臺灣高雄地方法院行政訴訟判決 103年度簡字第95號
104年4月14日辯論終結
原 告 楊智勝
被 告 勞動部勞工保險局
代 表 人 羅五湖
訴訟代理人 鄭詠云
訴訟代理人 容沛涵
訴訟代理人 宋傳中
上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服勞動部中華民國103
年5 月6 日勞動法3 字第0000000000號訴願決定，提起行政訴訟
，本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：原告為勞工保險之被保險人，於102 年1 月1 日 自清豪工業股份有限公司退保，嗣因「腦外傷併左側肢體癱 瘓」之疾病，於102 年8 月12日向改制前之勞工保險局即被 告申請失能給付，被告以102 年8 月23日保給殘字第000000 00000 號函核定其失能程度符合勞工保險失能給付標準附表 （下稱系爭附表）第2- 3項第3 等級，以及102 年9 月14日 保給核字第000000000000號函（下稱原處分）核定按該等級 發給失能給付840 日，計新臺幣（以下同）533,652 元。原 告不服，向原審定機關即改制前勞工保險監理委員會（以下 簡稱監理會）申請審議，亦經監理會於103 年1 月9 日以10 2 保監審字第3798號審定書審定申請審議駁回後，提起訴願 亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、原告主張：
㈠原告於101 年12月2 日車禍導致腦外傷併左側肢體癱瘓，期 間持續於醫院門診復健，並於102 年8 月12日依勞工保險失 能給付標準附表（下稱系爭附表）第2-2 項第2 等級之標準 ，向被告申請1000日之失能給付。惟被告核定為第3 等級， 僅給付840 日，以致原告短少101,648 元之保險給付。 ㈡被告雖主張其係調閱原告之病歷資料及特約醫師之審查意見 而為第3 等級之核定。惟行政機關就該管行政程序，應於當 事人有利及不利之情形，一律注意。又行政機關應依職權調 查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項 一律注意，行政程序法第9 條、第36條定有明文。又系爭附 表第2-2 項關於失能之狀態係明文規定：中樞神經系統機能 之病變，引起偏癱或截癱，終身無工作能力，為維持生命必
要之日常生活活動之一部分須他人扶助者；而第2-3 項係明 文規定：中樞神經系統機能遺存顯著失能，終身無工作能力 ，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者。原告於車禍 發生後，雖可自行進食，但車禍造成左側肢體癱瘓，上肢肌 力僅剩2 分，下肢肌力僅剩3 分，行動能力需他人操控輪椅 代步，平衡協調部分為肢體失調，終身無工作能力，影響所 及，無法行動，需他人操控輪椅，倘非他人幫忙煮飯或買飯 ，別說自行進食，應會先餓死。據上，本人日常生活活動之 一部分，難道不須他人扶助嗎？又豈可只因右手能自行進食 ，即否定沐浴、更衣等其他日常生活活動皆須他人之扶助。 又據財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院（以下簡 稱高醫）出具之失能診斷書載略，原告之失能程度屬中重度 失能，無法不依賴協助而獨立行走及照料自身所需，且行動 能力完全需他人操控輪椅代步，終身無工作能力，故應符合 失能給付標準附表第2-2 項第2 等級，原告不察，否准原告 第2-2 項第2 等級之給付申請，認事用法係有違誤，審議決 定及訴願決定未予糾正，亦有未合等語，並求為判決：訴願 決定及原處分（含爭議審定）均撤銷。被告應再給付原告10 1,648 元。
三、被告則以：
㈠原告於101 年12月2 日車禍受傷，於102 年8 月12日因腦外 傷併左側肢體癱瘓，申請普通失能給付，被告審酌原告於10 1 年12月2 日就醫，102 年1 月1 日退保，迄102 年8 月8 日診斷失能，符合勞工保險條例第1 項之請領資格。又被告 審酌原告提出之高醫102 年8 月8 日失能診斷書載明：原告 於102 年8 月8 日失能診斷時，原告意識清楚及呼吸狀態均 正常，右側肢體肌力5 分，左側上肢肌力2 分，左側下肢肌 力3 分，肢體痙攣: 有阻力，平衡協調：肢體失調，行動能 力：需他人操控輪椅代步，臥床但可自行翻身，自行進食， 神經損傷致語言不清與溝通能力受損，終身無工作能力，失 能評估為第4 級，其失能程度綜合衡量符合系爭附表第2 -3 項第3 等級。據此，被告以原處分核定發給840 日合計533, 652 元之普通傷害失能給付在案。原告不服提起審議後，被 告為求慎重，調取原告於高醫就醫之病歷資料併原卷資料送 請被告特約專科醫師審查，渠醫理見解略以：「左側肢體肌 力2-3 分，右側肢體肌力正常，MRS(失能評估）4 級，可自 行進食，非臥床完全需他人，故為第2-3 項第3 等級標準」 ，又再經該會特約醫師審查表示：「申請人左上肢肌力2 分 ，未達截癱或偏癱之程度，被告核以系爭附表第2-3 項第3 等級為合理」。原告聲請審議及提起訴願後，均經監理會及
機關決定駁回。
㈡原告主張失能程度應屬系爭附表第2-2 項第2 級一節，按勞 工保險條例第54條之1第1項授權訂定勞工保險失能給付標準 之立法結構，係以身體障害狀態之程度為基準區分失能等級 ，被保險人症狀達於何種失能等級，由被告基於法定職權加 以審查認定，並決定是否核發失能給付。復查，被告審核失 能給付之承辦人員均為一般行政人員，而失能給付案件給付 與否及等級之判定，又常涉及專業醫理之判斷，並非被告一 般承辦人員所能逕行認定，故被告於審核給付案件時，除以 被保險人或受益人檢附之申請書、診斷書等書面資料予以審 核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪 查瞭解實情等，故前揭勞工保險條例第28條及第56條明文規 定勞保局或監理會為審議保險爭議事項，得調查有關之文件 ，得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具診斷書之醫院 診所檢送必要之有關診療病歷等，即雖以被保險人就醫之專 科醫師診斷證明為依據，在無法確定失能等級及給付與否之 前，尚須審酌相關病歷檢查報告、訪查報告及特約專科醫師 提供之專業意見等，以作為行政裁量之基礎，然最終審查權 仍在被告。
㈢本案原告及審查之特約醫師依據原告提供之失能診斷書及所 調閱之就診記錄與病歷，咸認原告失能程度符合系爭附表第 2-3 項第3 級。又依改制前衛生署89年3 月17日衛署醫字第 00000000號函：「. . . 診斷書之內容，係由醫師依病人病 情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求內容出具， 至於該診斷書所載之病情是否符合殘障給付標準，係由該殘 障給付主管機關逕依權責認定。」。至於原告主張被告除了 另外徵詢專科醫師意見，尚可實地派員訪查了解實情一節， 查被告有行政裁量權，且本案既經被告及監理會特約專科醫 師就高醫之失能診斷書及調取相關病歷資料綜合研判，所提 供之醫理見解已甚為明確，無需另行訪查等語，資為抗辯。 並答辯聲明：原告之訴駁回。
四、本件如事實概要欄所載之事實，除下列爭點外，有原告勞工 保險失能給付申請書、勞工保險失能診斷書、醫師審查意見 、核定通知書、審議審定書、訴願決定書、病歷資料等附於 原處分卷及高醫鑑定意見書在卷可查，且經兩造各自陳明在 卷，應堪認定。是兩造之爭點厥為：原告之失能狀態達系爭 附表第2-2 項第2 級或2-3 項第3 級之失能標準？五、本院之判斷：
㈠按勞工保險條例第20條規定：「被保險人在保險有效期間發 生傷病事故，於保險效力停止後1 年內，得請領同一傷病及
其引起之疾病之傷病給付、失能給付、死亡給付或職業災害 醫療給付。」、第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞 工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險 人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之 醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投 保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影 片( Ｘ光照片) 及其他有關文件，被保險人、受益人、投保 單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均 不得拒絕。」、第53條規定：「被保險人遭遇普通傷害或罹 患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其 治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符 合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之 給付標準，請領失能補助費。前項被保險人或被保險人為身 心障礙者權益保障法所定之身心障礙者，經評估為終身無工 作能力者，得請領失能年金給付。其給付標準，依被保險人 之保險年資計算，每滿1 年，發給其平均月投保薪資之百分 之1.55；金額不足新臺幣4,000 元者，按新臺幣4,000 元發 給。……。本條例中華民國97年7 月17日修正之條文施行前 有保險年資者，於符合第2 項規定條件時，除依前2 項規定 請領年金給付外，亦得選擇一次請領失能給付，經保險人核 付後，不得變更。」、第54條之1 第1 項規定：「前2 條失 能種類、狀態、等級、給付額度、開具診斷書醫療機構層級 及審核基準等事項之標準，由中央主管機關定之。」第57條 規定：「被保險人經評估為終身無工作能力，領取失能給付 者，應由保險人逕予退保。」、勞工保險條例施行細則第68 條規定：「依本條例第53條或第54條規定請領失能給付者， 應備下列書件：一、失能給付申請書及給付收據。二、失能 診斷書。三、經醫學檢查者，附檢查報告及相關影像圖片。 ……。」。又勞工保險失能給付標準第1 條規定：「本標準 依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第54條之1 第1 項規定 訂定之。」、第2 條規定：「失能種類如下：一、……。二 、神經。……。」、第3 條規定：「前條所定失能種類之狀 態、等級、審核基準及開具診斷書醫療機構層級如附表」第 5 條規定：「失能等級共分為15等級，各等級之給付標準， 按平均日投保薪資，依下列規定日數計算之：……。二、第 2 等級為1,000 日。三、第3 等級為840 日。……」。另勞 工保險失能給付標準附表（即系爭附表）第2-2 項規定：「 中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，終身無工作能 力，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者。 」為第2 等級；第2-3 項規定：「中樞神經系統機能遺存顯
著失能，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動 尚可自理者。」為第3 等級。同給付標準附表「神經」失能 審核基準規定：「一、神經失能等級之審定基本原則：須經 治療6 個月以上，始得認定；如經手術，須最後1 次手術後 6 個月以上，始得認定，併存失智症所致之認知功能失能適 用精神失能審核原則認定。審定時，應綜合其全部症狀，對 於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及 需他人扶助之情況定其等級。二、審定時，須由神經科、神 經外科或復健科專科醫師診斷開具失能診斷書，但已達植物 人狀態，經查証屬實者除外；必要時保險人得另行指定精神 科或職業醫學科專科醫師會同認定。……」，合先敘明。 ㈡經查，關於原告之失能狀態如何，據原告提出之高醫102 年 8 月8 日失能診斷書載明：原告於102 年8 月8 日失能診斷 時，原告意識清楚及呼吸狀態均正常，右側肢體肌力5 分（ 即正常），左側上肢肌力2 分，左側下肢肌力3 分，右側下 肢肌力5 分（正常）肢體痙攣: 有阻力，平衡協調：肢體失 調，行動能力：需他人操控輪椅代步，臥床但可自行翻身， 飲食狀態：自行進食，語言狀態：神經損傷致語言不清與溝 通能力受損，終身無工作能力，失能評估為第4 級，中重度 失能。被告又向高醫調閱其原診療病歷影本，送特約專科醫 師就（一）其於102 年8 月8 日診斷失能時，其失能程度是 否高於原核定之第2-3 項第3 等級？若是，則其失能程度符 合失能給付標準附表第幾項第幾等級？原因為何？（二）若 未高於原核定之第2-3 項第3 等級，原因為何？」之疑義， 提供審查意見，而專科醫師之醫理意見為：「左側肢體肌力 為2-3 分，右側肢體肌力正常，MRS （失能評估）：第4 級 ，“可自行進食”，非臥床完全需他人照護，故為第2-3 項 第3 等級標準」；監理會特約專科醫師依據前揭相關資料審 認：「……，依高醫中和紀念醫院失能證明『左上肢肌力2 、左下肢肌力3 、終身無工作能力』，申請人僅左上肢肌力 2 ，尚不符截癱或偏癱，尚未達第2 等級失能，勞保局依第 2-3 項第3 等級失能核付，已為合理。」，此有特約專科醫 師審查意見表影本附原處分卷、原審定卷可稽，監理會並據 以審定申請審議駁回。足見被告對於核定原告之失能等級， 已依職權調查證據，對原告有利及不利之相關事項均予注意 ，並依其行政裁量權核定失能等級，尚無原告所稱違反行政 程序法第9 條及第36條規定之情事。
㈢又查，被告雖未派員實地查訪，但本院徵求兩造同意後，囑 託高醫就原告之肢體肌力程度有否達偏癱或截癱？有無能力 自行下床或站立以及能否持柺杖行走或是否完全需他人以手
推輪椅代步、腦部外傷是否傷及言語中樞神經? 有無失語狀 況? 有無工作能力？綜合原告於102 年8 月8 日診斷失能時 之全部症狀為何？其維持生命之必要日常生活活動是否可自 理或全需他人扶助？等情代為鑑定，據高醫函覆鑑定結果略 以：①楊君即原告因腦外傷術後左側肢體癱瘓。②依病歷記 載，病人於失能診斷時下床仍需他人協助，在扶持下可站立 。③原告因腦外傷致左側肢體癱瘓，無法自行操作電動輪椅 ，須他人手推輪椅代步。④原告因頭部外傷蜘蛛網膜下腔出 血，於101 年12月2 日在本院施行顱內壓監測器置入手術。 此腦傷未直接傷及語言區，但仍遺存構音困難，尚未達失語 程度。有認知功能障礙，但不屬於典型失智症，而有雙側腦 功能協調障礙之因素所致。⑤原告終身無工作能力。⑥病人 於失能診斷時下床仍需他人協助等情，此有高醫104 年3 月 18日高醫附行字第0000000000號函在卷可查（見卷63頁）。 此外，證人即原告之弟楊智欽到庭證稱：原告是我在照顧， 日常生活起居情形為：原告要做什麼事我都要跟者原告，原 告有時腳沒力，行動不方便。原告有時腳有力氣要看走多遠 。原告與我睡不同樓層，原告自己住一個房間，與我父母住 同一樓層。原告可以自己下床行走，有時候要人攙扶，不能 走太遠或太久。原告自己下一層樓就要休息好幾分鐘，平常 都是我在照顧原告，例如買一些吃的東西，原告現在吃飯不 需要我餵他。原告右手可以動，但另一隻手無法做任何事， 上廁所可由人攙扶至廁所。原告意見表達我還聽得懂。走路 走遠需坐輪椅或拿拐杖，但也只能走一小段，坐輪椅需要人 推等語（見卷69至72頁）。本院審酌上開高醫102 年8 月8 日出具之失能診斷書、特約專科醫師意見及前開鑑定意見、 證人證言內容與相關病歷資料，認為前揭高醫失能診斷書及 高醫鑑定意見均未判定原告之失能狀況符合系爭附表第2-2 項第2 等級，且依上開診斷及鑑定意見可知，原告身體受傷 狀況因右側上下肢肌力正常，並未達偏癱或截癱之程度。又 原告於高醫門診鑑定時，雖表現出起臥下床及行走需人攙扶 之情況，但證人楊智欽與原告共同生活，較高醫鑑定醫師了 解原告起居動態，其前開證言就原告日常生活活動方面之描 述，應較高醫鑑定醫師可採。而自證人前開證述內容觀之， 原告之生活情形顯然意識清楚，有表達能力，可自行起臥、 下床行走，自己進食、如廁、短距離行走，足認尚有能力營 一般日常生活之必要活動，屬於可自理生活之程度，至於遠 行、坐輪椅等活動雖有不便，但非謂無法遠行及自行操控輪 椅即無法維持生命之日常活動，故被告依據原告之病歷資料 、特約醫師之審查見解，認定原告失能狀態屬系爭附表第2
-3項第3 等級尚無違誤。
㈣綜上所述，原告因車禍導致腦外傷併左側肢體癱瘓，其失能 狀態係屬系爭附表第2- 3項第3 等級之失能程度無誤，被告 因而以原處分發給840 日失能給付計533,652 元，否准逾此 部分之請求，於法有據，審議及訴願決定予以維持，亦無不 合。原告請求撤銷原處分、原審議及訴願決定，為無理由， 應予駁回。又本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法均 與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。六、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第 1 項前段，判決如主文。
中 華 民 國 104 年 5 月 5 日
行政訴訟庭 法 官 吳文婷
上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（原判決所違背之法令及其具體內容或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實），其未載明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（上訴狀及上訴理由書均須按他造人數附繕本，如未按期補提上訴理由書，則逕予駁回上訴），並應繳納上訴裁判費新臺幣3,000 元。中 華 民 國 104 年 5 月 14 日
書記官 鄒秀珍
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