非錐體外症候群所導 致。莫斐茹罹患瓦尼克氏腦症之可能原因為長期營養不良， 使用Primperan或Novamine止吐劑，且合併使用LexaPRO精神 藥物，對瓦尼克氏腦症發生並無因果關係。而急診醫師於急 診室之醫療處置，主要係針對病人意識改變、噁心及嘔吐及 發燒。安排腦部電腦斷層掃描檢查、會診神經內科醫師、給 予抗生素、尋找發燒原因及意識改變之原因等，與瓦尼克氏 腦症之意識昏迷，亦無因果關係等情，亦經第一次鑑定報告 所認定（見原審卷第146頁背面至147頁），足徵陳世英、許 瓊元、張維典施藥及治療，與莫斐茹上揭病情之發生，並無 因果關係。
㈦上訴人雖質疑莫斐茹之營養情形，主張倘認定營養不良，與 莫斐茹病歷內所載血糖濃度等生理評估數據相違，且莫斐茹 並無出現營養不良常見之併發症如血糖值低、體溫偏低；而 莫斐茹自99年6月27日起使用腹寧朗及諾安命已有3日之久， 嗣出現錐體外症候群後，再投以Biperiden治療，才未發生 效用，且莫斐茹體內極可能累積相當濃度之前開藥物成分， 以致99年6月30日雖停止使用腹寧朗及諾安命，並接受biper iden注射，惟因腹寧朗及諾安命藥劑濃度，影響biperiden 之治療效果；另莫斐茹接受腹寧朗及諾安命注射之時間為99 年6月27日至同年月28日，顯與莫斐茹出現雙手顫抖、陣發 性眼睛上吊、四肢僵硬等錐體外症候群典型症狀之時間相吻 合，足見莫斐茹出現錐體外症候群與腹寧朗及諾安命等藥物 之使用確有明顯之關聯性；縱認莫斐茹罹患瓦尼克氏腦症， 確係因長期營養不良所致，然倘許瓊元、張維典依神經內科 李佳舫醫師及蘇真真醫師會診建議，停止施用腹寧朗及諾安 命，當可排除莫斐茹錐體外症候群係因用藥所引起，儘早安 排檢查，以發現莫斐茹係罹患缺乏維生素B1引起之瓦尼克氏 腦症，許瓊元、張維典猶未停止給予腹寧朗及諾安命，以致 無法即早發現，延誤治療契機，許瓊元未確實依莫斐茹家屬 所稱症狀記載、交班，致莫斐茹陷於重度昏迷，顯有過失， 另當時急診醫生當時並未將上訴人眼睛上吊之症狀記載於病 歷上與交接，導致陳世英醫師無法及時處理等語。惟查： ⒈營養不良提指營養攝取不足、過多或不均衡，而導致健康 損害，依個案及家屬討論會議紀錄，99年7月6日莫斐茹家 屬表示「她就心情不好，吃不下，我煮她都不吃」；另依 加護病房營養會診紀錄，99年7月9日記載病人身高150cm ，體重39kg，理想體重為48±4.8公斤，顯示病人體重過 輕；依莫斐茹病歷紀錄，99年7月8日抽血檢查結果為白蛋 白（albumin）2.9mg/dL，而營養不良之出現，必須有一 段時間營養素攝取不足，方能導致疾病產生，就莫斐茹而 言，其營養不良，有可能與急診前已一段時間進食量不足 有關等情，此觀衛生福利部103年8月22日衛署醫字第0000 000000號書函檢附醫事審議委員會第0000000號鑑定書（ 下稱第二次鑑定報告）鑑定意見甚明（見本院卷第129頁 背面）。上訴人雖主張上開鑑定意見認定莫斐茹營養不良 ，並非長期觀察所得云云，惟莫斐茹之日常生活情形及飲 食習慣，僅與莫斐茹共同生活之家屬始能藉由觀察獲悉， 則上開鑑定意見依據莫斐茹家屬之敘述，及各項檢查顯示 之客觀數據，認定莫斐茹確有營養不良之情形，即無不當 ，並參酌莫斐茹之體重僅39公斤，顯屬過輕，且營養不良
是否即會出現血糖值低、體溫偏低之併發症，非屬必然， 應認上開第一次、第二次鑑定報告鑑定意見認莫斐茹有營 養不良之情形為可取，上訴人上開主張即難遽採。 ⒉又依莫斐茹護理紀錄，99年6月28日00：20觀察到病人有 雙手顫抖現象，家屬代訴自家時就有此情形。依會診紀錄 ，99年6月28日神經內科醫師記載病人自6月27日後出現陣 發性眼睛上吊及四肢僵硬等現象，以上皆為錐體外症候群 可能會出現之症狀。由上述病歷紀錄，尚難明確分辨病人 之錐體外症候群，係於給予腹寧朗及諾安命治療後始出現 。當懷疑腹寧朗或諾安命等多巴胺拮抗劑造成錐體外症候 群時，其處置為停掉藥物，同時使用抗組織胺、鎮靜劑或 抗膽鹼藥物（anticholin ergic，如biperiden），故一 般處置為給予biperiden 2.5～5mg治療，部分病人可於1 至2日內改善症狀。本案莫斐茹於99年6月30日接受biperi den 2.5mg注射，並停止給予腹寧朗及諾安命，然未見其 病情有顯著進步。錐體外症候群之出現與藥物使用時間無 明顯關連性，而本案醫師按一般處置，給予biperiden藥 物治療，其給藥時間及劑量並無延誤等情，亦經醫審會第 二次鑑定所是認，有第二次鑑定報告可佐（見本院卷第12 9至130頁）。觀諸卷附莫斐茹急診專用護理紀錄（見原審 卷第50頁），於99年6月28日凌晨零時20分，載有「雙手 有顫抖情形，family代訴於自家時即有此情形」，已如前 述，足認莫斐茹於99年6月27日前往臺大醫院就診前，尚 未使用腹寧朗及諾安命等藥物，在家中即已出現錐體外症 候群之症狀，是上訴人主張莫斐茹錐體外症候群係因使用 腹寧朗及諾安命所引起，與使用上開藥物具有明顯之關聯 性，即屬可疑。況臨床上如因多巴胺拮抗劑（如腹寧朗及 諾安命）所導致之錐體外症候群，注射biperiden可解除 症狀，惟本件莫斐茹於99年6月30日接受biperiden注射後 ，並停止給予腹寧朗及諾安命，其症狀並無改善，亦可排 除莫斐茹之錐體外症候群與腹寧朗及諾安命之使用有關， 已如上述。是參酌莫斐茹尚未使用腹寧朗及諾安命等藥物 前，即已出現錐體外症候群之症狀，於停用腹寧朗及諾安 命並注射biperiden後，其症狀並無改善，堪信第一次、 第二次鑑定意見因此認定莫斐茹所出現之錐體外症候群與 腹寧朗及諾安命之使用無關，應屬可採。
⒊另腹寧朗與諾安命若與精神科藥物CYCLOBENZAPRINE、LEX APRO、TINTEN、EURODIN（即莫婓茹於陽明醫院服用之4種 藥物）併用時，其中⑴Cyclobenzaprine：為肌肉鬆弛劑 ，當併用腹寧朗或諾安命時，可能使多巴胺（dopamine）
傳遞受到阻斷，增加抗精神藥物惡性熱症候群（neurolep ticmaligna nt syndrome）或血清素症候群（serotonin syndrome，因血清素濃度過高導致病人意識改變、不自主 運動及自主神經失調）之可能性。建議觀察用藥後之反應 。⑵Lexapro（escitalopram），為抗憂鬱劑，藉減少血 清素回收使體血清素濃度增高，該類藥物與抗精神藥物（ antipsychotics）併用時，有可能會使多巴胺（dopamine ）傳遞受到阻斷，增加抗精神藥物惡性熱症候群（neurol eptic malignant syndrome）或血清素症候群（serotoni n syndrome，因血清素濃度過高導致病人意識改變、不自 主運動及自主神經失調）之可能性。⑶Tinten（acetamin ophen）：為止痛藥，與腹寧朗及諾安命無明顯交互作用 。⑷Eurodin（estazolam）：為鎮靜安眠藥，與腹寧朗及 諾安命無明顯交互作用。⑸惟使用Cyclobenzaprine、Lex apro、腹寧朗及諾安命等4種藥物時，無論併用或個別單 獨使用，皆有可能使多巴胺濃度下降，導致錐體外症候群 ；然其對於瓦尼克氏腦症之生成並無因果關係等情，亦有 第二次鑑定報告鑑定意見可稽（見本院卷第130頁正、背 面），益徵陳世英、許瓊元、張維典所為之各項處置並無 違反醫療常規，亦無臨床處置之疏失。