臺中高等行政法院判決
104年度訴字第47號
104年4月30日辯論終結
原 告 劉錫涼
被 告 勞動部勞工保險局
代 表 人 羅五湖
訴訟代理人 劉月萍
黃琡鈐
上列當事人間勞保事件，原告不服勞動部中華民國103年12月10
日勞動法訴字第1030022755號訴願決定，提起行政訴訟，本院判
決如下︰
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：緣原告因慢性腎衰竭，於民國103年3月28日申請 失能給付。案經被告審查，以原告已於102年10月17日退職 退保並領取老年年金給付在案，保險效力業於該日24時終止 ，原告所患於103年1月10日開始接受透析治療，應以該日審 定失能，係屬保險效力終止後事故，乃以103年5月8日保職 失字第10360126160號函核定所請失能給付不予給付（下稱 原處分）。原告不服，申請爭議審議，經勞動部以103年8月 12日勞動法爭字第1030015025號審定書駁回（勞工保險監理 委員會權責事項，自103年2月17日起改由勞動部管轄），原 告不服，提起訴願，遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。二、本件原告主張：
㈠依勞工保險條例第19條第1項規定：「被保險人於保險效力 開始後停止前，發生保險事故者，被保險人或其受益人得依 本條例規定，請領保險給付。」原告於102年1月5日童綜合 醫療社團法人童綜合醫院（下稱童綜合醫院）接受左手動靜 脈瘻管手術，有該醫院手術同意書可稽，並陸續於103年1月 10日開始接受透析治療。原告雖於102年10月17日退保並請 領老年年金，但該症狀在退保前已固定，且醫生也囑咐3個 月內要做血液透析，惟因經濟不景氣，傳統行業經營不易， 原告礙於養家又要醫藥費，又不知洗腎可請領失能給付，至 身體不堪負荷時始退休專心治療，並於103年3月28日向被告 申請失能給付，惟被告卻援引改制前行政院勞工委員會98年 11月4日勞保二字第0980140438號函為依據否准。惟該函增 加勞工保險條例第19條第1項所無之限制，違反法律保留原 則，依司法院釋字第443號解釋意旨，關於給付行政措施，
其受法律規範之密度，自較限制人民權益者寬鬆，倘涉及公 共利益之重大事項者，應有法律或法律授權之命令為依據之 必要，乃屬當然。
㈡因被告從未告知勞工有關勞工福利及勞工保險的保障，勞工 也不知道勞保相關法規，原告係因醫院告知洗腎可以申請失 能給付時才知悉，致原告失去福利，請法官伸張正義等情， 並聲明求為判決⑴撤銷訴願決定、爭議審定及原處分。⑵被 告應作成准予給付新台幣（下同）643,866元之處分。三、被告則以：
㈠原告請求被告應核付其失能給付計643,866元乙節，假若其 所患屬保險有效期間之失能事故，且其失能程度經審查符合 勞工保險失能給付標準附表第7-28項第7等級，發給440日失 能給付計643,852元（按其診斷永久失能之當月起前6個月平 均月投保薪資43,900元，平均日投保薪資1,463.3元乘以440 等於643,852元），惟原告於96年間已因神經失能請領當時 適用之殘廢給付標準表第8項（相當現行失能給付標準附表 第2-4項）第7等級440日殘廢給付（現已修正為失能給付） 在案，若此次係屬保險有效期間之失能事故，則應依勞工保 險條例第55條及勞工保險失能給付標準第6條第2項第4項規 定，兩次所請第7等級合併升等第5等級，給付標準640日， 扣除已領440日，發給200日失能給付計292,660元（平均日 投保薪資1,463.3元乘以200等於292,660元），合先敘明。 ㈡依勞工保險條例第19條第1項規定：「被保險人於保險效力 開始後停止前，發生保險事故者，被保險人或其受益人得依 本條例規定，請領保險給付。」第53、54條規定略以，被保 險人因普通傷病或職業傷病，經治療後，症狀固定，再行治 療仍不能期待其治療效果，經全民健康保險特約醫院診斷為 永久失能，並符合失能給付標準規定者，得請領失能給付。 又依勞工保險失能給付標準附表「胸腹部臟器」失能審核1 規定略以，慢性腎衰竭需長期透析治療之患者，應於初次接 受透析治療（洗腎）之日審定等級。同附表第7-28項規定： 「二側腎臟無機能且須終身定期透析治療者。」失能等級為 第7等級。另依改制前行政院勞工委員會98年11月4日勞保2 字第0980140438號函規定略以「領取老年給付後如請領失能 給付者，其失能給付應不予給付」。
㈢本案原告於103年3月28日（被告收文日期）因慢性腎衰竭申 請失能給付案，查原告已於102年10月17日退保並請領老年 年金給付在案，保險效力業於當日24時終止。本案經被告將 所送童綜合醫院103年3月26日出具之失能診斷書及所送光碟 片暨相關病歷資料等，送請被告特約專科醫師提供醫理見解
略以：「初次透析日為103年1月10日，因開始透析時即已需 要長期透析，當時符合第7-28項第7等級。」據此，被告乃 核定原告於103年1月10日開始接受透析治療，應以該日審定 等級，惟係保險效力終止後之事故，不符前揭請領規定，所 請失能給付應不予給付。嗣原告不服被告核定向勞動部申請 審議，案經勞動部於103年8月12日以勞動法爭字第10300150 25號審定書審定駁回，理由略以：「本案依童綜合醫院103 年3月26日出具之失能診斷書及勞工保險局特約專科醫師之 醫理見解，均認申請人(即原告)於103年1月10日開始接受透 析治療，依前揭『胸腹部臟器』失能審核1規定，應於初次 接受透析治療（洗腎）之日審定等級。從而，申請人所患於 103年1月10日始可診斷失能，係屬其於102年10月17日退職 退保領取老年年金給付，保險效力『終止』後之事故，勞工 保險局否准所請失能給付之原核定，即無違誤。」原告不服 提起訴願，亦經訴願機關決定駁回。
㈣原告主張其在退保前症狀即已固定，且醫生也囑咐3月內應 做血液透析，因現實生活壓力不得不工作維持基本生計，不 知洗腎能請領失能給付，乃因加保期間症狀就已造成，實在 是身體不堪負荷才退保後專心療病。原告系爭保險效力終止 前，已發生保險事故，依勞工保險條例第19條第1項規定即 取得申請失能給付之權利云云。經查，原告已於102年10月1 7日退保並請領老年年金給付在案，保險效力業於當日24時 終止。本案據童綜合醫院出具之失能診斷書所載及被告特約 專科醫師醫理見解，咸認定原告因罹患慢性腎衰竭於103年1 月10日開始接受透析治療，依上揭「胸腹部臟器」失能審核 1規定，應於初次接受透析治療（洗腎）之日審定等級。是 以，原告所患於103年1月10日始可診斷失能，惟係屬保險效 力終止後之失能事故，不符上揭條例第19條第1項請領規定 ，被告核定所請失能給付不予給付，應無不當。至原告主張 「在加保期間症狀已固定，符合勞工保險條例第19條第1項 規定，並檢附童綜合醫院102年1月5日接受左手動靜脈瘻管 手術同意書及麻醉說明暨同意書」乙節，依上揭「胸腹部臟 器」失能審核1規定，慢性腎衰竭需長期透析治療之患者， 應於「初次接受透析治療（洗腎）之日」審定等級。是以， 原告雖於保險有效期間罹患慢性腎衰竭，惟其初次接受透析 治療（洗腎）之日（即可審定等級之日）係原告102年10月1 7日退保後發生之失能事故，原告稱其所患符合勞工保險條 例第19條第1項規定顯係誤解法令等語，資為抗辯，並聲明 求為判決駁回原告之訴。
四、兩造之爭點：原告依勞工保險條例向被告申請失能給付，有
無理由？
五、經查：
㈠按勞工保險條例第19條第1項規定：「被保險人於保險效力 開始後停止前，發生保險事故者，被保險人或其受益人得依 本條例規定，請領保險給付。」第20條第1項規定：「被保 險人在保險有效期間發生傷病事故，於保險效力停止後1年 內，得請領同一傷病及其引起之疾病之傷病給付、失能給付 、死亡給付或職業災害醫療給付。」第53條第1項規定：「 被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固 定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約 醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其 平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。」 第65條之3規定：「被保險人或其受益人符合請領失能年金 、老年年金或遺屬年金給付條件時，應擇一請領失能、老年 給付或遺屬津貼。」同條例施行細則第69條第1項規定：「 依本條例第53條或第54條規定請領失能給付者，以全民健康 保險特約醫院或診所診斷為實際永久失能之當日為本條例第 30條所定得請領之日。」上開條例第65條之3係於97年8月13 日修正公布，98年1月1日施行，乃係基於社會保險給付不重 複保障之原則，並配合失能、老年及遺屬年金轉銜與年金給 付及一次給付選擇請領規定，明定符合年金給付條件時，擇 一請領相關給付之規定（立法意旨參照），該規定雖僅限於 「年金」之不得重複請領，惟基於舉重明輕之法理，失能、 老年一次性給付如涉有重複受領，亦應如是解釋。是以，領 取老年給付退保後，始經診斷為實際永久失能而請領失能給 付者，其失能給付應不予給付。
㈡復按勞工保險失能給付標準附表「胸腹部臟器」項目失能審 核一規定：「胸腹部臟器遺存失能須經治療6個月以上，始 得認定；如經手術，須最後一次手術後6個月以上，始得認 定；未經手術而以放射或化學治療者，於放射或化學治療終 止後6個月以上，始得認定。但個別臟器有不同之合理治療 期間者，從其規定，另器質性失能項目或慢性腎衰竭需長期 透析治療之患者，應於器官切除出院之日或初次接受透析治 療（洗腎）之日審定等級。」又改制前行政院勞工委員會98 年11月4日勞保2字第0980140438號函規定：「（一）依勞工 保險條例第20條第1項規定，被保險人在保險有效期間發生 傷病事故，於保險效力停止後1年內，得請領同一傷病及其 引起之疾病之傷病給付、失能給付、死亡給付或職業災害醫 療給付。另同條例施行細則第69條規定，請領失能給付者， 以全民健康保險特約醫院或診所診斷為實際永久失能之當日
為得請領之日。爰此，被保險人於退保後1年內診斷為非終 身無工作能力，並領取失能給付者，其後請領老年給付時， 仍應准予給付，不得將其原領失能給付收回。至領取老年給 付後始請領失能給付者，其失能給付應不予給付。……」。 該函釋係主管機關本於職權，就勞工保險條例第20條之規定 ，所為闡明法規原意之解釋，該函意旨核與法律規定，尚無 違背，本院亦得予以援用。
㈢查本件如事實概要所述之情事，有原告申請書、被告原處分 、爭議審定書、訴願決定書等附卷可稽，堪予認定。原告雖 為前開主張，惟查：
1.原告於102年10月17日退職退保並領取老年給付，為兩造所 不爭，並有原告老年給付申請書、被告102年11月26日保給 核字第L20000506135號核定老年年金函影本附卷可稽（見原 處分卷第5、6頁）可稽，是原告參加勞工保險之效力業於退 職退保當日24時終止，洵堪認定。
2.又依原告失能給付申請書所附童綜合醫院於103年3月26日出 具之勞工保險失能診斷書載略：「診斷失能之傷病名稱：慢 性腎衰竭；二側腎臟無機能終身定期作血液透析，第一次接 受透析治療（洗腎）日期：103年1月10日。」及被告送請該 局特約專科醫師審查意見略以：「初次透析日期為103年1月 10日，因開始透析時即已需要長期透析，當時符合第7-27項 第7等級。」此有該失能診斷書及被告之特約專科醫師審查 意見表影本附卷可稽（見原處分卷第2、4頁）。又按勞工保 險失能給付標準附表「胸腹部臟器」項目失能審核一規定， 慢性腎衰竭需長期透析治療之患者，應於初次接受透析治療 （洗腎）之日審定等級。本件原告於102年10月17日退職退 保並領取老年年金給付在案，其保險效力業於該日24時終止 ，依上開失能診斷書及被告專科醫師之醫理見解，顯示原告 於103年1月10日開始接受透析治療，是原告所患於103年1月 10日初次接受透析治療（洗腎）始可診斷失能，係屬保險效 力終止後之事故，不符勞工保險條例第19條第1項請領失能 給付之規定。另原告業已於102年10月17日退職退保，並領 取老年給付在案，依照上開說明，亦不得依同法第20條規定 請領失能給付。從而，被告核定原告申請失能給付應不予給 付，即無不合。
3.原告雖稱其於102年1月即接受瘻管手術，症狀已固定，並經 醫生囑附應於3個月內做血液透析等語，惟關於慢性腎衰竭 患者，因病人個別差異，尚非均需立即接受透析治療（洗腎 ），或有經飲食控制或藥物控制而減緩腎臟機能之繼續惡化 ，而暫無接受透析治療之腎臟替代療法之必要，如開始透析
即認需要長期透析，因此勞工保險失能給付標準附表「胸腹 部臟器」項目失能審核一規定慢性腎衰竭需長期透析治療之 患者，應於「初次接受透析治療（洗腎）之日」審定等級。 故原告雖於102年1月接受瘻管手術，並經醫生囑附應於3個 月內做血液透析，然其係於退職退保後之103年1月10日接受 初次透析，原告主張，仍與勞工保險條例第19條第1項規定 不符。
4.至於原告主張改制前行政院勞工委員會98年11月4日勞保2字 第0980140438號函增加法律所無之限制，違反法律保留原則 乙節，按為考量勞工於保險有效期間內所發生之傷病事故， 如有保險效力停止之情形（如勞動契約終止退保），仍有持 續對勞工生活造成影響之可能，或使勞工增加支出，或中斷 勞工醫療之連續性，或恐影響勞工權益，乃規定於保險效力 停止後，符合勞工保險條例第20條規定者，亦得請領相關保 險給付。然本件原告係因退職，請領老年給付而退保，核與 勞工保險條例第20條所稱「保險效力停止」之要件不符，兩 者自難相提並論。蓋勞工保險失能給付與老年給付同為保障 被保險人因失能不能工作或老年未工作收入短缺後之生活給 予金錢支助，被保險人退職依規定退保，並請領老年給付者 ，其保險效力即已結束。且被保險人因退職領取老年給付， 已獲得勞工保險之最大保障，與被保險人因暫時喪失投保條 件得俟投保條件恢復後繼續參加保險顯有不同，若許退職領 取老年給付者可再請領失能給付，顯與前開勞工保險條例第 20條規定所欲保障勞工之意旨不符。且勞工保險條例第65條 之3亦規定被保險人符合請領失能年金、老年年金或遺屬年 金給付條件時，應擇一請領失能、老年給付或遺屬津貼。是 勞委會上揭函釋尚無違勞工保險條例相關規定，原告主張該 函違反法律保留原則，亦無足採。
㈣綜上所述，被告核定不予給付原告失能給付之申請，於法並 無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合，從而原 告訴請撤銷訴願決定、爭議審定及原處分，並命被告作成准 予給付643,866元之處分，為無理由，應予駁回。六、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第 1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 104 年 5 月 14 日 臺中高等行政法院第三庭
審判長法官 林 秋 華
法 官 莊 金 昌
法 官 張 升 星
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。未表明上訴理由者，逕以裁定駁回。
上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書，但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人：
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│得不委任律師為訴訟│ 所 需 要 件 │
│代理人之情形 │ │
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│（一）符合右列情形│1.上訴人或其法定代理人具備律師資│
│ 之一者，得不│ 格或為教育部審定合格之大學或獨│
│ 委任律師為訴│ 立學院公法學教授、副教授者。 │
│ 訟代理人 │2.稅務行政事件，上訴人或其法定代│
│ │ 理人具備會計師資格者。 │
│ │3.專利行政事件，上訴人或其法定代│
│ │ 理人具備專利師資格或依法得為專│
│ │ 利代理人者。 │
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│（二）非律師具有右│1.上訴人之配偶、三親等內之血親、│
│ 列情形之一，│ 二親等內之姻親具備律師資格者。│
│ 經最高行政法│2.稅務行政事件，具備會計師資格者│
│ 院認為適當者│ 。 │
│ ，亦得為上訴│3.專利行政事件，具備專利師資格或│
│ 審訴訟代理人│ 依法得為專利代理人者。 │
│ │4.上訴人為公法人、中央或地方機關│
│ │ 、公法上之非法人團體時，其所屬│
│ │ 專任人員辦理法制、法務、訴願業│
│ │ 務或與訴訟事件相關業務者。 │
├─────────┴────────────────┤
│是否符合（一）、（二）之情形，而得為強制律師代理之例│
│外，上訴人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出（二）所│
│示關係之釋明文書影本及委任書。 │
└──────────────────────────┘
中 華 民 國 104 年 5 月 14 日 書記官 林 昱 妏