臺灣高等法院臺中分院民事判決 103年度保險上字第19號
上 訴 人即
附帶被上訴人 甲ＯＯ
訴 訟 代理人 乙Ｏ
被 上 訴人即
附 帶 上訴人 中國人壽保險股份有限公司
法 定 代理人 王銘陽
訴 訟 代理人 李育錚律師
蔡宜靜律師
李墩鴻
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國103年8月29
日臺灣臺中地方法院102 年度保險字第18號第一審判決提起上訴
，被上訴人提起附帶上訴，經本院於民國104年3月18日言詞辯論
終結，判決如下：
主 文
上訴及附帶上訴均駁回。
第二審訴訟費用，上訴部分由上訴人負擔，附帶上訴部分由被上訴人負擔。
事實及理由
壹、程序部分
一、按被上訴人於言詞辯論終結前，得為附帶上訴，不受上訴期 間之限制，此觀民事訴訟法第460 條第1、2項規定自明。本 件上訴人即附帶被上訴人甲ＯＯ（下稱上訴人）提起上訴後 ，被上訴人即附帶上訴人中國人壽保險股份有限公司（下稱 被上訴人）於言詞辯論終結前之民國（下同）104年1月13日 提起附帶上訴，雖已逾上訴期間，惟揆諸前開規定，仍應准 許。
二、次按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張 或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第25 5條第1項第3款、第446條定有明文。本件上訴人提起上訴時 ，關於遲延利息之請求部分，原聲明為：自100年5月27日起 算（見本院卷第94頁），嗣於本院103 年11月25日準備程序 期日當庭聲明變更為自101年11月1日起算（見本院卷第161 頁反面），核屬減縮應受判決事項之聲明，且被上訴人就此 亦具狀表示同意（見本院卷第163 頁），是依上開規定，自 應准許。
貳、實體部分
一、上訴人起訴主張：
（一）伊於78年10月14日向被上訴人投保「長青終身保險」附加 住院健康保險（下稱長青險）附約乙型3000、甲型1000，
嗣於79年12月10日變更保險契約，原保單RHS500、RH1100 0取消，改為RS18單位，DHI200則變更為800，再於89年4 月21日變更契約將原附加契約全部刪除，加保RHH乙型300 0、RHH甲型1000。另伊於89年4 月20日向被上訴人投保「 防癌終身健康保險」（下稱防癌險）（個人）8單位。95 年2 月11日伊發現罹患右側腎臟移行性細胞癌，並在童綜 合醫療社團法人童綜合醫院（下稱童綜合醫院）陸續接受 癌症治療，惟伊向被上訴人請求下列保險理賠時，竟遭拒 絕，爰依長青險附約保單條款第6條及防癌險保單條款第1 3條之約定，請求被上訴人給付保險金如下：
１、100年3月11日至同年3月18日住院8日期間： (1)伊因膀胱小梁化、疑似移行性上皮細胞癌，於100年3月11 日由門診入院，100年3月12日行膀胱鏡及右側輸尿管鏡檢 手術，100年3月15日行左側輸尿管鏡檢手術，100年3月18 日出院。
(2)依長青險附約：
該段期間住院及門診2 次，被上訴人依長青險附約甲型約 定，應給付住院保險金8,000 元。依長青終身險附約乙型 約定，應給付住院保險金2萬4,000元、出院療養保險金1 萬2,000元、外科手術保險金15萬元。
(3)依防癌險約定：
該次住院，應給付癌症住院醫療保險金12萬8,000 元、癌 症手術醫療保險金48萬元、癌症出院療養保險金6萬4,000 元、癌症門診保險金1萬6,000元。
(4)上開金額扣除已給付之4萬4,000元後，被上訴人尚應給付 83萬8,000元，及自100年5月27日起算之法定遲延利息。 ２、100年9月9日至同年9月25日住院17日期間： (1)伊因右側輸尿管炎併腎臟積水、膀胱小梁化、疑似移行性 上皮細胞癌，於100年9月9日由門診入院，100年9 月11日 行膀胱鏡及右側輸尿管導管手術，100年9月12日行右側輸 尿管鏡切片檢查併雙Ｊ導管植入手術，100年9月24日行膀 胱鏡移除雙Ｊ導管手術，100年9月25日出院。 (2)依長青險附約：
該段期間住院及門診3 次，被上訴人依長青終身險附約甲 型約定，應給付住院保險金1萬7,000元、依長青終身險附 約乙型約定，應給付住院保險金5萬1,000元、出院療養保 險金2萬5,000元、外科手術保險金15萬元。 (3)依防癌險約定：
依防癌險約定，應給付癌症住院醫療保險金27萬2,000 元 、癌症手術醫療保險金48萬元、癌症出院療養保險金13萬
6,000元、癌症門診保險金2萬4,000元。 (4)上開金額扣除已給付之13萬8,500 元後，被上訴人尚應給 付101萬7,000元，及自100 年10月20日起算之法定遲延利 息。
３、101年3月6日至同年3月22日住院17日期間： (1)伊因右腎盂移行細胞癌、右腎盂輸尿管交界處狹窄及水腎 ，於101年3月6日住院治療，100年3月7日接受右處輸尿管 鏡檢查及雙Ｊ導管置入，100年3月22日行雙Ｊ導管移除手 術，101年3月22日出院。
(2)依長青險附約：
該段期間住院部分，被上訴人依長青終身險附約甲型約定 ，應給付住院保險金1萬7,000元、依長青終身險附約乙型 約定，應給付住院保險金5萬1,000元、出院療養保險金2 萬5,000元、外科手術保險金7萬5,000元。 (3)依防癌險約定：
依防癌險約定，應給付癌症住院醫療保險金27萬2,000 元 、癌症手術醫療保險金24萬元、癌症出院療養保險金13萬 6,000元。
(4)上開金額扣除已給付之13萬8,500 元後，被上訴人尚應給 付67萬8,000元，及自101年4 月15日起算之法定遲延利息 。
４、101年9月19日至同年10月1日住院13日期間： (1)伊因右腎盂移行細胞癌、右腎盂輸尿管交界處狹窄及水腎 ，於101年9月19日住院治療，101年9月20日行膀胱鏡併輸 尿管插管手術，101年9月24日接受右側輸尿管鏡檢查及雙 Ｊ導管置入，101年9月29日行右側雙Ｊ導管移除手術，10 1年10月1日出院。
(2)依長青險附約：
該段期間住院及門診6 次，被上訴人依長青終身險附約甲 型約定，應給付住院保險金1萬3,000元、依長青終身險附 約乙型約定，應給付住院保險金3萬9,000元、出院療養保 險金1萬9,500元、外科手術保險金15萬元。 (3)依防癌險約定：
依防癌險約定，應給付癌症住院醫療保險金20萬8,000 元 、癌症手術醫療保險金48萬元、癌症出院療養保險金104, 000元、癌症門診醫療保險金4萬8,000元。 (4)上開金額扣除已給付之7萬1,500元，被上訴人尚應給付99 萬元，及自102年2月8日起算之法定遲延利息。（二）聲明：（１）被上訴人應給付上訴人352萬3,000元，及其 中83萬8,000元自100年5月27日起；其中101萬7,000元自1
00年10月20日起；其中67萬8,000元自101年4 月15日起； 其中99萬元自102 年2月8日起，均至清償日止，按年息百 分之10計算之利息。（２）願供擔保，請准宣告假執行。二、經原審為上訴人部分勝訴之判決，判命被上訴人應給付上訴 人21萬元，及其中7萬5,000元自100年5 月27日起；其中3萬 元自100年10月20日起；其中3萬元自101年4月15日起；其中 7萬5,000自102 年2月8日起，均至清償日止，按年息百分之 10計算之利息。並就其勝訴部分為准假執行及供擔保後免假 執行之宣告。另駁回上訴人其餘之訴及假執行之聲請。上訴 人不服，提起上訴，被上訴人提起附帶上訴。上訴人上訴聲 明：（一）原判決不利於上訴人部分廢棄。（二）前項廢棄 部分，被上訴人應再給付上訴人331萬3,000元，及自101 年 11月1 日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。附帶 上訴答辯聲明：附帶上訴駁回。併稱：
（一）長青險附約部分：
１、伊從78年開始投保，當時並沒全民健康保險（下稱健保） ，102 年被上訴人突然提出健保給付標準，但健保為強制 性之社會保險，有其成本考量，每年給付標準都有可能變 動，而保險契約給付的條件不可能完全按照健保局變動的 標準再變動，故被上訴人依照健保規定拒絕理賠並不合理 。就如伊這四次住院手術分成三大類，一是膀胱鏡檢查手 術，一是輸尿管鏡檢查手術，另一是雙J 導管置入手術。 依童綜合醫院手術紀錄單，輸尿管插管手術（應該是雙J 導管手術），手術碼為77023，一般如果是7開頭，健保局 會認定為手術，而膀胱鏡檢查，手術碼為28020 ，此類型 健保局就認定是一種處置，故健保局是以手術碼類別去區 分。但健保局就手術碼認定之標準會有調整，但保險契約 給付標準並不可能因健保局之調整而有所更易。就此，原 審亦係持相同見解，認保險業者在設計手術給付類型之保 險商品時，其所預期之風險承擔範圍並不因該支付標準所 定合乎項目類別而有更易。況健保有其營運成本之計算， 而本件長青終身險係被上訴人精算下之保險商品，兩者如 何能互為契約條文之解釋。且依保險法第54條規定，契約 解釋如有疑義，亦應為有利於消費者之解釋。
２、腎水腫係伊所罹癌症之主要症狀，故如手術係針對腎水腫 部分，就應算係治療癌症。如雙J 導管置入之目的即係為 了治療腎水腫，且健保局亦認定此係手術。另鏡檢手術部 分，因醫生認為必要，每次住院才要求伊進行該類手術， 且此類手術係侵入性的手術，需麻醉，有手術之風險，自 亦屬手術無疑。另膀胱鏡等檢查對病人而言，亦係在治療
癌症，因醫生已告知很容易移轉。
３、依照病歷記載，一次是右側輸尿管鏡，一次是左側輸尿管 鏡，且是不同天，一般人會認定是二次不同的手術。（二）防癌險部分：
１、本件防癌險契約上並無明定何謂癌症治療，伊認為所謂癌 症治療應泛指醫生對於癌症相關病症所為之正常治療行為 ，而非僅限於治療腫瘤。故伊罹患右側腎臟移行性細胞癌 ，病症包括腎水腫、血尿等，這四次住院醫生所作的包括 膀胱鏡及雙J 導管，均係針對上述病症所為之治療，自應 包括於癌症治療行為。且伊在95年被認定罹患癌症時之病 症與這四次住院時之病症相同或相類，當時被上訴人給付 伊首次罹癌住院費用20多萬元，包含相關追蹤檢查費用。 故被上訴人強調追蹤檢查、併發症不在保險給付範圍，顯 非可採。況伊這四次住院都係因為癌症，並非併發症、追 蹤檢查。
２、另被上訴人辯稱癌症門診不需支付理賠金，係錯誤之解釋 。如看四次診斷書，以第一份為例，住院期間為100年3月 11日至同月18日，門診治療為2 日，為103年3月8日及103 年3 月24日，分別在住院期間的前後，3月8日先門診，後 來住院（住院期間為100年3月11日至同月18日），後來在 3月24日再門診，3月8日及3月24日都有門診證明，並非如 被上訴人所述，住院期間已理賠，門診即不用理賠，因門 診有另外的門診時間。
三、被上訴人答辯聲明：（一）上訴駁回。（二）如受不利判決 ，願供擔保，請准宣告免假執行。附帶上訴聲明：（一）原 判決不利附帶上訴人部分廢棄。（二）前項廢棄部分，附帶 被上訴人在第一審之訴駁回。併稱：
（一）長青終身險附約部分：
上訴人所施作之「膀胱鏡檢」、「左、右側輸尿管鏡檢手 術」、「輸尿管鏡切片檢查」及「雙J 導管植入手術」， 並未符合長青險附約乙型之「外科手術」定義，故伊拒絕 給付外科手術保險金，應屬有據：
１、上訴人所施作之「膀胱鏡檢」、「左、右側輸尿管鏡檢手 術」及「輸尿管鏡切片檢查」，並不符合長青終身險附約 「外科手術」之定義：
(1)依長青險附約保單條款第6條第4項約定，被上訴人須接受 外科手術醫療，始得請求給付「外科手術保險金」。而依 中央健康保險局頒佈之「全民健康保險醫療服務給付項目 及支付標準」，膀胱鏡檢及輸尿管鏡檢術屬「內視鏡檢查 」，並非外科手術。且慈濟綜合醫院泌尿科及高雄榮民總
醫院對上訴人施作膀胱鏡檢及輸尿管鏡檢時表示：「病人 如有發生血尿的現象，而在影像學上無法確定具有腫瘤存 在的時候，我們也應該立即採取輸尿管鏡檢查，仔細的搜 尋中輸尿管內是否存在有可疑的腫塊」、「診斷：膀胱鏡 檢查，約30％的腎盂癌或輸尿管癌併發膀胱癌，故需以膀 胱鏡檢查膀胱內是否亦有腫瘤」；童綜合醫院（102 ）童 醫字第0997號函亦記載：「三、病患因上述病因安排輸尿 管鏡檢查，目的是檢查輸尿管腎盂上皮細胞是否有腫瘤之 病變，是屬於腎腫瘤上皮細胞癌之常規檢查。四、100年9 月11日實行右側輸尿管攝影與100年9月12日實行之輸尿管 鏡切片檢查，都是腎臟上皮細胞癌之必要篩檢檢查。」， 由此亦可知上訴人所施作之醫療行為僅係為了對輸尿管內 之狀況做一個診斷性檢查而定期安排之檢查，性質上屬「 醫療處置」，而非「外科手術」。故上訴人就該等醫療處 置請求「外科手術保險金」，顯屬無據。
(2)至上訴人主張健保為強制性之社會保險，其保險費率與保 險給付標準之計算自不同於一般保險定型化契約，且其手 術費用支付標準每年都會變動，但本件長青險附約係被上 訴人精算下之保險商品，兩者應無法互為契約條款之解釋 ，故被上訴人要求將本件長青終身險附約之手術標準比照 全民健康保險，實屬無理云云。惟上訴人投保時雖尚無健 保制度，但中央健康保險局（下稱健保局）之標準係將過 去醫界對於醫療行為之共識具體明文化，且其標準亦會因 應新型手術趨勢而放寬，並不會如上訴人所稱將原屬手術 範圍之部分剔除，僅支付點數會因財政考量而更動，至於 手術項目及範圍之認定並不會隨之變更，故上訴人稱手術 費用支付標準每年都會有所變動云云，實有誤解。 (3)另童綜合醫院（103 ）童醫字第0262號函先稱上開醫療行 為僅屬檢查之醫療行為，並說明：「三、安排右側輸尿管 插管手術後，採集之尿液檢體有癌細胞，會安排下列檢查 ：（1）電腦斷層掃描（2）右側輸尿管鏡切片手術與雙J 導管置入術（3） 膀胱鏡檢查。」，惟於第七點說明卻稱 屬外科手術，說明前後矛盾，自不得援引為證。 ２、上訴人所施作之「雙J 導管植入手術」，亦未符合長青險 附約「外科手術」之定義：
依健保局頒佈之「全民健康保險醫療服務給付項目及支付 標準」，雙J 導管植入手術屬第二部第二章第六節之「治 療處置」，而非第二部第二章第七節之「手術」，故上訴 人就該治療處置請求「外科手術保險金」，亦屬無據。至 童綜合醫院（103）童醫字第0262 號函，說明前後矛盾，
不得援引為證，已如上述。另伊於100年9月9日至100年9 月25日、101年3月6日至101年3 月22日給付15倍外科手術 保險金4萬5,000元，係因體恤上訴人受罹癌之苦而從寬依 最低住院手術倍數為給付，惟原審竟因此認定伊係因認為 該等處置具備手術性質始為理賠云云，顯有誤會。 ３、縱認伊應給付上訴人外科手術保險金，亦僅需就上訴人於 上開住院期間所施作之醫療行為，各給付一次最低住院手 術倍數15倍之外科手術保險金即可，即：
(1)上訴人於100年3月11日至3 月18日所施作之左、右側輸尿 管鏡檢手術，屬「同一手術位置」接受兩次以上手術；於 100年3月12日所施作之膀胱鏡檢查，與左、右側輸尿管鏡 檢手術屬「同一項手術」。故「同一住院期間」、「同一 項手術」於「同一手術位置」接受兩次手術，依長青終身 險附約第6條第2項第4 款規定，其外科手術保險金以給付 一次為限。又上訴人所施作之膀胱鏡檢及左、右側輸尿管 鏡檢手術非屬長青終身險附約「附表」所列項目，是伊依 該附表註解說明，考量手術難易度、手術風險及術後復原 期後，認應比照泌尿生殖器手術中「輸卵管或卵巢手術」 ，依15倍認定。據此，伊就該部分僅需給付4萬5,000元（ 計算式：3,000×15×1＝45,000元）。 (2)上訴人於100年9月9日至9月25日施行之膀胱鏡檢、右側輸 尿管鏡切片檢查、右側輸尿管導管手術及雙Ｊ導管手術， 屬「同一住院期間」接受「同一項手術」，並於「同一手 術位置」接受兩次（含）以上手術，依長青終身險附約第 6條第2項第4 款規定，外科手術保險金以給付一次為限。 又上訴人所施作之前開醫療行為並非傷口面積大、手術風 險高及術後復原較慢之手術，伊依長青終身險附約附表程 序相當之外科手術項目決定給付倍數，認應比照泌尿生殖 器手術中「輸卵管或卵巢手術」，依15倍認定。據此，伊 就該部分僅需給付4萬5,000元（計算式：3,000×15×1＝ 45,000元）。又伊已給付4萬5,000元，無庸再給付。 (3)上訴人於101年3月6日至3月22日住院期間所為右側輸尿管 鏡檢查及雙Ｊ導管置入之外科手術，屬「同一住院期間」 接受「同一項手術」，並於「同一手術位置」接受兩次（ 含）以上手術，依長青險附約第6條第2項第4 款規定，外 科手術保險金給付一次為限。又因上訴人所施作之醫療行 為並非傷口面積大、手術風險高及術後復原較慢之手術， 是伊依照附表中程序相當之外科手術項目決定給付倍數， 認應比照泌尿生殖器手術中「輸卵管或卵巢手術」，依15 倍認定。據此，伊僅需給付4萬5,000元（計算式：3,000
×15×1＝45,000 元）。又伊已給付4萬5,000元，無庸再 給付。
(4)上訴人於101年9月19日至10月1 日住院期間所為膀胱鏡併 輸尿管插管手術、右側輸尿管鏡檢查及雙Ｊ導管置入之外 科手術，屬「同一住院期間」接受「同一項手術」，並於 「同一手術位置」接受兩次手術，依長青終身險附約第6 條第2項第4款規定，外科手術保險金給付一次為限。又因 上訴人所施作之醫療行為並非傷口面積大、手術風險高及 術後復原較慢之手術，伊依長青終身險府約附表中程序相 當之外科手術項目決定給付倍數，認應比照泌尿生殖器手 術中「輸卵管或卵巢手術」，依15倍認定。據此，伊僅需 給付4萬5,000元（計算式：3,000×15×1＝45,000元）。（二）防癌險部分：
１、依防癌險第13條約定可知，被保險人請求癌症保險金之理 賠須以經診斷確定罹患癌症後，由醫師評估後囑咐接受「 治療癌症」為要件。惟依童綜合醫院103年5月29函記載： 「診治分為診斷與治療，本病患因尿液檢查發現有癌細胞 ，所以進一步做檢查與處置，前次去函貴院說明二各項手 術均屬於診斷尿路癌症必要之檢查如膀胱鏡、輸尿管鏡檢 、輸尿管鏡檢與切片，一般手術後因輸尿管黏膜水腫，所 以會放一條引流管連接腎臟與膀胱，可改善腎水腫，所以 雙J管植入手術為治療腎積水之手術，當然1-2星期後就要 把雙J 管拔除。所以上述各項手術為診斷癌症之必要醫療 行為，而不是治療癌症之醫療行為。」等字樣，及慈濟綜 合醫院泌尿科及高雄榮民總醫院之說明：「病人如果發現 尿中有鮮紅色的血尿時，除了結石之外很可能是泌尿系統 裡面長了癌症……當醫生為一個血尿的病患進行內視鏡檢 查及影像學檢查時，通常會先搜尋膀胱是否有癌症。」、 「診斷：膀胱鏡檢查-約30%的腎盂癌或輸尿管癌併發膀胱 癌，故需以膀胱鏡檢查膀胱內是否亦有腫瘤。」，足見上 訴人於住院期間所為之膀胱鏡、輸尿管鏡檢、輸尿管鏡檢 與切片、雙J 管植入手術，均非治療癌症之醫療行為，是 上訴人就此請求「癌症住院醫療保險金」、「癌症手術醫 療保險金」、「癌症出院療養保險金」及「癌症門診醫療 保險金」，實屬無據。且上訴人所附100年3月24日一般診 斷書亦記載：「…於100年3月18日出院，續門診追蹤。」 、100年9月29日一般診斷書記載：「…於100年9月25日出 院，續門診追蹤。」、101年3月26日一般診斷書記載：「 …101年3月22日辦理出院，並建議持續門診追蹤腎臟腫瘤 。」，101年10月4日一般診斷書記載：「…101年10月1日
辦理出院，並建議持續門診追蹤腎臟腫瘤。」，益徵上訴 人所接受之上開診療，僅係癌症治療後之追蹤檢查，與癌 症確診後針對必要癌症所為之治療無涉。
２、且參酌伊銷售之「中國人壽新康健終身防癌健康保險」保 單條款第2條、第5條、第14條及第15條可知，如理賠範圍 包含癌症所引起之併發症，伊會於保險契約明確定義併發 症及約定承保範圍包含併發症。另保誠人壽保險股份有限 公司於同時期所銷售之「慶豐終身防癌健康保險」保單條 款第5 條亦約定，所承保範圍包含癌症所引起之併發症， 理賠項目為癌症身故、癌症住院、癌症住院門診及癌症手 術，相較於本件防癌險承保範圍為治療癌症（未包含併發 症），理賠項目為癌症身故、癌症住院、癌症住院門診、 癌症手術、罹癌保險金、癌症出院療養，其保費顯然亦比 較高。
３、至上訴人辯稱依保險法第54條第2項及消費者保護法第11 條第二項規定，定型化契約如有疑義，應為有利於消費者 之解釋，而本件防癌險係由伊單方擬定，且伊具有經濟強 勢及保險專業知識，其無法與之抗衡云云。惟依最高法院 17年上字第1118號判例意旨，保險法第54條第2 項有利於 被保險人之解釋原則，僅於條款本身有疑義時始用適用之 餘地。惟本件防癌險第13條已明確約定被保險人請求癌症 保險金之理賠須以經診斷確定罹患癌症後，由醫師評估後 囑咐接受「治療癌症」為要件，條款本身並無疑議之處， 依上開判例意旨，自無保險法第54條第2 項之適用。故上 訴人所辯，尚不足取。
４、又上訴人另補呈門診醫囑單請求「癌症門診醫療保險金」 ，惟暫不論該門診醫囑單並未說明上訴人所施作之醫療行 為係治療癌症之行為，依本件防癌險第22條第4 項約定， 請求癌症門診醫療保險金需檢附「病理組織檢查報告及診 斷證明書」、「醫療出具之癌症門診醫療證明書」及「保 險金申請書」，故上訴人僅憑門診醫囑單即謂係治療癌症 之行為請求理賠，顯亦與上開約款不符，亦無法證明其係 以門診醫療方式在醫院接受癌症治療（其上亦僅記載「門 診追縱」），故上訴人辯稱係接受癌症治療云云，亦非可 採。
四、兩造不爭執事項：
（一）上訴人於78年10月14日向被上訴人投保長青險（即「長青 終身保險」）附加住院健康保險附約乙型3000、住院健康 保險附約甲型1000，嗣於79年12月10日變更保險契約，原 保單RHS500、RH11000取消，改為RS18單位，DHI200 則變
更為800，再於89年4月21日變更契約為將原附加契約刪除 ，改為RHH乙型3000、RHH甲型1000。（二）上訴人於89年4 月20日向被上訴人投保防癌險（即「防癌 終身健康保險」）（個人）8單位。
（三）長青險附約第6 條規定：「甲型：被保險人於本附約有效 期間內，因疾病或傷害，或其引起之併發症，經醫師診斷 必須住院之治療或手術時，本公司按保險單所載『住院保 險金日額』（上訴人之住院保險金日額為1,000 元）乘以 被保險人實際住院日數給付『住院保險金』，但每一保單 年度總計最高以365 日為限」、「乙型：被保險人於本附 約有效期間內，因疾病或傷害，或其引起之併發症，經醫 師診斷必須住院之治療或手術時，本公司給付下列各項保 險金：一、住院保險金：本公司按保險單所載『住院保險 金日額』（上訴人之住院保險金日額為3,000 元）乘以被 保險人實際住院日數給付『住院保險金』，但每一保單年 度總計最高以365 日為限。二、出院在家療養保險金：本 公司按保險單所載『住院保險金日額』的百分之五十乘以 被保險人實際住院日數給付出院在家療養保險金，但每一 保單年度總計最高以90日為限。…四、外科手術保險金： 被保險人接受外科手術醫療者，本公司按保險單所載『住 院保險金日額』乘以『外科手術類別及住院保險金日額表 』（附表）所載倍數給付外科手術保險金，但每一保單年 度總計最高以150 倍為限。同一住院期間接受兩項（含） 以上手術時，各科外科手術保險金將分別計算。同一手術 中於同一手術位置接受兩項（含）器官以上手術時，給付 較高一項手術類別倍數之外科手術金。同一項手術中於同 一手術位置接受兩次（含）以上手術時，其外科手術保險 金給付一次為限」，而依該保單條款附表之外科手術類別 及住院保險金日額倍數表所載，腎臟、腎盂手術之給付倍 數為25倍。
（四）防癌險第21條記載：「癌症住院醫療保險金：被保險人在 本公司對本契約應負之保險責任開始後，經醫院診斷確定 罹患癌症，並在醫院接受癌症治療者，本公司按其實際住 院日數依附表二至附表四約定給付癌症住院醫療保險金。 」、「癌症手術醫療保險金：被保險人在本公司對本契約 應負的保險責任開始後，經醫院診斷確定罹患癌症，並在 醫院接受癌症外科手術治療者，本公司按附表二至附表四 約定給付癌症手術醫療保險金。」、「癌症出院療養保險 金：被保險人在本公司對本契約應負的保險責任開始後， 經醫院接受癌症住院治療並出院在家療養者，本公司依其
實際在家療養日數按附表二至附表四約定給付癌症出院療 養保險金。但每次最長以實際接受癌症住院治療日數為限 。」、「癌症門診醫療保險金：被保險人在本公司對本契 約應負的保險責任開始後，經醫院診斷確定罹患癌症，並 依醫師囑咐自每次癌症住院醫療出院後，以門診醫療方式 在醫院接受癌症治療者，本公司按附表二至附表四約定給 付癌症門診醫療保險金。」，而依該保單條款附表所示， 癌症住院醫療保險金為每一單位每住院一日給付2,000 元 ；癌症手術醫療保險金為每一單位每次手術給付30,000元 ；癌症出院療養保險金為每一單位每日給付1,000 元；癌 症門診醫療保險金為每一單位每次門診給付1,000元。（五）上訴人於95年2 月11日發現右側腎臟移行性細胞癌而確定 罹癌。
（六）上訴人因膀胱小梁化、疑似移行性上皮細胞癌，於100年3 月11日由門診入院，100年3月12日行膀胱鏡及右側輸尿管 鏡檢手術，100年3月15日行左側輸尿管鏡檢手術，100年3 月18日出院。
（七）上訴人因右側輸尿管炎併腎臟積水、膀胱小梁化、疑似移 行性上皮細胞癌，於100年9月9日由門診入院，100年9月1 1日行膀胱鏡及右側輸尿管導管手術，100年9 月12日行右 側輸尿管鏡切片檢查併雙Ｊ導管植入手術，100年9月24日 行膀胱鏡移除雙Ｊ導管手術，100年9月25日出院。（八）上訴人因右腎盂移行細胞癌、右腎盂輸尿管交界處狹窄及 水腎，於101年3月6日住院治療，101年3月7日接受右處輸 尿管鏡檢查及雙Ｊ導管置入，101年3月22日行雙Ｊ導管移 除手術，101年3月22日出院。
（九）上訴人因右腎盂移行細胞癌、右腎盂輸尿管交界處狹窄及 水腎，於101年9月19日住院治療，101年9月20日行膀胱鏡 併輸尿管插管手術，101年9月24日接受右側輸尿管鏡檢查 及雙Ｊ導管置入，101年9月29日行右側雙Ｊ導管移除手術 ，101年10月1日出院。
（十）被上訴人已給付上訴人①於100年3月11日至100年3月18日 住院期間依長青險附約甲型住院保險金8,000 元、乙型住 院保險金2萬4,000元、出院療養金1萬2,000元，共4萬4,0 00元；②於100年9月9日至100年9 月25日住院期間依長青 終身險附約甲型住院保險金1萬7,000元、乙型住院保險金 5萬1,000元、出院療養金2萬5,500元，外科手術保險金4 萬5,000元，共13萬8,500元；③於101年3月6日至101年3 月22日住院期間依長青終身險附約甲型住院保險金1萬7,0 00元、乙型住院保險金5萬1,000元、出院療養金2萬5,500
元，外科手術保險金4萬5,000元，共13萬8,500 元；④於 101年9月19日至101年10月1日住院期間依長青終身險附約 甲型住院保險金1萬3,000元、乙型住院保險金3萬9,000元 、出院療養金1萬9,500元，共7萬1,500元（見原審卷第一 宗第90、92、93、164 頁，見本院卷第一宗第96至99頁） 。
五、本件爭點：
（一）100年3月11日至同年3月18日部分： １、上訴人依長青險保險契約附約，請求被上訴人給付乙型外 科手術保險金15萬元及遲延利息，是否有理由？亦即上訴 人所施行之膀胱鏡及左右側輸尿管鏡檢，是否屬長青險契 約附約第6 條所定「外科手術治療」？如是，被上訴人應 給付之金額為何？
２、上訴人依防癌險，請求被上訴人給付癌症住院醫療保險金 12萬8,000 元、癌症手術醫療保險金48萬元、癌症出院療 養保險金6萬4,000元、癌症門診保險金1萬6,000元及遲延 利息，有無理由？亦即上訴人施行之膀胱鏡及左右側輸尿 管鏡檢，是否屬防癌險第13條第3 款所定「癌症外科手術 治療」？如是，被上訴人應給付之金額為何？
（二）100年9月9日至同年9月25日部分： １、上訴人依長青險保險契約附約，請求被上訴人給付乙型外 科手術保險金15萬元及遲延利息，是否有理由？亦即上訴 人所施行之膀胱鏡及右側輸尿管導管手術，右側輸尿管鏡 切片檢查併雙J導管植入手術、膀胱鏡移除雙J導管手術， 是否屬長青終身保險契約附約第6條所定「外科手術治療 」？如是，被上訴人應給付之金額為何？
２、上訴人依防癌險，請求被上訴人給付癌症住院醫療保險金 27萬2,000 元、癌症手術醫療保險金48萬元、癌症出院療 養保險金13萬6,000元、癌症門診保險金2萬4,000 元及遲 延利息，有無理由？亦即上訴人施行之膀胱鏡、右側輸尿 管導管手術，右側輸尿管鏡切片檢查併雙J 導管植入手術 、膀胱鏡移除雙J導管手術，是否屬防癌險第13條第3款所 定「癌症外科手術治療」？如是，被上訴人應給付之金額 為何？
（三）101年3月6日至同年3月22日部分： １、上訴人依長青險保險契約附約，請求被上訴人給付乙型外 科手術保險金7萬5,000元及遲延利息，是否有理由？亦即 上訴人所施行之右側輸尿管鏡檢查、雙J導管置入、雙J導 管移除手術，是否屬長青險契約附約第6 條所定「外科手 術治療」？如是，被上訴人應給付之金額為何？
２、上訴人依防癌險，請求被上訴人給付癌症住院醫療保險金 27萬2,000 元、癌症手術醫療保險金24萬元、癌症出院療 養保險金13萬6,000 元及遲延利息，有無理由？亦即上訴 人施行之右側輸尿管鏡檢查、雙J導管置入、雙J導管移除 手術，是否屬防癌險第13條第3 款所定「癌症外科手術治 療」？如是，被上訴人應給付之金額為何？
（四）101年9月19日至同年10月1日部分： １、上訴人依長青險保險契約附約，請求被上訴人給付乙型外 科手術保險金15萬元及遲延利息，是否有理由？亦即上訴 人所施行之膀胱鏡併輸尿管插管手術、右側輸尿管鏡檢查 併雙J導管置入手術、右側雙J導管移除手術，是否屬長青 終身保險契約附約第6 條所定「外科手術治療」？如是， 被上訴人應給付之金額為何？
２、上訴人依防癌險，請求被上訴人給付癌症住院醫療保險金 20萬8,000 元、癌症手術醫療保險金48萬元、癌症出院療 養保險金10萬4,000 元、癌症門診保險金4萬8,000元及遲 延利息，有無理由？亦即上訴人施行之膀胱鏡併輸尿管插 管手術、右側輸尿管鏡檢查併雙J導管置入手術、右側雙J 導管移除手術是否屬防癌險第13條第3 款所定「癌症外科 手術治療」？如是，被上訴人應給付之金額為何？
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