給付保險金
臺灣彰化地方法院(民事),保險字,103年度,12號
CHDV,103,保險,12,20150430,3

臺灣彰化地方法院民事判決　　　　　　 103年度保險字第12號
原　　　告　王明全
訴訟代理人　謝麗真
訴訟代理人　黃茂松律師
被　　　告　遠雄人壽保險事業股份有限公司
法定代理人　屠仲生
訴訟代理人　劉瑩玲律師
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國104年1月6日言
詞辯論終結，判決如下：
主 文
被告應給付原告新台幣參拾肆萬伍仟元，及自民國103年7月10日起至清償日止，按年利率百分之五計算之利息。原告其餘之訴駁回。
訴訟費用新台幣3,717元由被告負擔，新台幣4,543元由原告負擔。
本判決原告勝訴部分得假執行。
原告其餘假執行之聲請駁回。
事實及理由
一、本件原告起訴主張：
㈠原告即要保人兼被保險人於民國85年1月22日向被告投保遠 雄人壽人身保險單（保單號碼000000000－5，約定保險期間 自85年1月22日起20年期，保險項目及金額有：「主契約： 遠雄終身壽險－20年期（保額新台幣《下同》100萬）；附 加契約：遠雄終身壽險附約－20年期（保額100萬）、遠雄 定期壽險附約－20年期（保額100萬）、遠雄癌症終身保險 附約－20年期（2單位）、遠雄溫馨終身醫療日額保險附約 －20年期（1,500元）、遠雄溫馨終身醫療日額保險附約－ 15年期（500元）、遠雄人壽傷害保險附約－意外身故（殘 廢）給付500萬、遠雄人壽傷害保險附約－傷害醫療限額（ 有社保）10萬、遠雄人壽傷害保險附約－傷害住院日額2,00 0元、遠雄意外傷害失能保險附約（10,000元）等項目，依 保險法第125條及系爭契約之遠雄人壽人身保險單（下稱系 爭保單條款）之遠雄癌症終身保險附約及遠雄溫馨終身醫療 日額保險附約之約定內容，系爭契約性質屬於健康保險、癌 症終身保險及終身醫療日額保險，合先敘明。
㈡原告日前因「齒齦惡性腫瘤合併頸部淋巴轉移」之重大疾病 ，分別於102年5月11日起至102年5月21日、102年6月7日起 至102年6月20日，及102年7月26日起至102年9月14日在長庚 醫療財團法人桃園長庚紀念醫院住院（簡稱桃園長庚醫院） ，接受西醫放射線治療、化學治療及中醫治療，住院治療期



間除請假外，均未返回位於彰化縣埤頭鄉○○村○○路00巷 00弄00號老家。經原告於日前向被告台中分公司申請保險理 賠給付，且依被告要求補件二次。依原告所提桃園長庚醫院 之診斷證明書，足堪認原告因「齒齦惡性腫瘤合併頸部淋巴 轉移」之重大疾病，導致原告必須住院，接受西醫放射線治 療、化學治療及中醫治療，已屬系爭保單中之遠雄癌症終身 保險附約第15條：癌症住院醫療保險金的給付：被保險人於 本附約保險責任開始後，經診斷確定罹患癌症，並於有效期 間內以癌症為直接原因或癌症所引起之併發症，經醫師或醫 院診斷必須接受住院治療者，本公司按實際住院日數，每一 保險單位每日3,000元給付癌症住院醫療保險金；第17條： 癌症在家療養保險金的給付：被保險人於本附約保險責任開 始後，符合第15條的約定接受住院治療後出院在家療養者， 本公司按實際療養日數，每一保險單位每日1,500元給付在 家療養保險金。但每次最長以實際接受癌症住院治療日數為 限。
㈢經原告核算結果，被告遠雄人壽保險事業股份有限公司應理 賠癌症保險部分理賠金共計540,000元。計算式： ⒈住院期間：102.5.11~102.5.21（共計11天）。 102.6.7~102.6.20（共計14天）。 102.7.26~102.9.14（共計51天）。 【住院共計76天扣除請假16天＝60天×6,000元（每單位 3,000元；投保2單位）＝360,000元】。 ⒉在家療養保險金每單位每日1500元【60天×3,000元（投 保2單位）＝180,000元】。
⒊請領保險金額共計：360,000元＋180,000元＝540,000元 。
㈣另原告投保被告遠雄溫馨終身醫療日額保險附約－20年期 (1,500元）、遠雄溫馨終身醫療日額保險附約－15年期(500 元），經原告核算結果：被告應理賠溫馨終身醫療日額保險 附約部分理賠金共計180,000元。計算式： ⒈住院期間：102.5.11~102.5.21（共計11天）。 102.6.7~102.6.20（共計14天）。 102.7.26~102.9.14（共計51天）。 ⒉【住院共計76天扣除請假16天＝60天。【60天×2,000元 （15,00元＋500元）＝120,000元】。 ⒊出院療養保險金：60天×1000元＝60,000元。 ⒋共計請領保險金額120,000元＋60,000元＝180,000元 ㈤又原告於102年4月7日（住院期間為23日）向被告請領遠雄 癌症終身保險附約－20年期之理賠金，被告僅理賠11日之癌



症在家療養保險金，尚有12日之癌症在家療養保險金未予理 賠（計算式：3,000元×12日＝36,000元）。 ㈥綜上，原告請領癌症終身保險部分之理賠金540,000元及請 領溫馨終身醫療日額保險附約部分理賠金共計180,000元及 請領癌症在家療養保險金新36,000元，共計756,000元。依 系爭遠雄人身保險單內之遠雄癌症終身保險附約第23條，原 告於日前檢具遠雄人壽癌症終身保險附約條款影本一張、遠 雄人壽溫馨終身醫療日額保險附約條款影本一張（1,500元 ）、遠雄人壽溫馨終身醫療日額保險附約條款影本一張（50 0）元、診斷證明書二張、病程記錄一份等文件，向被告台 中分公司申請保險理賠給付660,000元，詎被告於103年7月1 日以遠壽理賠字第000000000號書函通知原告表示拒絕給付 ，此係屬可歸責於被告之事由，致未能於約定期限內為給付 。從而，原告依據保險法第125條之規定及系爭契約之法律 關係，請求被告給付保險金共計756,000元，及自起訴狀繕 本送達之翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息， 為有理由等情。並聲明：⒈被告應給付原告756,000元及自 起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息百分之五計算 之利息。⒉訴訟費用由被告負擔。⒊原告願供擔保，請准宣 告假執行。
二、被告則以：
㈠按「…保險契約為最大善意及最大誠信契約，保險契約之當 事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始能避免肇 致道德危險，解釋保險契約亦當本此誠信善意之旨。而保險 契約有疑義時，雖以作有利於被保險人的解釋為準，然此有 利於被保險人解釋之範圍，當以無悖於誠信善意範圍為度。 」、「法規允許行政機關裁量之事項，如行政機關濫用裁量 權限、或逾越裁量範圍，或者行政機關對不確定法律概念之 解釋及適用，顯然超出判斷餘地所能容許之範圍者，均應認 為係屬違法。」（桃園地方法院92年度保險字第28號判決、 屏東地方法院90年國第4號判決參照）。後者雖為法院就行 政機關裁量權所為之解釋，但此一精神放諸四海皆準，縱認 看診醫師就病患住院與否有裁量權，亦不得違背醫療常規、 病程及臨床經驗，否則即屬裁量之濫用，其所為之處置難謂 合乎保險契約誠信善意之旨！因此，關於上開保險附約「於 有效期內以癌症為直接原因或癌症所引起之併發症，經醫師 或醫院診斷『必須』接受住院治療者」、「因疾病或傷害， 經醫院診斷『必須』且經住院治療」之解釋，除病患之住院 需主治醫師主觀上認為必要外，該住院亦須吻合「客觀必要 性」之判斷，亦即病患之住院在醫學常規、病程及臨床經驗



之檢視下，客觀上有確有此需要。而非一經住院，即照單全 收、不容質疑，否則，無異被保險人一提出醫院開立載有住 院之診斷證明，即形同保險人接獲敗訴判決，此顯悖於保險 為最大善意契約之精神。
㈡原告因「齒齦惡性腫瘤合併頸部淋巴轉移」之疾病，分別於 102年4月7日起至同年4月29日止及102年6月20日起至7月24 日止，於長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院（簡稱林口長 庚醫院）住院各23天、35天。依該院所提供之「出院照護計 畫書」及「入院護理評估」，載明：「病人目前狀況已可出 院…」、「【出院原因】病情改善」、「出院狀況：出院日 （前24小時）病患生命徵象穩定，體溫37以下、血壓、呼吸 及心跳速率正常。無合併症、併發症。疼痛緩解或使用藥物 可控制。血紅素＞8mg月dl、血比容正常。噁心嘔吐或便秘 腹瀉現象緩解。有自我照顧能力。能說出藥物的目的劑量頻 率及副作用並按時配合服藥。營養狀況符合身體需求…。」 。另原告於102年5月11日至同年5月21日、102年6月7日至同 年6月20日、102年7月26日至同年9月14日，在桃園長庚醫院 中醫內兒科住院治療，以下節錄該院相關病歷資料記錄所載 內容：
⒈原告102年5月11日至同年月21日之病程記錄：「2013月5月 12－－患者外出不在病室」、「2013月5月13－－今日請假 不在病室…，－－於西醫門診接受化療。…3.住院期間續 追蹤進食量及體重變化4.觀察化療副作用情形」、「2013 月5月14－－3.住院期間續追蹤進食量及體重變化4.觀察化 療副作用情形」、「2013月5月15－－…術後接受化療與放 療。化療後有全身乏力、納差、口腔念珠菌情形。…病患 預計5月 13接受第二次化療，由於上述化療副作用，欲於 化療期間，住中醫病房接受輔助治療。…3.住院期間續追 蹤進食量及體重變化4.觀察化療副作用情形」，其後102 年5月16日至21日之病程記錄也都是「3.住院期間續追蹤 進食量及體重變化4.觀察化療副作用情形」。 ⒉原告102年6月7日至同年月20日於中醫內兒科之病程記錄 ：「2013年6月8日－－患者目前請假回家。預計6月11日 開始化療…。」、「2013年6月9日－－病患請假」、「 2013年6月10日－－明日欲作化療，先給予IVFsupport以 減緩化療後副作用…」、「2013年6月10日－－今日化療 注意觀察其化療後情形」、「2013年6月12日－－患者請 假外出中」、「2013年6月13日－－持續化療開立旋覆花 代赭石湯改善化療後打嗝情形麻子仁丸改善其便秘情形」 、「2013年6月14日－－持續化療…觀察其化療後情況」



、「2013年6月15日－－病患5月11日接受第二次化療，化 療期間，住中醫病房接受中醫輔助治療。化療期間出現口 破、便秘、食慾較差的副作用…故入住中醫病房，配合減 輕其副作用。」、「102年6月18日－－大便偏溏眠差難入 眠…暫停IVF support」。
⒊原告102年7月26日至同年9月14日於中醫病房之病程記錄 ：「2013月8月5日、7月26日－7月31日患者持續接受放射 治療，…平躺易咳嗽，痰稍黃，疑為胃食道逆流引起，服 中藥後咳嗽改善，腹脹減輕，排便日1行成形。…」、「 2013年8月6日…目前先避免過多藥物使用，固中藥暫停服 用，續觀察化療副作用。」、「2013年8月7日明日開立中 藥漱口水使用」、「2013年8月8日囑患者皮膚傷口洗澡時 避免碰水」、「2013年8月12日患者納差腹脹大便不通… 鼓勵患者散步運動，以助消化。」、「2013年8月13日狀 況平穩保和丸可促進消化，對放化療之納差、嘔心有不錯 的療效。」、「2013年8月14日鎮驚安神」、「2013年8月 16日治療多夢避免腹瀉」、「2013年8月18日針對化療後 腹脹不欲食治療」、「2013年8月20日治療化療後肢端麻 感」、「2013年8月23日…因睡眠與進食改善，續服消食 導滯，濳陽安神之科中」、「2013年8月26日健脾理氣， 注意痰量，腹脹與排便情形」…。
⒋原告於102年7月26日至102年9月14日之中醫入院記錄：「 …林口腫瘤科於6月20日通知住院接受治療…本預計7月11 出院，…患者症狀漸趨穩定，故腫瘤科予以出院（註：原 告於7月24自林口長庚紀念醫院出院）。目前入住中醫病 房，繼續接受放射線治療…」。
⒌參諸原告之病歷資料，原告請假時間如下︰⑴5月11日14 ：50至5月13日早上回家；⑵5月13日9：00 －20：00至林 口長庚醫院化療；⑶5月15日14：00－16：00至林口長庚 醫院更換攜帶式化療藥物；⑷5月17日9：00 －14：00至 林口長庚醫院移出Baxter LV pump；⑸5月18 日10：00－ 14：00林口門診回診；⑹6月7日15：30至6月10日8：30家 庭，另護理紀錄記載「病患因個人需要，預請假外出，… 經評估病情後，同意准假」、「病人請假逾時…表示病人 現身體無不適…。」；⑺6月11日8：30－17 ：00至林口 長庚醫院執行放射線治療及就診；⑻6月13日8：00－12： 00至林口長庚更換化療藥物；⑼6月15日8：00－15：00至 林口長庚移除化療藥物；⑽6月16日14：00 －22：00外出 探親；(11)6月17日12：30－17：00至林口長庚做正子攝 影；(12)7月27日7：50至7月29 8：25護理紀錄記載「病



患因個人需要，預請假外出，…經評估病情後，同意准假 …。」、「病人請假逾時，打電話聯絡病人，表示現身體 無不適…。」；(13)8月2日9：30－14：00、8月2日17： 15至8月5日18：00至林口長庚做放射線治療，病人請假已 24小時，自行打電話回護理站報備，病人平安無不適…； (14)8月8 9：00－17：00至林口長庚看診並做放射線治療 ；(15)8月9日15：00－18：00至至林口長庚做放射線治療 及門診；(16) 8月10日8：00－12：00至林口長庚化療；( 1 7) 8月11日11：10－13：00外出用餐；(18) 8月12日9 ：30－13：30至林口長庚放射線治療及門診；(19) 8月13 日9：00－11：20至林口長庚醫院做放射線治療；(20) 8 月14日11：50－13：30至林口長庚醫院做放射線治療；( 21) 8月15日9：30－11：30至林口長庚醫院做放射線治療 ；(22 )8月16日14：00－17：00至林口長庚醫院門診；( 23) 8月17日8：00－13：00至林口長庚化療；(24) 8月18 日10：00－21：30因個人需要請假外出，經評估病情後， 同意准假；(25) 8月19日9：30－14：00至林口長庚醫院 放射線治療及門診；(26) 8月21日10：20－21：00至林口 長庚醫門診換藥後並回家；(27) 8月23日9：35－11：50 、8月23日13：04至8月26日10：45至林口長庚醫門診換藥 、請假回家；(28) 8月28日10：00－12：30林口長庚醫院 換藥；(29) 8月30日9：30－12：30林口長庚醫院換藥、 門診；(30) 9月2日9：30－12：30林口長庚醫院換藥；(3 1) 9月4日9：30－12：00林口長庚醫院換藥；(32) 9月6 日9：00－18：00林口長庚醫院門診；(33) 9月7日9：00 至9月9日11：20個人因素請假；(34) 9月11日9：00－18 ：00至林口長庚醫門診；(35) 9月12日9：00－12：00、 15：10－17：30至林口長庚電腦斷層、換藥及看神經內科 ；(36) 9月13日15：28－18：30至林口長庚醫門診；(37) 9月14日7：40至林口長庚醫換藥後直接出院。 ㈢據上病歷資料可知：
⒈原告化療以門診方式為之即可，無須住院，若有住院需要 ，為原告化療之林口長庚醫院主治醫師自會安排原告住院 ，無須讓原告至桃園長庚醫院中醫病房住院！且原告分別 於5月13日、5月17日及5月18日至林口長庚醫院接受門診 化療後離開，顯見此段期間無住院之必要性。且原告分別 於102年4月7日至4月29日及102年6月20日至同年7月24日 在林口長庚醫院住院，被告業已理賠。若其有持續住院之 必要，林口長庚醫院不會讓原告出院，再轉至桃園長庚醫 院住院，可見原告在中醫病房之住院非屬必要。



⒉由上開病程記錄所載，原告住院是為觀察化療副作用情形 （依病程記錄為身體乏力、口腔念珠菌），而非因化療而 住院，此與遠雄癌症終身壽險附約第15條所指「以癌症為 直接原因或癌症所引起之併發症，經醫師或醫院診斷必須 接受住院治療者」之情形顯不相同（化療副作用非癌症， 也非癌症引起之併發症）。原告於中醫門診取藥服用即可 ，無住院之必要。
⒊原告自6月7日15：30起至6月10日早上8：30分才回中醫病 房，期間都請假在家（請假4日）。另原告於6月12日9點 至20：40分外出、6月16日14：00至22：40皆外出，顯見 原告身體狀況良好，無住院必要。又原告於7月27日至7月 29日，8月2日至8月5日，8月18日、8月23日至26日、9 月 6日至9月6日皆請假回家（請假16日），愈顯其無住院必 要。依原告病情，若要服用中藥，門診取藥回家服用即可 。況且，原告於102年6月20日至102年7月24日係於林口長 庚醫院住院（西醫），被告已給付此期間之保險金，故6 月20日原告重複計算，應予剔除。
⒋原告6月11日開始化療，顯無6月8日即至中醫病房住院之 必要，且原告於6月11日、6月13日及6月17日至林口長庚 醫院門診（西醫）後離開，主治醫師要求原告於102年6月 20 日至7月24日住院（該部分被告已理賠），顯見6月7日 起至6月19日止，確無住院之必要性。另原告於102年7月 24 日自林口長庚醫院出院，若其仍有住院必要，主治醫 師不會讓原告出院，原告顯無於7月26日再至中醫部門住 院之必要性甚明。
⒌至於（新）溫馨終身醫療日額保險附約第12條雖無「以癌 症為直接原因或癌症所引起之併發症」之約定，但原告化 療後之不適，為身體乏力、口腔念珠菌，依其病情只須在 家服藥多加休養，並無住院之客觀必要，原告係因家住彰 化縣埤頭鄉，為方便就醫而至中醫病房住院。另觀之102 年6月7日桃園長庚醫院中醫入院記錄：「…4月19由西醫 腫瘤病房出院，回家調養後，食慾進步許多。病患於5月 11 接受第2次化療，化療期間，在中醫病房接受中醫輔助 治療。化療期間出現口破、便秘、食慾差的副作用…。」 ，然口破、便秘、食慾差等症狀，門診服藥即可改善，無 住院救治之客觀必要，益證原告把中醫病房當旅館用，而 非在客觀上有住院之必要。
㈣對長庚醫療財團法人桃園長庚紀念醫院103年12月9日（103 ）長庚桃院法字第0092號函文，被告表示意見下︰ ⒈4月17日至4月29日及6月20日至7月24日，係在林口長庚醫



院住院，被告已悉數理賠，與本件無關。
⒉原告於102年5月11日14：00入院，旋於14：50分請假回家 ，請假期間為5月11日14：50至5月12日14：56。原告係於 5月13日進行化療，只有1天，非持續4天。且係請假外出 在林口長庚醫院為之。又原告未於102年6月4日住院，其 係於6月11日、6月13日、6月14日化療，共3天。 ⒊原告係至林口長庚醫院化療，並非在桃園長庚紀念醫院化 療，此由桃園長庚醫院護理記錄記載「請假至林口長庚醫 院執行放射線治療及就診」、「因至林口長庚更換化療藥 物需要，預請假外出」、「因至林口總院移除化療藥物需 要，預請假外出」可知。桃園長庚紀念醫院答非所問，且 將林口長庚醫院及桃園長庚醫院之治療混為一談。原告住 在中醫內兒科，乃與腫瘤不相關之科別，腫瘤之相關治療 皆至林口長庚醫院進行。
⒋縱認原告放射線治療及化療後有身體乏力、口腔念珠菌、 口破、打嗝、便秘、食慾較差等情，只要拿取中藥服用即 可，無住院之必要。原告係因家住彰化縣埤頭鄉，為方便 至林口長庚醫院回診而至桃園陳庚醫院中醫病房住院，把 中醫病房當旅館使用，非客觀上有住院必要性。 ⒌被證5之出院照護計畫書第2張背面記載原告出院時「無合 併症、併發症」；被證8之出院病歷摘要最後二行關於併 發症記載「Nil」（無）。
㈤至於原告稱伊於102年4月7日至同年月29日住院23天，被告 僅理賠11日之癌症在家住院療養金，尚有12日之癌症在家療 養金共36,000元未予理賠云云。經查：
⒈遠雄癌症終身保險附約第17條約定︰「被保險人於本附約 保險責任開始後，符合第15條的約定接受住院治療後出院 在家療養者，本公司按實際療養日數，每一保險單位每日 1,500元給付『在家療養保險金』」。換言之，依約應按 原告出院後實際在家療養日數給付癌症在家療養金，而非 按住院日數給付。此與（新）溫馨終身醫療日額保險附約 第17條約定依「實際給付住院日數」給付出院療養保險金 之情形，顯然不同。
⒉原告於102年4月7日起至同年月29日止，於林口長庚醫院 住院，於102年5月11日起至5月21日，又至桃園長庚醫院 （中醫）住院，且訴請被告給付此期間之各項保險金。設 若（假設之詞）原告此期間之住院請求有理由，則原告於 4月29日出院後至5月11日住院前（4月30日至5月10日，11 天），實際在家休養之天數僅有11天，其餘12日則住院中 ，並無實際在家休養之事實。故被告暫時先給付11天之「



癌症在家療養金」，待本件爭議解決，若原告102年5月11 日至同月21日之住院請求無理由，被告當然補給原告12天 的「癌症在家療養金」。
㈥此外，原告於102年6月20日至7月24日於林口長庚醫院住院 ，被告已悉數理賠，包含35天之癌症在家療養金共105,000 元，惟原告卻於102年7月26日至9月14日又至桃園長庚醫院 （中醫）住院，並訴請理賠。退而言之，設若鈞院認原告本 件之請求有理由，則原告於7月24日出院後，實際在家休養 之天數只有7月25日1天而已，7月26日往後34天的時間，原 告住院中，而無實際在家療養之事實，則原告溢領34天共 102,000元之癌症在家療養金應退還被告。因此，若原告此 部分（102年7月26日至9月14日）之請求有理由，被告主張 以上開102,000元與原告可請求之金額相互抵銷等語置辯。 並聲明：⒈原告之訴駁回。⒉訴訟費用由原告負擔。⒊如受 不利判決，願供擔保，請准免為假執行之宣告。三、兩造不爭執事項︰
㈠原告（即要保人兼被保險人）於85年1月22日向被告投保遠 雄人壽人身保險單（保單號碼000000000－5，約定保險期間 自85年1月22日起20年期，保險項目及金額為「主契約：遠 雄終身壽險－20年期（保額新台幣《下同》100萬）；附加 契約：遠雄終身壽險附約－20年期（保額100萬）、遠雄定 期壽險附約－20年期（保額100萬）、遠雄癌症終身保險附 約－20年期（2單位）、遠雄溫馨終身醫療日額保險附約－ 20年期（1,500元）、遠雄溫馨終身醫療日額保險附約－15 年期（500元）、遠雄人壽傷害保險附約－意外身故（殘廢 ）給付500萬、遠雄人壽傷害保險附約－傷害醫療限額（有 社保）10萬、遠雄人壽傷害保險附約－傷害住院日額2,000 元、遠雄意外傷害失能保險附約（10,000元）」等項目。 ㈡遠雄癌症終身保險附約第15條約定：「被保險人於本附約保 險責任開始後，經診斷確定罹患癌症，並於有效期間內以癌 症為直接原因或癌症所引起之併發症，經醫師或醫院診斷必 須接受住院治療者，本公司按實際住院日數，每一保險單位 每日參仟元給付『癌症住院醫療保險金』」，故原告如經確 診為癌症，因癌症為直接原因或癌症所引起之併發症而住院 治療，原告每住院一日被告應給付二個單位之保險金計6,00 0元予原告，同上附約第17條約定：「被保險人於本附約保 險責任開始後，符合第十五條的約定接受住院治療後出院在 家療養者，本公司按實際療養日數，每一保險單位每日壹仟 伍佰元給付『在家療養保險金』。但每次最長以實際接受癌 症住院治療日數為限」，故原告如因上開原因在家療養，原



告每在家療養一日被告應給付二個單位之保險金計3,000元 予原告，但日數不得超過實際住院之日數。
㈢遠雄溫馨終身醫療日額保險附約－20年期（1,500元）、遠 雄溫馨終身醫療日額保險附約－15年期（500元）第11條約 定：「被保險人於本附約有效期間，因同一疾病或傷害，或 因此引起的併發症，於出院後十四日再次住院時，其各種保 險金給付，均視為一次住院辦理」，第12條約定：「被保險 人於本附約有效期間內因疾病或傷害，經醫院診斷必須且經 住院治療時，本公司按下列約定之一給付『住院醫療保險金 』：被保險人同一次住院治療在三十日以內者，本公司按 被保險人投保之『住院醫療保險金日額』，乘以被保險人實 際住院日數，給付『住院醫療保險金』。被保險人同一次 住院在三十一日至一百八十日者，則按下列兩項之總和給付 『住院醫療保險金』：㈠前三十日之部分係按第一款約定方 式計算。㈡自第三十一日起，則按被保險人投保之『住院醫 療保險金日額』的一點五倍，乘以被保險人自第三十一日以 後的實際住院日數。…。故原告如因疾病或傷害，經醫院診 斷必須且經住院治療時，前六十日每日被告應給付2,000元 （1,500元×500元）之住院醫療保險金；第17條約定：「被 保險人於本附約有效期間因疾病或傷害，經醫院診斷確定且 經住院治療出院後，本公司按『住院醫療保險金日額』的百 分之五十，乘以實際給付住院日數計算所得之金額，給付『 出院療養保險金』。被保險人同一次住院『出院療養保險金 』合計給付最高以九十日為限。」，故原告如因疾病或傷害 ，經醫院診斷且經住院治療出院後，被告應給付每日出院療 養金1,000元（2000×0.5＝1000），同一次住院最高給付90 日為限。
㈣原告因罹患「齒齦惡性腫瘤合併頸部淋巴轉移」之重大疾病 ，分別102年4月7日起至同年4月29日止（計23天）及102年6 月20日起至7月24日止（計35天），於林口長庚醫院西醫部 住院治療，合計58天，被告就遠雄癌症終身保險附約，已給 付原告癌症住院醫療保險金58天（每日6,000元）、家療養 保險金11天（每日3,000元），就遠雄溫馨終身醫療日額保 險附約，已給付原告住院醫療保險金58天（每天2,000元） 、出院療養保險金58天（每日1,000元）。四、兩造爭執事項︰
㈠原告於102年5月11日起至102年5月21日、102年6月7日起至 102年6月20日，及102年7月26日起至102年9月14日在桃園長 庚醫院中醫內兒科住院治療是否有其必要性。
㈡如被告應負給付保險金責任，其給付之日數為何？



㈢原告就102年4月7日起至同年4月29日止（計23日）之住院部 分，除向被告請領住院保險金外，另請領23日之癌症在家療 養保險金，惟被告僅理賠11日份（4月30日至5月10日），尚 有12日份未理賠，是否有理由？
㈣原告於102年6月20日至7月24日在林口長庚醫院住院部分， 被告已悉數理賠，包含35天之癌症在家療養金共105,000元 ，如原告就其於102年7月26日至9月14日至桃園長庚醫院住 院部分得請領住院保險金，被告得否請求原告返還所溢領之 7月26日往後34天，共102,000元之癌症在家療養金並主張抵 銷？
五、得心證之理由
㈠經查，原告因罹患「齒齦惡性腫瘤合併頸部淋巴轉移」之癌 症疾病除於102年4月7日起至同年4月29日止及102年6月20日 起至7月24日止，於林口長庚醫院西醫部住院治療外，另於1 02年5月11日起至5月21日、同年6月7日起至6月20日，及102 年7月26日起至102年9月14日在桃園長庚醫院中醫內兒科住 院治療，係為減輕癌症病患化學治療（治療期間均為4日） 及放射線治療之副作用，為癌症之輔助治療，與原告上開癌 症病情有關聯性等情，此有桃園長庚醫院103年12月9日（10 3）長庚桃院法字第0092號函附卷可稽，原告為治療上述癌 症而進行多次化學治療及放射線治療，使其產生噁心反胃、 頸部及胸部有傷口、口瘡、耳鳴、腹脹等副作用，此為癌症 病患接受西醫治療所產生必要之惡，因此在解釋保險契約條 款時所謂「以癌症為直接原因或癌症所引起之併發症」自應 放寬解釋，故對治療癌症所造成之副作用進行診治，是否必 然屏除於外，尚有可議，且西醫及中醫本為不同之治療體系 ，為減緩上開副作用而進行之治療，西醫及中醫皆然，如全 以西醫之觀點來認定中醫之治療無其必要性，實非公允，否 則保險契約條款即應將中醫治療訂為除外條款，不予理賠， 以斷質疑，故原告如因進行化療及放療後產生副作用而為之 住院治療，難謂無其必要性之存在，是被告主張將原告前往 桃園長庚醫院中醫部住院治療之相關資料送請台大醫院西醫 腫瘤科鑑定有無住院之必要性洵無必要。
㈡又查，原告分別於102年4月19日、5月13日、6月11日、6月 25日、8月5日、8月9日、8月17日，於林口長庚醫院放射腫 瘤科進行化療給藥等情，此有林口長庚醫院103年8月20日（ 103）長庚院法字第0813號函附各該日門診紀錄單在卷足憑 ，另原告於102年7月30日、31日、8月2日、6日、7日、8日 、9日、12日、13日、14日、15日、19日等亦於林口長庚醫 院進行放射線治療等情，亦有桃園長庚醫院103年8月11日（



103）桃院法字第0063號函所附原告之病程紀錄足考，因此 原告應於進行化療及放療後始會產生副作用而須進入中醫作 輔助治療，惟原告雖於前述期間至桃園長庚醫院中醫內兒科 部辦理住院，然其請假情形如附表所示，即102年5月11日起 至5月21日（共11日）住院四天、同年6月7日起至6月20日（ 共14日）住院四天、同年7月26日起至9月14日（共30日）住 院20天，其餘日期皆有請假之情，其請假或因個人私事或需 要前往林口長庚醫院門診治療、換藥，既然請假即難謂有實 際住院之情事，故原告102年5月13日請假至林口長庚醫院做 第二次化療，因此同年月14、16、19、21日（計四天）在桃 園長庚住院可認有住院之必要（102年5月13日以前之住院即 無必要），原告於102年6月11日至林口長庚醫院做第三次化 療，因此同年月14、18、19日（計三天）在桃園長庚住院可 認有住院之必要（102年6月11日以前之住院即無必要），原 告於102年7月30日、31日、8月2日、5日、6日、7日、8日、 9日、12日、13日、14日、15日、19日至林口長庚醫院進行 放射線治療，同年8月5、17日至林口長庚醫院進行化療，因 此7月30、31日、8月1、6、7、13、14、15日（計八天）在 桃園長庚住院可認有住院之必要，另8月20及22日住院二天 則因8月19日進行最後一次放療後產生副作用較明顯可認有 住院之必要，此後原告又自8月23日起至26日止請假4日，爾 後住院一日即請假一日或請假3日即住院2日、1日如附表所 示，其住院情形斷斷續續又無須再進行化療或放療，自難謂 尚有繼續於桃園長庚醫院住院之必要。綜上，原告於桃園長 庚醫院之住院可認有其必要之日數為17日，其餘日數僅可認 係在家療養。
㈢綜上所述，原告因罹患癌症有住院治療之必要，林口長庚醫 院為58天，桃園長庚醫院為17天，合計75天，就遠雄癌症終 身保險附約部分，住院醫療保險金尚可請求17日（本件原告 請求60天），每日6,000元，合計102,000元，在家療養保險 金不得超過實際接受癌症住院治療日數，被告已給付11日， 原告尚可請求64日（75－11＝64）（本件原告請求60天＋12 天），每日3,000元，合計192,000元；就遠雄溫馨終身醫療 日額保險附約－20年期（1,500元）、遠雄溫馨終身醫療日 額保險附約－15年期（500元）部分，原告尚可請求住院醫 療保險金及出院療養保險金各17天（本件原告請求60天）， 每日合計3,000元，共51,000元，總計原告可請求之金額為 345,000元。末被告已給付之在家療養金11日及出院療養金 58日並未超過原告得請求之日數，被告自不得就已給付之部 分金額請求抵銷之，併此敘明。




六、從而，原告依系爭保險契約請求被告給付345,000元及自起 訴狀繕本送達翌日（即103年7月10日）起至清償日止按年利 率百分之五計算之利息，即有理由，應予准許，逾此部分之 請求則無理由，應予駁回。
七、本判決第一項原告勝訴部分所命給付之價額未逾新台幣五十 萬元由本院依職權宣告假執行。至原告敗訴部分其假執行之 聲請已失所附麗，不予准許，應予駁回。
八、結論：本件原告之訴為一部有理由、一部無理由，並依民事 訴訟法第79條但書、第389條第1項第5款，判決如主文。中 華 民 國 104 年 4 月 30 日
民事第二庭 法 官 黃倩玲
以上正本係照原本作成。
如對判決上訴，應於判決送達後20日內向本院提出上訴狀(需附繕本)。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 104 年 5 月 4 日
書記官 王宣雄
附表
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│日期 │１│２│３│４│５│６│７│８│９│││││││││││││││││││││││
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