臺灣臺中地方法院民事判決 103年度保險字第40號
原 告 袁月娥
訴訟代理人 康存孝律師
被 告 朝陽人壽保險股份有限公司
法定代理人 栗志中
訴訟代理人 巫文章
洪毓翔
吳佳容
上開當事人間給付保險金事件，本院於104 年5 月12日言詞辯論
終結，判決如下：
主 文
原告之訴及其假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序部分：
按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加，但擴張或減縮 應受判決事項之聲明，不在此限，民事訴訟法第255 條第1 項第3 款定有明文。原告起訴時，訴之聲明第1 項為：「被 告應給付原告新臺幣（下同）206 萬6 千元，其自民國103 年2 月22日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息」， 嗣於103 年12月20日言詞辯論期日時，將利息起算日變更自 103 年2 月20日起算（見本院卷第89頁），原告上開所為聲 明之變更，其訴訟標的及請求之原因事實仍屬同一，僅變更 利息起算日，核屬擴張應受判決事項之聲明，揆諸前開規定 ，應予准許。
貳、實體部份
一、原告起訴主張：
㈠原告之配偶何葉聰（即本件被保險人）於民國87年11月28日 與被告簽訂興農生活大師終身保險計畫A 之保險契約（保單 號碼：LNR0000000號，下稱系爭保險契約），依附約之約定 ，一般傷害身故保險金額新臺幣（下同）200 萬元，意外傷 害醫療實支實付3 萬元；意外住院日額每日1200元，受益人 皆為原告。按上開傷害保險附約第5 條「保險範圍」約定： 「被保險人於本附約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致 其身體蒙受傷害而致殘廢、重大燒燙傷或死亡時，本公司依 照本附約的約定給付保險金」。被保險人何葉聰於102 年12 月21日因意外在住家浴室跌倒，導致撞擊到頭部，造成腦內 出血，當日急診入院，住院30日後，於103 年1 月19日死亡 ，堪認被保險人何葉聰係於保險契約條款有效期間內，因遭 遇外來突發的意外傷害事故，並以此意外事故為致死原因。
詎料，原告依保險契約向被告請求給付身故保險金時，被告 卻以被保險人何葉聰死亡並非肇因於意外為由，拒絕給付保 險金。為此，爰依保險契約請求權提起本件訴訟，請求被告 依約給付保險金，並自被告拒絕理賠翌日起，依保險法第34 條之規定給付遲延利息之年息百分之10。
㈡被保險人何葉聰診斷死因為腦內出血，其腦溢血是因為於10 2 年12月21日在自家浴室跌倒，被保險人何葉聰的病歷記載 就診原因是跌倒撞擊頭部。再依據長庚醫療財團法人林口長 庚紀念醫院（下稱林口長庚醫院）影像診療部檢查會診及報 告單之記載，急診時即有表示被保險人何葉聰確實係因「跌 倒在廁所有喝酒」之情形，因此被保險人何葉聰確實係因意 外在廁所跌倒，導致腦內出血死亡。又林口長庚醫院103 年 11月26日長庚院法字第1140號函表示被保險人何葉聰腦內出 血位置在非典型高血壓區域（即非自發性腦出血之區域）， 對於本件病患腦內出血原因並未詳查和說明，而僅以被保險 人何葉聰原有凝血功能異常之情形，即推斷被保險人何葉聰 腦出血成因仍以自發性出血之可能性較高，尚嫌率斷。 ㈢再者，保險法並未排除因被保險人何葉聰個人身體內在因素 與外在事故競合造成之傷殘或死亡事故，並依有利於被保險 人何葉聰解釋之原則，肯認意外傷害係指非由疾病引起之外 來突發事故所致。因此，若有多重合併因素競合，導致危險 事故之發生，應依「主力近因原則」探究何謂導致該事故之 最有效原因。被保險人何葉聰雖於事故發生前有凝血功能異 常之情形，然尚非達致命之嚴重程度，其先前也沒有任何高 血壓或低血壓病史，縱使沒有碰撞，依照主力近因原則，被 保險人何葉聰死亡亦與跌坐地上有關，核與意外事故之要件 相符。因此，原告依保險契約請求被告給付保險金，應有理 由。
㈣依據證人何佩姍證述，當天有聽到撞擊聲，並且前往浴室查 看，被保險人何葉聰是跌坐在地上，至被告所提撞擊點不同 ，應該是被保險人何葉聰跌坐後意識尚未失去，不能因事後 跌坐的姿勢認為是疾病所發生的軟坐姿勢，基於有利被保險 人原則，應認定本件確實為意外傷害。
㈤並聲明：
⒈被告應給付原告206 萬6,000 整，暨自103 年2 月20日起至 清償日止，按年息百分之10計算之利息。
⒉訴訟費用由被告負擔。
⒊如受有利判決，願供擔保請准予宣告假執行。二、被告答辯：
㈠訴外人何葉聰確有與被告簽訂人壽保險契約，被告於被保險
人何葉聰身故後已依約給付保險金109 萬7,689 元予原告， 惟依照兩造之「傷害保險附約」、「意外傷害住院醫療日額 保險附約」、「意外傷害醫療保險附約」等合約條款可知， 被保險人何葉聰須於保險期間內確實遭受非由疾病引起之外 來突發意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致死亡時，方符 合保險給付之要件，則原告應就此一權利發生事實負舉證責 任。又原告對保險法第54條解釋有誤解，此係指當條款文義 不清時才適用第54條，並非對事實做有利於被保險人的解釋 。故本件是否跌坐原告舉證不足，縱確實為跌坐，但是否為 意外導致，亦有所疑問，而腦內出血與跌坐是否有因果關係 ，亦無法確定，原告均應舉證證明之。
㈡證人何佩姍證述，其當日並未現場目擊被保險人何葉聰跌倒 情況，亦未親見該撞擊聲如何產生，亦未聽聞被保險人何葉 聰反應頭部受有撞擊，故無從證明被保險人何葉聰係因意外 事故跌倒而撞擊頭部；況據證人何佩珊證述及浴室繪圖，被 保險人何葉聰是跌坐地上，與一般因為濕滑或酒醉跌倒撞擊 情形不一樣，比較類似因疾病導致不舒服軟倒在地上情形。 ㈢林口長庚醫院開立之死亡證明書針對死亡種類係勾選病死或 自然死而非意外死，原告雖表示被保險人何葉聰因意外在住 家浴室跌倒撞擊頭部，導致腦內出血而死，雖有林口長庚醫 院開立之診斷證明書說明腦內出血云云，惟腦內出血之成因 眾多，並非全係外來、偶然而不可預見之意外造成，原告自 應先就被保險人何葉聰腦內出血係因跌倒所致負舉證之責。 況依被告調閱被保險人何葉聰醫院相關病歷，被保險人何葉 聰並無頭部外傷，故對於被保險人何葉聰死亡是否確因意外 事故所致，實有疑義。況據林口長庚醫院回函內容，被保險 人何葉聰原有凝血功能異常之情形，於急診入院當日之腦部 電腦斷層掃描檢查結果顯示頭部並無明顯皮下血腫或軟組織 腫之現象，綜合研判病患腦內出血成因仍以自發性出血之可 能性較高；且被保險人何葉聰腦內出血點是在右側額葉破入 右側腦室，額葉位於腦部內側，從外而內依序有頭皮、頭蓋 骨、硬膜、蛛網膜、軟膜所包覆保護，若係因外力撞擊而導 致腦部內側之額葉出血，不可能出現無外傷或組織腫脹之情 形，此為腦出血位置雖非典型自發性腦出血區域，但林口長 庚醫院仍判斷屬自發性出血可能性較高之原因。 ㈣並聲明：
⒈原告之訴駁回。
⒉訴訟費用由原告負擔。
⒊如受不利判決，願供擔保請准宣告免予假執行。三、本件爭執與不爭執事項：
㈠本件不爭執事項：
⒈原告之配偶何葉聰於87年11月28日，與被告簽訂保單號碼為 LNR0000000號人壽保險契約，依「朝陽人壽傷害保險附約之 約定一般傷害身故保險金額200 萬元；意外傷害醫療實支實 付3 萬元；意外住院日額每日1,200 元，受益人皆為原告。 ⒉被保險人何葉聰於102 年12月21日因事故送往林口長庚醫院 急診，於住院30日後即103 年1 月19日死亡，林口長庚醫院 開具之診斷證明書記載死因為「腦內出血」。
⒊若本件確屬意外死亡事故，被告所須給付之保險金額為206 萬6 千元整。
㈡本件爭執事項：
⒈本件被保險人何葉聰「腦內出血」之死因，是否為意外所造 成？或自發性腦出血？
⒉原告請求被告給付206萬6 千元意外保險金是否有理由？四、本院得心證之理由：
㈠被保險人何葉聰於87年11月28日與被告簽訂人壽保險契約（ 保單號碼為LNR0000000號），依傷害保險附約約定一般傷害 身故保險金額200 萬元，意外傷害醫療實支實付3 萬元，意 外住院日額每日1,200 元，受益人皆為原告等情，為兩造所 不爭執，並有保單、保險契約條款等在卷可佐（見本院卷第 30至84頁），此部分應堪真實。又被保險人何葉聰於102 年 12月21日因事故送往林口長庚醫院急診，於住院30日後即10 3 年1 月19日死亡，林口長庚醫院開具之診斷證明書記載「 ⒈腦內出血、⒉慢性肝炎、⒊慢性肝病、⒋肺炎」，死亡證 明書記載死亡種類為「病死或自然死」等情，有林口長庚醫 院診斷證明書在卷可佐（見本院卷第85頁），亦為兩造所不 爭執，亦堪信為真。
㈡按「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死 亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引 起之外來突發事故所致者。」，保險法第131 條定有明文。 又意外傷害或死亡之定義，學說有原因說及結果說之區別， 如採結果說，不問原因是否出於意外，若於結果出於意外者 ，即屬意外傷害或意外事故，但採原因說時，必須導致傷害 或死亡之外界原因係出於意外者，方屬意外事故，若結果出 於意外，而原因非出於意外者仍非意外傷害或死亡。本件系 爭保約附約（指興農傷害保險附約）第5 條約定：「被保險 人於本附約有效期間，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受 傷害而致殘廢、重大燒燙傷或死亡時，本公司依照本附約的 約定給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起 之外來突發事故。」（見本院卷第46頁），解釋上係採原因
說，而非結果說，前開約定所稱「外來突發事故」須一為「 外來的」，即限定引起事故之原因出於自身以外之事故；二 為「突發的」，即外在環境急速的變化，致不可預期或出於 預料之外，於滿足此二條件，始能謂係外來而突發之事故； 而所謂「意外死亡」係指被保險人因遭非由疾病引起之外來 突發事故，致發生死亡結果而言。
㈢次按民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之 責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則 被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累， 亦應駁回原告之請求。又原告對於自己主張之事實（即起訴 事實）已盡證明之責後，被告對其主張，如抗辯其不實，並 提出新事實而為反對之主張者，則原告對其反對之主張，亦 應負證明之責，此乃舉證責任分擔之原則；而原告於抗辯事 實若無確實證明方法或僅以空言爭執者，當然認定其抗辯事 實之非真正，而應為原告不利益之裁判（最高法院著有17年 度上字第917 號、18年度上字第2855號判例、74年度台上字 第2143號判決意旨參照）。原告既依被保險人何葉聰與被告 簽訂之系爭意外保險附加傷害醫療條款，請求被告給付保險 金，自應就權利發生之事實即其係因非由疾病引起之外來突 發事故負舉證責任。
㈣經查：
⒈依據林口長庚醫院開具之103 年1 月19日何葉聰死亡證明書 填具之死亡種類為「病死或自然死」，同日診字第00000000 00000 號診斷證明書記載，病患何葉聰因「腦內出血、慢性 肝炎、慢性肝病及肝硬化、肺炎」病因，於102 年12月21日 由急診入院接受檢查及治療，因疾病進程，於103 年1 月19 日17時25分於院內過世等情，有該醫院死亡證明書、診斷證 明書等在卷可佐（見本院卷第85、86頁），足見被保險人何 葉聰於102 年12月21日因急診入院後，經醫院治療檢出有腦 內出血、慢性肝炎、慢性肝病及肝硬化、肺炎，並因該等之 疾病進程，於103 年1 月19日17時25分許過世，醫院就被保 險人何葉聰死亡種類係認定為「病死或自然死」，而非「意 外死」，是原告主張被保險人何葉聰之死亡係因跌倒意外致 死亡，即有疑義。
⒉又本院就被保險人何葉聰「腦內出血」疾病是否係因自發性 腦溢血所致？抑或因意外跌倒致頭部受外力之腦內出血一情 函詢，經林口長庚醫院103 年11月26日（103 ）長庚院法字 第1140號函覆：依據病例所載，病患何葉聰君於102 年12月 21日至本院急診、住院之診斷為腦內出血、慢性肝炎、慢性 肝病及肝硬化、肺炎，經加護病房及藥物治療後，仍於103
年1 月19日因意識昏迷及腦出血併腦疝脫病症不幸死亡；而 就醫學言，因病患何君原有凝血功能異常之情形（自發性出 血之風險較高），其於急診入院當天（即102 年12月21日） 之腦部電腦斷層檢查結果顯示頭部並無明顯皮下血腫或軟組 織腫之現象，兼病患之腦部出血點係於右側額葉破入右側腦 室，故雖病患腦出血位置非典型高血壓（自發性腦出血）之 區域，但本院醫生綜合判斷病患腦內出血成因仍以自發性出 血之可能性較高，惟以上病情仍以病患實際情形為準等語（ 見本院卷第92頁）。依上開林口常庚醫院之函文說明，被保 險人何葉聰於102 年12月21日急診入院當天，即經醫院腦部 電腦斷層檢查，結果頭部並無明顯皮下血腫或軟組織腫之現 象，顯見被保險人何葉聰當日送醫急診，其頭部並無因外力 致受傷之情形；且被保險人何葉聰腦內出血點是在右側額葉 破入右側腦室，額葉位於腦部內側，從外而內依序有頭皮、 頭蓋骨、硬膜、蛛網膜、軟膜所包覆保護，若係因外力撞擊 而導致腦部內側之額葉出血，不可能出現無外傷或組織腫脹 之情形。是原告主張被保險人何葉聰於102 年12月21日當天 送醫治療前曾在浴室發生跌倒，極有疑義？
⒊另據證人即被保險人之女何佩姍於本院具結證稱：102 年12 月21日傍晚6 點半左右，伊聽到廁所有撞擊聲，跑去廁所時 看到爸爸跌在在地上，伊打119 叫救護車，但爸爸拒絕送醫 ，救護人員將爸爸從廁所扶到床上。爸爸躺在床上5 分鐘後 ，爸爸想上廁所，不要伊攙扶，就自己扶著牆壁走到廁所， 這段期間，他沒有說有不舒服情形。從伊看到爸爸跌坐在廁 所後到爸爸送醫這段期間，爸爸沒有說有跌到或撞擊，也沒 有說有頭痛或頭暈，也沒跟伊反應頭部有撞倒東西。晚上9 點媽媽下班回來，爸爸沒跟媽媽反應有撞倒東西、頭很痛、 很暈等語（見本院卷第167 頁反面至169 頁反面）。依證人 何佩姍上開證詞，其既無親眼看見被保險人何葉聰有在廁所 跌倒之情形，僅有在廁所外聽見撞擊聲音，尚難認該撞擊聲 即為被保險人何葉聰有意外跌倒撞擊的聲音；再者，一般人 若因意外之外力致身體不適或受傷，大都會告訴親人或醫護 人員，然本件被保險人何葉聰自證人何佩姍在廁所看見坐在 地上起至當日晚上送醫過程中，均未告知其女兒何佩姍或其 配偶即原告有在廁所跌倒之情，且在二次救護人員至家中或 將其送醫過程中，亦未主動告知救護人員，此舉顯與常情有 違。況自證人何佩姍於102 年12月21日發現被保險人何葉聰 坐在廁所起至當晚9 時許急診送醫，經醫院腦部電腦斷層檢 查時止，已有3 小時之久，倘被保險人何葉聰若有在廁所因 意外跌倒，則當晚醫院之腦部電腦斷層檢查，理應會產生紅
腫等外傷之傷勢，然據林口長庚醫院103 年11月26日（103 ）長庚院法字第1140號函文，被保險人何葉聰經結果頭部並 無明顯皮下血腫或軟組織腫之現象，是原告主張被保險人何 葉聰於102 年12月21日當日是否有意外事故發生，實難採信 。
⒋至長庚醫院影像診療部檢查會診及報告單（見本院卷第127 至132 頁），雖有「跌倒在廁所有喝酒」等文字記載；惟按 上開檢查會診及報告單係記載「SUBJECT : information fr om patient and family chief complaint ：consciou ch ange tonight present illness：跌倒在廁所有喝酒」，該 等訊息是從病患或家屬，而非診治醫生之判斷，即無從作為 有利原告之認定依據。
㈤另原告主張：被保險人何葉聰雖於事故發生前有凝血功能異 常之情形，然尚非達致命之嚴重程度，其先前也沒有任何高 血壓或低血壓病史，縱使沒有碰撞，依照主力近因原則，被 保險人何葉聰死亡亦與跌坐地上有關，核與意外事故之要件 相符云云；惟按保險法第131 條所稱之意外傷害，乃指非由 疾病引起之外來突發事故所致者而言。該意外傷害之界定， 在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於 「主力近因原則」，以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感 染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發 性（偶然性）、意外性（不可預知性）等因素作個案客觀之 認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之 外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直 接之原因（即是否為其重要之最近因果關係）而定（最高法 院94年度台上字第1816號裁判要旨參照）。原告主張於被保 險人何葉聰於102 年12月21日跌倒，為其死亡之主要有效而 直接之原因，此既為被告所否認，則依前開說明，原告自應 就此負舉證證明之責，然本件原告主張被保險人何葉聰於10 2 年12月21日在廁所跌倒，無從認為真實，已如前述。且據 林口長庚醫院103 年11月26日（103 ）長庚院法字第1140號 函覆，被保險人何君原有凝血功能異常之情形（自發性出血 之風險較高），但因102 年12月21日入院當天之腦部電腦斷 層檢查結果顯示頭部並無明顯皮下血腫或軟組織腫之現象， 兼病患之腦部出血點係於右側額葉破入右側腦室，故該醫院 醫生綜合判斷病患腦內出血成因仍以自發性出血之可能性較 高。故實無證據證明跌倒係被保險人何葉聰之主力近因，原 告就此有利於己之事實，既無法舉證證明，自難認為真實。五、綜上所述，被保險人何葉聰之死亡原因為腦內出血而死亡， 為病死或自然死，核與系爭意外保險契約所約定之「意外」
應以「非由疾病引起之外來突發的事故」之定義不符，且原 告所舉證據亦不足以證明被保險人何葉聰係因非由疾病引起 之外來突發事故所致，從而，原告依系爭保險附約之法律關 係，請求被告給付系爭附約之意外身故保險金206 萬6 千元 及自103 年2 月20日起至至清償日止，按年息百分之10計算 之利息，均無理由，不應准許。原告之訴既經駁回，其假執 行之聲請即無宣告之依據，應併予駁回。
六、本件因事證已臻明確，兩造其餘主張、陳述及所提之證據， 經本院審酌後認與判決結果不生影響，爰不逐一論列，附此 敘明。
七、結論：原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主 文。
中 華 民 國 104 年 6 月 11 日
民事第三庭 法 官 吳昀儒
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀 （須按他造當事人之人數附繕本），如委任律師提起上訴者 ，應一併繳納上訴審裁判費。
三、提起上訴，應以上訴狀表明㈠對於第一審判決不服之程度， 及應如何廢棄或變更之聲明，㈡上訴理由（民事訴訟法第44 1 條第1 項第3 款、第4 款），提出於第一審法院。中 華 民 國 104 年 6 月 11 日
書記官
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