給付保險金
臺灣彰化地方法院(民事),保險字,103年度,15號
CHDV,103,保險,15,20150414,1

臺灣彰化地方法院民事判決　103年度保險字第15號
原　　　告　劉錫哲
訴訟代理人　劉鎧竹
　　　　　　許崇賓律師
被　　　告　新光人壽保險股份有限公司
法定代理人　吳東進
訴訟代理人　朱雪綿
　　　　　　黃愛真
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國104年3月31日言
詞辯論終結，判決如下：
主 文
被告應給付原告新台幣貳拾貳萬肆仟元及自民國103年10月1日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔百分之18，餘由原告負擔。本判決於原告勝訴部分得假執行。但被告如以新台幣貳拾貳萬肆仟元為原告預供擔保，得免為假執行。
原告其餘假執行之聲請駁回。
事實及理由
壹、原告起訴主張：
一、緣原告劉錫哲於民國（下同）97年6月4日以自身為被保險 人向被告新光人壽保險股份有限公司投保新光人壽長保安 康終身壽險（保單號碼：EUBD5900）附加綜合保障附約防 癌終生壽險。原告於投保期間罹患肝惡性腫瘤，除於102 年7月3日起開始接受肝腫瘤血管栓塞手術外，另分別於10 0年6月17日起至103年5月23日在秀傳醫療社團秀傳紀念醫 院（下稱秀傳醫院）進行10次肝腫瘤電頻熱燒灼手術。 二、依據原告向被告投保上開要約書新光長保安康壽險附加之 新光人壽綜合保障附約條款第10條，給付保額為新台幣（ 下同）30萬元，手術保險金依新光手術保險金表（手術津 貼）第149款「所有部位之惡性新生物」之比例為20%，即 10次手術應給付60萬元（附約給付保額30萬元×手術保險 金第149款比例20%×10次理賠＝60萬元）；再依據新光人 壽綜合醫療保險附約條款第12條約定，手術保險金為日額 2,000元之40倍乘以「手術保險金表」約定之比例100%， 被告應給付之手術保險手為醫療保險日額2,000元×40倍 ×100%×10次＝80萬元，上列兩項合計為140萬元，惟系 爭保險事故發生時，被告僅願就系爭保險契約附加之綜合 保障附約條款、綜合醫療保險附約條款，給付保額比照癌 症手術保險金附表第149款肝腫瘤電頻熱燒灼之手術，自



行決定比照程度相當之手術項目之手術等級各理賠54,000 元、72,000元。
三、甚又，被告於給付保險金前要求原告必須書立同意書，始 願給付保險金，且原告1年內對於本項治療不再要求給付 或比照給付，如原告不同意即不予給付保險金，原告不願 在該同意書上簽名，原告復於103年5月9日就診時始知悉 肝腫瘤電頻熱燒灼手術與其他手術不同之處，被告自應依 保單約定按手術次數分別給付保險金附表第149款所列百 分率理賠，無自訂同意書要求原告放棄請求保險金之理。 因原告不願在該同意書上簽名，被告即拒絕給付上開兩項 保險金。為此，原告迭次要求被告出面解決，惟被告均藉 故拒絕理賠保險金，損害原告之權益，始提起本件訴訟。 四、按解釋意思表示，應探求當事人之真意，不得拘泥於所用 之辭句，民法第98條定有明文。又解釋當事人之契約，應 於文義上及論理上詳為推求，不得拘泥字面，致失當時立 約之真意。又按解釋契約，應於文義上及論理上詳為推求 ，以探求當事人立約時之真意，並通觀契約全文，斟酌訂 立契約當時及過去之事實、交易上之習慣等其他一切證據 資料，本於經驗法則及誠信原則，從該意思表示所根基之 原因事實、主要目的、經濟價值、社會客觀認知及當事人 所欲表示之法律效果，作全盤之觀察，以為判斷之基礎， 不能徒拘泥字面或截取書據中一二語，任意推解致失其真 意（最高法院19年上字第58號判例及98年度台上字第1925 號判決參照）。
五、再者，保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得 拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之 解釋為原則，此觀之保險法第54條第2項規定即明。又保 險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契 約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類 保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質 及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時， 應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險 範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致 喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展。又保 險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所 用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原 則，定型化契約如有疑義，應為有利於消費者之解釋，消 費者保護法第11條第2項亦有明定（最高法院96年度台上 字第133號判決、94年度台上字第1809號判決參照）。且 保險契約為最大善意之契約，於解釋時，自須注重被保險



人投保之目的及其利益，始符合保險契約之締約精神。 六、查系爭保險契約所稱之癌症（即惡性新生物）手術之保險 給付未就「手術」為定義，依上開實務見解及保險法第54 條第2項對於保險契約之解釋，如有疑義時，以作有利於 被保險人之解釋為原則。系爭保險契約之綜合醫療保險附 約條款樣本手術名稱固未列出「肝腫瘤電頻熱燒灼手術」 ，然查，「肝腫瘤電頻熱燒灼手術」應非系爭保險契約在 訂立時常見之手術，因此，並未將之列入，惟系爭保險契 約之綜合給付附約條款樣本手術保險金第149款：「所有 部位之惡性新生物手術」並未限制「手術種類範圍」，故 只要被保險人請求給付之保險事故發生時所施行之癌症治 療被認為屬於「手術」範圍，即應認屬於系爭保險契約之 綜合給付附約條款樣本手術保險金第149款之「惡性新生 物手術」。
七、被告公司要求原告於100年8月22日請領保險金時所書立之 同意書之效力，依保險法第54條之1第4款規定，此部分之 約定應屬無效：
㈠被告答辯兩造間就保險給付有另行達成協議部分，純屬子 虛。
㈡按保險法第54條第2項規定：「保險契約之解釋，應探求 契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時 ，以作有利於被保險人之解釋為原則。」又消費者保護法 第11條第2項規定：「定型化契約條款如有疑義時，應為 有利於消費者之解釋。」又保險契約為最大善意之契約， 於解釋時，自須注重被保險人投保之目的及其利益，始符 合保險契約之締約精神。次按健康保險乃人身保險契約， 其若係約定以填補被保險人之實質醫療費用支出為目的者 ，則其保險利益即被保險人對此醫療費用之關係（實支實 付型保單）；反之，若係約定以填補被保險人之抽象健康 狀態為目的者（所謂定額給付型即屬之），則其保險利益 則為被保險人對自己健康狀態之關係，此定額保險之目的 在於填補被保險人之健康於保險事故發生後所受無法以金 錢價值衡量之抽象性損害（參見江朝國著，保險法基礎理 論，91年版，95頁、106頁），是於保險契約約定之保險 事故發生時，保險人即應就被保險人因保險事故所受之損 害負賠償責任。且如上述，因保險契約率皆為定型化契約 ，被保險人鮮少有要求變更契約約定之餘地，因此在解釋 保險契約時，誠信原則之適用，亦應加以斟酌，以免保險 人拘泥契約文字，逃避其所應負之契約責任。
㈢經查，被告於100年8月22日要求原告簽署同意書內容為79



年9月15日投保之「防癌終身壽險」（保險單號碼：AGB00 00000號）之人壽保險（見證物：新光防癌終身保險③家 庭保險單乙份），此與原告於97年6月4日投保之「新光人 壽長保安康終身壽險」（保險單號碼：EUBD5900號）之人 壽保險本屬兩不相眸之保單，詎料，被告企圖以矇蔽鈞院 之方式而逃避其所應負之保險契約責任，竟顛倒是非，完 全昧於事實，一直以原告於100年8月22日已簽署之同意書 限制原告自100年6月17日起一年內僅得請求一次癌症手術 保險金給付。然原告向被告投保系爭保險契約之目的，既 重在如有因保險事故，由被告依約為保險給付，以減輕經 濟負擔，上開同意書之書立，無異約定雙方不終止契約， 原告仍須依約繳納保險費，惟一旦有原告肝腫瘤復發之保 險事故發生，被告卻無庸依約為手術給付，對原告顯失公 平、有重大不利益，依保險法第54條之1第4款規定，此部 分之約定應屬無效，又其內容違反誠信原則，且對消費者 顯失公平，依消費者保護法第12條第1項規定，該定型化 契約無效，被告憑此拒絕系爭手術給付，亦非可採。為此 爰依保險契約之法律關係請求被告給付保險金，並請求依 保險單約定週年利率百分之10計算之利息。
八、原告依據系爭保險契約得向被告請求共計140萬元之保險 金，其計算方式已如上述。再扣除被告僅給付前九次綜合 保障附約給付保額「肝腫瘤電頻熱燒灼」手術津貼之比例 2%即54,000元（30萬元×手術保險金第149款比例2%×9次 理賠＝54,000元），及前九次綜合醫療保險特約手術津貼 之比例10%即72,000元（2,000元×40倍×10%×9次＝72, 000元），從而，被告尚未給付之肝腫瘤電頻熱燒灼之上 開兩種保約之手術理賠保險金金額共1,274,000元（計算 式：140萬元－54,000元－72,000元＝1,274,000元。） 九、第按，保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於 約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知 後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前 項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分，保險 法第34條定有明文。本件原告先後於100年6月17日起至10 3年5月23日在秀傳醫院進行10次肝腫瘤電頻熱燒灼手術， 而向被告申請保險理賠遭拒，被告因爭執可否理賠，致未 於規定期限內為給付，自係可歸責於被告之事由，則原告 主張被告應自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息 百分之十計算利息，於法有據。
十、「無線電頻熱燒灼手術」係屬系爭保單條款約定之癌症手 術（即系爭保險契約之綜合給付附約條款手術保險金表第



149款之「惡性新生物手術」項目）：
㈠ 按保險法第54條第2項規定：「保險契約之解釋，應探求 契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時 ，以作有利於被保險人之解釋為原則。」又消費者保護法 第11條第2項規定：「定型化契約條款如有疑義時，應為 有利於消費者之解釋。」又保險契約為最大善意之契約， 於解釋時，自須注重被保險人投保之目的及其利益，始符 合保險契約之締約精神。又按醫學治療方法日新月異，所 謂「手術」，在過去之定義固為於開刀房進行麻醉所行之 治療術式，但現在「微創手術（含無線電頻熱燒灼手術） 」之技術進步，一些以前必須進開刀房以麻醉進行「傳統 手術」之疾病，已可不用麻醉（或局部麻醉）而在開刀房 或一般檢查室進行，此一醫學的進步，無論在醫學上或法 律實務上，對「手術」的定義，自均應重新加以審酌及定 義。
㈡ 查系爭保險契約之綜合保障附約條款第10條（手術保險金 ）第1項約定：「被保險人在本附約有效期間內，遭遇第4 條約定的意外傷害或因疾病，經醫院醫師診斷並施予下列 手術治療者，本公司依附約保險金額之百分率的定額給付 『手術保險金』。」新光手術保險金表第149款（手術名 稱）：「所有部位之惡性新生物手術均包括」等語觀之， 系爭保險契約所稱之癌症（即惡性新生物）手術之保險給 付並未就「手術」為定義，亦未限制「癌症部位」、「手 術種類範圍」及「每年可施作或請領保險給付之次數」。 可見目前保險實務上乃承認「無線電頻熱燒灼手術」包括 在應給付之「手術」種類內。至被告提出系爭保險契約之 綜合給付附約條款樣本手術名稱未列出「無線電頻熱燒灼 手術」，係因「無線電頻熱燒灼手術」應非系爭保險契約 在90年間訂立時常見之手術，因此，未將之列入。惟系爭 保險契約之手術保險金表第149款：「所有部位之惡性新 生物手術」並未限制「手術種類範圍」，故依上開規定與 說明，只要被保險人請求給付之保險事故發生時，所施行 之癌症治療被判定屬於「手術」範圍者，即應認屬於系爭 保險契約之綜合給付附約條款樣本第11條第7項手術名稱 第149款之「惡性新生物手術」。
㈢ 再查，依中央健康保險局（下稱中央健保局）97年6月17 日健保醫字第0000000000號函，全民健康保險醫療費用支 付標準中所區分之章節架構，僅為特約醫療院所申報診療 項目醫療費用歸類之行政事宜，尚無從據以決定無線電頻 熱燒灼手術是否為「手術」。被告自行認定無線電頻熱燒



灼手術非「手術」，並無根據。至於被告以「財團法人肝 病防治學術基金會」網載文章一文稱「肝腫瘤無線頻率電 熱療法（俗稱電燒，RFA），並非傳統肝癌治療手術」及 「和信治癌中心醫院」，在其介紹肝細胞癌之官方網頁， 亦明白將此等治療與手術治療分為兩個不同區塊，且於肝 細胞癌的手術治療介紹中，直接寫明「臨床上的肝癌治療 方法包括手術及非手術治療。」等醫學界學術文章為據， 認為無線電頻熱燒灼手術並非醫學上之「手術」云云。然 觀諸被告所提之上開醫學文章，僅係某基金會或某醫院介 紹肝栓塞術之內容，並非著墨於解釋「無線電頻熱燒灼手 術」是否為系爭保險契約所約定之「手術」給付項目，與 本件就無線電頻熱燒灼手術是否為系爭保險契約所約定之 保險事故之爭執，並無必然之關連性，自難憑上開文章論 述作為認定無線電頻熱燒灼手術並非醫學上之「手術」之 依據，故被告上開所辯，並不足採信。
㈣ 再觀原告在秀傳醫院103年3月31日診斷證明書明載原告係 接受「肝腫瘤電燒手術」，其載有「手術」之記載，顯見 醫院本身對於肝腫瘤電燒術之稱呼究係「療法」或「手術 」本未一致；而全民健保支付標準乃中央健康保險局就特 約醫院實施手術請領費用之規範，並非對「手術」之定義 及分類，且此規範常因其保險財務收支狀況而修改，乃為 眾所週知之事，是縱中央健康保險局僅支付「肝腫瘤電燒 手術」之材料費及技術費，而不支付手術費，亦不能憑此 逕認「肝腫瘤電燒手術」並非手術，自屬治療肝癌之「手 術」或「外科手術」，至於其名稱究係「治療」或「手術 」，對於其治療方式之實質內容本無影響，此項新技術對 於系爭保險事故即肝腫瘤之醫療，既比舊技術更有利於保 險人，自無強求原告、醫師以一般肝腫瘤手術之「外科手 術」進行治療原告，始願依約為手術給付之理，何況此項 新技術雖費用較高非但原告不能因此減輕負擔，且系爭保 險給付，仍依約為定額給付，並不因此增加給付金額，無 不利於被告，故被告本於原告每次接受「肝腫瘤電燒手術 」後，依約給付手術給付，即是依約履行，被告事後以「 肝腫瘤電燒手術」並非「手術」或「外科手術」，將「手 術日期、方法及發現」記載為「NIL」（無），手術名稱 記載為「RFATREATMENT」（治療、療法）等詞，作為非系 爭保險契約之醫療手術給付之抗辯，顯係故意拒絕依約為 系爭手術給付之推託，有違保險法第54條第2項之規定， 非但於法不合，亦失保險倫理，自無可採。
㈤ 甚又，原告所接受之「肝腫瘤電燒手術」係由醫師以超音



波引導探針插入腫瘤內部後，以電流燒死癌細胞之癌症治 療方式，係將「肝腫瘤電燒手術」（射頻治療）與「外科 切除術」（外科治療）並列，其區別在於創口大小、縫合 與否、以切除或燒灼方式治療腫瘤，就二者均係對身體為 侵入性之治療方式，並無區別；甚又，傳統上肝癌治療在 可能的情況下以開刀為第一選擇，但是並非每個患者都能 接受手術切除。因為腫瘤位置、大小、肝硬化的程度，癌 細胞轉移等等都會影響到能否手術切除的機會，文獻上報 告肝癌患者在發現時大約僅30％的人有機會考慮外科手術 。對肝癌另一更嚴重的問題是，與病毒有關的肝癌，病灶 常不只一處。常潛伏性癌細胞或是微小轉移，所以常在切 除腫瘤後不久，過些時日又發現新了的病灶。雖然可再進 行手術切除，但套句話說野火燒不盡，春風吹又生，尤其 是硬化的肝臟更無法承受一切再切，患者也無法一再剖腹 ，所以尋找其它有效的治療方式，一直是臨床醫師努力的 方向之一。隨著醫療科技的進步，在肝癌的治療上，除了 傳統的手術切除、肝動脈栓塞以及化學治療外，現在還有 許多新興治療方法，如局部治療的微波、電燒，以及光子 刀等立體放射線治療，對於肝癌患者來說有更多的治療選 擇。因此，有關醫療保險契約成立後，被保險人有保險事 故發生，如因醫療技術之更新，只要該醫療技術屬應淘汰 舊技術之新醫技或改進醫技，乃至可替代技術，仍屬保險 契約目的範圍之醫療給付，保險人不得以舊醫技始屬保險 給付，要求被保險人必須接受舊醫技，始符契約文義，作 為拒絕保險給付之理由。
、「無線電頻熱燒灼手術」比照手術保險金附表第149款之 「惡性新生物」百分率給付之主張，無違保險對價衡平原 則：
㈠ 經查，被告於100年8月22日要求原告簽署同意書內容為： 「立同意書人劉錫哲係貴公司保險單號碼：AGB0000000號 之被保險人。於100年6月17日因原發性肝惡性腫瘤於秀傳 醫院接受『無線電頻熱燒灼手術』。因上開治療與保險單 條款約定之「癌症手術」（手術保險金附表第149款）給 付項目要件未完全相符，現經貴公司與本人協議，本次『 無線電頻熱燒灼手術』比照癌症手術保險金（手術保險金 附表第149款）給付，本人同意自100年6月17日起一年內 ，對於本項治療及其他非癌症病灶切除手術不再要求貴公 司給付或比照癌症手術保險金，特立此書為證。」然設若 無線電頻熱燒灼手術「毫無爭議」確實不屬系爭保險契約 之給付項目，衡情，被告應會斷然拒絕給付保險金，何須



大費周章要求原告簽署同意書，並同時同意依「惡性新生 物手術」之金額給付原告於100年6月17日開始施行之肝栓 塞術保險金，而換取原告於一年內對於本項無線電頻熱燒 灼手術治療不再要求給付或比照給付之承諾？況被告對於 原告嗣後在100年6月17日所施行之肝栓塞術，均分別依系 爭保險契約給付原告各120,000元之手術保險金，亦為被 告所自認，足見，若無線電頻熱燒灼手術並非系爭保險契 約所含之給付項目範圍內，被告豈須要求原告簽署同意書 ，並給付上開保險金？均有悖理之處，令人滋疑。 ㈡ 況系爭保險契約所稱之癌症（即惡性新生物）手術之保險 給付並未就「手術」為定義，業已如上所述，是系爭保險 契約既未以此為定義，自不得以該定義對「手術」一詞之 範圍做限縮解釋，如此亦方符合「如有疑義時，以作有利 於被保險人之解釋為原則」之保險契約精神。又被告若認 無線電頻熱燒灼手術之風險較小，且可短時間內實施數次 ，應於保險契約中明訂「每年可施作或請領保險給付之次 數」，甚或明白約定將之自「理賠之手術」範圍內明文排 除，方為適法，且亦可避免無端訴訟紛爭，實不應於被保 險人申請保險金時復執無線電頻熱燒灼手術非手術而予以 拒絕給付。稽上，應認本件無線電頻熱燒灼手術為系爭保 險契約所約定之給付項目，即含括在系爭保險契約之綜合 保障附約條款手術保險金第149款之「惡性新生物手術」 項目內。
、原告有關自100年6月17日起至101年8月6日止之5次之保險 金請求權，並未罹於時效：
㈠ 按保險法第65條規定，由保險契約所生之權利，自得為請 求之日起，經過二年不行使而消滅；同條第2款規定，危 險發生後，利害關係人能證明其非因疏忽而不知情者，自 其知情之日起算。此所謂「得為請求之日」，乃指權利人 得行使請求權之狀態（最高法院63年台上字第1885號判例 ），即請求權人行使其請求權並無法律上之障礙而言（最 高法院53年度台上字第3365號、54年度台上字第854號判 決參照）。又按消滅時效，自請求權可行使時起算；消滅 時效，因請求而中斷；時效因請求而中斷者，若於請求後 六個月內不起訴，視為不中斷，民法第128條前段、第129 條第1項第1款、第130條定有明文。且揆諸前開說明，保 險金給付請求權應自保險事故發生之時，即開始起算其時 效期間，不因請求權人對此權利之存在主觀上知悉與否而 有影響。是本件應自原告行使其請求權而遭被告拒絕理賠 時起算。




㈡ 查原告係自100年6月17日至103年5月23日止，原告於103 年6月17日隨即向被告申請理賠給付，從而原告此次向被 告申請理賠之「保險事故」係發生於「100年6月17日至 103年5月23日」，原告於遭被告拒絕理賠後，其請求權應 自得為請求之日起即103年6月17日為「始日」，依上開規 定，本件原告於請求後，於103年9月24日之6個月內起訴 ，自有時效中斷之效力。從而，原告關於「100年6月17日 、100年10月21日、100年10月24日、101年3月2日、101年 8月6日」此5次之保險金請求權，並未罹於時效而消滅。 原告於103年6月17日之理賠申請書是針對103年1月6日肝 栓塞手術、103年3月7日電燒手術、103年3月31日電燒手 術為申請。
、原告否認與被告有口頭協議手術保險金用較高之防癌終身 壽險，每次12萬元計算，及這幾次的電燒手術比照百分率 比較低的項目給付，因這兩份保單是分開的。被告給付的 54,000元、72,000元，原告都不知道被告是依據什麼來給 付，且原告只有小學畢業，被告如果對這個手術沒有爭議 ，為何要原告簽同意書。原告簽署此同意書，不是針對本 件兩張保單所寫的，兩造之前還有其他的保險契約。為何 2年來原告沒有爭議，是因為原告沒有發現本件系爭2份附 約，被告是用比照手術保險金百分率較低項目僅依2%給付 給付給原告。至於為何原告簽了之後一年只能領一次，被 告還願意繼續給付保險金給原告，是因為原告簽了以後， 100年9、10月左右原告向被告公司講有相關的判決就算簽 了同意書以後，依照保險法54條第2項及54-1第4款，這種 同意書的約定還是屬於無效，被告跟原告再次協議以後才 又同意繼續給付保險金。再次協議的內容就是協議對於每 次肝栓塞、電燒手術不限次數跟時間，只要有做手術都有 理賠。
、爰依保險法第34條、新光人壽保障附約條款第10條、新光 人壽綜合醫療保險附約條款第12條提起本件訴訟。並聲明 ：㈠被告應給付原告1,274,000元，及自起訴狀繕本送達 之翌日起至清償日止，按年息百分之10計算利息。㈡原告 願供擔保，請准宣告假執行。
貳、被告方面：
一、原告於100年6月17日、100年10月21日、100年10月24日、 101年3月2日、101年8月6日、101年11月5日、102年1月28 日、103年3月7日、103年3月31日、103年5月23日因肝癌 接受10次「肝腫瘤電頻熱燒灼」治療，其中就原告100年 6月17日、100年10月21日、100年10月24日、101年3月2日



、101年8月6日此5次之保險金請求權時效已消滅： ㈠ 按保險法第65條1項規定：「由保險契約所生之權利，自 得為請求之日起，經過二年不行使而消滅。」及本件綜合 保障附約條款第26條約定、綜合醫療保險附約第23條約定 ：「由本附約所生的權利，自得為請求之日起，經過兩年 不行使而消滅。」。又按保險法第65條規定，保險契約所 生之權利，自得為請求之日起，經過二年不行使而消滅， 此項消滅時效之規定，屬強制規定，不因當事人合意延長 或縮短；且保險金給付請求權應自保險事故發生之時，即 開始起算其時效期間，不因請求權人對此權利之存在主觀 上知悉與否而有影響。(最高法院75年台上2028號民事判 決意旨及臺灣高等法院臺中分院103年保險上易字4號民事 判決意旨可參。)復參臺灣高等法院高雄分院102年保險上 易字第3號民事判決意旨：「保險法第65條前段規定，由 保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過2年不行 使而消滅，又時效期間應自保險事故發生時起算，不因請 求權人主觀上是否知悉權利存在而受影響。民法第130條 規定，時效因請求而中斷者，若於請求後6個月內不起訴 ，視為不中斷。是以，被保險人自出院時起，即得檢具保 險金申請書、醫療診斷書或住院證明，向保險人申領因住 院衍生之保險金，如欲保持時效中斷之效力，應請求後6 個月內起訴，若僅持續不斷向保險人請求給付保險金，並 未於6個月內起訴，不生中斷時效之效力。」本件原告乃 於103年9月間提起本訴，按上開保險法及系爭保險附約約 定內容，上開5次保險事故之保險金請求權時效即已罹於2 年而消滅，原告今自無再就此5次治療請求被告給付手術 保險金之理。
㈡ 復按民法第128條前段、130條規定：「消滅時效，自請求 權可行使時起算。」、「時效因請求而中斷者，若於請求 後6個月內不起訴，視為不中斷」，查本件原告就其於100 年6月17日、100年10月21日、100年10月24日、101年3月2 日、101年8月6日所接受之5次肝腫瘤無線頻率電熱療法， 於出院後隨即向被告公司提出申請相關醫療保險給付，是 原告就該5次治療前確實均已「請求」；又原告在各次請 求後並無於6個月內起訴以中斷時效之情事，故該5次治療 之保險金請求權時效，依法自各次請求權可以行使時（即 各次治療日）起算2年後係已屆滿，亦即該5次治療之請求 時效分別於102年6月17日、102年10月21日、102年10月24 日、103年3月2日、103年8月6日已屆滿，因原告係於103 年9月間提起本訴，則前開5次治療之保險金請求權係已罹



於時效。今原告準備書狀所稱「本件應自原告行使其請求 權而遭被告拒絕理賠時起算」、「自得為請求之日起即 103年6月17日為始日」云云，即屬無稽且於法亦有未符。 ㈢ 被告於104年1月9日所提被證9理賠審核通知書之製作時間 為何：爰因被告電腦系統未特別註記理賠審核通知書製作 時間，故被告今謹得以各次理賠申請於電腦系統上註記之 匯款時間佐證製作時間。蓋由被告「理賠審核通知書」上 所載「若台端於收到本通知書三日內未收領該款項，請與 理賠單位聯繫」等文字可證，各次理賠審核通知書必係於 被保險人收受該次理賠申請保險金款項前即已製作完成並 郵寄予被保險人者。即被告所提被證9各次理賠審核通知 書可推斷係於各次理賠申請匯款日之前製作完成，而被證 9各次理賠申請之匯款日則為：100年7月15日(100/06/17) 、100年11月4日(100/10/21+100/10/ 24)、101年3月28日 (101/03/02)、101年9月7日(101/08/06)、101年11月21日 (101/11/05)、102年4月9日(102/01/28)、103年5月16日( 103/03/07+103/03/31)。原告於103年6月17日之理賠申請 書是針對103年1月6日肝栓塞手術、103年3月7日電燒手術 、103年3月31日電燒手術為申請。
二、原告依法應先行舉證「肝腫瘤電頻熱燒灼」治療為系爭2 附約所稱之「惡性新生物手術」，始有權要求被告應以「 惡性新生物手術」之百分率給付手術保險金：
㈠ 按民事訴訟法第277條規定：「當事人主張有利於己之事 實者，就其事實有舉證之責任。」民事訴訟如係原告主張 權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以 證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不 能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求， 最高法院17年上字第917號著有判例。是原告應先就自己 符合系爭保單條款約定之保險金給付要件乙事，盡舉證責 任，否則被告並無給付保險金之義務。
㈡「肝腫瘤電頻熱燒灼」治療即衛生福利部中央健康保險署 所稱之「肝腫瘤無線頻率電熱療法」 (俗稱電燒，RFA)， 並非傳統肝癌治療手術，乃近年來新興之「局部性」、「 緩和性」之肝腫瘤治療方式，其原理是將電極探針插入肝 腫瘤內，利用無線射頻產生器產生的高頻電流進入腫瘤組 織，使分子震動、摩擦而產生熱能。當肝腫瘤的熱度超過 60度C，肝腫瘤細胞內的蛋白質就會瓦解變性，造成細胞 及蛋白質凝結壞死，進而達到殺死癌細胞的效果，係一種 緩和性治療而非治癒性治療。
㈢ 依「肝腫瘤電頻熱燒灼」治療原理，可知其確與「手術」



有別，是以，按目前中央衛生主管機關標準，此等治療方 式並非「手術」，此由「全民健康保險醫療服務給付項目 及支付標準」將此等治療方式列於第二部第二章第二節之 「放射線診療」項下之其他癌症治療方式，而非第二部第 二章第七節之「手術」項下可明。此外，國內癌症治療權 威之「和信治癌中心醫院」，在其介紹肝細胞癌之官方網 頁，亦明白將此等治療與手術治療分為兩個不同區塊，且 於肝細胞癌的手術治療介紹中，直接寫明「臨床上的肝癌 治療方法包括手術及非手術治療（肝動脈栓塞、酒精注射 、電射頻熱治療及化學治療等）」；另被告上附被證1「 財團法人肝病防治學術基金會」網載文章，同亦認此類治 療為「…非手術局部治療肝腫瘤的方式」。
㈣ 就被告主張自101年3月與原告成立和解以來，對於原告每 次所行肝腫瘤栓塞術、肝腫瘤無線頻率電熱療法於另份保 險契約(防癌終身壽險)均未爭執而同意給付「癌症手術」 保險金，係屬對於原告為整體評斷後之讓步與寬認乙情， 今特陳報中國醫藥大學附設醫院於他訴訟案之函覆意見為 佐：臺中地院函詢主旨：『…請惠予查明，貴院為患者○ ○所施以之「肝腫瘤栓塞手術」、「動脈肝腫瘤栓塞術」 、「螺旋光子刀放射線治療」是屬於如附網頁資料所載之 肝癌「手術治療」？抑或「非手術治療」？…』、中國醫 藥大學附設醫院回覆內容：『(一)病人○○…，肝動脈腫 瘤栓塞術及螺旋光子刀均為非手術治療。(二)…』。上開 中國醫藥大學附設醫院函覆意見，雖因個案內容而僅針對 「肝腫瘤栓塞術」表示意見，然由被告前所提相關網載醫 學文獻資料已知，「肝腫瘤無線頻率電熱療法」與「肝腫 瘤栓塞術」同屬肝腫瘤之「非手術治療」、「局部治療」 ；致此，前開中國醫藥大學附設醫院再次肯認屬「非手術 治療」之函覆意見，實已足證被告主張就本案已為整體評 斷後之讓步與寬認乙情，確非被告片面、主觀或諉責之詞 。
三、承前項說明，「肝腫瘤電頻熱燒灼」治療，究其進行治療 方式及原理，誠與系爭保險附約所稱「惡性新生物手術」 未符外，原告認應比照「惡性新生物手術」百分率給付之 主張，亦顯已與保險對價衡平原則有違而無理由： ㈠ 按解釋契約，應於文義上及論理上詳為推求，以探求當事 人立約時之真意，並通觀契約全文，斟酌訂立契約當時及 過去之事實、交易上之習慣等其他一切證據資料，本於經 驗法則及誠信原則，從契約之主要目的及經濟價值作全盤 之觀察，以為其判斷之基礎，不能徒拘泥字面或截取書據



中一二語，任意推解致失其真意，最高法院19年上字第45 3號、39年台上字第1053號判例、99年台上1241號裁判參 照；又一般保險制度之目的，在於避免因偶發事故所造成 之經濟上不安定，透過多數經濟單位之集合方式，並以合 理之計算為基礎，共集資金，公平負擔，以分散風險，確 保經濟生活之安定。且為防止道德危險之發生，保險契約 自須遵守最大善意原則及誠實信用原則。解釋保險契約時 ，自應就前揭保險制度之目的、保險契約善意及誠信之要 求、道德危險之預防、社會安全之確保、締約時保險人願 承擔風險之範圍等因素斟酌。最高法院99年度台上字第73 1號判決意旨參照。
㈡ 致此，對於本件「惡性新生物手術」之認定，誠應多方衡 酌本件保險契約訂約時之意旨、保費費率與保障範圍間之 關係，並參考目前健保給付分類標準等，按治療方式之實 質侵入程度、風險高低，本於誠信原則等為通盤性之評斷 方能符保險契約目的及保險對價衡平原則等，蓋若僅因系 爭條款訂定技術上無法預知新興治療方式以致未能明確逐 一列舉各項手術、處置（治療）種類，即令保戶得任意將 新興治療方式無限上網擴大主張為風險明險有別之較高給 付百分率手術，將明顯違反保險制度目的及保險對價衡平