臺灣高雄地方法院民事判決 103年度保險字第17號
原 告 賴富英
訴訟代理人 蔡錫欽律師
王芊智律師
被 告 中國人壽保險股份有限公司
法定代理人 王銘陽
訴訟代理人 彭玉君
蘇維國
胡峰賓律師
上列當事人間給付保險金事件，本院於民國104年4月9日言詞辯
論終結，判決如下：
主 文
被告應給付原告新台幣壹佰貳拾玖萬捌仟柒佰捌拾元，及其中新台幣伍拾叁萬玖仟貳佰壹拾元自民國一○一年十一月二十四日起至清償日止按年息百分之十計算之利息；其中新台幣壹拾陸萬伍仟肆佰捌拾元自民國一○二年二月二十三日起至清償日止按年息百分之十計算之利息；其中新台幣貳拾陸萬肆仟捌佰陸拾元自民國一○二年九月十八日起至清償日止按年息百分之十計算之利息；其中新台幣叁拾貳萬玖仟貳佰叁拾元自民國一○三年三月二十一日起至清償日止按年息百分之十計算之利息。原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔百分之九十五，其餘由原告負擔。 事實及理由
一、原告主張：原告於民國85年8 月24日向被告中國人壽保險股 份有限公司投保保單號碼00000000號之「住院醫療定額型定 期保險附約」（下稱系爭A 附約）及「住院醫療保險附約（ 乙型）」（下稱系爭B 附約，下合稱系爭保約），約定系爭 A 附約住院日額保險金額為新台幣（下同）2,000 元；系爭 B 附約住院保險金額，每日給付最高上限為1,260 元。原告 長期罹患重鬱症而住院治療，嗣因重鬱症復發，經專業醫師 診斷認有住院之必要，而於101 年2 月7 日住進臺灣基督教 門諾會醫療財團法人門諾醫院壽豐分院（下稱門諾醫院壽豐 分院）接受住院治療，至101 年10月23日出院。嗣因重鬱症 未痊癒復發，又分別於101 年11月20日至102 年2 月6 日、 10 2年4 月23日至同年9 月2 日、102 年9 月24日至103 年 2 月28日至門諾醫院壽豐分院住院治療，原告四次住院共計 可請求保險金1,369,440 元及遲延利息如附表一所示。又原 告前因治療重鬱症等精神疾病住院治療，被告均有依兩造間 之保險契約理賠保險金予原告。嗣原告因重鬱症復發而如附 表一所示住院治療，被告卻以「台端上述疾病之住院治療天
數均難認定合理且必要」等原因拒絕理賠。被告長期向原告 收取高額保險費，卻於保險事故發生時，無正當理由拒絕給 付原告保險金，已違反誠信原則，亦與保險契約係有償契約 及雙務契約之本質有違。為此，爰依系爭A 附約第10條、第 11條、系爭B 附約第6 條前段、第7 條約定，請求被告給付 原告如附表一所示住院定額型保險金及實支實付保險金等語 ，並聲明：被告應給付原告1,369,440 元，及其中562,090 元自101 年11月24日起至清償日止按年息10% 計算之利息； 其中174,220 元自102 年2 月23日起至清償日止按年息10% 計算之利息；其中291,320 元自102 年9 月18日起至清償日 止按年息10% 計算之利息；其中341,810 元自103 年3 月16 日起至清償日止按年息10% 計算之利息。
二、被告則以：系爭保約約定之住院定義，須具備經醫師判斷、 必須入住醫院、正式辦理住院手續且確實在醫院接受診療等 要件，方屬系爭保約條款約定之承保範圍，且有無住院必要 應以客觀原則為判斷。依原告之申請理賠紀錄，可知原告之 住院期間及頻率有遞增之現象，惟原告之病情並無嚴重至需 接受長期住院之急性醫療照護之程度，而得由門診或非急性 醫療機構提供照護，附表一第1 次住院，依原告該期間住院 病歷之護理紀錄記載，住院當日即情緒平穩，夜眠長達7 -8 小時，其後之護理紀錄大多為類似記載，另於101 年4 月19 日起請假外出22次，依護理紀錄原告體況，原告合理住院天 數應以60日為妥；附表一第2 次住院，原告入住醫院時明顯 情緒低落，惟自101 年11月26日起情緒較為改善可見笑容， 另101 年11月27日起即開始請假，依護理紀錄原告體況，原 告合理住院天數應以7 日為妥；附表一第3 次住院，原告入 院情緒平穩，言談表示照顧先生壓力大及有負面想法等，爾 後護理紀錄原告情緒大略為平穩，惟原告入院後一個月開始 外出請假，原告也可自行外出，102 年5 月6 日至5 月16日 請假期間，均可以藥物治療及控制情緒於穩定，且於同年5 月16日入院後至出院期間，亦陸續有請假情形，原告合理住 院天數應以60日為妥；附表一第4 次住院，其中有高達23日 均有請假紀錄，且自102 年10月7 日後大多評估均為『個案 面容平淡、情緒合宜、行為合宜、未因壓力出現不合宜行為 』，原告住院除大量請假外，病歷及護理記錄亦顯示其無住 院之必要。又依系爭保險契約住院之要件乃「確實在醫院接 受診療」，故有關原告請假及院外觀察部分自應予扣除等語 置辯，並聲明：原告之訴駁回。
三、本件不爭執事項：
㈠、原告於85年8 月24日向被告投保系爭保約，約定系爭A 附約
住院日額保險金額為2,000 元；系爭B 附約住院保險金額， 每日給付最高上限為1,260 元。
㈡、原告長期罹患重鬱症而住院治療，前因重鬱症復發而於101 年2 月7 日住進門諾醫院壽豐分院接受住院治療，至101 年 10月23日出院。嗣因重鬱症未痊癒復發，又分別於101 年11 月20日至102 年2 月6 日、102 年4 月23日至同年9 月2 日 102 年9 月24日至103 年2 月28日至門諾醫院住院治療。㈢、原告於第1 次住院期間請假時數34小時35分；第2 次住院期 間院外適應4 日、請假時數8 小時50分；第3 次住院期間請 假時數41小時30分；第4 次住院期間院外適應4 日、請假時 數55小時。
㈣、倘原告得請求被告給付保險金，遲延利息起算日如附表三「 遲延利息起算日」欄所示（見本院卷一第267 頁、本院卷三 第5 頁）。
㈤、被證1 至被證10形式上真正。
四、本件之爭點：
㈠、原告是否確有住院治療之必要？是否符合系爭A 、B 附約之 給付要件？
㈡、原告得依系爭附約請求被告給付保險金之金額為何？五、本院之判斷：
㈠、原告是否確有附表一所示4 次住院治療之必要？是否符合系 爭A 、B 附約之給付要件？
１、依系爭A 附約第10條約定：「被保險人於本附約有效期間內 因疾病或意外傷害，經醫師診斷必須住院治療時，本公司依 本附約第11條及第13條之約定給付保險金。」、系爭B 附約 第6 條前段：「被保險人在本附約有效期間內因疾病或意外 傷害事故經醫師診斷必須住院治療時，本公司就其合理且必 需之費用依本附約之約定給付保險金，但對社會保險已給付 之部分，本公司將予扣除。」（見本院卷一第148 、152 頁 ），準此，只要經醫師診斷，必須入住醫院診療，經正式辦 理住院手續及確實在醫院接受診療，即符合系爭保險附約之 「住院」定義。
２、查，原告因重鬱症復發而於如附表一所示期間，由主治醫師 周兆平診斷為重鬱症須入院治療，並辦理住院手續，確實入 院進行治療一節，業經門諾醫院壽豐分院103 年3 月26日以 基門醫壽字第000-0000號函函覆本院：說明二：…㈠101 年 2 月7 日、101 年11月20日、102 年4 月30日三次住院，均 有先門診，由醫師診斷評估後才入院治療。㈡賴員自2006年 首次憂鬱症發作後，除了憂鬱情緒嚴重，尚有退縮少活動與 自殺意念症狀。住院治療的首要目的是預防自殺，此外藥物
治療配合環境治療，亦可緩和賴員在家中難以克服的憂鬱症 狀。賴員在個人與團體心理治療中也慢慢學習去面對人際衝 突。門診治療可針對無自殺危險性的重鬱症患者，門診的心 理治療也可針對患者的心理機制與面對人際衝突之調適能力 有幫忙，但對於有自殺危險性的患者較不適合…等語（見本 院卷一第223 頁）；再佐以證人周兆平醫師於本院104 年1 月19日言詞辯論期日結證稱：如附表一所示期間原告都是有 症狀才住院治療…（根據病患賴富英其病歷摘要及護理紀錄 ，就剛所提四次住院期間，是否均是你認為有住院必要，有 無你認為病患應可出院，而病患要求繼續住院的情況？）是 以病人病情為考量標準，不會有討價還價讓他住院的情形， 是以病情標準來評判。如果病患覺得自己的狀況尚未能於應 付院外壓力的話，會做討論是否適合出院…（在這幾次住院 前，有無先經過門診治療，或是判斷後認為就必須住院？） 沒有看到病歷，但是必須有住院必要才讓他住院等語（見本 院卷二第199 、202 、204 頁），足見原告於如附表一所示 期間，經門諾醫院壽豐分院主治醫師周兆平診斷結果，認罹 患重鬱症，有住院治療之必要，因而住院治療，當符合系爭 保險附約之住院給付要件。
３、被告雖辯稱原告之病情並無嚴重至需接受長期住院之急性醫 療照護之程度，而得由門診或非急性醫療機構提供照護，原 告住院除大量請假外，病歷及護理記錄亦顯示其無住院之必 要云云，並請求鑑定原告之住院必要性。然查，本件係兩造 間契約給付義務之爭執，被告所負給付義務悉依系爭保險契 約債之本旨定之，不得以契約所無之要件限制原告請求給付 之權利。系爭A 附約第10條及B 附約第6 條前段約定既僅以 「經醫師診斷必須住院治療」為住院之要件，而原告入住門 諾醫院壽豐分院係經門諾醫院壽豐分院醫師診斷有住院必要 一節已如前述，本件並無積極證據足認原告與醫師合謀詐取 保險金，則原告已符合上開附約條款之要件，被告於保險契 約以外，爭執原告不具客觀住院必要性，並請求鑑定云云， 自無可取。
㈡、原告得依系爭附約請求被告給付保險金之金額為何？１、被告辯稱依系爭保險契約住院之要件乃「確實在醫院接受診 療」，故有關原告請假及院外觀察日數應予扣除等語，惟原 告否認，並主張伊住院期間請假外出，乃治療性外出，仍屬 住院等語。而查，依系爭A 附約第10條及系爭B 附約第6 條 前段均約定「必須住院治療」為給付保險金要件，再參以系 爭A 附約第2 條第6 項、B 附約第2 條第10項明定：本附約 所稱「每次住院期間」係指被保險人因同一傷害或疾病及其
因此產生之其他併發症必須住院治療，自住院日起至出院日 止之期間者而言等語（見本院卷一第147 頁背面、151 頁背 面），亦明示所謂住院期間必須「住院」治療，故關於住院 醫療保險金之給付，應以經醫師診斷須住院診療，且入住醫 院接受治療者為限，未住院接受診療，而僅形式上辦理住院 則不在給付範圍，經審諸上開契約文字明確，而無疑義，則 被告辯稱住院醫療保險金之給付以「確實在醫院接受診療」 為限等語，洵屬有據。原告稱系爭A 、B 附約就「住院」一 語未予以定義，則該約住院治療定義容有疑義云云，洵無可 取。至原告舉門諾醫院壽豐分院103 年8 月18日基門醫壽字 第000-0000號函（本院卷二第130 頁）主張：伊係經醫師視 其病情安排治療性外出乙節，縱屬實情，然醫師視原告病情 安排院外療程與在院診療本不相同，是本件醫師縱為協助原 告返家前適應，安排院外治療，或原告自行辦理院外治療及 請假手續，既與契約約定之經醫師診斷須入住醫院診療有間 ，而原告於此期間復未住院接受治療，則其執前揭函文依前 揭系爭附約主張被告就其未實際入住醫院診療期日，亦應給 付保險金云云，自嫌乏據。又本件系爭A 、B 附約就原告給 付住院醫療保險金之前提：經醫師診斷須住院，且確實入住 醫院診療一事，並無約定不明之情形，尚不得捨契約文字而 另為他解（最高法院17年上字第1118號判例意旨參照）。原 告徒稱伊住院期間外出，屬治療性外出，為住院治療之一部 分，系爭保險契約就此之解釋有疑義，應依保險法第54條第 2 項規定作有利於原告之解釋，故伊可請求住院期間各外出 期日之住院醫療保險金云云，要無可取。
２、承上，原告於附表一所示住院期間，第1 次住院期間請假時 數34小時35分；第2 次住院期間院外適應4 日、請假時數8 小時50分；第3 次住院期間請假時數41小時30分；第4 次住 院期間院外適應4 日、請假時數55小時等情，為兩造所不爭 執（見本院卷三第28頁），另請假及院外適應第1 次住院期 間10日；第3 次住院期間11.5日，則有原告住院之門諾醫院 壽豐分院醫囑單及護理紀錄在卷足憑，是原告請假及院外適 應日數如附表三所示，堪以認定。而本件保險理賠之計算方 式，應以原告實際在院期間為準，已如前述，本院認本件保 險金給付應參酌原告實際在醫院之時間依比例酌給，方屬合 理。本件原告於門諾醫院壽豐分院住院日數如附表三所示， 扣除如附表三所示請假或院外觀察之日數，則原告就A 附約 4 次住院得請求之金額為118 萬9,340 元（計算式如附表三 所示）；另B 附約係屬「實支實付型」之保險契約，原告請 求如附表一實支實付之費用，已提出醫療費用收據為憑（見
本院卷一第258 至264 、269 至271 頁），應屬合理且必要 。綜上，本件原告得請求之保險金合計為1,298,780 元（計 算式如附表三所示）。
㈢、按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期 限內給付賠償金額，無約定期限者，應於接到通知後15日內 給付之；保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限 內為給付者，應給付遲延利息年利1 分，保險法第34條定有 明文。查，兩造就附表三所示遲延利息起算日並不爭執（見 本院卷三第28頁），是原告請求被告給付1,298,780 元，及 其中539,210 元自101 年11月24日起至清償日止按年息10% 計算之利息；其中165,480 元自102 年2 月23日起至清償日 止按年息10% 計算之利息；其中264,860 元自102 年9 月18 日起至清償日止按年息10% 計算之利息；其中329,230 元自 103 年3 月21日起至清償日止按年息10% 計算之利息（計算 式均詳附表三所示），為有理由，逾此部分無理由，應予駁 回。
六、綜上所述，原告本於系爭A 、B 附約，請求被告給付1,298, 780 元，及其中539,210 元自101 年11月24日起至清償日止 按年息10% 計算之利息；其中165,480 元自102 年2 月23日 起至清償日止按年息10% 計算之利息；其中264,860 元自10 2 年9 月18日起至清償日止按年息10% 計算之利息；其中32 9,230 元自103 年3 月21日起至清償日止按年息10% 計算之 利息，為有理由，應予准許，逾此部分之請求則無理由，應 予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造所提其他攻擊防禦方法，經核與判 決結果不生影響，爰不逐一論列。
八、據上論結，本件原告之訴為一部有理由，一部無理由，依民 事訴訟法第79條，判決如主文。
中 華 民 國 104 年 5 月 11 日
民事第六庭法 官 吳芝瑛
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 104 年 5 月 11 日
書記官 陳鈺甯
附表一
┌─────┬─────┬─────┬──┬────┬───────┬─────┐
│住院日期 │出院日期 │遲延利息起│住院│保單號碼│住院醫療定額型│合計 │
│ │ │算日 │天數│ │定期保險附約 │ │
│ │ │ │ │ │（每日2000元）│ │
│ │ │ │ │ ├───────┤ │
│ │ │ │ │ │住院醫療保險附│ │
│ │ │ │ │ │約（乙型） │ │
│ │ │ │ │ │（實支實付） │ │
├─────┼─────┼─────┼──┼────┼───────┼─────┤
│101.2.7 │101.10.23 │101.11.24 │260 │00000000│520,000 │562,090 │
│ │ │ │ │ ├───────┤ │
│ │ │ │ │ │42,090 │ │
├─────┼─────┼─────┼──┼────┼───────┼─────┤
│101.11.20 │102.2.6 │102.2.23 │79 │00000000│158,000 │174,220 │
│ │ │ │ │ ├───────┤ │
│ │ │ │ │ │16,220 │ │
├─────┼─────┼─────┼──┼────┼───────┼─────┤
│102.4.23 │102.9.2 │102.9.18 │133 │00000000│266,000 │291,320 │
│ │ │ │ │ ├───────┤ │
│ │ │ │ │ │25,320 │ │
├─────┼─────┼─────┼──┼────┼───────┼─────┤
│102.9.24 │103.2.28 │103.3.16 │158 │00000000│316,000 │341,810 │
│ │ │ │ │ ├───────┤ │
│ │ │ │ │ │25,810 │ │
├─────┴─────┴─────┴──┴────┴───────┴─────┤
│ 合計 1,369,440 │
└───────────────────────────────────────┘
附表二
┌────────────────────────────────┐
│㈠第一次住院：101 年2 月7 日至101 年10月23日 │
├────────────────────────────────┤
│院外適應 │
├───────────┬─────┬──────────────┤
│ 日期 │ 時數 │ 出處 │
├───────────┼─────┼──────────────┤
│101.4.26～101.4.28 │60時50分 │院卷一P56 、71 │
│（0000-0000） │ │ │
├───────────┼─────┼──────────────┤
│101.5.25～101.5.27 │60時45分 │院卷一P58 、72 │
│（0000-0000） │ │ │
├───────────┼─────┼──────────────┤
│101.6.12～101.6.14 │59時15分 │院卷一P60 、72 │
│（0000-0000） │ │ │
├───────────┼─────┼──────────────┤
│101.8.21～101.8.23 │59時 │院卷一P63 、73背面 │
│（0000-0000） │ │ │
├───────────┼─────┼──────────────┤
│合計 │239 時50分│原告同意以10日計算（見本院卷│
│ │ │二第162 頁背面） │
├───────────┴─────┴──────────────┤
│請假時數34小時35分（兩造不爭執） │
├────────────────────────────────┤
│㈡第二次住院：101 年11月20日至102 年2 月6 日 │
├────────────────────────────────┤
│院外適應4日（兩造不爭執） │
├────────────────────────────────┤
│請假時數8 小時50分（兩造不爭執） │
├────────────────────────────────┤
│㈢第三次住院：102 年4 月23日至102 年9 月2日 │
├────────────────────────────────┤
│院外適應 │
├────────────┬────┬──────────────┤
│ 日期 │時數 │出處 │
├────────────┼────┼──────────────┤
│102.5.6 ～102.5.16 │252 時 │院卷一P101、110背面-112 │
├────────────┼────┼──────────────┤
│102.8.14 │ 24時 │院卷一P107、115 │
├────────────┼────┼──────────────┤
│合計 │276時 │ │
├────────────┴────┴──────────────┤
│請假時數41小時30分（兩造不爭執） │
├────────────────────────────────┤
│㈣第四次住院：102 年9 月24日至103 年2 月28日 │
├────────────────────────────────┤
│院外適應4 日（兩造不爭執） │
│ │
├────────────────────────────────┤
│請假時數55小時（兩造不爭執） │
│ │
└────────────────────────────────┘
附表三
┌─────┬─────┬────┬──┬─────┬───────┬─────┬─────┐
│住院日期 │出院日期 │請假時數│院外│得請求住院│住院醫療定額型│合計 │遲延利息起│
│ │ │ │適應│日數 │定期保險附約 │ │算日 │
│ │ │ │日數│ │（每日2000元）│ │ │
│ │ ├────┴──┤ ├───────┤ │ │
│ │ │ 合計日數 │ │住院醫療保險附│ │ │
│ │ │ │ │約（乙型） │ │ │
│ │ │ │ │（實支實付） │ │ │
├─────┼─────┼────┬──┼─────┼───────┼─────┼─────┤
│101.2.7 │101.10.23 │34時35分│10日│248.56 │497,120 │539,210 │101.11.24 │
│ │ ├────┴──┤（260 │(2000*248.56) │ │ │
│ │ │ 11.44日 │-11.44） ├───────┤ │ │
│ │ │ │ │42,090 │ │ │
├─────┼─────┼────┬──┼─────┼───────┼─────┼─────┤
│101.11.20 │102.2.6 │8時50分 │4 日│74.63 │149,260 │165,480 │102.2.23 │
│ │ ├────┴──┤（79-4.37 │(2000*74.63) │ │ │
│ │ │ 4.37日 │） ├───────┤ │ │
│ │ │ │ │16,220 │ │ │
├─────┼─────┼────┬──┼─────┼───────┼─────┼─────┤
│102.4.23 │102.9.2 │41時30分│11.5│119.77 │239,540 │264,860 │102.9.18 │
│ │ │ │日 │（133 │(2000*119.77) │ │ │
│ │ ├────┴──┤-13.23） ├───────┤ │ │
│ │ │ 13.23日 │ │25,320 │ │ │
├─────┼─────┼────┬──┼─────┼───────┼─────┼─────┤
│102.9.24 │103.2.28 │55時 │ 4日│151.71 │303,420 │329,230 │103.3.21 │
│ │ ├────┴──┤（158-6.29│(2000*151.71) │ │ │
│ │ │ 6.29日 │） ├───────┤ │ │
│ │ │ │ │25,810 │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
├─────┴─────┴───────┴─────┴───────┼─────┴─────┤
│ 合計 │1,298,780 │
└─────────────────────────────────┴───────────┘
, 台灣公司情報網