臺灣臺中地方法院臺中簡易庭小額民事判決
104年度中保險小字第5號
原 告 張癸春
原 告 周思瑩
原 告 周恩新
原 告
兼上三人之
訴訟代理人 周尚廷
被 告 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 蔡宏圖
訴訟代理人 黃宇婕
訴訟代理人 許崑寶
上列當事人間請求給付保險費事件，本院於民國一０四年四月二
十三日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用新臺幣貳仟零叁拾肆元（原告繳納之第一審裁判費新臺幣壹仟元及證人旅費新臺幣壹仟零叁拾肆元)，由原告負擔。 事實及理由
壹、兩造爭執要旨：
一、原告主張略以：
(一)被保險人周介中（已歿)於民國八十三年間，向被告國泰人 壽保險股份有限公司投保商品名稱為防癌終身健康保險附約 雙親型（保單號碼：0000000000），及防癌終身健康保險附 約個人型（保單號碼：0000000000），二張保單各一個單位 （下稱系爭保險契約）。被告之保險業務員於被保險人周介 中簽訂系爭保險契約時，即有告知因癌症住院，可申請理賠 每日每單位新台幣（下同）三千元；而非如國泰防癌終身健 康保險附約條款第二十一條所載，將該每日三千元拆成「經 診斷確定因罹患癌症必須住院醫療時，每一投保單位按二千 元乘因接受癌症治療實際住院日數給付」和「經診斷確定因 罹患癌症，並接受癌症住院治療後出院在家療養者，每一投 保單位每日按一千元乘實際在家療養日給付，但每次最長以 實際接受癌症住院日數為限。」，且當初業務員給原告保單 時，都沒有給附約。
(二)被保險人周介中於一０三年十一月七日十一時許出院，於同 日十三時二十五分許死亡。被告僅理賠十六萬元，即訴外人 於死亡前實際住院日數共計四十日，住院療養金一單位一天 二千元，共保二個單位（計算式：2000×40×2＝160000） 。惟被告尚有出院療養金八萬元未給付，因原告尚有保二個
單位每一單位一千元，共計四十日之出院療養金（計算式： 1000×40×2＝80000）。如有爭執，保險公司亦應提供出當 初有提供該「國泰防癌終身健康保險附約條款」予訴外人周 介中與原告張癸春之收執回證，惟就此部分，以早年投保之 保險，保險公司並未提供任何條款理賠內容予要保人。是要 保人於投保時，只能完全相信保險業者之說明，並無詳細條 款內容可以知悉。又依國泰防癌終身健康保險附約條款第一 條，如有疑義時，以最有利於要保人、被保險或受益人者為 準，經保險公司與原告間就此部分，既有爭執，保險公司當 初又無提供國泰防癌終身健康保險附約條款內容予訴外人周 介中及原告張癸春，就此依該條規定，應有利於被保險人之 解釋。並聲明：被告應給付原告四人各二萬元，並自一０三 年十一月十九日至清償日止，按年利率百分之十給付利息。 訴訟費用由被告負擔。並提出：萬代福211終身壽險要保書 、國泰人壽理賠給付明細、國泰防癌終身健康保險附約條款 。
二、被告抗辯略以：
(一)本件被保險人周介中向被告投保系爭保險契約。業務員張秋 華是招攬萬代福211終身壽險；而業務員江謝素杏是招攬添 福增額終身壽險。原則上保單所載之人就是招攬人，有可能 上面所寫的招攬人除了親自到場以外，還有找另外一人陪同 去，佣金可能與另外一人分。原則上不會保單上有蓋章的人 沒有去的情形。我們有教育業務員要依照保單的條款去說明 。被告公司早年之保單條款雖未與要保書影本訂製為同一冊 ，惟確實於投保時，一併將保單條款交付被保險人周介中， 且系爭保單要保書第一頁下方，載有「茲向貴公司申請投保 上列保險，貴公司所提供之本保險單各項保險契約條款確已 收訖」之說明欄有被保險人周介中之親自簽名，此有系爭保 單要保書影本可稽。準此可證，被告公司確將系爭保單條款 提供予被保險人周介中，被保險人周介中及原告等自得知悉 系爭保單之保障範圍及給付項目，是原告等於起訴狀稱未收 到條款、不知理賠內容等情，顯與事實不符。
(二)被保險人周介中因罹舌癌於一０三年九月二十九日至同年十 一月七日住院治療，並於一０三年十一月七日出院後當天身 故，共住院四十日，被告公司業已給付癌症住院醫療保險金 即四十日住院部分合計十六萬元（計算式：2,000(日額)× 40(住院日數)×2(附約單位數）＝160,000）。因被保險人 周介中出院當天即身故，並未實際在家療養，故被告公司未 予給付癌症在家療養保險金，原告等遂以被保險人周介中全 體法定繼承人之身分，提起本訴訟請求被告公司給付四十日
之出院療養保險金共八萬元。
(三)按「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥 於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為 原則」，保險法第五十四條第二項定有明文，依前揭規定之 反面解釋，如契約文字並無疑義者，自無作有利於被保險人 解釋之適用餘地。次按「解釋保險契約，應先顧及保險作為 危險共同體及保險真諦，參酌契約目的依誠信原則而為解釋 ，最後仍有疑義時，始適用保險法第五十四條第二項有利被 保險人之解釋原則，非謂保險契約一律為有利被保險人之解 釋。」，臺灣高等法院九十九年度保險上字第四十六號判決 可資參照。又「被保險人於本附約保險責任開始後，經診斷 確定罹患癌症，並於有效期間內，以癌症為直接原因或癌症 所引起的併發症，經醫師或醫院診斷必須接受住院治療者， 本公司按其實際住院天數，以下表計算給付癌症住院醫療保 險金」、「被保險人於本附約保險責任開始的有效期間內， 符合第十九條的約定接受住院治療後出院在家療養者本公司 按實際在家療養日數，以下表計算給付癌症在家療養保險金 」，被告公司於被保險人周介中投保時之防癌終身保險附約 條款第十九條、第二十一條及附表三、附表五約定有明文。 被告公司既於防癌附約條款明確約定癌症住院醫療保險金及 癌症在家療養保險金之給付條件及給付金額，則依前揭保險 法規定及臺灣高等法院見解，自應依條款約定認定給付條件 及內容。被保險人周介中於一０三年十一月七日出院，並於 同日身故，此為原告等所不爭，則自無「實際在家療養」之 事實，被告公司依此就實際住院部分以日額二千元，實際住 院四十日計算給付金額共十六萬元，並無違誤。並聲明：原 告之訴駁回。訴訟費用由原告負擔。如受不利之判決，願以 中央政府建設公債供擔保，請准宣告免為假執行。貳、法院之判斷：
一、原告主張八十三年間，被保險人周介中與被告公司簽訂系爭 保險契約，嗣被保險人周介中因舌癌住院，而於一０三年十 一月七日十一時許出院，出院後於同日十三時二十五分許死 亡。被告公司理賠十六萬元，即被保險人周介中於死亡前實 際住院日數共計四十日，住院療養金一單位一天二千元，共 保二個單位等事實，業經原告提出萬代福211終身壽險要保 書、國泰人壽理賠給付明細、國泰防癌終身健康保險附約條 款，及被告所提出添福增額終身壽險要保書為證，被告對上 情亦不爭執，可信為真。
二、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任， 民事訴訟法第二百七十七條前段定有明文。又按民事訴訟如
係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不 能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事 實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之 請求（最高法院十七年上字第九一七號判例參照）。原告主 張被保險人周介中於八十三年間，與被告公司簽訂系爭保險 契約，而當初被告保險業務員告知因癌症住院，可申請理賠 每日每單位三千元；而非如國泰防癌終身健康保險附約條款 第二十一條，將該每日三千元拆成「經診斷確定因罹患癌症 必須住院醫療時，每一投保單位按二千元乘因接受癌症治療 實際住院日數給付」和「經診斷確定因罹患癌症，並接受癌 症住院治療後出院在家療養者，每一投保單位每日按一千元 乘實際在家療養日給付，但每次最長以實際接受癌症住院日 數為限。」，就該部分與書面契約不同且有利於原告之事實 ，揆諸前開說明，自應由原告負舉證之責。
三、本件爭點厥為：原告之被繼承人即系爭保險契約之被保險人 周介中與被告所簽訂之系爭保險契約，就「經診斷確定因罹 患癌症」而住院及出院後，可申請理賠之金額，究係：（一）原告主張：以每日每單位二千元乘以實際住院日數即為住 院療養金（按本件被保險人周介中住院四十日，每日每單 位2000元，投保二單位，故住院療養金為十六萬元，計算 式：2000×40×2＝160000，此部分兩造不爭執，且被告 亦已給付完畢）。另關於出院療養金部分，不論有無實際 出院療養之事實（例如本件被保險人周介中於出院當日即 死亡，實際並無出院療養之事實)，惟被保險人仍得領取 以實際住院日數乘每日每單位一千元之出院療養金八萬元 （本件被保險人周介中投保二位單位，計算式：1000×40 ×2＝80000）。或
（二）被告主張：除住院療養金與原告所述相同外，就出院療養 金部分，以出院後如有實際療養時，始得以實療養之日數 （最長以實際住院日數為準)乘每日每單位一千元，惟如 無實際出院療養之事實時，自不得申請理賠出院療養金（ 如本件被保險人周介中出院當日即死亡，並無實際出院療 養之情形）
四、經查，證人張秋華於一０四年四月二十三日到庭證述略以： 「（招攬何部分保險？）證人張秋華答：是被證一的部分。 （被證三是否為被證一的附件？）證人張秋華答：是。（你 在交付被證一給被保險人或要保人，被證三有無一併交付？ ）證人張秋華答：有。被證一有註明有附加條款，而且被保 險人也有在被證一簽名，代表他有收到被證一及被證三的附 加條款。（當時就療養金之給付如何約定？）證人張秋華答
：我們都是根據公司的條款講的，住院是每個單位二千元。 但是時間已久遠不太記得。（提示被證一、三有何意見？） 證人張秋華答：我都是根據當時的保險契約及附約條款告知 被保險人。（是否有分開住院及出院的療養金？）證人張秋 華答：都會分開講。出院及住院的療養金分開計算，一定有 分住院與出院，按照日數去計算，例如住院幾天就請求幾天 ，出院幾天就可以請求幾天在家療養金。不可能沒有分開。 （如果出院沒有實際在家療養，當天就往生，可否請求出院 療養金？）證人張秋華答：就是不行，因為沒有在家療養， 就不能請求在家療養金。（你在當時招攬時，有無向原告說 不分出院住院，而給付療養金？）證人張秋華答：我不會這 樣講，我是按照公司規定來講。（如何證明保險是由妳招攬 的？）證人張秋華答：是公司說我招攬的，那麼久了，我也 忘記了。我是從被證一第二張的後面的經手人有蓋我的章還 有我的身分證字號，地址台中縣清水鎮○○里○鄰○○○號 ，但是我家是住中興里中興街五鄰二十四號，上面漏載中興 街，從這邊來確認。但字跡事隔很久了，我沒有辦法判斷， 而且經手人簽名張秋華三個字，因為時間那麼久了，沒有辦 法判斷。但是上面蓋的章是我在國泰人壽使用的章沒錯。」 、「（被證三的附約條款有無交給被保險人？）證人張秋華 答：有交給被保險人。（右上角與左下角張秋華的簽名筆跡 哪一個筆跡是你簽名？）證人張秋華答：那麼久了，我沒有 辦法確認。（妳是否記得原告的住處是公寓或是透天？）證 人張秋華答：時間太久了。（是否知道被保險人是胖或瘦？ ）證人張秋華答：時間太久了，不記得了。（系爭保險契約 （八十二年六月）當時，二個筆跡，哪個筆跡是妳簽名的？ 可否提供當時的筆跡？）證人張秋華答：太久了。（是否記 得八十二年六月間的招攬保戶？或者提供八十二年簽名的筆 跡？）證人張秋華答：我有八十二年十月的招攬保險單，這 是我幫我家人投保的。上面的要保人張秋華三個字是我自己 簽名的。上面的筆跡也都是我寫的。因為是我幫家人投保的 。另外一張也是我幫我妹妹投保的，上面的簽名筆跡，也是 我的。我只記得有這二份，其他我都忘記了。至於其他簽名 資料我已不記得了。但我不願意提供我的保險單作鑑定。」 另證人江謝素杏於同日到庭證述略以：「（系爭保險妳是招 攬哪部分？）證人江謝素杏答：是被證二。（被證三是否為 被證二的附加條款？）證人江謝素杏答：是。（被證二、三 有無一起交給被保險人？）證人江謝素杏答：有。（被證二 上面的被保險人簽名，是否表示被保險人有收到被證二、三 或者只有收到被證二？）證人江謝素杏答：表示全部都有收
到。（當時就療養金如何向被保險人說明？）證人江謝素杏 答：防癌是一個單位門診一千元，住院二千元。出院療養每 個單位一千元。（出院療養是指何意？）證人江謝素杏答： 如果你有因為因癌症住院去住了幾天，出院回家靜養就可以 領幾天。（出院以後在家療養的日數，是不是？）證人江謝 素杏答：不是。例如這次癌症住院住了七天，你出院回家就 是可以領七天的療養金。（如果因為癌症去住院七天，才出 院，就可以領七天住院療養金，那出院在家療養金如何計算 ？有無分出院、住院？還是說說住院住了幾天，出院就可以 領幾天？）證人江謝素杏答：出院在家療養金的部分時間久 遠，我只記得門診一千，住院二千。我只記得這些，因為條 款有很多。（就出院療養金部分是否記得？）證人江謝素杏 答：療養金的部分我不記得了。我只跟他們解說門診一天一 千，住院二千。（對系爭療養金的給付有何意見？及當時如 何向被保險人陳述？）證人江謝素杏答：我只記得門診及出 院的部分，其他我不記得了。我看了契約還是記不起來。（ 是否有向被保險人陳述，只要出院，就可以領跟住院日數相 同日數之出院療養金？即使出院當日死亡，亦可領取住院相 同的療養金？）證人江謝素杏答：沒有。我只有跟被保險人 講說門診一千，住院二千，沒有講說出院可以住院相同的療 養金。（如被保險人住院七天，第七天出院後當天死亡，被 保險人如何領取療養金？）證人江謝素杏答：我沒有處理這 樣類似的情形，不知道怎麼處理。（系爭保險的療養金，有 無分出院及住院二種？）證人江謝素杏答：有。（住院與住 院療養金如何領取？）證人江謝素杏答：因癌症住院一個單 位一天二千，住幾天就領幾天的住院療養金。出院療養金， 就是住院住了七天，出院以後人還活著七天，就可以領七天 的在家療養金。（如果不足七天就往生如何領取在家療養金 ？）證人江謝素杏答：我不清楚。（如果住院七天，第七天 出院後當天死亡，可否領取出院在家的療養金？）證人江謝 素杏答：我不知道。因為我沒有遇到過，如果遇到我會問公 司。（原告這件系爭保險，是否你去招攬的？）證人江謝素 杏答：是。（就療養金部分有無向被保險人陳述？）證人江 謝素杏答：我只記得門診及防癌住院部分，門診一天一千元 ，住院的話，就是住院一天二千元，出院部分我沒有向被保 險人陳述。因為條款都有給被保險人。（妳有無向被保險人 講出院的療養金，所領取的日數與金額跟住院相同？）證人 江謝素杏答：沒有。（妳是否記得原告的住處是公寓或是透 天？）證人江謝素杏答：是透天的。而且被保險人是胖的。 我還沒有招攬保險之前，我不認識被保險人周介中。」綜上
證人所述，證人張秋華是招攬被證一即萬代福211終身壽險 要保書；而證人江謝素杏是招攬被證二添福增額終身壽險要 保書，而被證三國泰防癌終身健康保險附約條款為被證一即 萬代福211終身壽險要保書，及被證二添福增額終身壽險要 保書之附約條款。證人張秋華並證述，就分開住院及出院的 療養金都會分開講。出院及住院的療養金分開計算，一定有 分住院與出院，按照日數去計算，例如住院幾天就請求幾天 ，出院幾天就可以請求幾天在家療養金。不可能沒有分開。 如果出院沒有實際在家療養，當天就往生，就是不行請求出 院療養金，因為沒有在家療養，就不能請求在家療養金。並 無向原告說不分出院住院，而給付療養金，其均是按照公司 規定來講。並陳述本件因時間經過已久，不記得了等語。及 證人江謝素杏證述，被證二上面的被保險人簽名，就表示被 保險人有收到被證二，及被證三。並未向被保險人陳述，只 要出院，就可以領跟住院日數相同日數之出院療養金，只有 跟被保險人講說門診一千，住院二千，沒有講說出院可以領 住院相同的療養金。且沒有處理過出院後當天死亡這樣類似 的情形，不知道怎麼處理等語。（參本院卷第六十九頁至第 七十四頁言詞辯論筆錄）依前開證人所述，系爭保險契約之 附加條款（按即載有被告主張保險金計算方式之附加條款契 約）已於被保險人周介中與證人簽約時一併交付被保險人周 介中簽收，復有周介中簽名收取之要保書在卷可稽（參本院 卷第四十六頁被證一，及第四十八頁被證二）。是原告主張 並未收取系爭保險契約之附加條款，顯與事實不符，不足採 認。至關於住院療養金與出院療養金之計算方式，或因保險 契約之保險型態不一且常有變化，且時間久遠（按本件系爭 保險契約係於八十三年間簽訂）證人就細節部分多已遺忘， 無從為確實之證述。
五、依當事人一方預定用於同類契約之條款而訂定之契約，為免 除或減輕預定契約條款之當事人責任之約定，或為其他於他 方當事人有重大不利益之約定，按其情形顯失公平者，該部 分約定無效，民法第二百四十七條之一第一款、第四款固然 分別定有明文。又按保險契約中有免除或減輕保險人依本法 應負之義務者，或其他於要保人、受益人或被保險人有重大 不利益者，依訂約時情形顯失公平者，該部分之約定無效， 保險法第五十四條之一第一款、第四款亦分別定有明文。再 按本法之強制規定，不得以契約變更之，但有利於被保險人 者，不在此限；定型化契約中之定型化契約條款，全部或一 部無效或不構成契約內容之一部者，除去該部分，契約亦可 成立者，該契約之其他部分，仍為有效，但對當事人之一方
顯失公平者，該契約全部無效，保險法第五十四條第一項、 消費者保護法第十六條亦分別定有明文。惟按定型化契約乃 指契約一方當事人預先擬定條款內容之契約，定型化契約具 有促進企業經營之合理化及消費者判斷上之經濟等優點，但 由於企業經營者在擬定契約條款時，多會作有利於自己而不 利於消費者之約定，且消費者於訂立契約之初，亦無法對契 約內容有任何與企業經營者討論及磋商之餘地，因此定型化 契約多不利於消費者，此亦為保險法第五十四條之一之立法 本旨。而定型化契約之條款，因違反誠信原則，顯失公平而 無效者，應以契約當事人之一方於訂約時，處於無從選擇締 約對象或無拒絕締約餘地之情況，而簽訂顯然不利於己之約 定者始足當之（最高法院九十二年度臺上字第三十九號民事 判決意旨參照）。
六、本件被保險人周介中於八十三間簽訂系爭保險契約，是由被 告業務員告知其投保商品之相關內容，並於要保書上填寫被 保險人之個人資料，並於要保書之下方記載「茲向貴公司申 請投保上列保險，貴公司所提供之本保險單各種保險契約條 款確已收訖，並對契約條款之約定及背頁所列『人壽保險投 保須知』均已了解並同意遵守，而要保書（含被保險人、配 偶、子女告知事項）所填各項，均屬事實，如有故意隱匿， 或因過失遺漏，或為不實之說明者，願接受貴公司依保險法 及契約條款之規定所做的處理」，可見被保險人周介中於簽 約當時非立於無從選擇締約對象或無拒絕締約餘地之情況， 而簽訂系爭保險契約，尚難認有何顯失公平之情事。而被保 險人周介中亦於該簽名欄內簽名，即表示被保險人周介中對 保險公司所提供之本保險單各種保險契約條款確已收訖，故 原告主張當初業務員所給之保單，未有系爭附約，顯不足採 認。再依系爭保險契約附加條款（參本案卷第五十二頁被證 三以下）第十九條約定「被保險人於本附約保險責任開始後 ，經診斷確定罹患癌症，並於有效期間內，以癌症為直接原 因或癌症所引起的併發症，經醫師或醫院診斷必須接受住院 治療者，本公司按其實際住院天數，以下表計算給付癌症住 院醫療保險金」（參本案卷第五十三頁背面），第二十一條 定「被保險人於本附約保險責任開始的有效期間內，符合第 十九條的約定接受住院治療後，出院在家療養者，本公司按 實際在家療養日數，以下表計算給付癌症在家療養保險金」 (參本案卷第五十四頁正面）原告既已收受系爭附加條款， 關於住院療養金，出院療養金自應依該條欵之約定，換言之 ，依前開附加條款之約定，被保險人於出院當日死亡，實際 既無出院療養之情形，依前開約定，自無申請理賠出院療養
金之可言。再者，就文義解釋言之，住院療養金係指有住院 事實者始可申請，而出院療養金則指有實際出院療養之事實 者始足當之，當為灼然。本件被保險人周介中實際住院四十 日，被告亦依約核發同日數之住院療養金，惟被保險人周介 中於出院當日死亡（按當日已計入住院療養金，為兩造所不 爭執），實際上既無出院療養之事實，當無從申請理賠出院 療養金。綜上，參以系爭附加條款之書面約定，佐以前述文 義解釋，再參以原告就其主張可申請理賠出院療養金之事實 並未能舉證以實其說等相互以觀，原告前開主張，尚難採認 。從而，原告請求被告給付前開出院療養金，為無理由，應 予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所舉證據，經 核與本件判決結論均無影響，爰不一一論述，附此敘明。八、依民事訴訟法第四百三十六條之十九第一項、第七十八條規 定，本件訴訟費用額確定為二千零三十四元（即原告繳納之 第一審裁判費一千元及證人旅費一千零三十四元），應由敗 訴之原告負擔。
中 華 民 國 104 年 5 月 28 日
臺灣臺中地方法院臺中簡易庭
法 官 簡賢坤
以上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，並表明上訴理由（上訴理由應表明一原判決所違背之法令及具體內容。二依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。），如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本），如未於上訴後20日內補提合法上訴理由書，法院得逕以裁定駁回上訴。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 104 年 5 月 28 日
書記官 賴淵瀛
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