臺灣高等法院民事判決 102年度醫上字第26號
上 訴 人 林表鍾
訴訟代理人 郭緯中律師
古健琳律師
被 上訴 人 金恩牙醫診所即曾信銘（原名曾明彥）
訴訟代理人 張仁興律師
複 代理 人 劉庭伃律師
上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國102 年6
月25日臺灣臺北地方法院101 年度醫字第35號第一審判決提起上
訴，本院於中華民國104年3 月18日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
原判決關於駁回上訴人後開第二項之訴部分，及該部分假執行之聲請，暨訴訟費用（除確定部分外）之裁判均廢棄。被上訴人應給付上訴人新臺幣叁拾壹萬零伍佰肆拾貳元，及自民國一百零一年十一月十三日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
其餘上訴駁回。
第一審（除確定部分外）、第二審訴訟費用，由被上訴人負擔二十分之一，餘由上訴人負擔。
事實及理由
壹、程序方面：
㈠被上訴人原名稱為瑞邦牙醫診所，後於本院審理中更名為金 恩牙醫診所，該診所係由曾信銘（原名曾明彥）獨資經營之 醫療機構，有臺北市政府衛生局函、醫療機構開業執照及戶 籍謄本可稽（原審調解卷第77頁、本院卷第236 至237 頁） ，兩造對此均不爭執（本院卷第155 頁反面、第225 頁反面 ），是被上訴人應列金恩牙醫診所即曾信銘，並有當事人能 力，合先敘明。
㈡按第二審訴之變更或追加，非經他造同意不得為之，但減縮 應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第446 條第 1 項、第255 條第1 項第3 款定有明文。查上訴人原上訴聲 明第二項請求被上訴人給付新臺幣（下同）569 萬2,095 元 部分之利息，係聲明自起訴狀繕本送達翌日起算；嗣於本院 審理中減縮前開上訴聲明有關利息部分，為自民國101 年11 月12日聲請狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5 ﹪計算 （本院卷第13、39、41頁），核無不合，亦予敘明。 ㈢又按所謂訴訟標的，係指為確定私權所主張或否認之法律關 係，欲法院對之加以裁判者而言。而法律關係，乃法律所定 為權利主體之人，對於人或物所生之權利或義務關係（最高 法院61年台再字第186 號判例參照）。如為給付之訴，在實
體法上須以可以作為請求權基礎之完全性條文（具備構成要 件及法律效果之法條）始足當之（最高法院97年度台上字第 969 號判決參照）；各請求權基礎之構成要件及法律效果均 屬有異，乃各別獨立之法律關係，在實體法上為不同之請求 權基礎，在訴訟上自屬不同之訴訟標的（最高法院97年度台 上字第1863號判決參照）。經查，上訴人在第一審原本於債 務不履行之契約關係及侵權行為之法律關係，請求被上訴人 負損害賠償及解除契約後回復原狀義務（原審調解卷第9 、 10及13頁）。嗣於本院103 年9 月23日準備程序期日，以言 詞撤回依侵權行為法律關係即民法第184 條第1 項前段及第 2 項請求部分，亦不再主張被上訴人有違反醫療法第63條及 第81條規定之告知義務等情（本院卷第139 頁背面、第140 頁），就此被上訴人於該期日到場，未為同意與否之表示者 ，自該期日起逾10日未提出異議，視為同意上訴人該部分訴 之撤回（民事訴訟法第262 條第2 項、第4 項），是本院審 理範圍即為上訴人本於債務不履行之法律關係，請求被上訴 人賠償及回復原狀部分，併予指明。
貳、實體方面：
一、本件上訴人起訴主張：
㈠上訴人於98年間至瑞邦牙醫診所（已更名為金恩牙醫診所） 看診，診所負責人即被上訴人曾明彥（已更名為曾信銘）建 議上訴人先施以上排左側第一小臼齒、第二小臼齒植牙療程 及上排左側第一大臼齒假牙更換，再進行下排左側第二大臼 齒植牙療程，約定總費用為25萬5,000 元，按療程分次給付 ，上訴人已全部給付完畢。嗣被上訴人於99年5 月24日將施 作植牙及假牙植體裝置階段完成後，由上訴人進行整體咬合 測試期間，上訴人多次反應假牙及植牙植體過短，致牙齒左 右兩邊咬合高度落差甚大，並提出植牙及假牙植體製作失敗 太短或裝置錯誤，應否重做、增長植牙及假牙牙體長度等質 疑；惟被上訴人均表示無需考量重做，並執意以修磨上訴人 其他周邊牙齒作為調整咬合之主要方式。上訴人為顧及手術 療程一體性，尊重被上訴人專業，遂暫時聽從被上訴人「僅 以修磨周邊牙齒」建議，並自99年6 月8 日起至同年12月間 ，配合被上訴人進行後續服膺治療階段。詎被上訴人竟修磨 上訴人全口數十顆牙齒，經上訴人於99年11月23日告知修磨 後牙齒極為不適，多次制止，被上訴人仍堅持繼續修磨其他 周邊牙齒，造成上訴人多數正常牙齒變薄、變短、下門牙頂 到上門牙、上門牙崩裂、左右側咬不到對咬牙、牙齒嚴重痠 痛、引發頭痛及頸顎關節嚴重痠痛、嘴巴右高左低及歪斜等 不適症狀，而致上排左邊、右邊犬齒嚴重酸痛，下排左邊、
右邊犬齒咬合力大大降低、第二小臼齒及第一大臼齒咬時酸 痛、無法正常咀嚼之結果。
㈡上訴人自99年12月16日起，陸續前往國立臺灣大學醫學院附 設醫院（下稱臺大醫院）、臺北市立萬芳醫院、臺北醫學大 學附設醫院（下稱北醫）、臺北長庚紀念醫院牙科部求診， 經醫師表示因上訴人進行植牙及更換假牙手術僅有4 顆牙齒 ，若術後有咬合不正問題，依照一般醫療常規應採取重新製 作植牙及假牙植體方式調整，絕非以大幅修磨其它正常牙齒 之方式處理；且經醫師檢視結果，上訴人原本完好之右上、 右下及左上等計14顆牙齒，牙冠咬合面已嚴重磨損，右上、 右下整排牙齒咬合垂直高度大幅降低，左上門牙厚度變薄、 長度變短，左右兩邊嚴重咬不到對咬牙，造成全口咬合點嚴 重錯亂，多數牙面經修磨後已趨近「零度牙」，咬合咀嚼磨 碎撕裂食物功能大幅減退，而須進行植牙、假牙膺復及全口 矯正治療，更併發其他身體健康傷害須額外就醫治療，身心 飽受煎熬。上訴人乃於99年12月30日發函予被上訴人請求出 面協商和解事宜，被上訴人固自承醫療行為疏失，並願賠償 上訴人全部醫療費用及至其他醫院治療之費用暨相關損害， 惟日後並未為任何賠償。
㈢兩造間締結植牙及更換假牙手術之醫療契約，被上訴人主給 付義務內容為「更換假牙1 顆及製作植牙3 顆」，惟被上訴 人製作植牙及假牙之植體過短，並未依上訴人齒模裝置妥適 之假牙植體，更以不當修磨方式進行服膺治療，致上訴人受 有前述無法回復之身體損害，未依債之本旨履行主給付義務 ，為不完全給付，且具可歸責性，上訴人自得依民法第227 條不完全給付之規定，依同法第226 條、第256 條及第259 條等給付不能之規定行使權利，即解除契約及請求損害賠償 。上訴人業於99年12月30日發函通知被上訴人應退回已繳之 植牙及假牙費用25萬5,000 元，及賠償財產上及非財產上損 害，並解除契約，經被上訴人於同年月31日收受，茲再以起 訴狀繕本之送達，為解除契約之意思表示。被上訴人應依民 法第259 條第1 款及第2 款規定返還所受領之醫療費用25萬 5,000 元本息，並另依不完全給付之規定，賠償上訴人赴其 他醫療機構治療支出之醫療費用1 萬3,292 元，另自99年5 月24日起至預計得治癒時即104 年11月12日止，每月以3 萬 元計之不能工作薪資損失195 萬元，及全口矯正治療暨服膺 醫療費用200 萬3,203 元暨精神慰撫金500 萬元，另計付法 定遲延利息等情。爰本於債務不履行之不完全給付及解除醫 療契約後回復原狀之法律關係，依民法第227 條、第226 條 、第259 條、第227 條之1 準用第193 條第1 項及第195 條
第1 項前段規定，請求被上訴人負解除契約後回復原狀及不 完全給付損害賠償責任，而聲明求為判決：
⒈被上訴人應給付上訴人25萬5,000 元，及自99年12月31日起 至清償日止，按年息5 ﹪計算之利息。
⒉被上訴人應給付上訴人896 萬6,495 元，及其中637 萬700 元自起訴狀繕本送達翌日起，其餘259 萬5,795 元自101 年 11月12日民事聲請狀繕本送達翌日起，均至清償日止，按年 息5 ﹪計算之利息。
⒊願供擔保以代釋明，請准宣告假執行。
二、被上訴人則以：伊係應上訴人要求先施以上排左側第一小臼 齒、第二小臼齒療程，所更換上排左側第一大臼齒假牙則係 上訴人先前已壞掉之牙齒。上訴人就診之初，全口咬合狀況 即已不佳，原來之假牙材質亦差，自然牙磨耗嚴重，被上訴 人僅曾修磨伊之假牙而非自然牙，採行修磨方式符合醫療常 規；至於其他醫院牙醫師在未得知上訴人至被上訴人診所就 診前之牙齒狀況下，所作判斷並不足採；況上訴人在尚未治 療完畢前，即未再繼續赴被上訴人診所完成診療，之後之損 害結果不可歸責於被上訴人。而上訴人並無嘴巴歪斜、兩側 頸顎關節疼痛之情形，縱有之，亦非由被上訴人之行為所引 起，被上訴人並無故意或過失，且上訴人未能證明有損害及 損害與被上訴人行為間有因果關係，上情業經鑑定明確，上 訴人請求被上訴人負不完全給付損害賠償責任並解除醫療契 約，並無理由。至於上訴人所提其他醫療機構之宣導或推廣 手冊，無證據能力，不足推翻鑑定結果。又被上訴人雖曾與 上訴人商談和解，但未曾答應上訴人全數賠償其損失或承認 過失，此仍須由公正第三人判斷後方得處理。而上訴人所提 醫療費用單據、薪資證明，並未能證明其治療期間受有無法 工作之收入減少損害，亦乏因果關係；其請求300 萬元慰撫 金，數額亦屬過鉅等語，資為抗辯。
三、原審為上訴人全部敗訴之判決，上訴人僅就其中25萬5,000 元及569 萬2,095 元本息部分聲明上訴（即返還醫療費用25 萬5,000 元，及賠償其他醫療機構治療支出之醫療費用1 萬 3,292 元、自99年5 月24日起達1 年11個月不能工作之薪資 減少損失69萬元、矯正治療暨服膺醫療費用198 萬8,803 元 暨精神慰撫金300 萬元），其餘327 萬4,400 元本息部分業 已告確定。並上訴聲明：㈠原判決關於駁回上訴人後開第二 項、第三項之訴部分，及該部分假執行之聲請之裁判均廢棄 ；㈡上開廢棄部分，被上訴人應給付上訴人25萬5,000 元， 及自99年12月31日起至清償日止，按年息5 ﹪計算之利息； ㈢被上訴人應給付上訴人569 萬2,095 元，及自101 年11月
12日聲請狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5 ﹪計算之 利息；㈣願供擔保以代釋明，請准宣告假執行。被上訴人答 辯聲明：上訴駁回，如受不利判決，願供擔保請准宣告免為 假執行。
四、兩造不爭執事實（詳見本院103 年10月21日準備程序筆錄， 本院卷第155 頁背面至第156 頁）：
㈠上訴人自98年4 月28日起至瑞邦牙醫診所看診，診所負責人 為曾明彥醫師，瑞邦牙醫診所為曾明彥獨資經營之醫療機構 。
㈡被上訴人於98年5 月6 日為上訴人施行左側上顎第一及第二 小臼齒拔牙及植牙手術（編號#24 、#25 ）；上訴人於同年 5 月7 日至12月17日期間，共11次至被上訴人診所就診治療 ，98年12月17日裝置假牙（編號#24 、#25 、#26 ）。嗣於 98年12月29日由被上訴人為其拔除左下顎第二大臼齒，於99 年1 月28日由被上訴人施以左下顎第二大臼齒植牙手術（編 號#37 ）；自99年2 月2 日至同年5 月24日期間內就診7 次 ，完成植牙治療。
㈢上訴人接續於99年6 月14日、同年6 月21日、8 月18日及9 月3 日共4 次由被上訴人施以修磨牙齒。
㈣上訴人自98年4 月28日起至99年9 月3 日赴被上訴人診所就 診，期間共支出醫療費用25萬5,000 元。五、本件經兩造於本院103 年10月21日準備程序期日整理後（本 院卷第156 頁），兩造之爭點在於：
㈠上訴人主張被上訴人就醫療契約所負義務之履行，為不完全 給付，有無理由？
⒈上訴人主張被上訴人為其施作植牙及更換假牙手術失敗，且 後續為不當修磨行為，致上訴人受有牙齒咬合咀嚼磨碎撕裂 食物功能大幅減退，部分牙齦嚴重萎縮，植牙牙齒與鄰牙空 隙過大，嘴巴兩側顳顎關節嚴重磨損之損害，為有過失，且 屬可歸責伊之事由，是否有據？
⒉上訴人主張被上訴人將其施作植牙及假牙前所製作之齒列模 型銷毀，為惡意妨礙證明，有民事訴訟法第282 之1 適用， 應認其在接受被上訴人假牙、植牙手術前無嚴重咬合不正情 形，有無理由？
⒊上訴人主張被上訴人於接獲其99年12月30日律師函後，曾同 意賠償其所繳全部醫療費用，及至其他醫院進行全口治療之 費用暨相關工作損失、精神上損害賠償等，足證被上訴人有 過失，是否可採？
⒋上訴人得否解除兩造間醫療契約，並請求被上訴人返還所受 領之醫療費用25萬5,000 元？
㈡上訴人請求被上訴人賠償其赴其他醫療機構治療，所支出之 醫療費用1 萬3,292 元，另自99年5 月24日起達1 年11個月 不能工作之薪資損失69萬元，及全口矯正治療暨服膺醫療費 用198 萬8,803 元，暨精神慰撫金300 萬元，有無理由？六、茲就兩造之爭點及本院之判斷（依本院論述之先後順序而將 前開五之㈠１至３所列爭點合併之，先予敘明），分述如下 ：
㈠上訴人主張被上訴人為其施作植牙及更換假牙手術失敗，且 後續為不當修磨行為，致上訴人受有牙齒咬合咀嚼磨碎撕裂 食物功能大幅減退，部分牙齦嚴重萎縮，植牙牙齒與鄰牙空 隙過大，嘴巴兩側顳顎關節嚴重磨損之損害，為有過失，且 屬可歸責伊之事由，是否有據？
⒈按醫師或醫院提供特殊之醫療技能、知識、技術與病患訂立 契約，為之診斷治療疾病，係屬醫療契約，其契約性質屬委 任契約或近似於委任之非典型契約，關於民法債編總則有關 債務不履行規定部分，雖有其適用；惟醫療行為係屬可容許 之危險行為，醫師如於醫療行為過程中恪遵醫療規則，並於 行為時已盡其應有之注意義務，則對於行為之危險即得免其 過失責任（最高法院98年度台上字第1868號判決、103 年度 台上字第1985號判決參照）。又債務人應依債之本旨為給付 ，僅在特別情事下始得免責，乃債法之大原則；在債務不履 行，債務人所以應負損害賠償責任，係以有可歸責之事由存 在為要件。故債權人苟證明債之關係存在，債權人因債務人 不履行債務（給付不能、給付遲延或不完全給付）而受損害 ，即得請求債務人負債務不履行責任，如債務人抗辯損害之 不可歸責於債務人之事由所致，即應由其負舉證責任，如未 能舉證證明，自不能免責（最高法院29年上字第1139號判例 、82年度台上字第267 號判決參照）。
⒉經查，兩造間確存有醫療契約關係，由被上訴人為上訴人進 行左側上顎第一及第二小臼齒拔牙及植牙手術（編號#24 、 #25 ）、左下顎第二大臼齒植牙手術（編號#37 ）及裝置假 牙（編號#26 ）之醫療行為，兩造對此並不爭執（本院卷第 225 頁反面）；又醫療起迄期間係自98年4 月28日起至99年 12月17日止，至同年月23日上訴人赴被上訴人診所時，則僅 有與被上訴人討論而未再接受檢查治療等行為之事實，亦有 上訴人病歷可稽（原審卷第38至43頁），復為兩造所不爭執 （見四之㈡兩造不爭執之事實，及本院卷第81、142 頁）， 是上訴人最後一次接受被上訴人檢查治療之日應為99年12月 17日，洵堪認定。
⒊被上訴人雖辯稱：伊僅曾修磨上訴人之假牙而非自然牙，採
行修磨方式符合醫療常規，伊並無故意或過失云云。惟查： ⑴兩造間締結由被上訴人為上訴人植牙、裝置假牙之醫療契約 ，其契約目的在由被上訴人為上訴人改善及回復牙齒咀嚼功 能，此經兩造分別自陳互核一致（本院卷第219 頁反面、第 223頁）。
⑵又如前述，上訴人最後一次係在99年12月17日接受被上訴人 檢查治療，而上訴人於99年12月16日至臺大醫院牙科部就診 後，經檢查發現當右側牙齒咬緊時，左側後牙區約需100um （約10張咬合紙厚度）才能咬到同樣的緊度乙節，有臺大醫 院診斷證明書足證（原審調解卷第26頁）。準此，審酌兩造 間醫療契約最後一次醫療行為係至99年12月17日，與上訴人 赴臺大醫院檢查日期僅差距一日，是上開臺大醫院診斷證明 ，應得以證明上訴人最後一次接受被上訴人醫療行為之身體 狀態，亦足採認。準此，上訴人主張伊於被上訴人為其植牙 、更換裝置假牙後，經多次接受被上訴人檢查、診療後，左 側後牙區存有咬合不完全之結果等情，即非無據。 ⑶第查，上訴人前對被上訴人提起刑事業務過失傷害告訴，經 臺灣臺北地方法院檢察署檢察官將上訴人至被上訴人診所就 診病歷及臺大醫院、北醫病歷隨同囑託行政院衛生署醫事審 議委員會鑑定，該會鑑定結果認定：「進行植牙及更換假牙 前，應對口腔作整體之臨床口腔檢查及影像評估、印取齒列 之模型於咬合器上作評估及手術模板製作，手術前須對病人 之全身及口腔再作評估，視是否適合手術治療，而後擬定手 術計畫，並對病人說明植牙相關事項，如範圍、效果及風險 。」等情，有行政院衛生署醫事審議委員會（下稱醫審會） 第0000000 號鑑定書可稽（原審卷第130 頁及第132 頁反面 鑑定意見㈠）。觀諸被上訴人於本院陳稱：「上訴人到被上 訴人診所就診時，有提到他要植牙，我評估之後認為他可以 做植牙，所以後來做了三顆植牙，至於當時有沒有跟上訴人 講到咬合狀況不好，怎麼治療的問題，因為時間太久了，我 記不清楚，但是應該有提到咬合要怎麼調整，因為這是整體 的治療概念。」等語（本院卷第226 頁），惟被上訴人對其 究有無於為上訴人實施植牙、更換假牙等治療前，提出具體 治療方針、處置等計劃，並未能舉證以為證明。據此，被上 訴人在對上訴人進行植牙及更換假牙前，曾否擬定具體醫療 計畫，並向上訴人說明植牙相關效果及風險，已非無疑。 ⑷而如前開⑵所述，上訴人在接受植牙及更換假牙後，存有咬 合問題，第按：①依上開醫審會鑑定書所為鑑定意見㈣記載 ：「⑴一般植牙及更換假牙後，均可能會產生咬合不正現象 。曾醫師（即被上訴人）以修磨方式進行調整，其修磨之部
位亦包含更換之假牙本身或其他牙齒，符合醫療常規。一般 植牙及更換假牙後，膺復物自然會與原有牙齒不盡相同，此 時即應調整咬合，不應以是否已產生咬合不正而論定。若牙 齒之咬合需調整時，因咬合為全口牙齒之接觸關係，正常處 置及正常醫療方式應包括對膺復物及其他『自然牙』之咬合 調整。⑵若病人之修磨療程尚未完成，應繼續修正，始符合 醫療常規。」（原審卷第133 頁），可知植牙及更換假牙後 ，如有咬合不正而須調整，調整之方式包括修磨療程及對該 次更換之膺復物之咬合調整，所謂膺復物兩造俱不爭執即指 假牙（本院卷第39頁反面）。此再參諸中華民國醫院牙科協 會於103 年6 月3 日醫牙協才字第103049號函所述：「⒌答 ：一般來說，在植牙之假牙製作完成後，若發生假牙牙冠無 法與對咬牙接觸，可分成假牙牙冠太靠近舌側或頰側，使得 假牙牙冠與對咬牙無法接觸，或是假牙牙冠與對咬牙的相對 垂直位置正確，但假牙牙冠太短以致與對咬牙沒有咬點。前 者可能有機會利用有角度的連接體來調整植體的位置與角度 的偏移，或是利用customized abutment （定作支台牙）來 調整植體的位置與角度的偏移。至於後者則可以將咬點不足 的假牙牙冠送回技工所增加咬點即可……。」、「⒍答：… …另外若因咬合調整而必須將對咬牙齒的琺瑯質作少量修磨 ，一般而言少量修磨對蛀牙發生之機率並無影響。」、「⒎ 答：……如判定需修磨較多，其他牙方式則需重新製作（植 牙牙體、牙冠）」等語（本院卷第103 、104 頁），即可得 悉病患在接受植牙及更換假牙後，如存有咬合問題，一般醫 療常規係採取少量修磨牙齒或調整植牙植體角度與位置、修 正假牙牙冠增加咬點或重新製作植牙牙體、牙冠等方式處理 ；修磨牙齒固屬醫療常規之一，然並非唯一採行之治療方法 ，應視病患具體情形而為判斷。②又被上訴人在為上訴人施 行植牙手術及更換假牙完畢後，自病歷表所載內容，即悉其 自99年6 月8 日起乃多次為上訴人檢查咬合狀況，並作咬合 調整直至99年12月17日止，長達半年期間（原審卷第42至43 頁）。此段期間所採取之咬合調整療程，依被上訴人所述： 「在幫上訴人植牙和換完假牙後，被上訴人有用咬合紙為上 訴人做咬合調整，之後依上訴人回診所檢查的狀況再繼續用 咬合紙做調整，這是依照咬合調整的SOP 流程做的。……我 有檢查他的咬合狀況，以剛剛所講用咬合紙調整的方式，用 咬合紙測試找出干擾點再磨除，所謂的干擾點就是牙齒表面 有突出導致咬合不密的狀況，上訴人的自然牙已經磨耗很嚴 重了，所以我不是修他的自然牙，修了他會很痠痛，我是修 他其他的假牙。至於我修了哪些牙，有沒有包含幫上訴人做
的植牙跟假牙，這麼久我已經記不得了。」及「（問：提示 原審調解卷第26頁，被上訴人對於上訴人在99年12月16日經 臺大醫院檢查發現左側後牙區有約10張咬合紙厚度的咬合不 全情形有何意見？被上訴人在幫上訴人檢查時有無發現此情 形？）我就是有檢查出上訴人咬合仍然有問題，請他繼續來 診所治療。我幫上訴人檢查時，有沒有發現他的左側後牙區 有約10張咬合紙厚度的咬合不全情形，因為時間太久記不清 楚。我跟臺大醫院的描述方式不同，但結論是一樣的，也就 是上訴人必須繼續做咬合的調整。」等語（本院卷第226 頁 正反面），可見其在此半年餘期間，發現上訴人有咬合不佳 問題後，仍僅採取以咬合紙找出干擾點後，修磨牙齒之方式 ，處理上訴人咬合問題；甚者，就上訴人咬合不佳之程度如 何、其對上訴人所修磨牙齒具體療程為何等情，更以時間久 遠不復記憶云云為由搪塞。顯見，被上訴人並未能視上訴人 口腔整體狀況，推求得否採行中華民國醫院牙科協會前揭文 函所述其他符合醫療常規之醫療行為，以進一步改善上訴人 咬合問題，實難認被上訴人有善盡注意義務之情事。③再參 以上訴人所提臺大醫院診斷證明，已載明上訴人咬合調整應 採取「補綴物的修整」方式（原審調解卷第26頁），另北醫 為上訴人檢查後，係採取咬合板之醫療行為，以達改善上訴 人咬合不佳問題（原審調解卷第33至34頁病歷），而分別診 斷應採修整上訴人假牙，或以咬合板治療之醫療行為。足悉 ，上訴人牙齒狀況，僅以被上訴人所採修磨牙齒方式，並無 法達完善調整咬合之結果。就此被上訴人亦自陳中華民國醫 院牙科協會所提將植牙牙冠送回技工所重新製作牙冠，為得 採取之醫療方式無訛（本院卷第201 頁、第206 頁反面）。 則在被上訴人自認其自98年4 月28日起至99年12月23日期間 ，為上訴人治療共計35次（本院卷第81頁），然上訴人迄至 99年12月16日仍存有「當右側牙齒咬緊時，左側後牙區約需 100um （約10張咬合紙厚度）才能咬到同樣的緊度」之咬合 問題時，其仍堅持採取修磨牙齒，捨其他符合醫療常規之醫 療方式不為之，顯已未能考察上訴人全口口腔個別特殊情狀 、斟酌上訴人病情，診斷出可行之治療方式，其所為醫療行 為，自難認有對上訴人作最佳醫療判斷與採行最符合上訴人 利益之醫療方法。
⑸抑且，上訴人主張其在治療過程中，曾阻止被上訴人採行繼 續修磨牙齒之治療方式（本院卷第247 頁反面），惟被上訴 人迄未能完足說明並舉證證明其係修磨上訴人何處之牙齒及 其所修磨之程度為何，另其決定採取修磨牙齒之治療方式前 ，有無經上訴人同意等節。是以，被上訴人就其採行修磨破
壞上訴人其他牙齒，以治療上訴人咬合問題之醫療方式，即 難認無疏失。
⑹綜上，被上訴人在為上訴人植牙及更換假牙前，並未擬具醫 療計畫；且在其為上訴人調整咬合問題過程中，亦未能考察 上訴人全口口腔個別特殊情狀、斟酌上訴人病情，診斷出可 行之治療方式，而僅採取修磨上訴人牙齒之方式處置，所為 醫療行為，非屬對上訴人作最佳醫療判斷與採行最符合上訴 人利益之醫療方法；此外，在其修磨上訴人牙齒前，亦未見 有經取得上訴人同意之情。則上訴人主張被上訴人未盡其應 有之注意義務，為有過失且有可歸責事由，應堪採信。 ⒋上訴人再主張：齒列模型為被上訴人術前評估及檢查整體口 腔檢查之結果，被上訴人在未能就上訴人術前咬合不正狀況 詳為說明情形下，故意將齒模銷毀，致無從或難以證明上訴 人施作植牙及調整咬合前之咬合狀況，顯係惡意妨礙證明， 有民事訴訟法第282 條之1 規定適用等語。
⑴被上訴人固抗辯：上訴人就診之初，全口咬合狀況即已不佳 ，原來之假牙材質亦差，自然牙磨耗嚴重，且植牙後續如有 調整咬合之必要，以口腔內情形處理方為正確，無保留齒模 之必要，上訴人在接受植牙及更換假牙後，至被上訴人診所 進行近3 個月咬合檢查及4 次修磨調整，倘如上訴人所述為 失敗，其豈會同意持續由被上訴人進行後續醫療行為；被上 訴人在時間久歷且此兩造無爭議情形下，自無留存上訴人齒 模之必要，伊無惡意妨礙證明情事，上訴人咬合不佳之結果 ，不可歸責於伊等語。
⑵依民事訴訟法第282 條之1 規定：「當事人因妨礙他造使用 ，故意將證據滅失、隱匿或致礙難使用者，法院得審酌情形 認他造關於該證據之主張或依該證據應證之事實為真實。前 項情形，於裁判前應令當事人有辯論之機會。」經查，齒模 係在進行植牙及更換假牙前，對口腔作整體評估之用，經醫 審會鑑定意見審認甚詳（原審卷第132 頁反面）；且依中華 民國醫院牙科協會前開函文所載：「⒔答：齒模配合自病患 照射的X 光片（如有牙科電腦斷層更加），可用來進行術前 的分析作業」「⒛答：⑵…但一般如屬嚴重咬合不正或有爭 議時，一般會將施作前之齒模保留」等詞（本院卷第104 、 105 頁），可知病患在接受植牙前製作之齒模，得用以評估 術前口腔情形，保全病患術前口腔實際狀況。再依醫療法第 67條規定：「醫療機構應建立清晰、詳實、完整之病歷。前 項所稱病歷，應包括下列各款之資料：一、醫師依醫師法執 行業務所製作之病歷。二、各項檢查、檢驗報告資料。三、 其他各類醫事人員執行業務所製作之紀錄。醫院對於病歷，
應製作各項索引及統計分析，以利研究及查考。」足悉，醫 師或醫療機構負有製作及保存完整病歷，及各項檢查檢驗報 告資料等紀錄之義務。查上訴人在其最後一次接受被上訴人 治療之99年12月17日後，隨即於同年月30日以律師函向被上 訴人表示其接受植牙及更換假牙治療後，發生咬合高度落差 甚大之損害，而請求被上訴人負損害賠償責任，經被上訴人 於同年月31日收受該函，有律師函及回執可稽（原審調解卷 第41至44頁）。則在兩造斯時已然發生醫療爭議之情形下， 被上訴人竟未保存上訴人齒模，而遽予銷毀，是否無將齒模 該項證據滅失之故意，亦非無疑。是被上訴人上開所辯，殊 難遽信。
⑶又上訴人於至被上訴人診所就診前，係先至文山診所接受診 療，經檢視文山診所病歷紀錄後，並未查得上訴人於當時有 咬合問題（本院卷第49至51頁）。且被上訴人為上訴人診療 過程所製作之病歷全部內容，亦未見載有上訴人咬合問題之 相關資料（原審卷第34至43頁），被上訴人就此亦不爭執（ 本院卷第225 頁反面）。再如前開醫療法規定及醫審會、中 華民國醫院牙科協會意見，因記載翔實之病歷或保存完整之 醫療紀錄，乃醫療訴訟中最重要之方法之一，既被上訴人未 能保存上訴人術前齒模，以利本院判斷上訴人術前口腔整體 情狀，且被上訴人對於其何以在多達35次治療期間，僅採取 修磨上訴人牙齒方式以調整其咬合，而未採如臺大醫院或北 醫判斷之修整假牙、重新製作牙冠或採行咬合板治療方式， 又其係修磨上訴人何處之牙齒等節，均表示時間太久不復記 憶等語，而未為真實完全之陳述（本院卷第225 頁反面至第 226 頁）；甚者，遍閱被上訴人所製作之上訴人病歷表紀錄 ，亦全無上訴人歷次就診時牙齒口腔狀況及所修磨牙齒部位 等具體詳實之紀錄，僅抽象記載咬合調整、檢查等文字（原 審卷第38至43頁）。被上訴人本應將上訴人治療前及治療過 程中之牙齒狀況及療程予以記載，竟疏未為之，以致無法認 定上訴人於接受植牙及假牙更換治療前是否全口咬合已有不 佳情況（醫審會鑑定意見㈥，原審卷第133 頁），自難為有 利於被上訴人之認定，被上訴人抗辯上訴人於其診所就診前 ，全口咬合即已不佳云云，難予遽信。
⒌綜上所述，被上訴人在為上訴人實施植牙手術及更換假牙之 醫療行為前，並未擬具醫療計劃，且上訴人在被上訴人實施 醫療行為後，確有左側後牙區咬合不全之問題存在，被上訴 人所為醫療行為有不完全給付之情事存在；惟被上訴人在歷 次為上訴人調整咬合過程中，僅採取修磨牙齒之方式，未能 採行其他符合醫療常規之調整假牙、修補假牙或重新製作植
牙牙體、牙冠等方式，就上訴人個別之特殊情狀、斟酌上訴 人病情，診斷出可行之治療方式，其所為醫療行為，難認對 上訴人屬最佳醫療判斷與最符合上訴人利益，又被上訴人並 未舉證其有何不可歸責之事由，綜前相關情狀後，被上訴人 就上訴人咬合不佳之結果，有可歸責之事由，洵堪認定。 ⒍上訴人雖另主張：被上訴人以前述不當修磨方式進行服膺治 療，致伊受有牙齒咬合咀嚼磨碎撕裂食物功能大幅減退，部 分牙齦嚴重萎縮，植牙牙齒與鄰牙空隙過大，嘴巴兩側顳顎 關節嚴重磨損等無法回復之身體損害等語，此為被上訴人所 否認。經查，前開臺大醫院診斷證明並未記載上訴人有牙齦 萎縮、顳顎關節磨損等身體情狀。另觀之上訴人所提北醫就 診病歷紀錄，有關其顳顎關節酸痛之內容，概屬其自行陳述 即主訴，未見北醫之醫師有進一步檢查紀錄以為佐證（原審 調解卷第34、33、39頁）。且醫審會在審視上訴人事後於臺 大醫院、北醫就診之病歷後，所為鑑定結果亦認定：「依病 歷紀錄，並無記載病人嘴巴歪斜、兩側頸顎關節疼痛，僅能 單邊咀嚼，撕裂、壓碎及研磨食物功能大幅下降之情形，故 無法證明病人有嘴巴歪斜、兩側頸顳關節疼痛。」等情綦詳 （原審卷第133 頁）。此外，上訴人就其有上開身體損害之 利己事實，未再提出相關證據以佐其說，此部分所述，即無 足取。
⒎綜此，上訴人至被上訴人診所接受植牙手術及假牙裝置之醫 療行為後，身體確實存有當右側牙齒咬緊時，左側後牙區約 需100um （約10張咬合紙厚度）才能咬到同樣緊度之咬合不 佳情狀，且其咬合不佳之結果，與被上訴人前開如５所述不 完全給付行為間，有相當因果關係亦可認定。
㈡上訴人得否解除兩造間醫療契約，並請求被上訴人返還所受 領之醫療費用25萬5,000 元？
⒈按因可歸責於債務人之事由，致為不完全給付者，債權人得 依關於給付遲延或給付不能之規定行使其權利；債權人於有 第226 條之情形時，得解除其契約，固為民法第227 條第1 項、第256 條所明定者。然按醫師或醫院提供特殊之醫療技 能、知識、技術與病患訂立契約，為之診斷治療疾病，係屬 醫療契約，其契約性質屬委任契約或近似於委任之非典型契 約，因醫師或醫院並不負責包攬一定能夠治癒，故民法關於 承攬之規定並不適用（最高法院98年度台上字第1868號判決 、103 年度台上字第1985號判決參照）。又醫療契約關於民 法債編總則有關債務不履行規定部分，雖有其適用，但如前 述，醫療契約屬委任契約或近似於委任之非典型契約，屬繼 續性契約之性質，繼續性之契約已開始履行者，為免徒增法
律關係之複雜，如無因嗣後之債務不履行情事，使契約關係 溯及消滅之必要，原則上應以終止之方法消滅其契約關係。 惟如繼續性契約當事人之一方尚未開始為繼續給付以前，則 不妨承認他方得行使法定解除權（最高法院91年度台上字第 577 號判決、95年度台上字第1731號判決、100 年度台上字 第161 號裁定參照）。
⒉如前所述，被上訴人為上訴人施行植牙手術及更換假牙後， 就上訴人咬合不佳問題，未能就上訴人個別之特殊情狀、斟 酌上訴人病情，診斷出可行之治療方式，其所為醫療行為， 難認對上訴人屬最佳醫療判斷與最符合上訴人利益，為有過 失，其因此致生上訴人咬合不全之損害結果，自構成不完全 給付。惟被上訴人已為上訴人完成植牙及假牙裝置之醫療行 為，上訴人並已付訖醫療費用25萬5,000 元（見四之㈡及㈣ 兩造不爭執之事實），揆諸上開說明，為免使法律關係更趨 複雜，此際不宜許上訴人再依民法第227 條第1 項規定，依 關於給付不能即同法第226 條及第256 條規定解除兩造間醫 療契約。是以，上訴人本於解除醫療契約後回復原狀之法律 關係，依民法第259 條第1 款及第2 款規定請求被上訴人返 還所受領之醫療費用本息部分，即難准許。
㈢上訴人請求被上訴人賠償其赴其他醫療機構治療，所支出之