臺灣高等法院民事判決 103年度保險上易字第11號
上 訴 人 國寶人壽保險股份有限公司
法定代理人 接管人財團法人保險安定基金
訴訟代理人 吳彥明
被 上訴 人 林彩蓮
法定代理人 丁裕峻
訴訟代理人 劉陽明律師
陳璧秋律師
上列當事人間給付保險金事件，上訴人對於中華民國103年3月21
日臺灣士林地方法院102年度保險字第9號第一審判決提起上訴，
本院於104年3月24日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
原判決（確定部分除外）廢棄。
上廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。第一審（確定部分除外）、第二審訴訟費用均由被上訴人負擔。 事實及理由
壹、程序方面上訴人之法定代理人原為葉佳瑛，嗣變更為接管人 財團法人保險安定基金，有金融監督管理委員會函、經濟部 函及公司變更登記表影本（見本院卷第92-95頁）可憑； 接 管人財團法人保險安定基金具狀聲明承受訴訟（見本院卷第 90-91頁），核無不合，應予准許。
貳、實體方面
一、被上訴人起訴主張：
㈠伊之配偶即訴外人丁義堂於民國（下同 ）96年6月11日以被 上訴人為被保險人，向上訴人投保「國寶人壽永泰終身保險 」，另附加日額型住院醫療險「國寶人壽日額型住院醫療保 險附約」20年期20投保單位。
㈡伊於98年7月間因車禍事故，造成頭部損傷、腦內出血、 左 側六根肋骨閉鎖性骨折、血胸等傷害，住院接受治療。上訴 人依約應給付住院醫療日額保險金、長期住院保險金、出院 居家療養保險金及醫療雜費保險金，合計新臺幣（下同）2, 003,000元，詎上訴人竟拒絕給付， 爰依保險契約及保險法 第34條規定，請求上訴人給付2,003,000元，及其中423,500 元自101年7月28日起；688,000元自101年12月27日起；其餘 891,500元自102年10月9日起，均至清償日止， 均按年息10 ％計算之利息，並願以現金或等值之銀行可轉讓定期存單供 擔保，請准宣告假執行等語。
二、上訴人則以：
㈠被上訴人於98年7 月間因車禍致顱內出血併四肢癱瘓而持續 接受復健治療，因已逾實務上腦部損傷之黃金治療期二年，
無恢復原有功能之可能，即無「住院」復健之必要。 ㈡被上訴人於101年4月13日至中國醫藥大學附設醫院台北分院 住院前一日才出院，隔日竟即再次入院，其主治醫師既已同 意被上訴人出院，顯無繼續住院之必要， 故被上訴人於101 年4月13日至101年6月28日再次住院，亦無必要等語， 資為 抗辯。
三、原審對於被上訴人之請求，判決：
㈠上訴人應給付被上訴人1,496,000元，及其中423,500元自10 1年7月28日起；其中688,000元自101年12月27日起；其中38 4,500元自102年10月9日起，均至清償日止， 以年息10％計 算之利息。
㈡被上訴人其餘之訴駁回。
㈢本判決第一項於被上訴人以15萬元或等值之銀行可轉讓定期 存單供擔保，得為假執行； 於上訴人以1,496,000元為被上 訴人供擔保，得免假執行。
㈣被上訴人其餘假執行之聲請駁回。
上訴人不服，提起上訴，聲明：
㈠原判決（不利於上訴人部分）廢棄。
㈡上廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回 。
被上訴人則聲明：上訴駁回。
（原審判決駁回被上訴人請求逾1,496,000元即駁回507,000元 〈0000000-000000=0000000〉部分，未據被上訴人不服，業 已確定）
四、兩造不爭執事項（見本院卷第25頁反面、84頁-85頁反面） ：
㈠被上訴人之配偶即訴外人丁義堂於96年6 月11日以被上訴人 為被保險人，向上訴人投保「國寶人壽永泰終身保險」，另 附加日額型住院醫療險「國寶人壽日額型住院醫療保險附約 」（下稱系爭保險）20年期20投保單位。
㈡被上訴人於98年7月8日因車禍事故，造成頭部損傷、腦內出 血、左側六根肋骨閉鎖性骨折、血胸等傷害，住院情形如下 ：
⒈98年07月08日～98年09月29日
⒉98年09月30日～98年11月30日
⒊98年12月01日～99年01月05日
⒋99年01月06日～99年04月19日
⒌99年04月20日～99年07月16日
⒍99年09月15日～99年10月27日
⒎99年10月28日～99年11月24日
⒏98年11月25日～100年01月31日 ⒐100年03月01日～100年04月24日 ⒑100年04月25日～100年05月31日 ⒒100年06月01日～100年06月28日 ⒓100年06月29日～100年08月23日 ⒔100年08月24日～100年09月20日 ⒕100年09月21日～100年10月18日 ⒖100年10月19日～100年12月31日 ⒗101年01月01日～101年01月19日 ⒘101年02月08日～101年04月12日 ⒙101年04月13日～101年06月28日 ⒚101年06月29日～101年08月13日 ⒛101年08月14日～101年08月27日 101年08月28日～101年09月30日 101年10月01日～101年10月27日 101年10月28日～101年11月25日 101年11月26日～101年12月31日 102年01月01日～102年01月29日 102年01月30日～102年03月14日 102年03月15日～102年04月25日 ㈢被上訴人申請理賠及上訴人准予理賠之情形如下： ⒈98年07月08日～98年09月29日： 被上訴人申請656,700元，上訴人理賠656,700元。 ⒉98年09月30日～98年11月30日： 被上訴人申請375,100元，上訴人理賠375,100元。 ⒊98年12月01日～ 99年01月05日： 被上訴人申請720,000元，上訴人賠720,000元。 ⒋99年01月06日～ 99年04月19日： 被上訴人申請743,600元，上訴人理賠743,600元。 ⒌99年04月20日～ 99年07月16日： 被上訴人申請564,850元，上訴人理賠564,850元。 ⒍99年09月15日～ 99年10月27日： 被上訴人申請381,500元，上訴人理賠392,266元（含利息 ）。
⒎99年10月28日～ 99年11月24日： 被上訴人申請154,000元，上訴人理賠156,658元（含利息 ）
⒏98年11月25日～100年01月03日： 被上訴人申請314,000元，上訴人理賠314,000元。 ⒐100年03月01日～100年04月24日：
被上訴人申請242,500元，上訴人理賠242,500元。 ⒑100年04月25日～100年05月31日： 被上訴人申請203,500元，上訴人理賠203,500元。 ⒒100年06月01日～100年06月28日： 被上訴人申請154,000元，上訴人理賠154,000元。 ⒓100年06月29日～100年08月23日： 被上訴人申請308,000元，上訴人理賠308,000元。 ⒔100年08月24日～100年09月20日： 被上訴人申請154,000元，上訴人理賠154,000元。 ⒕100年09月21日～100年10月18日： 被上訴人申請176,000元，上訴人理賠176,000元。 ⒖100年10月19日～100年12月31日： 被上訴人申請481,000元，上訴人理賠481,000元。 ⒗101年01月01日～100年01月19日： 被上訴人申請123,500元，上訴人理賠123,500元。 ⒘101年02月08日～101年04月12日： 被上訴人申請297,500元，上訴人理賠297,500元。 ⒙101年04月13日～101年06月28日： 被上訴人申請423,500元，上訴人理賠0元。 ⒚101年06月29日～101年08月13日： 被上訴人申請253,000元，上訴人理賠0元。 ⒛101年08月14日～101年08月27日： 被上訴人申請169,000元，上訴人理賠169,000元。 101年08月28日～101年09月30日： 被上訴人申請127,000元，上訴人理賠0元。 101年10月01日～101年10月27日： 被上訴人申請148,500元，上訴人理賠0元。 101年10月28日～101年11月25日： 被上訴人申請159,500元，上訴人理賠0元。 101年11月26日～101年12月31日： 被上訴人申請198,000元，上訴人理賠0元。 102年01月01日～102年01月29日： 被上訴人申請159,500元，上訴人理賠0元。 102年01月30日～102年03月14日： 被上訴人申請261,000元，上訴人理賠0元。 102年03月15日～102年04月25日： 被上訴人申請273,000元，上訴人理賠0元。五、被上訴人主張上訴人應依系爭保險契約理賠1,496,000元， 上訴人則執前詞置辯。茲分述如下：
㈠被上訴人主張：伊因車禍於101年04月13日至101年06月28日
；101年06月29日至101年08月13日；101年08月28日至102年 03月14日住院之事實，上訴人對此不爭執（見不爭執事項㈡ 18、19、21-26），應可採信。
㈡被上訴人主張：伊上開期間住院治療，合計支出1,496,000 元（編號27之273,000元， 編號26逾27,000元部分未據不服 ），上訴人應依契約理賠；上訴人則抗辯：上開期間，被上 訴人無住院之必要，不應理賠等語。查：
⒈被保險人（即被上訴人）於本附約有效期間內，因疾病或 傷害，或因此所引起之併發症，經醫師或醫院診斷確定必 須住院治療時，本公司自其住院之日起至出院之日止，按 本附約給付各項保險金，兩造不爭執真正之系爭保險附約 第10條約定有明文（見原審卷第16頁）。基此，被上訴人 因疾病或傷害，或因此所引起之併發症，經醫師或醫院診 斷確定必須住院治療時，上訴人自應依約給付各項保險金 。其所謂「經醫師或醫院診斷確定必須住院治療」應係以 一般具有相同專業醫師於相同病況均認其有住院治療必要 之客觀標準而言，非專以被保險人（含家屬）與其主治醫 師間所為之主觀認定為據，合先敘明。
⒉本院依上訴人聲請，檢附被上訴人病歷，送請鑑定，財團 法人臺灣基督教長老教會馬偕紀念社會事業基金會馬偕紀 念醫院（ 下稱馬偕紀念醫院）103年12月27日馬院醫外字 第0000000000號函檢附之鑑定報告書，鑑定結果如下（見 本院卷第111-113頁）：
⑴神經外科（部分）：
①腦損傷後之一年內之神經恢復最快，故在治療上有「 黃金恢復期」之稱，但並非之後的治療是無效的，仍 會有效果，只是進度幅度相對較小。
②根據病歷記載，病人之意識評估出現差異：
Ⅰ從98年11月30日至99年12月22日之病歷紀錄，昏迷 指數為7~8分，呈現意識不清，在此狀態下， 多為 在護理之家治療（含復健）。
Ⅱ99年12月22日起，紀錄首見清醒，昏迷指數E4M6V5 。
Ⅲ然而，從100年1月12日之後之病歷紀錄皆為非清醒 之狀態，雖描述意識漸清醒或是清醒，且昏迷指數 皆為E4M2V2，此為非清醒之分數，故此須釐清紀錄 上是否有誤植或不詳實之處。
綜上所述，病人所須的是一個慢性照護中心（含復健 ）是否須住院做此治療須視病況而定，若是非清醒狀 態，則僅照護中心之床邊復健，若是清醒狀態，可能
需要長期復健科治療，是否須住院，可由復健科評估 其頻率。
Ⅳ101年12月31日起之病歷紀錄為清醒狀態， 但肢體 功能受損須長期復健治療，此期間門診施作及住院 治療上之比例，可請復健科說明。
③101年12月31日起之病歷紀錄已是清醒， 但肢體運動 不佳、偶嗜睡、復健及針灸並行：
Ⅰ此治療效果，由病歷紀錄研判，成效緩慢但病況穩 定，無退步。
Ⅱ門診及住院施行之比例，須由復健科評估說明。 ⑵復健科（部分）：
①依照健保局之規定，因為中樞神經損傷留下功能障礙 而需要住院積極接受復健治療，為受傷後半年內，受 傷超過半年復健治療應改以門診復健治療。
②根據病人病歷紀錄，101年4月時病人日常生活活動功 能完全無法自理，肌肉力量為上肢3分，下肢2分，到 了102年4月時病人日常生活活動功能仍然完全無法自 理，肌肉力量為上肢3分，下肢2分，足見病人功能進 步狀況緩慢，所以復健治療應以門診復健治療為主。 ⒊據上，依被上訴人病歷所載之各項客觀數據可知，被上訴 人從98年11月30日至99年12月22日間， 昏迷指數為7~8分 ，在此狀態下，多為在護理之家治療（含復健）。100年1 月12日之後，依病歷紀錄皆為非清醒之狀態（雖描述意識 漸清醒或是清醒，但昏迷指數皆為E4M2V2，非清醒之分數 ），僅照護中心之床邊復健即可；即使係清醒狀態，經復 健科評估，「101年4月時，病人日常生活活動功能完全無 法自理，肌肉力量為上肢3分，下肢2分，於102年4月日常 生活活動功能仍然完全無法自理，肌肉力量為上肢3分 ， 下肢2分」，足見被上訴人「功能進步狀況緩慢， 所以復 健治療應以『門診』復健治療為主」，亦即依一般具有相 同專業醫師於被上訴人此種病況下，均認其應以「門診」 復健治療為主，是上訴人抗辯被上訴人自101年4月13日起 至101年6月28日；101年6月29日至101年8月13日；101年8 月28日至102年3月14日間，無住院之必要等語，即可採信 。此外，被上訴人又未舉證證明其有因疾病或傷害，或因 此所引起之併發症，經一般具有相同專業醫師於相同病況 均認其有住院治療必要之情形，則其主張本件已符合系爭 保險附約第10條約定之情形，自無足取。
六、綜上所述，被上訴人本於保險契約之法律關係，請求上訴人 給付保險金1,496,000元，及其中423,500元自101年7月28日
起；其中688,000元自101年12月27日起； 其中384,500元自 102年10月9日起，均至清償日止，以年息10％計算之利息， 於法無據，不應准許。原審此部分判命上訴人如數給付，並 附條件為假執行及免為假執行之宣告，自有未洽。上訴意旨 指摘原判決不當，求予廢棄改判，為有理由。自應由本院廢 棄改判如主文第二項所示。
七、因本案事證已臻明確，兩造其餘主張、陳述及所提之證據暨 攻擊防禦方法，經本院審酌後，認均與本案判斷結果無影響 ，毋庸再予一一論述，附此敘明。
八、據上論結，本件上訴為有理由，依民事訴訟法第450條、第7 8條，判決如主文。
中 華 民 國 104 年 4 月 7 日
民事第十五庭
審判長法 官 郭瑞蘭
法 官 許純芳
法 官 陳雅玲
正本係照原本作成。
不得上訴。
中 華 民 國 104 年 4 月 8 日
書記官 潘大鵬
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