臺灣士林地方法院行政訴訟判決 106年度簡字第11號
原 告 劉曉穎
被 告 勞動部勞工保險局
代 表 人 石發基
訴訟代理人 吳珊珊
劉怡杰
上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服行政院勞動部中華民
國106年1月6日勞動法訴字第1050018934號訴願決定，提起行政
訴訟，本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、按當事人喪失訴訟能力或其代理權消滅者，訴訟程序在有法 定代理人獲取得訴訟能力之本人，承受訴訟以前當然停止， 惟在有訴訟代理人時不適用之，行政訴訟法第186條準用民 事訴訟法第168至172條規定至明。被告勞動部勞工保險局原 代表人羅五湖已由石發基繼任，其並已依照行政訴訟法第 181規定聲明承受訴訟，核先敘明。
二、事實概要：
㈠原告劉曉穎為臺北市美容業職業工會勞工保險被保險人，於 民國104年11月13日在工作場所進行環境清潔時，自樓梯跌 倒受傷。同月25日，原告以罹患「左膝創傷性關節炎」入住 臺北榮民總醫院（以下簡稱為臺北榮總），翌日接受全膝人 工關節置換手術，而於同年12月2日出院。
㈡原告於104年12月4日檢據向被告申請職業災害醫療給付及職 業傷害傷病給付，經被告審查，以原告所患並非前述104年 11月13日事故所致，非屬職業傷害，而於105年3月21日以保 職醫字第10560096940號函（以下稱為原處分）核定原告所 請職災醫療給付不予給付；所請傷病給付，則按普通疾病辦 理，自住院之第4日即104年11月28日起給付至12月2日出院 止共5日，餘所請門診治療期間不予給付。
㈢原告不服，於105年4月26日向勞動部申請勞工保險爭議事項 審議，經勞動部於105年7月6日以勞動法爭字第0000000000 號審定書審定申請審議駁回，並於同月9日送達原告。 ㈣原告不服審議結果，再於105年10月4日提出訴願，經勞動部 於105年12月23日以勞動法訴字第1050018934號決定訴願駁 回，決定書則於106年1月11日送達原告。 ㈤原告於106年2月20日向本院提起本件行政訴訟。三、本件原告主張：
㈠原告於104年11月13日於工作場所進行環境清潔工作時，自 樓梯跌倒受傷，隔日至臺北榮總就診被診斷為「左膝外傷性 關節炎」，原告遂在醫師建議下，安排於104年11月25日住 院接受人工關節置換手術，並於104年12月2日出院，此部分 自付醫療費用新臺幣（下同）110,179元，原告並據此向被 告申請職業傷害傷病給付。
㈡經被告審查，以「原告自88年已有左膝疼痛退化症狀，104 年11月25日入院接受人工膝關節置換，此為嚴重退化，與所 稱104年11月13日事故無關，為普通疾患」為由，核定該次 所請傷病給付應不予給付；原告不服該處分，向勞動部申請 審議，復經該部以爭議審定駁回，原告仍不服，續提起訴願 ，遭決定駁回後，遂提起本件行政訴訟。
㈢查原告雖原有「左膝軟骨軟化症手術病史」，然因該次工作 時跌倒，至膝蓋劇烈疼痛，且隔日即至臺北榮總實際接受診 斷及治療，在醫師的建議下，方進行人工關節置換手術；易 言之，倘無該次工傷意外引發「左膝外傷性關節炎」，原告 並不需要進行該手術，故原告之左膝傷害屬職業傷害傷病無 疑。
㈣況且，原告雖有左膝受傷病史，但其自73年受傷後皆在臺北 榮總接受後續就醫治療，臺北榮總醫師對原告之傷病史知之 甚詳，而在原告本次工作受傷後向原告提出手術建議，並主 動提醒原告申請職業災害醫療給付及職業傷害傷病給付，足 見臺北榮總醫師亦肯認原告因「左膝外傷性關節炎」而進行 人工關節置換手術，係因該次工作跌倒受傷所致。然被告及 勞動部前開訴願決定、爭議審定及原處分書，逕以特約專科 醫師之書面審查意見為其論據，片面認定X光所呈現為「退 化性關節病變」而屬普通傷病，卻未具理由說明為何特約專 科醫師之書面審查意見可推翻實際診斷原告之臺北榮總醫師 專業意見，該等訴願決定、爭議審定及原處分意見，實乏憑 據而不可採。
㈤聲明：①訴願決定及原處分均撤銷。②被告就原告申請職業 傷病傷害給付，應作成給付原告110,179 元之行政處分。四、被告則以：
㈠依照勞工保險條例（以下簡稱為勞保條例）第28條規定：「 保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案 件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫 院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告， 或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查 化驗紀錄或放射線診斷攝影片（X光照片）及其他有關文件 ，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執
業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」、第33條規定：「 被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以 致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日 起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」同條例第34 條第1項規定：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不 能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工 作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業並補償費。」第 34條第2項授權訂定之「勞工保險被保險人因執行職務而致 傷病審查準則」第3條第1項規定：「被保險人因執行職務而 致傷害者，為職業傷害。」同條例施行細則第59條規定：「 保險人辦理職業災害保險醫療給付，得經中央主管機關核准 ，委託中央健康保險局（現名稱為：中央健康保險署）辦理 。其委託契約書由保險人會同中央健康保險局擬訂，報請中 央主管機關會同中央衛生主管機關核定。」、「保險人依前 項規定委託中央健康保險局辦理職業災害保險醫療給付時， 被保險人遭遇職業傷害或罹患職業病應向全民健康保險特約 醫院或診所申請診療。除本條例及本細則另有規定外，保險 人支付之醫療費用，準用全民健康保險有關規定辦理。」另 依據行政程序法第36條規定：「行政機關應依職權調查證據 ，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注 意。」第43條規定：「行政機關為處分或其他行政行為，應 斟酌全部陳述與調查事實及證據之結果，依論理及經驗法則 判斷事實之真偽，並將其決定及理由告知當事人。」 ㈡本案原告前於104年11月13日於工作場所進行環境清潔時， 自樓梯跌倒受傷，於104年11月25日因「左膝外傷性關節炎 」入住臺北榮總，申請職災醫療給付及傷病給付。案經被告 洽調原告至臺北榮總就診病歷，併全案資料送請專科醫師審 查表示，「其自88年已有左膝疼痛退化症狀，104年11月25 日入住接受人工膝關節置換，此為嚴重退化，與其所稱104 年11月13日事故無關，為普通疾患」據此，原告所患非屬職 業傷害，被告乃否准所請職災醫療給付及所請傷病給付按普 通疾病辦理，應自住院之第4 日即104 年11月28日起給付至 104 年12月2 日出院止，按其平均日投保薪資1,463.3 元之 50% 發給5 日計3,658 元，餘所請門診治療期間不予給付。 其當次住院之醫療費用得由全民健康保險給付部分，轉由健 保給付，經查原告當次住院醫療費用為86,666元，應部分負 擔金額為8,667 元，膳食費為195 元，共計8,862 元。上述 費用8,862 元已由被告墊付，被告自原告得領取之傷病給付 3,658 元沖轉收回，尚有不族之差額5,204 元，應繳還被告 銷帳，並於105 年3 月21日以保職醫字第10560096940 號函
核定在案。
㈢原告不服，向勞動部申請審議，理由略以，「88年膝疼痛退 化症（職災引起）可調閱資料重新審核。104年11月25日入 住榮總開刀，前因11月17日由榮總醫生判定為（勞工保險職 業傷病住院申請書）懇予再查核定」本案經勞動部特約專科 醫師審查表示，「依臺北榮民總醫院病歷及覆函，申請人自 述104年11月13日工傷樓梯跌下，左膝痛，但X光檢查為嚴重 退化性關節炎，關節腔狹窄，此為慢性退化性病變，不會在 工傷後立刻產生，且申請人88年6月即有左膝軟骨軟化症手 術史，依病史非外傷性骨折或肌腱軟骨斷裂，為慢性退化性 關節病變，屬普通傷病，勞工保險局不以職災核付為合理， 有醫師審查意見附卷可稽」勞動部以本案經被告及該部特約 專科醫師就原告之相關就診病歷資料詳予審查，咸認原告所 患「左膝外傷性關節炎」非所稱104年11月13日工傷事故引 起，屬普通疾病，非屬職業傷害，認被告否准所請之原核定 尚無違誤，而以105年7月6日105勞動法爭字第1050011084號 審定書審定駁回。
㈣原告不服續提起訴願，經訴願決定結果認為本件既經被告及 該部特約專科醫師先後為一致之專業審認，咸認原告104年 11月25日住院治療之病症非屬職業傷害，而揆諸渠等除診斷 證明書審查外，尚以原告相關原診療病歷影本等相關資料審 查一併為本件全部事實之審查基礎，且於審查意見中敘明醫 理專業判斷之認定理由，是其相關審查程序未有違法或不當 之處，自應予以尊重。從而本件被告原核定，自有合理之依 據；原審定遞予維持，經核於法亦無不合。經該部以106年1 月6日勞動法訴字第1050018934號訴願決定書予以決定駁回 在案。
㈤查原告本件要求被告支付其自負醫療費用110,179元，不在 本案行政處分之範圍及後續行政救濟中，合先敘明。次查原 告所患是否為職業傷害或職業病，涉及醫理專業領域，非被 告之一般承辦人員所能逕予認定。故被告於審核保險給付案 件時，除以原告檢附之診斷書等書面資料予以審核外，如有 必要，亦需另外徵詢專科醫師意見，故勞工保險條例第28條 明文規定，被告或勞工保險監理委員會為審核保險給付或爭 議事項，得調查有關文件，並得通知出具診斷書之醫院、診 所，檢送必要之有關診療病歷等，即雖以專門醫師診斷證明 為依據，在無法確定傷病之發生與執行職務是否有關時，尚 須審酌相關病歷檢查報告、訪查報告及特約專科醫師提供之 專業意見等，以為審核之依據，然審查核定權仍在被告，如 其審查無任何瑕疵或違法之處，自應予尊重。本案原告所患
「左膝外傷性關節炎」既經被告及勞動部專科醫師先後就原 告所患疾病、就診之病歷併全案資料予以審慎審查表示， 104 年11月25日入院接受人工膝關節置換，經X 光檢查為嚴 重退化性關節炎，關節腔狹窄，此為慢性退化病變，不會在 工傷後立刻產生，依病史非外傷性骨折或肌腱軟骨斷裂，所 患為自身退化性疾病引起，非104 年11月13日事故所致，且 其自88年已有左膝疼痛退化症狀，有左膝軟骨軟化症手術史 ，非屬職業傷害。據此，被告之核定，係依照行政程序法第 36條及第43條規定，行政機關本於職權調查證據，並斟酌全 部陳述與調查事實及證據，綜合審查後而作成之處分。 ㈥聲明：駁回原告之訴。
五、得心證之理由：
㈠本件原告於104年11月13日在工作場所進行清潔時，因自樓 梯跌倒，嗣於同月25日因「左膝創傷性關節炎」入住臺北榮 總接受全膝人工關節置換手術，而於104年12月2日出院。原 告以受有前開職業傷害，向被告聲請勞工保險傷病給付，經 被告於105年3月21日以原處分否准等情，有臺北榮總診斷證 明書、勞工保險傷病給付申請書、原處分等附卷可稽，兩造 就此且均為一致之陳述，自堪採為裁判基礎。原告訴請撤銷 原處分，乃以伊確係因職業傷害而住院手術，而被告則否認 原告之主張，並以前開情詞置辯。是本件應予審究者，自為 原告於104年11月13日跌倒受傷，是否屬勞工保險條例所稱 之職業傷病？被告以原處分否准原告職災保險給付之請求， 認事用法是否有違誤？
㈡按「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致 未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起 ，發給職業傷害補償費或職業病補償費。」，復按「行政機 關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有 利及不利事項一律注意。」、「行政機關得選定適當之人為 鑑定。」、「行政機關為處分或其他行政行為，應斟酌全部 陳述與調查事實及證據之結果，依論理及經驗法則判斷事實 之真偽，並將其決定及理由告知當事人。」行政程序法第36 條、第41條第1項、第43條分別定有明文。又按「保險人為 審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必 要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所 或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各 該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄 或放射線診斷攝影片（X光照片）及其他有關文件，被保險 人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之 醫師或助產士等均不得拒絕。」亦為行為時勞工保險條例第
28條所明定。
⒈查本件原告所患「左膝外傷性關節炎」究否為職業傷害事 涉醫學專業領域之判斷，非被告或勞動部之一般承辦人員 所能逕予認定。故被告於審核保險給付案件時，除以被保 險人檢附之診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦 須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解，據此，被 告為審核本件，自得依職權送請其聘用之專業醫師表示審 查意見，以作為其審核之參據。
⒉經被告以原告在臺北榮總就診病歷併申請勞保給付資料送 請專科醫師審查，意見為：「1.其自88年即已有左膝疼痛 退化症狀，104年11月25日入院接受人工關節置換，此為 嚴重退化（不論有無傷害），皆為長年累積造成，何其所 稱104年11月13日事故無關。2.為普通疾患。」被告因此 認定原告所患非屬職業傷害。嗣因原告不服聲請審議，被 告又送請勞動部專科醫師審查，意見則為：「…依臺北榮 總病歷及覆函申請人自述104年11月13日工傷樓梯跌下， 左膝痛，但X光為嚴重退化性關節炎，關節腔狹窄，此為 慢性退化性病變，不會在工傷後立刻產生，且申請人88年 6月即有左膝軟骨軟化症手術史，依病史非外傷性骨折或 肌腱軟骨斷裂，為慢性退化性關節病變，為普通傷病」等 ，此均有審查意見卷內為憑。是被告審核認定不予給付原 告職業醫療給付，乃斟酌原告陳述、並調查事實及證據之 結果。
㈢其次，原告之「左膝創傷性關節炎」是否係因工傷所導致， 乃屬事實認定問題。被告前後既已審酌職業專科醫師之見解 ，因「是否職業傷病」審查核定之法定權限在於被告，除非 被告特約醫師之審查程序違法，或其審查結果與一般正常人 認知差異過大，法院應予以尊重。而本件被告之特約醫師之 審查意見，其等判斷程序既非基於錯誤之資訊，亦未違反法 定正當程序、一般公認之價值判斷、不當連結之禁止、平等 原則、公益原則，復與勞動部特約醫師之醫理見解一致，自 無不可採之處。
六、綜上所述，本件被告就原告申請職災醫療之案件，採酌專科 審查醫師表示之醫理見解，認定原告所患「左膝創傷性關節 炎」非屬職業傷害，否准原告職災醫療給付之申請，認事用 法俱無違誤，爭議審定及訴願決定均予以維持，核無不合。 從而，原告猶執前詞，訴請撤銷，並另請求給付伊之自付醫 療金額110,179元，均為無理由，應予駁回。七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，核 與判決結果無影響，爰不逐一論列，附予敘明。
八、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第 1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 106 年 8 月 22 日
行政訴訟庭 法 官 吳坤芳
上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
書記官 翁仕衡
中 華 民 國 106 年 8 月 22 日