臺灣高等法院民事判決 102年度醫上字第23號
上 訴 人 郭明華
訴訟代理人 郭弘義
李慧珠律師
被 上訴 人 張成富
鐘子超
國防大學國防醫學院三軍總醫院
法定代理人 俞志誠
共 同
訴訟代理人 吳旭洲律師
林譽恆律師
李維中律師
上列當事人間請求侵權行為損害賠償事件，上訴人對於中華民國
102年4月18日臺灣士林地方法院97年度醫字第10號第一審判決提
起上訴，本院於104年4月28日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
理 由
壹、程序方面：
一、被上訴人國防大學國防醫學院三軍總醫院（下稱三軍總醫院 ）之法定代理人原為孫光煥，嗣於本院審理中變更為俞志誠 ，有國防部民國102年6月27日國管理字第1020010746號令附 卷可憑，並據其聲明承受訴訟（見本院卷一第40至41頁）， 經核與民事訴訟法第175條第1項、第176條規定，並無不合 ，應予准許。
二、按當事人對於第一審判決不服之程度，及應如何廢棄或變更 之聲明，依民事訴訟法第438條第1項第3款雖應表明於上訴 狀，然其聲明之範圍，至第二審言詞辯論終結時為止，得擴 張或變更之，此不特為理論所當然，即就同法於第二審程序 未設與第473條第1項同樣之規定，亦可推知（最高法院30年 抗字第66號判例參照）。查上訴人於原審先位請求被上訴人 應連帶給付上訴人新臺幣（下同）1,116萬3,049元，及自起 訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息 ；備位聲明請求被上訴人三軍總醫院給付上訴人1,116萬3,0 49元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率 5%計算之利息。經原審判決敗訴，上訴人就其敗訴其中500 萬元本息部分上訴，上訴聲明原為請求被上訴人應連帶給付 上訴人醫療費用40萬6,077元、看護費用199萬8,264元、工 作損失209萬5,659元、精神慰撫金50萬元合計500萬元之本
息（見本院卷一第17頁），嗣於本院審理中具狀追加上訴聲 明，備位請求被上訴人三軍總醫院給付500萬元本息（見本 院卷一第73頁），未逾其於原審起訴聲明，僅係擴張上訴聲 明，揆之首揭說明，自應准許，合先敘明。
貳、實體方面：
一、上訴人起訴主張：伊於95年7月4日晚間7時許因腦部左側視 丘出血合併腦室出血造成身體右側癱瘓，緊急送往三軍總醫 院內湖院區（下稱三軍總醫院）進行救治，同月15日由該院 神經外科醫師即被上訴人張成富診治實施腦室腹腔引流手術 。詎被上訴人張成富於手術實施前未告知伊及伊家屬手術之 風險，亦未告知除手術外有他項治療方式之選擇，即驟然對 伊實施腦室腹腔引流術。手術實施前伊除身體右側癱瘓外， 意識相當清楚，詎被上訴人張成富於手術施行中另造成伊右 前額葉之新傷，致其全身癱瘓、意識不清。被上訴人張成富 於手術後未詳細檢查、診斷造成之原因，亦未於黃金時間內 採取必須之救治行為，故被上訴人張成富於術前、術中、術 後皆有醫療上之過失。又被上訴人鐘子超住院醫師於95年9 月中旬為伊開立含利尿劑之處方箋，經主治醫師馬辛一認伊 之病況不適用利尿劑，要求被上訴人鐘子超停用，詎被上訴 人鐘子超自同年10月12日起又反覆多次開立利尿劑，致伊於 同年10月24日因嚴重脫水、呼吸急促、意識不清，轉入加護 病房實施救治，始脫離險境。伊因此支出醫療費用40萬6,07 7元、看護費用199萬8,264元、並受有工作損失575萬8,708 元、非財產上損害300萬元。為此，爰先位依民法第184條、 第185條、第188條或醫療法第82條擇一判決被上訴人連帶賠 償伊所受之損害1,116萬3,049元，並加計自起訴狀繕本送達 翌日起算之法定遲延利息；另備位依民法第224條、第227條 、第544條請求被上訴人三軍總醫院賠償伊上開損害。（原 審判決上訴人敗訴，上訴人就其敗訴其中醫療費用40萬6,07 7元、看護費用199萬8,264元、工作損失209萬5,659元、精 神慰撫金50萬元合計500萬元之本息部分提起上訴。至上訴 人其餘敗訴部分，未據聲明不服，非本院審理範圍。）並於 本院聲明：㈠原判決廢棄。㈡⒈先位聲明：被上訴人應連帶 給付上訴人500萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日 止，按週年利率5%計算之利息。⒉備位聲明：被上訴人國防 依學院三軍總醫院應給付上訴人500萬元，及自起訴狀繕本 送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。㈢願供 擔保請准宣告假執行。
二、被上訴人則以：上訴人係於95年7月4日晚間7時許在路上昏 倒送至國泰醫院，經頭部電腦斷層檢查發現有左側基底核出
血合併腦室出血及水腦現象，乃於晚間8時57分由國泰醫院 救護車轉至被上訴人三軍總醫院就診。當天晚間10時許旋即 由被上訴人張成富為上訴人進行腦室引流手術，解除腦壓升 高之危險。為避免肺炎併發症，經家屬同意後，於95年7月 12日再由訴外人陳仁智為其執行氣管切開手術，同月15日上 午經家屬同意後，由被上訴人張成富將腦室外引流改為永久 性腦室腹腔引流治療，其於手術前已告知上訴人家屬此項手 術之危險性及可能之後遺症。又上訴人於上開引流手術後確 於右前額葉形成2.4公分之囊狀血腫，然係因由上訴人右腦 進行侵入性引流手術所伴隨之現象，且被上訴人張成富依醫 學教範選擇不會對病人肢體活動產生影響之區域進行，就此 並無過失。被上訴人張成富於術後並無上訴人所指疏於檢查 之情事，反會診感染科醫師，以避免其尿道感染及肺炎之發 生。而上訴人於出院前意識已清楚，已可於外傭協助下下床 如廁與復健，並無四肢癱瘓、意識不清之情事。又馬辛一醫 師自95年8月4日起擔任上訴人之主治醫師，協助指導住院醫 師即被上訴人鐘子超。被上訴人鐘子超雖有開立利尿劑，但 無違反主治醫師之指示，並無上訴人所指之過失，且與上訴 人於95年10月24日進入加護病房，並無因果關係。而上訴人 於95年7月4日中風時即已喪失工作能力，自無從再請求伊等 賠償之理，至醫藥費及看護費本即為上訴人生病之必要支出 ，自無從請求被上訴人給付。又縱認伊等需負損害賠償之責 ，上訴人請求之慰撫金亦屬過高等語，資為抗辯。並於本院 聲明：㈠上訴駁回。㈡如受不利之判決，願供擔保請准宣告 免為假執行。
三、兩造不爭執之事實（見本院卷二第10頁正反面）： ㈠上訴人係於95年7月4日晚間7時許，因腦部左側視丘出血合 併腦室出血造成身體右側癱瘓，經送至國泰醫院，經頭部電 腦斷層檢查發現有左側基底核出血合併腦室出血及水腦現象 ，乃於晚間8時57分由國泰醫院救護車轉至被上訴人三軍總 醫院就診。
㈡95年7月4日晚間10時許由被上訴人張成富為上訴人進行腦室 引流手術。95年7月12日再由訴外人陳仁智醫師為其執行氣 管切開手術。95年7月15日上午再由被上訴人張成富醫師為 上訴人進行永久性腦室腹腔引流手術。上訴人於進行上開引 流手術後，於右前額葉形成2.4公分之囊狀血腫。 ㈢自95年8月4日起上訴人之主治醫師由張成富醫師變更為馬辛 一醫師，被上訴人鐘子超則為住院醫師。
㈣上訴人於95年7月4日起入住被上訴人三軍總醫院接受治療， 於96年2月10日出院（其中曾於95年10月25日、26日入住加
護病房），期間共支出醫療費用40萬6,077元。 ㈤上訴人於95年9月22日經被上訴人三軍總醫院診斷病名為「 出血性腦中風併右側肢體癱瘓」，醫師囑言「目前長期臥床 ，無法自行翻身，轉位或坐起，日常生活需依賴他人照料， 頸、頭部及軀體動作及平衡控制不佳，故需申請使用氣墊床 及特製輪椅以利照護及預防併發症發生」。
㈥上訴人於97年6月26日經國泰綜合醫院診斷病名為「腦內出 血」，醫師囑言「病人四肢癱瘓，長期臥床，智力減退，宜 接受神經科治療及定期門診追蹤，電腦斷層檢查顯示左大腦 出血，右側額葉損傷併發水腦症及腦萎縮」。
㈦上訴人於95年7月4日腦內出血前，係擔任牧師工作。四、上訴人主張：被上訴人張成富於95年7月4日為上訴人進行之 腦室引流手術前未善盡告知義務等語，惟為被上訴人所否認 ，並辯稱：手術前已善盡告知義務等語。經查： ㈠被上訴人辯稱：被上訴人張成富於95年7月4日施行腦室引流 手術前，因上訴人腦出血併急性水腦病況急迫，被上訴人張 成富醫師必須直接進入手術房準備進行腦室引流手術，故乃 委由當時住院總醫師吳大立醫師於急診室向上訴人之家屬解 釋病情及手術風險，並由上訴人家屬郭莊芬嬌女士簽具手術 同意書等語，業據提出手術同意書為證（見原審醫字卷一第 50、51頁）。而該手術同意書記載「一、擬實施之手術（如 如醫學名詞不清楚，請加上簡要解釋）⒈疾病名稱：上腦出 血併急性水腦⒉建議手術名稱：腦部流管置放術⒊建議手術 原因：減壓、救命」；醫師之聲明欄「需實施手術之原因、 手術步驟與範圍、手術之風險及成功率、輸血之可能性」「 手術併發症及可能處理方式」「不實施手術可能之後果及其 他可替代之治療方式」「預期手術後，可能出現之暫時或永 久症狀」「如另有手術相關說明資料，我已交付病人」等欄 位均經勾選表示告知，並分別經上訴人之家屬郭莊芬嬌及手 術負責醫師即被上訴人張成富簽名。再觀諸當日手術紀錄記 載：「手術者：主治醫師：張成富」（見原審醫字卷二第12 7頁），核與醫療機構施行手術及麻醉告知暨取得病人同意 指導原則第1條第2項規定：「手術同意書部分，由手術負責 醫師以中文填載『擬實施之手術』各欄，並依『醫師之聲明 』1.之內容，逐項解釋本次手術相關資訊，同時於說明完成 之各欄□內打勾」（見原審醫字卷二第129頁）相符。足見 手術同意書已載明疾病名稱、手術原因及名稱，並告知手術 必要性、風險、成功率、步驟、併發症及可能處理方式、其 他可替代之治療方式等情形，故被上訴人張成富已履行告知 義務，無上訴人所稱無任何手術團隊成員向其說明之情事。
證人即上訴人之配偶郭莊芬嬌雖曾於原審證稱：伊沒有看過 前面醫師簽名頁等語，惟被上訴人三軍總醫院之手術同意書 為A3大小單面附有複寫紙之型式（見原審醫字卷二第211頁 ），非分開印製於不同紙張或頁面，證人郭莊芬嬌於簽署同 意書時，應可閱覽包括擬實施之手術及醫師之聲明等欄位所 記載之事項，其上開證詞，與常情有違，要難採信。 ㈡醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬 或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及 危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得為 之。但情況緊急者，不在此限。醫療法第63條第1項定有明 文，是告知義務之主體為醫療機構；且依行政院衛生署93年 10月22日衛署醫字第0930218149號公告訂定「醫療機構施行 手術及麻醉告知暨取得病人同意指導原則」第2條第㈤項規 定「醫療團隊其他人員亦應本於各該職業範疇及專長，善盡 說明義務，盡可能幫助病人瞭解手術、麻醉過程中可能面臨 的情況及應注意之事項等，對於病人或家屬所詢問之問題， 如超越其專業範疇，應轉請手術負責醫師予以回答」（見原 審醫字卷二第129頁），故手術負責醫師得授權手術醫療團 隊中之其他醫師履行告知義務。而手術告知義務之履行，並 得藉由書面之記載及口頭之說明，相互配合使用，此從該告 知義務之立法目的，係在尊重及保障病患之身體自主決定權 即明，則告知方式係應以該告知之內容，能否使病患充分理 解與自身醫療行為有關之資訊為判斷，至於是否為實際施行 手術之醫師親自或交由醫療機構之其他人員為說明，尚非判 斷已履行告知義務之主要論據。故被上訴人張成富醫師委由 被上訴人三軍總醫院醫療團隊之其他醫師代為告知，亦屬適 法。準此，上訴人主張：被上訴人張成富於95年7月4日為上 訴人進行之腦室引流手術前未善盡告知義務云云，應無可採 。
五、上訴人主張被上訴人張成富手術操持不當，致生引流管尖端 穿過腦室，而停留於左視丘之側腹，非但造成左視丘不必要 之傷害，壓迫腦部影響肢體功能，亦影響引流效果，使得伊 術後之回復狀況不如預期云云，惟為被上訴人所否認，並辯 稱：該次腦室引流術實施後，引流導管之尖端係位於左視丘 之側腹，該次手術之引流管當有成功置入上訴人腦室等語。 經查：
㈠依上訴人95年7月12日之電腦斷層掃描報告記載：「tip at ventral aspect of left thalamus.」（中譯：引流管尖端 位於左視丘之側腹方向），有電腦斷層掃描報告附卷可稽（ 見原審醫字卷二第54頁），故腦室引流手術引流管放置位置
非位於左視丘內側，而係位於左視丘外之側腹方向，仍於腦 室當中，並無打中上訴人之左視丘。再者，本件經原審囑託 行政院衛生署醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定，鑑定意 見第項（下稱第等項）認：「腦室引流放置 術之引流管位置，確實可引流出腦脊髓液，病人肢體癱瘓是 因先前左側視丘出血所造成，而引流管放置位置，應不會影 響病人復原情形。由於腦室外引流量確實皆大於200cc，病 歷中未顯現病人腦脊髓液有感染情形，故腦室腹腔分流手術 有其必要性。且兩項手術相隔十天並無不當，張醫師所作手 術尚未發現有不當之處。」有行政院衛生署99年7月6日衛署 醫字第0990206665號函檢送之醫審會第0000000鑑定書附卷 可稽（下稱第二次鑑定，見原審醫字卷三第101頁反面）， 是被上訴人張成富醫師於95年7月4日為上訴人進行之腦室引 流手術，並無引流導管打入位置不正確之情形。 ㈡標準腦室腹腔引流手術引流管前端置放位置為腦室內，導管 若置於視丘，不一定必然傷害視丘，須視臨床症狀等情，業 經本院函詢財團法人臺灣基督長老教會馬偕紀念社會事業基 金會馬偕紀念醫院（下稱馬偕醫院）明確，有該院103年3月 20日馬院醫外字第1030000925號函（下稱馬偕醫院回函）附 卷可稽（見本院卷一第158頁）。且國立成功大學醫學院附 設醫院於103年4月11日以成附醫外字第1030003484號函（下 稱成大醫院回函）函復：「因導管為軟性材質，倘若導管打 中左視丘側會自行偏離，傷害視丘之機率極低」（見本院卷 一第178頁）；財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫 院103年4月28日高醫附行字第1030001601號函（下稱高醫中 和醫院函）則函復：「該導管置入過程一般為細及軟，並不 會傷害腦組織」（見本院卷一第190頁），足見引流管前段 縱有打中病患左視丘側腹，傷害視丘之機率亦屬極低，應不 致對視丘造成傷害。
㈢承上如述，被上訴人張成富放置引流管既未打中上訴人之左 視丘，並引流管前端已確實進入腦室而可引流腦脊髓液，自 無任何傷害上訴人左視丘之情事存在。且被上訴人張成富施 行之腦室腹腔引流手術將引流管前端置放於上訴人之腦室內 ，合於醫療常規，並無過失可言。上訴人主張被上訴人張成 富手術操持不當，引流導管打入位置不正確云云，應無可採 。
六、上訴人主張顱內壓監視合併腦脊髓液引流器之使用不超過7 日，惟伊之引流管直到第11日始取出，並施行永久性腦室腹 腔引流手術，被上訴人未善盡術後照顧義務云云，惟為被上 訴人否認，並以前詞置辯。經查：
㈠上訴人主張被上訴人未善盡術後照顧義務，無非以台灣腦中 風學會腦出血治療共識小組所發表之「自發性腦出血的內、 外科療法─一般處理原則」一文（見原審醫字卷一第71至73 頁）為其論據，惟該文文末附註：「此篇僅為初步共識，除 了上述小組成員的意見外，亦歡迎所有腦中風學會會員，提 供寶貴意見」等語（見原審醫字卷一第72頁），尚難以此文 意見作為類此手術所應遵循之準則規範。且依醫審會第二次 鑑定意見第項認：「由於腦室外引流量確實皆大於200cc ，病歷中未顯現病人腦脊髓液有感染情形」（見原審醫字卷 三第101頁反面），上訴人亦未舉證其有腦脊髓液感染之情 形，是被上訴人並無基於避免腦脊髓液感染之情事而在施行 腦室引流管置放手術後7日內，再施行腦室腹腔分流手術之 必要，自難謂被上訴人施行腦室引流管置放手術與腦室腹腔 分流手術之間隔時間已10日以上而違反照護義務。 ㈡臨床上是否進行電腦斷層掃描，需綜合考慮各種臨床症狀， 例如瞳孔是否放大、有無血壓高、心跳慢等症狀；此觀醫審 會第二次鑑定意見第㈥項認為：「手術後昏迷指數下降，可 能原因包括腦腫、出血、電解質異常、麻醉藥物、感染、血 管栓塞等許多原因，是否需要接受電腦斷層檢查以鑑別診斷 ，須由醫師依病情作專業判斷」即明（見原審醫字卷三第10 1頁）。且上開醫審會第二次鑑定意見第㈤項亦表示：「腦 室外引流裝置放二週後感染機率增加許多，故通常會在兩周 內再手術，進行腦室外引流裝置或腦室腹腔分流術」（見原 審醫字卷三第101頁），而依被上訴人所提出之神經外科雜 誌（Neurosurgery,Volume 31(1), July 1992,p52-58）之 記載（見原審醫字卷三140頁），腦室引流管擺放平均時間 為23±9日，與上開醫審會之鑑定意見相符。足見被上訴人 張成富醫師於95年7月4日為上訴人進行腦室引流手術後，於 間隔10日即同年7月15日再次進行永久性腦室腹腔引流手術 ，尚無違反醫療常規之處。
㈢上訴人所引上開醫療文獻雖建議引流管擺放以不超過7日為 宜，惟如何選擇在最適當之時機，採取最有利於病患之治療 方式，本屬臨床專業醫師裁量、判斷之範疇；醫師為謀病患 最大利益，自應綜合各種情況加以考量。而上開教範最終目 的無非在避免病患發生感染。故考量引流管永久置入體內之 手術仍為侵入性治療，病患又須再次接受全身麻醉，被上訴 人主張其於95年7月13日採集上訴人腦脊髓液作細菌培養（ CFS CULTURE）後，發現上訴人之腦脊髓液並無感染情形， 始延長腦室引流管擺放之時間等語，有臨床病理科分析報單 可稽（見原審醫字卷二第137頁），參諸醫審會第二次鑑定
意見第等項表示：「由於腦室外引流量確實皆大於200cc ，病歷中未顯現病人腦脊髓液有感染情形，故腦室腹腔分流 手術有其必要性，且兩項手術相隔十天並無不當，張醫師所 作手術尚未發現有不當之處」（見原審醫字卷三第101頁反 面），是被上訴人張成富觀察上訴人於95年7月11日至14日 每日腦脊髓引流量後，決定於同年7月15日實施永久性腦室 腹腔引流術，已善盡照護義務，並無過失可言。七、被上訴人張成富醫師於97年7月15日為上訴人進行永久性腦 室腹腔引流手術前，已善盡告知手術風險、後遺症及是否有 他種治療方式之義務：
㈠按醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、親 屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症 及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得 為之，醫療法第63條第1項定有明文。醫師之說明義務，其 原則有：⒈任何心智健全之成年人有權決定是否接受特定之 醫療行為。⒉病患之同意以充分之告知說明為前提。⒊在患 者同意前，醫師有義務說明所有對其作成決定有重大影響之 資訊。具體言之，醫師應盡之告知說明義務，除過於專業或 細部療法者外，至少應包含：⒈診斷之病名、病況、癒後及 不接受治療之後果。⒉建議治療方案及其他可能之替代治療 方案暨其利弊。⒊治療風險、常發生之併發症及副作用，暨 雖不常發生，但發生可能產生嚴重後果之風險。⒋治療之成 功率（死亡率）。⒌醫院之設備及醫師之專業能力等事項。 上開告知說明義務，以實質上已說明為必要，除有病人或其 家屬簽名同意之同意書外，如尚有其他積極證據，足資證明 病患本人於手術之前，已充分獲知上開醫療資訊者，即應認 醫療機構已盡告知及說明之義務。次按「一、告知程序…㈡ 手術同意書部分，由手術負責醫師以中文填載『擬實施之手 術』各欄，並依『醫師之聲明』1.之內容，逐項解釋本次手 術相關資訊，同時於說明完成之各欄□內打勾。若手術負責 醫師授權本次手術醫療團隊中之其他醫師，代為說明，手術 負責醫師最後仍應確認已完全說明清楚，再將本同意書一份 交付病人，如有其他手術或麻醉說明書，一併交付病人充分 閱讀。…㈢告知完成後，手術負責醫師、麻醉醫師應於相關 同意書上簽名，並記載告知日期及時間。」為行政院衛生署 於93年10月22日發布之「醫療機構施行手術及麻醉告知暨取 得病人同意指導原則」所明定（見原審醫字卷二第129頁） 。觀諸卷附手術同意書之記載（見原審卷一第55、56頁）， 就手術併發症及可能處理方式及不實施手術可能之後果均已 打勾表示已告知之意旨，上訴人就其主張簽署時係空白同意
書，並未舉證以實其說，自難信為真實。
㈡上訴人主張被上訴人張成富在兩次手術之間曾在95年7月10 日出國至日本，並於同月14日回國等語，固為被上訴人所自 認，惟被上訴人張成富經原審依當事人訊問程序具結後所為 陳述：「有一位中年婦人，應該是他太太，我有跟他們說要 做腦室腹腔引流手術，這是第1次告知，因為我講好幾次。 上訴人兒子郭弘義，他是我們醫院總醫師的同學，他人在外 島，我還特別請住院醫師孫醫師打電話給他，之後我自己跟 他講手術的過程，要做永久性腦室腹腔引流手術，會講到相 關的事情，比方說出血、感染等風險，我記得我都有講到， 且是我親自打電話跟他解釋…不實施手術的後果，我有跟他 說會腦積水（即水腦），會造成病人無法清醒過來，就其他 替代治療方式，目前這種狀況，就如剛剛證人所說，7天內 必須取出或換新，因為這些事情不是只有講一次，電話講、 當面講都有，我們都有不斷重複講這些事情，所以是必須要 做的手術，沒有其他替代的治療方式」等語（原審醫字卷四 第33、34頁），並經證人即當時被上訴人三軍總醫院神經外 科住院醫師孫瑞明證稱：伊陪同主治醫師即被上訴人張成富 巡房時，有向上訴人家屬解釋病情。因郭弘義在被上訴人三 軍總醫院澎湖院區，故被上訴人張成富數次於查房時，由伊 以電話與郭弘義聯繫，再由被上訴人張成富向郭弘義說明病 情、預計之手術及處置。被上訴人張成富有要求伊書寫手術 同意書，渠查病房後到加護病房，伊會跟著去，被上訴人張 成富囑咐伊打電話或寫資料，伊會當場打電話或寫資料等語 （見本院卷二第47頁正反面、第48頁）明確，足見被上訴人 張成富於出國前，曾至上訴人病房向其家屬說明手術施行相 關事宜，亦於出國前，曾以電話聯絡上訴人家屬郭弘義，告 知可能需進行永久性腦室腹腔引流術，同時說明可能發生出 血、感染等風險，並委由證人孫瑞明書寫手術同意書（見原 審醫字卷一第55、56頁）。被上訴人張成富於該期間出國， 已委由其他醫師向上訴人家屬為告知說明，固未完全遵守「 醫療機構施行手術及麻醉告知暨取得病人同意指導原則」所 定「若手術負責醫師授權本次手術醫療團隊中之其他醫師， 代為說明，手術負責醫師最後仍應確認已完全說明清楚，再 將本同意書一份交付病人」之程序，惟上訴人之子郭弘義既 已受告知，亦不影響被上訴人已盡之說明義務。又參以上訴 人相關病歷中，95年7月14日病歷記錄progress note亦有清 楚記載：「explain the benefit and risk about the op （有解釋手術之益處及風險）」（見原審醫字卷四第33、34 頁；本院卷一第51、52頁），及95年7月14日3-11之護理紀
錄中已載明：「補：明預行V-P shunt.（即腦室腹腔引流手 術）同意書ok at 2033」（見本院卷一第52頁），可知被上 訴人張成富於上訴人手術前確已踐行手術前之告知義務，不 因其未在手術同意書上親自簽名而影響其已履行告知義務之 認定。
㈢證人即上訴人之子郭弘義雖證稱：「印象中第1次開完刀， 被告神經外科醫師張成富沒有直接告訴我，而是由其他醫師 告知我可能要做第2次腦室腹腔引流手術，且都沒有告訴我 有任何手術風險，當初是被上訴人神經外科醫師張成富出國 期間，護士拿手術同意書讓我簽，我知道上面有寫要開永久 性腦室腹腔引流手術，那時沒有人跟我解釋手術風險，只有 說要我先簽，等被上訴人神經外科醫師張成富回國之後再做 決定，就我所知，他們之前是說因為引流量多就有必要開， 但沒有跟我分析風險及手術替代方式，只說要等醫師回國再 做決定。所以開刀前，我都沒有再與被上訴人神經外科醫師 張成富聯絡，直到手術完畢之後，被上訴人神經外科醫師張 成富才打電話告訴我開完刀。」等語（見原審醫字卷四第49 頁），惟其亦不否認由其他醫師告知要做第2次腦室腹腔引 流手術，況證人郭弘義當時亦係被上訴人三軍總醫院派駐外 島之醫師，自87年10月取得醫師資格至案發時，已近8年， 距離其93年3月取得急診醫學專科醫師資格亦有兩年之久， 為通曉醫學知識及醫院手術行政作業之人，且神經外科學為 醫學院必修之課程，就手術可能產生之風險或併發症應有相 當之認識，其對於在手術同意書上簽名，當知悉須審慎閱讀 無訛後始簽名其上，是其簽名時理當已閱讀前揭文字，且知 悉該文字記載之意思甚明，而接受手術者又為其父親，依據 常理實無可能於未受告知且不瞭解手術風險及替代性情形下 簽署手術同意書，必定對上訴人病情及「腦室腹腔引流手術 」之必要性、風險以及併發症等均知之甚稔後仔細評估始同 意，絕無可能簽署手術同意書，證人郭弘義證稱被上訴人未 告知而簽署空白同意書，除與常理有違外，亦與手術同意書 之記載、上訴人相關病歷記載有悖。況其為上訴人長子，於 本件有相當利害關係，實難期待其所言為真，是證人郭弘義 上開證詞，尚難採信。
㈣按醫療機構所應說明之義務，當限於與手術必要性、手術及 併發症風險之判斷、評估有關者為限，其未盡說明義務所應 負之責任，亦限於因未盡說明義務，致病患承受手術失敗或 併發症之結果。若依醫院所屬醫師於實施手術過程，並無任 何疏失，亦無任何證據足以認定病人之症狀係因手術所造成 ，即無從責令醫院須就病人所生之症狀，負賠償責任。本件
醫審會第二次鑑定意見第等項、第項認：「針對視丘出 血水腦症之治療，一般而言，採取腦室外引流手術或腦室腹 腔分流手術有其必要性，病人或家屬雖也可選擇不手術，但 病人較可能因腦腫、水腦壓力等併發症致腦部傷害或有生命 危險。術前手術同意書顯示，醫師在術前已有告知手術風險 、後遺症及是否有其他治療方式。腦室引流放置術之引流管 位置，確實可引流出腦脊髓液，病人肢體癱瘓是因先前左側 視丘出血所造成，而引流量確實皆大於200cc，病歷中未顯 現病人腦脊髓液有感染情形。故腦室腹腔分流手術有其必要 性，且兩項手術相隔十天並無不當，張醫師（即被上訴人張 成富）所做手術尚未發現有不當之處」「95年7月26日之電 腦斷層掃描報告顯示，病人右前額葉形成2.4公分之囊狀血 腫，此血腫鄰近腦室腹分流手術所進行之腦部手術部位，可 推測與手術有關，手術本身因涉及將腦室導管經腦組織導入 腦室，造成腦出血為潛在、無法避免之風險，非屬張醫師之 疏失，自無法據此認定張醫師於95年7月15日施行之『腦室 腹腔引流術』手術操持不當，張醫師選擇病人右前額葉插入 導管進行引流，選擇位置為此手術最常進行之位置（主要考 量該位置腦部出血較不會對病人造成傷害），上開血腫初期 因水腫因素，會影響病人左側肢體活動能力，但水腫消失後 ，運動能力多會復原。由於出血量未達30cc，並不需手術， 但需用降壓藥物，以減少血腫對腦組織之傷害」（見原審醫 字卷三第101頁反面、第102頁），可知被上訴人張成富依上 訴人之病情所建議之手術，對於上訴人病情具有適當性及必 要性，且所為醫療行為係符合醫療常規，況上訴人腦出血係 不可預測之風險，則被上訴人張成富所實施之醫療行為並無 可非難性，即難認被上訴人所行之醫療行為具有可歸責性。八、上訴人主張被上訴人張成富於97年7月15日為上訴人進行永 久性腦室腹腔引流手術時，因手術操作不當傷及上訴人右前 額葉，導致上訴人左側肢體癱瘓云云，被上訴人則辯稱被上 訴人張成富手術並無疏失，上訴人左側肢體活動力是否減損 亦與被上訴人實施之手術無因果關係等語。經查： ㈠有關上訴人所接受腦室腹腔引流手術部分，前經臺灣士林地 方法院檢察署就本件醫療糾紛囑託醫審會鑑定，經行政院衛 生署97年10月3日以衛署醫字第0970214657號函檢送之第000 0000鑑定書（下稱第一次鑑定，見原審醫字卷三第103頁反 面至104頁）鑑定意見第㈠項表示：「張醫師施行之腦室腹 腔分流術，目的是將腦脊髓液引至腹腔，以治療腦室系統因 被血液阻塞引起水腦現象，手術有其必要性」；第二次鑑定 意見第等項亦為相同認定，業如前述。且依醫審會第二次
鑑定意見第項說明：「張醫師選擇自病人右前額葉插入導 管進行引流，其選擇位置為此手術最常進行之位置（主要考 量該位置腦部出血較不會對病人造成傷害）…病人於95年10 月24日之電腦斷層掃描報告，顯示右額葉腦組織有受損，此 與先前囊狀血腫有關，但因位置偏離運動區有段距離，應不 會影響病人左側肢體活動，故張醫師為病人進行之腦室腹腔 分流術尚未發現有疏失之處」（見原審醫字卷三第101頁反 面、第102頁），核與醫學文獻記載："Kocher's point：… A. entry site：2-3 cm from midline witch is approxim ately the mid-pupillary line with forward gaze,1 cm anterior to coronal suture（to avoid motor strip）." 【中譯：kocher'spoint：…進入位置：從中線往旁2-3公分 ，約於眼睛往前看時之瞳孔中間線位置，在冠狀縫前方1公 分處（以避開腦部運動區）】，及95年7月15日手術紀錄記 載引流管係由上訴人右前額葉"kocher's point"處進入等情 相符，有Handbook of Neurosurgery P.620、手術紀錄附卷 可稽（見本院卷一第168至169頁）。復經證人馬辛一醫師於 原審證稱：「引流管係插入額葉，因該區功能較不明顯，對 日常生活之功能影響較小，離運動區更是有斷距離，不致造 成原告（即本件上訴人）肢體活動之障害」等語（見原審醫 字卷二第9頁），及證人孫瑞明醫師證稱：「這類的手術都 是從特定的點做腦室端的引流管置入，都是長久以來醫學的 測試，對於運動功能影響最小，才會從這個點進入」（見本 院卷二第49頁）等語明確，足見被上訴人張成富醫師手術方 式符合醫療常規，並無操持不當。是被上訴人張成富依上訴 人之病情所建議之手術，對於上訴人病情具有適當性及必要 性，且所實施手術之插管位置亦屬手術最常進行之位置，醫 療行為係符合醫療常規。
㈡又被上訴人張成富經原審依當事人訊問而陳述：「我的臨床 經驗中，出現問題的狀況，在百分之1以下，證人說的出血 的狀況是可能發生的，但不會影響病人之後的狀況」「如郭 先生這樣的病情，在全世界的統計上，到目前為止，他第一 個月的死亡率，都在百分之35到65間，數十年來沒有太大變 動，至於日後功能方面，病患依照研究，術後一般人的巴氏 量表，平均在33分左右，但郭先生的狀態，比我們預期的要 好。出血的狀況不需要再做手術，用藥物、觀察，出血會自 行吸收，我們有用藥物輔助，但出血會自行吸收，不會留下 損害」等語（見原審醫字卷四第51頁反面），核與醫審會第 一次鑑定意見第㈠項認定：「手術後產生手術部位出血，屬 於此一手術可能併發症。由於出血量不是很大時，並不需藉
手術取出，當手術後於95年7月18日病人意識發生變化，張 醫師給予降腦壓藥物治療，其診療過程未發現有疏失之處」 （見原審醫字卷三第104頁），及醫審會第二次鑑定意見第 項認定：「據95年7月26日之電腦斷層掃描報告顯示，病 人右前額葉形成2.4公分之囊狀血腫，此血腫鄰近腦室腹腔 分流手術所進行之腦部手術部位，可推測與手術有關，手術 本身因涉及將腦室導管經腦組織導入腦室，造成腦出血為潛 在、無法避免之可能併發症，由於此屬不可避免之風險，非 屬張醫師之疏失，自無法據此認定張醫師於95年7月15日施 行之腦室腹腔引流術手術操持不當。張醫師選擇自病人右前 額葉插入導管進行引流，其選擇位置為此手術最常進行之位 置（主要考量該位置腦部出血較不會對病人造成傷害），上 開血腫初期因水腫因素，會影響病人左側肢體活動能力，但 水腫消失後，運動能力多會復原。由於出血量未達30cc，並 不需手術，但需用降腦壓藥物，以減少血腫對腦組織之傷害 。病人於95年10月24日之電腦斷層掃描報告，顯示右額葉腦 組織有受損，此與先前囊狀血腫有關，但因位置偏離運動區 有段距離，應不會影響病人左側肢體活動，故張醫師為病人 進行之腦室腹腔分流術尚未發現有疏失之處」（見原審醫字 卷三第101頁反面、第102頁）相符，復依證人陳仁澤證述：