臺灣臺北地方法院行政訴訟判決 102年度簡字第265號
原 告 蔡忠文即芯悅診所
訴訟代理人 蔡勝雄律師
被 告 衛生福利部中央健康保險署
代 表 人 黃三桂
訴訟代理人 景玉鳳律師
複 代理人 林冠儒律師
上列當事人間全民健康保險法事件，原告提起行政訴訟，本院判
決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣貳仟壹佰零肆元及自民國一百零二年八月十六日起至清償日止按週年利率百分之五計算之利息。原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔十分之一，餘由原告負擔。 事實及理由
一、程序事項：
（一）按司法院大法官釋字第533 號解釋：「……中央健康保險 局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦 理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締 結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事 服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康 、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之 性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟 事件，依中華民國87年10月28日修正公布之行政訴訟法第 2 條：『公法上之爭議，除法律別有規定外，得依本法提 起行政訴訟。』第8條第1項：『人民與中央或地方機關間 ，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以 外之其他非財產上之給付，得提起給付訴訟。因公法上契 約發生之給付，亦同。』規定，應循行政訴訟途徑尋求救 濟。」是以，全民健康保險醫事服務機構本於契約法律關 係，請求保險人給付其提供之醫療服務費用，性質屬因公 法上契約所生之給付關係，得依行政訴訟法第8條第1項規 定提起給付訴訟。本件原告與被告間就全民健康保險特約 醫事服務機構合約有履約爭議，原告依行政訴訟法第8 條 第1 項規定請求被告為一定之財產上給付，就審判權及訴 訟類型而言，合於起訴程式。
（二）本件為關於公法上財產關係之訴訟，其標的金額為新臺幣 （下同）150,440元，係在40 萬元以下，依行政訴訟法第 229條第1項第2 款規定，應適用簡易訴訟程序，以地方法 院行政訴訟庭為第一審管轄法院。
（三）按「訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但經 被告同意或行政法院認為適當者，不在此限。被告於訴之 變更或追加無異議，而為本案之言詞辯論者，視為同意變 更或追加。」行政訴訟法第111條第1項及第2 項分別定有 明文。查本件原告起訴時，請求被告給付151,976 元及自 起訴狀繕本送達被告翌日起至清償日止按年息 5％計算之 利息。嗣於103年2月25日審理時言詞減縮訴之聲明，請求 被告給付150,440 元及自起訴狀繕本送達被告翌日起至清 償日止按年息5％ 計算之利息。被告對原告聲明之減縮並 無異議，而為本案之言詞辯論，本院亦認為該聲明之減縮 核屬適當，依前揭規定，原告上開訴之變更應予准許。二、事實概要：原告於99年11月29日與被告簽立全民健康保險特 約醫事服務機構合約，辦理全民健康保險各項醫療服務業務 ，合約有效時間自99年8月26日起至102年8月25 日止。原告 依約就其於101年7月間提供患者吳維豐（杜卜勒氏超音波） 、蔡明華（攜帶式心電圖）、黃仁田（攜帶式心電圖）、駱 明君（超音波心臟圖、杜卜勒氏超音波）、王瑜蓮（超音波 心臟圖、杜卜勒氏超音波）、吳田（頸動脈超音波）、黃劉 秀琴（心利正膜衣錠、尿液肌酐酸及總蛋白質檢查）、湯淑 華（寶利糖錠）、李玉春（尿液肌酐酸、總蛋白質及低密度 脂蛋白檢查）、胡李甜（頸動脈超音波、尿酸、尿液肌酐酸 及總蛋白質檢查）、林錫元（凡脂妥膜衣錠）之醫療服務提 出申報，請求被告計付費用。被告審查後，以其提出之病歷 資料未能支持有採行上開醫療服務之必要性，予以核減。原 告提出申復，被告仍不予補付。原告再申請爭議審議，經行 政院衛生署（現改制為衛生福利部）全民健康保險爭議審議 會以102年6月3日衛署健爭字第0000000000號全民健康保險 爭議審定書駁回。原告遂提起本件行政訴訟。
三、原告主張：
（一）原告係全民健康保險特約醫事服務機構，與被告締結行政 契約。原告依約提供後述病患健保醫療服務，請求被告依 約給付醫療費用。詎被告拒絕給付，原告申請爭議審議， 仍遭駁回，遂依行政訴訟法第8 條規定提起行政訴訟。原 告為中華民國心臟學會專科醫師，取得指導醫師資格多年 ，受有完整訓練，資歷完整，經驗豐富，原告診所亦為行 政院衛生署國民健康局（現改制為衛生福利部國民健康署 ）檢定為糖尿病健康促進機構，且為桃園縣糖尿病共同照 護人員，領有相關證書，是原告具有診療病患多年經驗， 本於專業經驗及判斷，針對後述病患進行適當診療，被告 無拒絕給付之理。
（二）病患吳維豐部分：
1、病患為高血壓、高血脂患者，主訴其胸部不適及呼吸困難 等症狀，運動心電圖顯示有缺血反應，為病患安排心臟超 音波，仍無法查明原因，二維心臟超音波僅顯示：心臟收 縮功能雖正常，但心電圖異常。病人有明顯胸悶、不明原 因會喘及呼吸困難等症狀，需懷疑病患是否因舒張功能異 常導致病徵，為檢測病患心臟之舒張功能是否異常，找出 其呼吸困難會喘之確切病因，以為後續診療，本有施行杜 卜勒氏超音波檢查之必要，此觀心臟超音波入門輕鬆學一 書第15頁自明，該檢查確屬必要。患者經此亦檢查出病因 ，被告應給付該診療費用。
2、被告前於99年10月份門診診療費用爭議案審定書，曾對與 病患吳維豐病症相同之案例，同意補付。該審定給付之個 案與本件病症相同，本於行政自我拘束原則，被告更無拒 絕給付之理。被告審查意見雖認個案有差異，然未具體說 明何以不給付之緣由。
3、審查意見稱：肺積水之雜音、雙足水腫、頸靜脈腫大等非 施行杜卜勒超音波檢查所需考量云云，顯有誤會，本件病 患有心衰竭之表徵，醫學文獻顯示「杜卜勒心臟超音波在 診斷 DHF（心肌放鬆異常的舒張性心衰竭）極有幫助」， 審查意見顯將非系爭檢查所應考量之因素列入審查。另審 查意見所提頸部軟組織超音波，理學檢查記載goiter（甲 狀腺腫）等語，與系爭檢查之施行無任何關連，審查意見 顯出於與事理無關之考量。
（三）病患蔡明華部分：
1、病患前曾有不明原因昏倒2至3次之病史，於101年6月30日 初診時，病患自覺心律不整、心跳快、伴隨呼吸困難等症 狀，當日安排一般心電圖檢查。然病患於101年7月3 日再 度就診，主訴：近來心律不整加劇，併有陣發性心搏過速 的感覺，且持續數秒之久，發作時併有呼吸困難等症狀， 已詳載於病歷，病患主訴其意識完全喪失，此為典型心因 性昏厥，因病患曾有暈厥數次之病史，且又有相關症狀出 現，無法查知其確切原因，高度懷疑係因心律不整導致相 關症狀，為察明確切之病因，有進行心電圖檢查（Holter Monitor ），以持續監測方能掌握心律不整發作之確切型 態，原告本於專業判斷及經驗，認該病患為心律不整之高 危險群，遂對病患施行24小時心電圖檢查，屬合理且必要 。
2、依被告公告施行24小時心電圖檢查之適應症，包括「不能 以普通心電圖診斷的心律不整」、「無法解釋的昏倒」等
；臺大醫院網站公告施行24小時心電圖檢查之適應症亦為 「心悸」、「心律不整」、「不明原因之暈眩」等症狀； 醫學典籍對此亦有文獻，明載暈厥應施以24小時心電圖檢 查，可見哈里遜內科學（上）第142 頁。本件病患因上開 典型適應症候出現，原告方進行系爭檢查，實屬合理且必 要。
3、被告前於99年12月及100年12 月份門診診療費用申復清單 ，對與病患蔡明華病症相同之案例，以個案同屬 Syncope （即昏厥），符合適應症而「同意補付」。該審定給付之 個案與本件病症相同，本於行政自我拘束原則，被告無拒 絕給付之理。
4、審查意見表示：「未處分一般治療心律不整或腦神經衰竭 症候群或呼吸過度症候群之藥物，如乙型阻斷劑加鎮靜劑 」云云，顯然有誤，蓋一般檢測前及檢測時不會給予病患 抗心律不整之藥物，應先確認病患病徵確認類型後再給予 適當藥物診療處置，本件於7月14日即對病患施以Propran olol（即乙型阻斷劑）。且本件病患係典型心因性昏厥， 與腦神經或呼吸過度無關，根本無須處置或給予病患「腦 神經衰竭症候群或呼吸過度症候群」之藥物。審查意見又 稱：未對病患施以衛教云云，亦有錯誤，蓋病患於病徵尚 未確定前，不知病症原因，如何給予衛教。審查意見與一 般醫學常規及臨床實務相悖。審查意見再稱：該病人之病 史及理學檢查均未記載為心源性暈眩云云，然該病患 101 年7月3日病歷明載「…very typicial cardiogenic sync ope 」（即非常典型心源性暈眩）非無記載，審查醫師顯 然未充分審閱病歷。
（四）病患黃仁田部分：
1、一般心電圖未必檢測得出具危險性第2度/第3 度傳導障礙 ，病患罹有心悸、頭暈、暈眩等症狀，無法查知原因，有 施行24小時心電圖檢查，以究明原因之必要。原告本於專 業判斷及經驗，認該病患為心律不整之高危險群，乃施行 24小時心電圖檢查，屬合理且必要之檢查。
2、依據被告公告施行24小時心電圖檢查之適應症，包括不能 以普通心電圖診斷的心律不整、病人感到陣發性心悸等症 狀；臺大醫院網站公告施行24小時心電圖檢查之適應症亦 有心悸、心律不整、不明原因之暈眩等症狀；醫學典籍亦 文獻明載暈厥應施以24小時心電圖檢查。本件病患因上開 典型適應症候出現，方進行系爭檢查，實屬合理而必要。 3、被告前於99年12月及100年12 月份門診診療費用申復清單 ，對與病患黃仁田病症相同之案例，以個案同屬 Syncope
（即昏厥），符合適應症而同意補付。該審定給付之個案 與本件病症相同，本於行政自我拘束原則，被告無拒絕給 付之理。
4、病患並非心肌缺氧，審查意見稱「無缺氧變化」，認定與 該案病徵不符。又本件病患有加劇暈眩症，尤其在喝酒後 。一般喝酒本身不會導致暈倒，但病患若有心律不整症狀 ，會因酒精導致心律不整。
（五）病患駱明君部分：
1、病患主訴有嚴重胸悶及呼吸困難等症狀，於診療時主訴及 進行身體評估（即聽診）發現其有heart murmur（心雜音 ）症狀，先予藥物治療1 周未見病徵改善，本有施行超音 波心臟圖及杜卜勒氏超音波檢查之必要，於101年8月21日 檢查報告載有：MVP（Mitral valve prolapse）即二尖瓣 脫垂、輕微的二尖瓣逆流及輕微的三尖瓣逆流等症狀。原 告係經專業判斷方進行檢查，且檢查後病患確實有二尖瓣 脫垂等症狀，是該檢查屬合理且必要。被告審查意見所引 被證4「二尖瓣脫垂」之文獻亦明載：「大部分MVP病人心 電圖都是正常…心臟超音波為普遍及準確診斷工具，主要 判斷瓣膜脫垂的嚴重程度。」
2、被告前於99年10月份門診診療費用爭議案審定書，對與病 患駱明君病症相同之案例，以「聽診時有心雜音，…已符 合診斷 MVP」等語，同意補付。該審定給付之個案與本件 病症相同，依行政自我拘束原則，被告無拒絕給付之理。 3、全民健康保險醫療費用審查注意事項亦訂有「5.心臟超音 波檢查：（1）18005B（超音波心臟圖）可依適應症18006 B （杜卜勒氏超音波心臟圖）合併申報」，原告依法申報 ，被告不應拒絕給付。
（六）病患王瑜蓮部分：
1、病患主訴胸痛、心悸及呼吸困難等症狀，於診療時主訴及 進行身體評估（即聽診）發現其有heart murmur（心雜音 ）症狀，本有施行超音波心臟圖及杜卜勒氏超音波檢查之 必要。學理及臨床實務上之論據為：心臟超音波入門一書 中載明系爭檢查用於評估心臟瓣膜逆流的嚴重度，是須施 行檢查才能確定診斷。
2、101年8月21日檢查報告載有：MVP（Mitral valve prolap se）即二尖瓣脫垂等症狀。原告係經由專業判斷方進行檢 查，且檢查後該病患確有二尖瓣脫垂等症狀，是該檢查實 屬必要。
3、被告前於99年10月份門診診療費用爭議案審定書，對與病 患王瑜蓮病症相同之案例，以「聽診時有心雜音…符合診
斷 MVP」等語，同意補付。該審定給付之個案與本件病症 相同，本於行政自我拘束原則，被告無拒絕給付之理。 4、全民健康保險醫療費用審查注意事項訂有「5.心臟超音波 檢查：（1）18005B（超音波心臟圖）可依適應症 18006B （杜卜勒氏超音波心臟圖）合併申報」，原告依法申報， 自應獲得給付。
5、本件病患X光檢查非正常而有症狀，病患本身有心雜音，A S（即主動脈瓣狹窄）機率高，病歷於101年7月14 日即描 述心雜音，懷疑是AS即主動脈瓣狹窄之症狀。審查意見所 稱「X光正常，即使心雜音」部分，顯然矛盾，其推論「A S機率極低」亦與專業判斷不符。
6、本件無心衰竭症狀，為瓣膜脫垂，無需說明 JVE（頸靜脈 擴張）。病歷已於7月14 日載有左側鎖骨處及雙頸有雜音 ，已說明雜音之情形。背部有無雜音與系爭瓣膜脫垂病症 應否施以系爭檢查間並無關聯，審查意見顯考量與事理無 關之情狀。
（七）病患吳田部分：
1、病患有hyperlipidemia（高血脂）、高血壓等症狀，亦有 腦中風病史，病患主訴有「頭暈」、「左側無力」等情形 ，聽診時病患之頸動脈有嘈音，懷疑其有頸動脈狹窄之跡 象，醫師本於專業判斷及經驗，對病患施行頸動脈超音波 檢查，檢查報告亦證實病患確有「left bifurcation（71 .0％）」意即左側頸動脈分岔處有71％阻塞之症狀。 2、中風成因很多，本件病患既為腦中風患者，亦為高血脂高 血壓症之病患，為中風之高危險群，有再度中風之疑慮， 為評估後續診療方式及施行診療之必要性，針對病患施行 系爭檢查有其必要，是以，被告方訂頒「全民健康保險醫 療費用審查注意事項」，並於該注意事項第249 頁訂有「 5.神經學檢查如同時施行21113B（頸動脈超音波）檢查之 適應症： （1）症狀性、缺血性腦血管疾病。甲、腦中風 （2） 腦血管疾病高危險群」，原告係依法施作檢查，被 告無拒絕給付之理。
3、依據臺灣腦中風學會關於頸動脈粥狀硬化狹窄的治療：頸 動脈狹窄大於60％以上可以放支架以避免再度中風；被告 給付頸動脈支架使用規範亦有給付規範。本件病患前已有 腦中風病史，於施行系爭檢查前亦有相關症狀出現，於檢 查後亦發現確有頸動脈狹窄之症狀，顯見該檢查確有必要 ，被告以非必要檢查為由不予給付，並無理由。 4、被告前於100年7、8 月份門診診療費用爭議案審定書，對 與病患吳田病症相同之案例，以「病人為心血管疾病高危
險群患者，有相關症狀，施行系爭檢查尚屬合理，所請同 意給付」等語之決定。該審定給付之個案與本件病症相同 ，本於行政自我拘束原則，被告無拒絕給付之理。 5、長庚醫院並未對病患為系爭頸動脈超音波檢查，審查意見 ：「必要之檢查長庚均已執行，不必要之檢查長庚亦不會 執行」云云，欠缺任何依據。本件執行後，於治療之調整 有幫助。原告於執行系爭檢查後，確知病患之左頸動脈狹 窄程度大於71，符合被告訂頒之全民健康保險降血脂藥物 給付規定表「（二）腦血管病變患者陣發性腦缺血患者（ TIA）其頸動脈超音波證實有粥腫樣變化併有 70％以上阻 塞者」之用藥規定，而給予降血脂藥物治療，以期控制病 徵，是本件於對病患施行系爭檢查後，確有針對病患之病 徵調整給予內科藥物治療，審查意見顯誤認事實。（八）病患黃劉秀琴部分：
1、關於腎病檢驗部分：
⑴原告為符合行政院衛生署中央健康保險局（現改制為衛生 福利部中央健康保險署）初期慢性腎臟病醫療給付改善方 案之醫療院所（見原證21）。本件病患為年齡大於65歲之 女性、高血壓病患，為中風之高危險群，並有高血脂、高 血壓等慢性病徵，有長期用藥習慣，診療腎臟病符合被告 訂頒之篩檢標準，後原告依被告訂頒進行診所追蹤管理， 被告所訂「全民健康保險初期慢性腎臟病醫療給付改善方 案」：「1.對於高危險群應定期檢查血液中肌酸酐值及尿 液（Upcr或Upacr）。2.高危險群（A）高血壓、高血糖患 者（B）長期服用藥物者（C）心血管疾病患者」。原告依 上揭方案對病患為血清肌酸肝、尿液等必要檢查，並於病 患就醫日後進行追蹤管理，符合上揭規定。
⑵審查意見稱 urine routine（即尿液常規檢驗）部分，應 無必要。蓋篩檢方能確定診斷及評估後續診療方案，以改 善或控制篩檢對象之病徵，若單純作上開尿液常規檢驗並 不能確定診斷病徵，勢必需再作篩檢，反形成浪費，與全 民健保立意不符。
2、用藥Rytmonorm部分：
⑴ 病患來院初診，為高血壓、高血脂之患者，據其心電圖顯 示有陣發性心房顫動之病徵，遂開立 Rytmonorm，以治療 其病症。關於 Rytmonorm，根據衛生福利部核准之仿單記 載：「適應症：心室性心搏過速，上心室性心搏過速」， 該仿單，為官方販售藥物許可之藥證，為官方許可用藥之 使用證明文件，申請者除需有醫學上之學理支持外，更需 經臨床實驗確有療效，其說明及內容均須經衛生福利部核
可方得頒佈，是該仿單具有法律效力。原告根據個案病症 依專業醫師多年臨床及診療經驗開立 Rytmonorm予病人， 核屬必要，被告應予給付。
⑵病患先前已使用過Propramolol 藥物，但無療效，後始調 整使用Rytmonorm藥物。審查意見所稱Bokey，並非心律不 整之用藥，病患於7月2日心跳 94下/分，並無審查意見所 稱之心跳過慢之疑慮存在。再者，就藥性言，Propramolo l藥物降心跳較為顯著，Rytmonorm藥物主要在治療心律不 整，二者療效有不同。審查意見顯未詳閱病人先前就診病 歷，致其判斷有誤。
（九）病患湯淑華部分：
1、病患為高血壓、高血脂、糖尿病之患者，原使用Metorinn 用藥，但血糖控制並不理想，於100年5月2 日飯前血糖檢 驗有169mg/dl、醣化血色素 7.9％，均屬偏高異常之情形 ，病患本身合併有心血管疾病、高血壓、高血脂等症狀， 本應追蹤飯前血糖，因病患先前表示對磺醯脲類（sulfon ylureas ）之血糖藥適應不良，原告方開立另一種有相同 機轉之治療藥物Politone予病患。病患於投藥後確有改善 。
2、原告係按糖尿病照護網方案進行檢查診療，並依病患情形 增加第二種血糖藥。該血糖用藥之原理，可見糖尿病臨床 照護指引一書之記載。原告依此為臨床診療，以控制病患 之血糖值，避免惡化，核屬必要，被告無拒絕給付之理。 3、系爭用藥已考量對病患肝指數之可能影響，此可參見仿單 所載「特殊族群針對肝功能不全者：和正常人比較，肝功 能損害的患者」。因肝指數偏高之原因很多，醫學上肝指 數須高到2.5倍以上（即GPT > 100）方需考慮停藥或換藥 ，查本件病患GPT為55，未達停藥或換藥標準。 4、本件病患已使用過Glibudon tab，後始改用系爭藥物，病 患已經調整用藥，但對磺醯脲類之血糖藥適應不良，才改 為Politone，必非所指放在第一線用藥，審查意見稱「尚 有Glucobay或胰島素可供選擇」云云，對於用藥選擇上應 尊重看診醫師對病患病情的考量及專業。
（十）病患李玉春部分：
病患為高血壓、高血脂及缺血性心臟病之慢性病患，有長 期服用藥物紀錄，符合被告頒佈之全民健康保險初期慢性 腎臟疾病個案管理照護原則之篩檢條件。原告依該照護原 則進行檢查，以期發現病患有無早期腎臟病變，核屬必要 ，被告應予給付。審查意見誤將檢查結果推認病患不符合 初期慢性腎臟病醫療給付改善方案，顯已誤認，該病患係
根據上揭管理照護原則進行篩檢檢查而已。另病患未能確 定腎病嚴重程度如何，如何給予病患適當之衛教，審查意 見顯然有悖於醫理及醫療常規。
（十一）病患胡李甜部分：
1、施行頸動脈超音波檢查部分：
⑴病患有hyperlipidemia（高血脂）、高尿酸血症之症狀， 初診時，病患有胸悶左側無力長達3 天之情形，並曾因上 開問題至醫院急診，檢查發現有Mild CVA（輕微腦中風） 症狀，建議其住院，病患於長庚醫院係急診，無法對病患 即時採取頸動脈超音波檢查，PE即身體評估亦無法判斷病 患病徵，審查意見顯然有誤。
⑵聽診時發現其右側頸動脈有嘈音，懷疑有頸動脈狹窄之跡 象。原告本於專業判斷及經驗，對病患施行頸動脈超音波 檢查，事後檢查報告亦證實：該病患確有「left Mid CCA （50.9％）」意即左側總頸動脈中段有50.9％狹窄之症狀 。
⑶中風成因很多，該病患為中風患者，亦為高血脂高血酸症 之病患，為中風之高危險群，有再度中風之疑慮，病患既 有上揭症狀出現，為評估後續診療方式及施行診療之必要 ，施行系爭檢查本有必要，被告訂頒「全民健康保險醫療 費用審查注意事項」第249 頁即規定「5.神經學檢查如同 時施行 21113B（頸動脈超音波）檢查之適應症：（1）症 狀性、缺血性腦血管疾病。甲、腦中風 （2）腦血管疾病 高危險群」，原告依法施作檢查，被告無拒絕給付之理。 ⑷為預防病患再度中風，後續已給予抗血小板藥物治療，系 爭檢查對病患後續診療確有幫助，非審查意見所稱之非必 要檢查。又依據臺灣腦中風學會關於頸動脈粥狀硬化狹窄 的治療：頸動脈狹窄大於60％以上可以放支架以避免再度 中風。若無進行本件檢查，如何做為後續治療之依據，本 件病患前已有腦中風病史，於施行系爭檢查前亦有相關症 狀出現，於檢查後亦發現確有頸動脈狹窄之症狀，顯見該 檢查確有必要。
2、關於尿液等檢驗部分：
⑴病患為高血壓、高血脂及高尿酸血症病之心血管疾病病患 ，有長期服用藥物紀錄，且年齡大於60歲，符合被告所訂 初期慢性腎臟疾病個案管理照護原則之篩檢條件，被告對 已罹有慢性腎臟病患者更訂有全民健康保險初期慢性腎臟 病醫療給付改善方案。原告依照護原則進行相關檢查，並 對尿酸為定期追蹤檢查，以期發現病患有無早期腎臟病變 ，故該檢查核屬合理且必要。
⑵高尿酸血症會影響腎功能，病患有此病史因而檢驗尿酸， 以為後續治療之依據，本件病患檢查尿酸值6.1 偏高，若 非急性發作者無此等症狀，故仍有執行檢查之必要。又病 患未確立診斷前，無法如審查意見稱之檢查，本病患符合 上揭被告訂頒之篩檢條件，審查人員不諳規定亦未審閱病 歷，致為核刪決定，應屬有誤。
（十二）病患林錫元部分：
1、病患為58歲男性，罹有高血壓、高血脂及缺血性心臟病等 病徵，而系爭降血脂用藥，依被告頒佈「全民健康保險降 血脂藥物給付規定表」，於病患罹有心血管疾病，以「TC （即總膽固醇）≧200mg/dl LDL（即低密度膽固醇）≧13 0mg/dl」，即可開立此藥，而治療目標為「TC（即總膽固 醇）＜160mg/dl LDL（即低密度膽固醇）≦100mg/dl」即 為給付標準。
2、本件病患前於聯合醫事檢驗所檢查之資料顯示「101.7.13 TC（三酸甘油酯）為304；101.4.16TC為272、膽固醇為21 7 」，前揭數值符合上開藥物給付規定表所訂標準，顯見 病患符合前揭用藥規定及治療目標，且本件申復時，均有 將前揭檢驗報告附於其後，做為用藥之佐證。被告卻以「 所附data不合健保降血脂用藥規定且前後兩次檢查亦未超 過3 個月」為由，拒絕給付，顯然被告之審查人員未審閱 病歷及給付標準表，即無端拒絕，告拒絕給付並無理由， 亦違反行政自我拘束原則。
3、針對降血脂藥物之使用，雖有Stain、Fibrato類之別，本 件病患為TC（總膽固醇）及TG（三酸甘油酯）均高，並非 審查意見所認僅有TG（三酸甘油酯）高而已，系爭降血脂 用藥Anxolipo為具Atorvastain calcium 成分之藥物，為 上述stain 類藥物，依「2012糖尿病與心血管疾病指引」 一書表示：「Stain 的使用，可減少糖尿病人和非糖尿病 人心血管疾病的發生。」另依「2012糖尿病衛教核心教材 」一書就上揭兩種藥物對於脂蛋白影響的效果亦有明顯對 照表可資檢視，該對照表顯示Atorvastain類（即stain類 ）藥物就TC（總膽固醇）之治療效果明顯較 Fenofibrate 類（即審查意見所稱之fibrate 類）明顯，且審查過程中 ，醫療費用申復清單上不給付之理由為「不符合血脂用藥 規」，審查意見對病患病徵及藥物機轉未能掌握，致有誤 認，判斷有誤，不予補附之理由亦有矛盾等語，並聲明： 1.被告應給付原告150,440 元及自起訴狀繕本送達翌日起 按週年利率5％計算之利息。2.訴訟費用由被告負擔。四、被告則以：
（一）健保資源有限，須對各方需求，作合理的資源分配、周全 的醫療服務及持續維護民眾的健康。是以，對醫事機構之 送核，基於資源有效利用，並非全然概括批准，而是每道 程序均透過專業醫藥人士審核，歷經送核、門診申復、再 議，與遴選專家進行爭議審議，多道審查程序後方才確定 給付之點數與數額。況全民健康保險爭議審議會之組成， 係依全民健康保險爭議審議委員會組織規程第4 條，遴選 保險、法學、醫藥等各領域之專家委員共15名所組成，被 告所屬機關僅占2 席，具有相當之獨立性與專業性，對最 後給付給醫事機構之點數，不可謂不嚴謹。被告最後不予 給付之點數，是經過數道關卡之專業人士審酌而成，並非 草率行事，基於健保有限資源之有效運用，爭審結果之正 當性並無不妥。
（二）「全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法 」第1 條規定：「本辦法依全民健康保險法（以下稱本法 ）第63條第3項規定訂定之。」第22條規定：「I、保險醫 事服務機構申報之醫療費用案件，保險人得採抽樣方式進 行審查。抽樣以隨機抽樣為原則，隨機抽樣採等比例回推 ，立意抽樣則不回推。II、保險人得就保險醫事服務機構 申報醫療費用案件進行分析，依分析結果，得免除抽樣審 查、減少隨機抽樣審查件數、增加立意抽樣、加重審查或 全審。 III、保險人得與保險醫事服務機構協商，以一定 期間抽取若干月份之審查結果，做為該期間其他月份核減 率或補付率之計算基礎。隨機抽樣方式及核減、補付點數 回推計算方式如附表二。」依此，被告核減點數係有合法 權源，並非恣意刪減。況被告核減醫療院所之點數是歷經 多數專家人士之意見，彙整而斷。被告之爭審決定，本有 合法性與合理性。
（三）當事人主張有利於己之事實者，就其事實應負舉證責任， 行政訴訟法第136條準用民事訴訟法第277條前段定有明文 。全民健保屬社會保險之一環，其制度設計雖由保險觀點 出發，惟健保保險事故實係由被保險人發動，經保險醫事 服務機構診斷認定並先行提供給付，而不待保險人核定， 故對於保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付過程 ，保險人無法於事前掌握是否符合「足夠」、「合目的」 及「不浪費」之經濟原則，故於健保制度設計上，須透過 對保險醫事服務機構之監督及對醫療服務之審查，以健全 保險人之財務及營運，並發揮健保制度之效能。易言之， 為平衡保險人於健保給付中對被保險人給付之特性，與一 般保險給付由保險人先審後發不同，直接提供醫療給付之
醫事服務機構須經過保險人嚴格之標準審查，否則現實上 健保制度無從運作，故全民健康保險特約醫事服務機構合 約第1 條明定須依照全民健康保險法及施行細則、全民健 康保險特約醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險 醫療辦法、全民健康保險特約醫事機構醫療服務審查辦法 辦理。故就「醫療行為確有必要」、「並非無效或過度治 療」等給付要件，醫事服務機構應負舉證責任。當保險人 審查醫師之專業意見與醫事服務機構不同時，醫事服務機 構即須舉證證明保險人醫師之審核結果已達錯誤之程度， 始可推翻保險人之審核結果，若爭議僅屬仁智之見，基於 社會保險之特性，尚不能謂保險人審核錯誤（臺北高等行 政法院100年度簡字第374號、98年度簡字第304號、98 年 度訴字第2133號、99年度簡字第444 號判決參照）。行政 法院對於相類似案件之見解，均為：「…醫事服務機關必 須要舉證證明保險人醫師之審核結果已達於『錯誤』之程 度，才可推翻保險人之審核結果。按當事人主張有利於己 之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277 條 前段定有明文，依行政訴訟法第136 條之規定，上開規定 為行政訴訟程序所準用。又一般商業保險制度之給付程序 ，係於保險事故發生時，先由保險人認定約定之保險事故 是否發生，並依個別保險契約決定是否及如何理賠，因而 保險人在事故認定及給付決定上，縱令受到保險契約之限 制，仍處於優勢或主導之地位。反觀健保制度因屬於社會 保險之一環，而其制度設計雖亦係從保險之觀點出發，惟 在制度上其保險事故實際上是由被保險人自行認定，並由 於實際提供給付者係保險醫事服務機構，因而不待保險人 之核定，即由保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給 付，保險人無法掌控保險給付之過程，且負擔甚高之風險 與責任。因此在健保制度設計上，必須『透過對保險醫事 服務機構之嚴格監督』，以強化保險人之角色功能。易言 之，在健保制度所具有之社會保險之特質下，人數眾多、 需求各異之被保險人既然在理論上及實務上，均難於受領 保險給付時受到保險人之掌控，則為求健全經營，乃被轉 化成保險人對保險醫事服務機構之掌控，即保險人透過數 量較為有限的保險醫事服務機構的管理，以回復前開保險 法律關係現實不對等性，並進而抑制保險給付之不法與不 當的需求，從而直接提供健保給付之醫事服務機構，必須 以嚴格之標準把守給付關口，就『醫療行為確有必要』、 『並非無效或過度治療』等給付要件醫事服務機構即應負 嚴格之舉證責任。當保險人審查醫師之專業意見與醫事服
務機構不同時，醫事服務機構必須要舉證證明保險人醫師 之審核結果已達於『錯誤』之程度，才可推翻保險人之審 核結果，若保險人醫師之意見僅屬『具爭議性』或『見人 見智』，基於社會保險之特性，尚不能謂保險人審核錯誤 。」（臺北高等行政法院97年度訴字第1665號）被告對於 原告提供患者醫療服務不予給付費用之理由，均已詳如專 審醫事意見，並無錯誤，被告據以核減給付，應屬有據等 語，資為抗辯。並答辯聲明：1.原告之訴駁回。2.訴訟費 用由原告負擔。
五、本院之判斷：
（一）本件應適用之法令及法理見解：
1、兩造於99年11月29日訂有全民健康保險特約醫事服務機構 合約，合約第1條第1項約定：「甲（即被告）乙（即原告 ）雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫 事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全 民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、行政程序法 、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保 險（以下簡稱本保險）醫療業務。」第5 條約定：「乙方 辦理本保險醫療給付事宜，應依據中央衛生主管機關核定 之醫療費用支付制度、支付標準及藥價基準等規定辦理。