臺灣高等法院民事判決 102年度醫上字第28號
上 訴 人 簡祐菁
訴訟代理人 施嘉鎮律師
複 代理人 孫浩偉律師
被 上訴人 衛生福利部臺北醫院
法定代理人 徐錦池
被 上訴人 黃建元
吳行健
林美玉
共 同
訴訟代理人 孫隆賢律師
上列當事人間侵權行為損害賠償事件，上訴人對於中華民國102
年7月18日臺灣新北地方法院102年度醫字第4號第一審判決提起
上訴，上訴人並為訴之追加，本院於104年5月26日言詞辯論終結
，判決如下：
主 文
上訴、追加之訴及其假執行之聲請均駁回。
第二審及追加之訴訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人行政院衛生署臺北醫院因行政院衛生署升格為衛生 福利部，因而更名為衛生福利部臺北醫院（下稱臺北醫院） ，有醫療機構開業執照附卷可稽（見本院卷㈠第154頁至第1 55頁）。又臺北醫院之法定代理人原為林水龍，嗣變更為施 玲娜、徐錦池，有衛生福利部令、衛生福利部函、醫療機構 開業執照在卷可憑（見本院卷㈠第202頁至第203頁、第232 頁至234頁），其等聲明承受訴訟（見本院卷㈠第200頁至第 201頁、第230頁至第231頁），核無不合，應予准許。二、按訴之變更或追加，非經他造同意，不得為之；但擴張或減 縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第446條 第1項、第255條第1項第3款定有明文。上訴人起訴請求被上 訴人應連帶給付新臺幣（下同）227萬8,474元，及自起訴狀 繕本送達被上訴人翌日起至清償日止，按年息百分之5計算 之利息。嗣於上訴本院後擴張請求被上訴人應再連帶給付上 訴人60萬元精神慰撫金，及自民國102年9月26日起至清償日 止，按年息百分之5計算之利息（見本院卷㈠第49頁反面、 卷㈡第52頁反面），並減縮前開227萬8,474元自102年4月2 日起算之利息（見本院卷㈡第52頁反面），核屬擴張及減縮 應受判決事項之聲明，依上開說明，核無不合，應予准許。三、按不變更訴訟標的，而補充或更正事實上或法律上之陳述者 ，非為訴之變更或追加，民事訴訟法第256條定有明文。查
，上訴人在原審主張被上訴人因醫療過失導致訴外人陳清田 （下稱陳清田）死亡，而依民法第184條第1項前段、第188 條、民法第194條請求被上訴人連帶負侵權行為損害賠償責 任，嗣於本院主張除依前開請求權外，另依民法第185條第1 項請求被上訴人黃建元、吳行健、林美玉（下分稱黃建元、 吳行健、林美玉）應負連帶侵權行為責任，僅係補充前依侵 權行為損害賠償請求權請求黃建元、吳行健、林美玉連帶給 付之法律依據，俾其訴訟標的法律關係更為明確，非屬訴之 追加，被上訴人認係屬追加訴訟標的，顯係誤會，先予敘明 。
四、上訴人主張：上訴人之被繼承人陳清田因胸口悶痛於民國99 年12月18日晚間9點30分左右，經救護車送至臺北醫院急診 室就醫，經臺北醫院受僱醫師即黃建元醫師診斷後懷疑急性 冠心症，於同日11點30分左右由黃建元施作心導管手術（下 稱系爭手術），術後陳清田轉至加護病房，即向其配偶即上 訴人稱腹部疼痛，且左腹部有出現黑點及微腫情形，上訴人 旋即向黃建元反應，詎黃建元除未及時發現可能係主動脈剝 離之症狀，僅施以胃藥緩解外，並未積極處置及囑咐觀察陳 清田病情變化，遲至同年月19日上午8點，上訴人接獲臺北 醫院之通知，表示陳清田情況危急，趕至加護病房見陳清田 除左腹部從早先黑點狀已泛黑成如同男子之手掌大小般外， 臺北醫院竟遲至同日11點30分才為陳清田進行電腦斷層掃描 ，經判別轉診臺北榮民總醫院（下稱臺北榮總）後，臺北榮 總醫師向上訴人表示，陳清田太晚轉診延誤搶救時機，且已 有主動脈剝離及腸壞死之情形，須立即進行支架手術，待手 術完成後，陳清田即未再清醒，於同年月21日13時許因多重 器官衰竭、腸缺血壞死、乙型主動脈剝離及高血壓宣告不治 。又陳清田亦曾向臺北醫院之值班醫師吳行健於巡房時反應 腹部疼痛，然吳行健竟未立即施以適當治療，亦未通知主治 醫師黃建元到場治療。另陳清田轉至加護病房後，由林美玉 擔任看護工作，其對陳清田一再反應腹痛，未為適當治療及 處置，是黃建元、吳行健、林美玉上開過失行為，導致陳清 田死亡，均構成侵權行為，而臺北醫院亦應負僱用人之責任 。上訴人因陳清田死亡支出殯葬費用14萬2,000元、醫療費 用38萬2,200元、扶養費145萬4,274元及精神慰撫金30萬元 ，合計227萬8,474元之損害。爰依民法第184條第1項前段、 第194條、第188條侵權行為之法律關係，聲明：被上訴人應 連帶給付上訴人227萬8,474元，及自起訴狀繕本送達被上訴 人翌日起至清償日，按年息百分之5計算之利息；並陳明願 供擔保請准宣告假執行。原審判決上訴人敗訴。上訴人聲明
不服提起上訴，並補充依民法第185條第1項規定請求連帶給 付之法律依據，上訴聲明：㈠原判決關於駁回上訴人後開第 2項之訴部分及假執行之聲請均廢棄。㈡被上訴人應連帶給 付上訴人227萬8,474元，及自102年4月2日起至清償日止， 按年息百分之5計算之利息，㈢願供擔保請准宣告假執行。 並追加聲明：㈠被上訴人應再連帶給付上訴人60萬元，及自 102年9月26日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。 ㈡願供擔保請准宣告假執行（原審共同原告陳宜彬、陳振耀 上訴部分，業經於102年9月25日撤回上訴【見本院卷㈠第49 頁反面】，不在本院審理範圍）。
五、被上訴人則以：
㈠黃建元部分：黃建元於99年12月19日凌晨2時許為陳清田做 完系爭手術將陳清田轉入加護病房後，陳清田告知肚子不舒 服，乃先做理學檢查及腹部超音波，當時腹部外觀無異狀、 無黑底，腸音蠕動較慢，在肚臍周圍有輕微壓痛，無反彈性 疼痛，沒有明顯的肌肉緊繃，判斷陳清田係手術前所給抗凝 血藥物導致之腸胃問題，故於當日凌晨3時許給予促進腸蠕 動的胃藥；陳清田於上午7時許因吃完早餐後嘔吐，亦認係 上開腸胃問題，乃囑咐陳清田禁食；至上午8時許因陳清田 腹部有異狀，黃建元便決定做電腦斷層，但施作電腦斷層前 須禁食4小時。至11時左右做電腦斷層始發現腹部主動脈剝 離，且有缺血性腸炎，經向家屬解釋並陪同陳清田及其家屬 轉診至臺北榮總急診室，當面向急診醫師及心臟科醫師交班 後才離開。
㈡吳行健部分：陳清田在施作系爭手術前曾反應肚子悶痛，黃 建元觸診後發現上腹部有壓痛，要求伊為陳清田作腹部超音 波檢查，當時並無特別異狀。陳清田於凌晨2時許做完系爭 手術後回到加護病房，伊到病房看陳清田，陳清田說其腹部 仍有稍微痛，就請護士林美玉通知黃建元到場，黃建元到場 看了後有開胃藥給陳清田服用；之後伊於凌晨4時許有再度 查看陳清田的腹部並做壓診，但未看到紅斑，且陳清田表示 服用胃藥後有好一點，肚子不會痛了。嗣陳清田於上午7時 許早餐及服用藥物後嘔吐，乃吩咐陳清田禁食，因伊認為若 再吃東西會更嚴重；到上午8時許伊與訴外人即值班醫師翁 菁甫（下稱翁菁甫）交班，有請翁菁甫特別注意病患的腹部 。
㈢林美玉部分：99年12月19日凌晨2時10分許，陳清田手術完 後有表示肚子痛，伊即電告主治醫師黃建元，黃建元大約於 凌晨3時左右過來，當時陳清田的腹部看起來並沒有黑點或 紫斑；嗣伊每個小時都有去看陳清田的情況，並做護理紀錄
，陳清田在這段期間沒有再抱怨，就睡著了，直到伊上午8 時交接班都沒有發現陳清田的腹部有何異狀，且陳清田到伊 交接班前都沒有再抱怨他肚子痛。
㈣上訴人曾向臺灣板橋地方法院檢察署（嗣於102年1月1日更 名為臺灣新北地方法院檢察署，下稱新北地檢署）提出刑事 告訴，在偵查中稱陳清田於99年12月19日上午2時10分回加 護病房後腹部出現紅斑（後稱黑點），上午3點有紅斑（或 謂黑點），現又改稱入加護病房腹部出現黑點及微腫情形， 12月19日早上8點左腹黑點狀已泛黑如男子手掌大小，前述 陳述不一，況翁菁甫於偵查中稱12月19日9時尚未發現有紫 斑或黑點，可見上訴人所陳不實。又主動脈剝離本難判斷， 其誤診率本為極高，陳清田臨床表現並非典型常見之症狀， 並未發生撕裂痛、兩側血壓不等，胸部X光未顯示縱隔腔擴 大，無其他特殊身體徵兆下，無法判斷為主動脈剝離。本件 陳清田到院急診至住入加護病房，黃建元、吳行健已為其作 一切應為之理學檢查、生化檢查、心電圖、超音波、胸部X 光、胸腹部電腦斷層等，黃建元、吳行健已盡應注意能注意 之能力，並無不注意之情事，林美玉於值班期間，每小時均 依生理監測其生命徵象，檢查陳清田腹部，於有需要通知醫 師即刻通知，已善盡護理人員應注意之義務，上訴人依侵權 行為請求被上訴人連帶賠償，並無理由。
㈤系爭手術可能造成主動脈剝離之情形，僅在血管穿刺處或升 主動脈靠冠狀動脈近開口處，即便依上訴人所提文獻亦僅提 及在穿刺處可能造成主動脈剝離，本件主動脈剝離處並非在 病患右側下肢（穿刺處）而係在降主動脈近端，可見與黃建 元施作系爭手術無關。陳清田於99年12月19日0時即有腹痛 ，當時檢查並無主動脈剝離現象，接受系爭手術及藥物治療 後，凌晨3時陳述胸痛症狀已逐漸緩解。而上腹部不適的症 狀，經給與腸胃藥物治療後也獲到改善。若主動脈剝離與系 爭手術有關，應於手術中或術後很短時間內即發生胸痛或腹 痛加劇等症狀，而非症狀緩解。然陳清田於系爭手術後數小 時，其胸痛、腹痛逐漸緩解，也未出現主動脈剝離之相關症 狀，故系爭手術與陳清田之主動脈剝離無關。典型主動脈剝 離有撕裂痛、急性腹痛，不是僅為輕微壓痛，且當時黃建元 、吳行健已為陳清田做必要之檢查如心電圖、胸部X光、理 學檢查、四肢血壓測量、心臟超音波等，並無主動脈剝離之 任何跡象。上訴人提出網路文章係病患之意見，並非醫療專 業文獻，無參考價值，且依新北地檢署100年度偵字第24161 號送行政院衛生署醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定之醫 審會第0000000號鑑定書（下稱0000000號鑑定書）亦認陳清
田並未因黃建元施行之心導管手術而肇致主動脈剝離。至上 訴人所指99年12月19日上午2時已有腸阻塞動脈而致腸缺血 ，係屬不實。
㈥抗血小板藥物或抗凝血劑引起之胃部不適之症狀與陳清田之 腹部症狀相符，而急性冠心症治療後有上腹部不適最常見的 原因也是上述藥物引起的胃炎、消化性潰瘍甚至出血。故陳 清田腹部不適症狀應與服用抗血小板藥物及抗凝血劑治療引 起的胃部不適有關，黃建元投以胃藥，並無不當。又腸音蠕 動聲較慢、腹部腫脹並非腸阻塞之典型症狀，亦非其獨存症 狀，其他腸胃病亦有此症狀。再陳清田於急診時即有使用抗 凝血劑及抗血小板藥物，有可能引起腹部不適，嗣於系爭手 術後仍繼續使用，自仍會有腹部不適之症狀，故無上訴人所 質疑之「被上訴人辯稱『病患腹部不適應與服用抗血小板藥 物及抗凝血劑治療引起之胃部不適有關』，…又謂『病患陳 清田之腹痛不但於99年12月19日零時已存在，有病患紀錄可 稽』，兩處說詞顯相矛盾」之情形，另亦不能因腹痛、腸音 蠕動聲較慢、腹脹，未診斷為主動脈剝離即認為有疏失。 ㈦上訴人雖舉本院101年度醫上訴字第5號之醫審會鑑定，指本 件醫審會第0000000號鑑定書所為判斷非合理，但此兩案事 實及處理情形均大異其趣，難以比附援引。
㈧另陳清田之血壓持續下降係因使用降血壓藥物所致，蓋急性 冠心症最忌高血壓，若血壓偏高即要降壓，即使動脈剝離亦 復如是，故黃建元除予口服降壓藥外，並給予持續注射（點 滴注射）藥物Millisrol。醫審會第0000000號鑑定書所載鑑 定意見四亦指：「㈣降血壓藥物及主動脈剝離均可能使血壓 下降。心導管檢查結束後，病人接受硝化甘油治療冠狀動脈 疾病及高血壓，其血壓即逐漸下降，因此醫師必須先排除是 否為藥物影響所致，故黃醫師之治療處置為調降藥物劑量； 嗣因調降劑量後，病人血壓持續下降，加上腹部症狀持續， 故懷疑係主動脈剝離所致，從而安排電腦斷層掃瞄檢查，此 過程符合一般醫療行為思考模式，並無能注意而未注意之情 形。」。
㈨陳清田在急診時，急診醫師即投以抗凝血劑及抗血小板藥物 ，嗣系爭手術後仍投以相同藥物，此藥物有可能引起胃部不 適而投以胃藥，迨至99年12月19日4時許，陳清田表示腹部 已不痛，又腹部不適，並非一律均應禁食，應視情形而定。 亞東紀念醫院院訊有關「心導管檢查的問題」一文明載「檢 查結束後如無特殊不適，即可恢復進食」，而陳清田於系爭 手術後之症狀與術前並無改變，亦無特殊不適，故恢復其進 食並無不當等語，資為抗辯。答辯聲明：上訴及追加之訴均
駁回，如受不利判決願供擔保請准宣告免為假執行。六、上訴人主張其夫陳清田因胸口悶痛送至臺北醫院急診室就醫 ，主治醫師黃建元未診斷為主動脈剝離，竟為急性冠心症之 診斷；且未注意心導管手術有造成主動脈剝離可能，未及時 發現陳清田腹部有泛黑、疼痛及血壓變化等異狀，致延誤就 醫及醫療處置。值班醫師吳行健巡房時經陳清田反應腹部疼 痛，未立即施以適當治療及通知主治醫師黃建元到場治療， 未注意血壓變化等異狀及時醫療處置；值班護士林美玉對陳 清田反應腹痛及血壓變化未即時通知醫師及適當處置，均有 疏失，應與僱用人臺北醫院依侵權行為責任連帶賠償上訴人 287萬8,474元本息等語，為被上訴人否認，並以前揭情詞置 辯。茲分敘如下：
㈠黃建元是否將主動脈剝離誤診為急性冠心症之醫療疏失部分 ：
上訴人主張誘發主動脈剝離因素為高血壓患者，有2/3的患 者有高血壓病史，常見為胸痛、伴隨高血壓、且有冒汗、呼 吸因難等情形，以X光檢查可發現肺積水，心電圖可檢查出 心室肥厚等情形，顯見陳清田於急診就醫時病症與主動脈剝 離有大部分相同之處，黃建元未診斷為主動脈剝離，竟為急 性冠心症之診斷，顯有醫療疏失；且依臨床醫學第49卷第5 期關於「主動脈剝離及壁內血腫之臨床診斷與治療」之論述 ，主動脈剝離之臨床症狀有隨著剝離範圍的延伸而有疼痛轉 移至上腹或下腹情形，診斷時常以X光片檢查縱隔腔的增寬 現象，惟臨床應用有其限度，故如臨床表徵很像主動脈剝離 時，應比較病人以前片子或再安排其他檢查，不可根據似乎 正常的胸部X光片，便排除主動脈剝離之臆斷，黃建元、吳 行健未考量陳清田有諸多病症符合主動脈剝離症狀，長達7 小時有腹痛腹脹情形，腹部黑點情形亦隨時間擴大，黃建元 及吳行健未予重視，竟以胸部X光片顯示縱隔腔無擴大情形 即認陳清田係屬急性冠心症患者，亦有醫療疏失；再陳清田 就診時顯示有諸多病徵與主動脈剝離相似，且長達7小時不 明腹痛，黃建元應提高警覺加以檢查是否主動脈剝離，惟渠 等未於投藥成效不佳時進一步檢查，僅簡單施以胃藥，顯有 醫療疏失云云，固提出三軍總醫院心臟內科衛教資訊、臨床 醫學月刊第49卷第5期節本為證（見本院卷㈠第35頁至第42 頁）。惟查：本件上訴人曾對黃建元、吳行健、林美玉提出 業務過失致死告訴（案號：100年度偵字第24161號），經新 北地檢署檢察官送醫審會鑑定，鑑定結果認為：「㈠病人主 訴胸痛及喘，因其有高血壓及冠狀動脈病史，故急診室醫師 緊急會診心臟內科黃建元醫師，依病人症狀及12導程心電圖
之表現結果，黃醫師診斷為急性冠心症，並安排病人至加護 病房觀察治療。期間定期追蹤12導程心電圖，因發現有動態 改變之ST段，因此決定施行緊急心導管檢查。於術前施行心 臟超音波檢查，以排除升主動脈剝離之潛在危險，並測量四 肢血壓排除降主動脈剝離之潛在危險。緊急心導管檢查由右 股動脈施行穿刺，並於90分鐘完成心導管檢查，術後病人返 回加護病房。……㈡本案99年12月19日於心導管檢查手術前 ，有施行心臟超音波檢查，並測量四肢血壓，以初步排除降 主動脈剝離之情形。其心臟超音波檢查結果並未發現有升主 動脈剝離情形，四肢血壓測量結果並無出現符合主動脈剝離 之血壓數值。腹部身體檢查僅發現緩慢腸音、輕微腹脹、肚 臍周圍輕微壓痛、無反彈痛及無腹膜炎徵象，且無其他特殊 身體檢查徵候。依病歷紀錄，黃醫師（按係指黃建元，下同 ）確有施行鑑別診斷主動脈剝離之臨床行為，其檢查結果臨 床上無法診斷為主動脈剝離。…」等語，有0000000號鑑定 書可稽（見新北地檢100年度偵字第24161號卷【下稱新北檢 偵字卷】第58頁反面、第59頁；本院卷㈠第125頁、第126頁 ），是醫審會參酌病歷資料作成之0000000號鑑定書鑑定意 見，黃建元於手術前已為陳清田施行心臟超音波檢查排除升 主動脈剝離之潛在危險，並測量四肢血壓排除降主動脈剝離 之潛在危險，確有施行鑑別診斷主動脈剝離之臨床行為，其 檢查結果臨床上無法診斷為主動脈剝離。又本院依上訴人聲 請再囑託醫審會鑑定「陳清田於99年12月18日22時35分住入 加護病房後，於23時30分即有肚子微微不舒服，肚臍周圍有 似有似無壓痛，腸音緩慢、腹脹等症狀，住院醫師吳行健為 其做腹部超音波檢查並無異常，主治醫師黃健（建）元並為 之鑑別診斷主動脈剝離之臨床行為，排除主動脈剝離之情形 ，前經442號鑑定書所肯認，該鑑定未提及陳清田當時有『 腹脹』等情形，是否有未加審酌，如加以審酌是否影響鑑定 之結果？」認：「㈡有無審酌腹脹，並不影響鑑定結果，因 主動脈剝離之症狀多樣化，從輕微腹脹及痛，至劇痛及休克 等，均有可能，而本案醫師已將主動脈剝離列為病人腹部不 適之鑑別診斷，並進行鑑別診斷主動脈剝離之臨床行為，故 不影響前次鑑定之結果。」等語（見本院卷㈠第209頁反面 、第211頁反面）。上訴人逕引三軍總醫院心臟內科衛教資 訊、臨床醫學月刊節本推認黃建元於手術前未診斷為主動脈 剝離而為急性冠心症之判斷有醫療疏失，要屬率斷，自不足 取。
㈡黃建元施行系爭手術是否造成主動脈剝離醫療疏失部分： 上訴人主張黃建元施作心導管手術因過失傷到陳清田降主動
脈，因而致降主動脈剝離云云，提出梅約醫學中心文獻資料 （見本院卷㈠第160頁至第163頁），為被上訴人否認。經查 ，上訴人在新北地檢署偵查中及原審審理時均以黃建元能注 意陳清田腹部痛且有腫脹及黑點，代表主動脈剝離可能，竟 疏未注意立即進行斷層掃描，猶讓陳清田於早上7時進食， 致無法打顯影劑，至病情已逾12小時才將陳清田轉院，致陳 清田未於第一時間獲得醫治而死亡；並指吳行健為99年12月 19日值班醫師，於巡房時已知悉陳清田有腹部腫脹、黑點與 疼痛，未立即施於適當診斷與藥物治療，亦未通知主治醫師 ，放任陳清田病情惡化，錯失黃金救治時間；及以林美玉為 該值班護士，陳清田多次反應腹部疼痛，林美玉卻未注意及 通報值班醫師吳行健或主治醫師黃建元延誤治療，致陳清田 病情惡化等語提出刑事告訴（見新北地檢署100年度他字第3 811號卷【下稱新北檢他字卷】第3頁、第117頁、第118頁， 原法院調字卷第4頁正、反面）。新北地檢署檢察官即依上 訴人上開主張送請醫審會鑑定，經醫審會以0000000號鑑定 書鑑定在案，已如前述。且上訴人於原審陳稱：「開刀過程 我們認為符合醫療常規，但是手術後照顧部分沒有盡到注意 義務而導致原告之被繼承人陳清田死亡。」等語（見原審卷 第155頁），嗣於本院又改稱係黃建元施作心導管手術因過 失傷及陳清田降主動脈，致降主動脈剝離（見本院卷㈠第15 7頁、卷㈡第26頁），本院即依上訴人聲請再送請醫審會鑑 定（鑑定內容及結果詳後），經醫審會作成0000000號鑑定 書（見本院卷㈠第171頁、第209頁至第213頁）後，上訴復 又聲請送中華民國心臟學會鑑定黃建元施作心導管手術時是 否有不慎致陳清田降主動脈剝離而致死之情形（見本院卷㈠ 第226頁反面）。然本件陳清田並未經解剖，並無相關解剖 資料足供判斷；再依上訴人提出之梅約醫學中心文獻資料， 亦僅係載：「Risk： As with most procedures done on your heart and blood vessels,cardiac catheterization has some risks. Major complication are rare, though. Risk of cardiac catheterization are：…Tearing the tissue of your heart or artery.（心導管手術風險，和 其他心臟及血管的手術相同，心導管手術也有風險，雖然發 生併發症很罕見，但也有可能發生，其風險有：心臟組織或 動脈管壁之撕裂傷）」（見本院卷㈠第160頁反面、第161頁 、第163頁），自無從依該文獻紀載很罕見之醫療風險，據 以推認上訴人主張黃建元施作心導管手術因過失傷到陳清田 降主動脈，因而致降主動脈剝離之情事，是上訴此部分主張 ，要無可取。
㈢有關黃建元、吳行健及林美玉是否疏未注意陳清田腹部徵狀 為主動脈剝離症狀而延誤通知及處置而有醫療疏失部分： ⒈依0000000號鑑定書鑑定意見認為：「㈠…術後病人返回加 護病房。一般心導管檢查結束後之醫療常規，為給予藥物（ 如：硝化甘油等）。由股動脈穿刺者，須待血中凝血功能恢 復正常後，方能移除導管鞘（sheath）。病人返回加護病房 後，並無立即拔除導管鞘，且給予硝化甘油製劑，期間住院 醫師及護理師均向主治醫師黃建元回報病人狀況，且依黃醫 師醫囑執行相關醫療及護理工作，團隊處置符合醫療常規。 ㈡本案99年12月19日於心導管檢查手術前，有施行心臟超音 波檢查，並測量四肢血壓，以初步排除降主動脈剝離之情形 。其心臟超音波檢查結果並未發現有升主動脈剝離情形，四 肢血壓測量結果並無出現符合主動脈剝離之血壓數值。腹部 身體檢查僅發現緩慢腸音、輕微腹脹、肚臍周圍輕微壓痛、 無反彈痛及無腹膜炎徵象，且無其他特殊身體檢查徵候。依 病歷紀錄，黃醫師確有施行鑑別診斷主動脈剝離之臨床行為 ，其檢查結果臨床上無法診斷為主動脈剝離。病人於02：10 返回加護病房後，03：00黃醫師再次診視病人，其腹部身體 檢查結果與00：00之身體檢查結果相比，並無變化。腹部身 體檢查結果為緩慢腸音，臨床上難依據此項結果診斷有主動 脈剝離。依護理紀錄，12月19日10：00陳美智護理師發現病 人腹部紅斑，對於病人腹痛已於07：00由吳醫師（按係指吳 行健）囑咐禁食，後續亦由翁醫師（按指翁菁甫）安排腹部 X光攝影（KUB）及電腦斷層掃描等檢查。依病歷紀錄，尚未 發現有遲誤之情形。」等語（見本院卷㈠第126頁至第127頁 ）。又黃建元於手術完成後之凌晨3時許，曾對陳清田為腹 部身體檢查，檢查結果僅發現緩慢腸音、輕微腹脹、肚臍周 圍輕微壓痛、無反彈痛及無腹膜炎徵象，且無其他特殊身體 檢查徵候，此有臺北醫院之病歷及ICU護理記錄可稽（見新 北檢他字卷第87頁反面、第92頁反面），且與黃建元在偵查 中所述「…手術後約3時許，我再次探訪病患【即陳清田】 時，有重新再做一次腹部理學檢查，當時外觀無異狀、無黑 點，腸蠕動音稍慢，在肚臍周圍有輕微的壓痛，無反彈性疼 痛，沒有明顯的肌肉緊繃。…」等語；林美玉在偵查中陳述 ：「他【按係指陳清田】剛手術完大約2點10幾分左右有跟 我說他肚子痛，我就打電話給主治醫師黃建元，請黃過來看 。黃建元醫師大約在3點左右過來，黃過來後有稍微看一下 病患的肚子，當時我人在旁邊，當時病患的肚子看起來並沒 有黑點或紫斑。…」等語大致相符（見新北檢他字卷第96頁 、第107頁）。又本院嗣再依上訴人聲請囑託醫審會就「陳
清田於99年12月19日上午3時經黃建元醫師以腹部理學檢查 發現腸音緩慢、輕微腹脹等症狀，是否係因降主動脈向下剝 離致影響血流，伴發血管阻塞到腹部血管所致？又是否係因 血流阻塞腸動脈致最終引發腸血性壞死？」鑑定，認：「㈠ 一般而言，造成腸音緩慢及輕微腹脹之原因眾多，從最常見 之功能性障礙疾病至嚴重腸發炎反應或腸阻塞，均可能造成 此類症狀。降主動脈向下剝離致影響血流，伴發血管阻塞至 腹部血管，或血流阻塞腸動脈致最終引發腸血性壞死，亦有 可能造成本案病人有此症狀；其他如藥物影響(服用抗血小 板藥物，如阿斯匹靈等)或心導管檢查結束之臥床狀態等， 亦均可能造成此病人腸音緩慢及輕微腹脹。」有0000000號 鑑定書可稽（見本院卷㈠第209頁、第211頁反面），是黃建 元於19日凌晨3時許對陳清田腹部身體檢查發現緩慢腸音、 輕微腹脹等情，尚無從即得發現或推斷陳清田即係降主動脈 剝離。
⒉另證人即自吳行健交接之值班醫師翁菁甫在偵查中證稱：「 …我大約在9點左右去看病患。…他有提到肚子不舒服，我 有做一些簡單的檢查，例如扣診，發現他肚子有一點脹及壓 痛。我印象中並沒有看到該名病患的肚子有紫斑或黑點。… 當下我就打電話給黃建元醫師，我告知黃醫師病患有抱怨肚 子不舒服，我去檢查後確實發現有腹脹及輕徵壓痛情形，我 們討論後決定幫病患做電腦斷層檢查。…他（按指黃建元） 很快就到醫院了。（問：黃建元到院之後你是否還有去看陳 清田的腹部？）有。後來是陳美智護理師跟我反應說病患的 腹部好像有一些小紅點，我有再去看一下，那時就比我之前 去察看的時候明顯有小紅點。…（問：吳行健在與你交接班 時，是否曾向你提及病患腹部有紫斑？）沒有」等語（見北 檢他字卷第111頁、第112頁）；證人即自吳美玉交接之護士 陳美智在偵查中證稱：「（問：你在99年12月19日是否輪值 加護病房之早班護士？）是。我在早上8點交接班。…我在9 點的時候有觸診病患的肚子，發現他有腹脹，肚子外觀看起 來沒有異狀。再過幾分鐘，病人又反應他肚子痛，我就向當 時值班醫師翁菁甫反應，翁醫師就過來看病人，有將他的衣 服拉起來看，當時我也在場，並未發現病患的肚子有何異狀 ，翁醫師並表示要幫病患做電腦斷層及腹部X光掃瞄。（問 ：黃建元醫師是否有到場？）有，我與值班醫師有聯繫黃建 元醫師，表示病人有腹脹、肚子痛，值班醫師說要做電腦斷 層，黃醫師大約在快10點左右到醫院。…我大約在10點時發 現病人肚子有紅斑，當時我就跟翁菁甫醫師講，翁醫師就來 看病人。我有寫進護理紀錄。…（問：告訴人稱她8點多到
醫院時發現陳清田腹部有紫斑，並有向你反應？）沒有這回 事。…（問：林美玉在與你交接班時，是否曾向你提及病患 腹部有紫班？沒有。」等語（見新北檢他字卷第109頁至第 110頁、第112頁），且臺北醫院ICU護理紀錄於10點記載「p 't腹部脹，有紅斑…翁青甫已知」等語（見新北檢他字卷第 93頁），而於此之前並無此等紀錄，復依新北地檢署向臺北 醫院函調陳清田於99年12月18日至臺北醫院急診、開刀及住 院期間之病歷資料（含X光片、CT片、電腦斷層），經臺北 醫院檢附相關就醫紀錄（即急診病歷、急診醫囑單、急診護 理紀錄、臺北縣消防局救護紀錄表、出院病歷摘要、病歷、 心導管報告、ICU護理紀錄等資料（見新北檢他字卷第75頁 至第93頁），其係醫護人員在治療及照護當時所為之醫療判 斷、處方及紀錄，參以該部分病歷及ICU護理紀錄，其頁數 與記載均連續一貫，中間並無塗改之痕跡，亦無從中插入記 載之現象，且每項護理紀錄皆有詳述時間、病患狀況與診斷 行為，並於每項紀錄上蓋有記載者之印章（見新北檢他字卷 第87頁、第88頁、第92頁、第93頁），ICU護理記錄上亦有 上訴人聽完護理指導後之簽名（見新北檢他字卷第92頁正面 ），故該病歷及ICU護理紀錄之記載應屬可信。是依證人翁 菁甫、陳美智在偵查中之證言及臺北醫院病歷暨ICU護理紀 錄可知，渠等分別自吳行健、吳美玉交接時，並未見到陳清 田腹部有上訴人所稱之紫班、黑點等情形，及至99年12月19 日上午10點左右，始發現陳清田腹部有小紅點，並無上訴人 所稱陳清田於凌晨2、3點發現陳清田腹部有泛黑及疼痛等異 狀情形。
⒊上訴人又主張陳美智於交接時林美玉有向伊提及陳清田於19 日早上4時許曾反應肚子稍微疼痛，有向吳行健告知，吳行 健有開2顆胃藥，可證陳清田從心導管手術完成後一再向護 理人員反應肚子不舒服，被上訴人卻未提高警覺可能為主動 脈剝離之表徵，只是開胃藥，實有醫療疏失云云。查： ⑴林美玉在偵查中陳稱：99年12月19日凌晨2時10分許，陳清 田手術完後有表示肚子痛，伊就打電話給黃建元，黃建元大 約在3點左右過來，當時陳清田的腹部看起來並沒有黑點或 紫斑，黃建元開了2顆胃藥給病患吃；之後每個小時都有去 看陳清田的情況，並有做護理紀錄，陳清田在這段期間沒有 再抱怨，就睡著了，之後值班醫師在4點多有到病房內做例 行性的查看，當時他有問病人狀況如何，病人說他有比較舒 服了，至是否提到肚子痛已經不記得，一直到交接班早上8 點都沒有發現陳清田的腹部有何異狀，沒有紫斑或黑點，且 陳清田到伊交接班前都沒有再抱怨他肚子痛等語（見新北檢
他字卷第107頁至第108頁）。黃建元陳稱：伊於凌晨3點多 去看陳清田作醫療理學性全身檢查，在腹部上沒有如上訴人 所述紫斑，當時陳清田有跟伊說腹部有些不舒服，當時診斷 判定是因藥物產生的身體不適，因為當時腹部沒有認為急性 腹痛現象，且不舒服位置在上腹部，初步判定是胃不舒服， 所以開胃藥，投藥後就沒有腹部不舒服症狀等語（見原審卷 第155頁反面），吳行健在偵查中陳稱：「（問：你在99年1 2月19日於署立台北醫院擔任夜間值班醫師時，病患陳清田 於你值班期間，是否曾向你反應肚子不舒服之情形？）有， 在手術前他曾向黃建元醫師反應肚子有悶悶的痛，黃醫師觸 診後發現他的上腹部有壓痛，黃醫師要求我為病患做腹部超 音波檢查，當時看起來並無特別異狀。…2點多病患手術結 束回到加護病房，我被通知馬上到病房看病患，病患跟我說 他的肚子還是有稍微痛，我就請護士林美玉通知黃醫師到場 ，黃醫師到場看了之後有開胃藥給病患服用。…（問：手術 後你首次到病房是否有拉開陳清田上衣察看他的腹部？）有 ，但外觀上沒有發現任何異狀。…我之後大約4點多有到病 房內，那時病患說他服用胃藥之後有好一些，我有再度察看 他的腹部並做壓診，我沒有看到紅斑，而且病患說他肚子不 會痛了…。」等語（見新北檢偵字卷第7頁）。是林美玉、 吳行健在陳清田術後反應腹部疼痛後，曾通知黃建元，黃建 元於手術完成後之凌晨3時許，曾對陳清田為腹部身體檢查 ，檢查結果僅發現緩慢腸音、輕微腹脹、肚臍周圍輕微壓痛 、無反彈痛及無腹膜炎徵象，且無其他特殊身體檢查徵候， 已如前述。是黃建元於陳清田反應腹部疼痛後，已對陳清田 施以診斷之行為，然因上開檢查結果，黃建元判斷係因陳清 田在手術前服用抗凝血性藥物導致之腸胃問題，故醫囑給予 陳清田胃藥，在臨床診斷上尚難據此診斷結果認陳清田為主 動脈剝離，0000000號鑑定書之鑑定意見亦同此旨。至陳美 智於偵查中固證稱：「（問：交接班時林美玉是否曾向你提 及陳清田有何異狀【誤載為有何意見】？）她跟我說在早上 4點多時病患陳清田曾反應肚子有稍微痛，她有跟值班醫師 吳行健說，吳行健有開2顆胃藥給病患，除此之外，並未提 到病患有何異狀。」等語（見本院卷㈠第85頁），然陳清田 在上開期間內僅服用2顆胃藥，有臺北醫院ICU護理紀錄可佐 （見新北檢他字卷第92頁反面），並未有吳行健再另開立胃 藥之情形，是陳美智所為上開證言與林美玉在偵查中所陳及 臺北醫院ICU護理紀錄均有未符，自難逕以其上開陳美智證 言，推論陳清田自凌晨2時起至9時許均持續疼痛，並據此即 認此為主動脈剝離之明顯表徵。
⑵又本院依上訴人聲請就「㈢陳清田於心導管手術後多次向黃 建元、吳行健醫師、林玉美（應為林美玉）護理師反應腹痛 ，依當時情形，渠等就腹痛症狀所代表可能係主動脈剝離之 症狀有所輕忽而有過失？又黃建元醫師依簡單理學檢查判斷 與手術前無異，而為胃痛之診斷給予胃藥治療，渠等於心導 管手術未進一步施作電腦斷層、心臟超音波、胸部X光等檢 查，以排除主動脈剝離之可能性，是否有違反醫療常規？」 囑託醫審會鑑定，其結果為：「㈢病人於心導管術後主訴腹 部不適，可能受藥物影響(服用抗血小板藥物如阿斯匹靈)、 心導管檢查結束之臥床狀態或其他腸炎反應等，亦均可能造 成此類症狀。而施行心導管檢查前，病人四肢血壓並無明顯 差距，醫護人員於病人主訴腹部不適之反應時，有進行身體 診察，作為疾病之鑑別診斷，故醫護人員並無輕忽或疏失。 又黃醫師於身體診察判斷與手術前無異，且於病人生命徵象 穩定下，給予胃藥治療，並未立即進行電腦斷層掃描、心臟 超音波、胸部X光等檢查，嗣於病人症狀未改善，且出現血 壓下降及皮膚出現紅斑後，始安排電腦斷層掃描檢查，符合 一般醫療常規。」等語（見本院卷㈠第209頁反面、第211頁 反面）。是依前開情形，陳清田腹痛情形於服用黃建元開立 胃藥後業已緩解，黃建元縱未及時發現陳清田為主動脈剝離