臺灣臺北地方法院簡易民事判決 103年度北保險簡字第25號
原 告 李紹金
訴訟代理人 李鳳珍
被 告 中國信託人壽保險股份有限公司
法定代理人 凌𣱣寶
訴訟代理人 黃建鈞
羅紓芸
上列當事人間請求給付保險金事件，經台灣新北地方法院一○三
年度板保險簡字第五號民事裁定移送前來，於民國一百零四年三
月三十一日言詞辯論終結，本院判決如下︰
主 文
被告應給付原告新臺幣叁拾萬元。
訴訟費用新臺幣叁仟貳佰元由被告負擔。
本判決得假執行。但被告如以新臺幣叁拾萬元為原告供擔保後，得免為假執行。
事 實
甲、原告方面：
一、聲明：如主文第一項所示。
二、陳述略稱：
㈠緣原告於民國八十一年九月一日向美商大都會人壽保險股份 有限公司台灣分公司（下稱大都會人壽）投保終身壽險，保 單號碼為0000000 號（下稱系爭保險單），並附加「住院醫 療保險附約（乙型）」（下稱附約一）及「個人意外傷害保 險附約（甲型）」（下稱附約二），原告復於八十七年六月 二十六日附加「新個人意外傷害醫療保險附約」（下稱附約 三），其後大都會人壽經購併後更名為被告中國信託人壽保 險股份有限公司。
㈡原告於一百零二年九月八日不幸發生車禍造成外傷，至天主 教耕莘醫院永和分院（下稱耕莘醫院）急診治療後，經門診 持續追蹤治療，發現頸椎嚴重狹窄壓迫神經，致身體頸部以 下癱瘓，須立即動手術救回健康，以免下半身癱瘓，遂於一 百零二年十一月二十六日入院，後於一百零二年十二月四日 接受頸椎減壓術及頸椎融合術（下稱系爭頸椎手術），至一 百零二年十二月二十八日出院。
㈢詎原告向被告申請意外傷害殘廢理賠金時，被告竟以原告脊 椎狹窄係因疾病退化，並非外來突發事故為由拒絕給付，經 原告多次請求、亦寄發存證信函予被告，皆未得其正面回應 ，爰依保險契約法律關係提起本件訴訟，請求被告給付保險 金新臺幣（下同）三十萬元。
㈣原告在車禍前還可以騎車，車禍後連搭捷運都有問題，亦無
法自行大小便，都是包尿布，感覺神經也沒有了，連拉拉鍊 都有困難，現需靠枴杖行走及長期復健治療，經耕莘醫院鑑 定並核發重度殘障手冊，被告猶仍否決原告係遭車禍外力撞 擊而引發後遺症，迄今拒不理賠，其雖辯稱原告是退化才需 接受系爭頸椎手術云云，然若沒有外力撞擊，原告不會退化 這麼快，車禍的外傷固然可以馬上看見，內傷卻是慢慢才會 出現，且每個人身體多少都會退化。
㈤另被告辯稱即便本件屬意外事故理賠，依附約三之約定及後 附之批註欄，每次意外傷害醫療保險金之限額為三萬元云云 ，顯與事實不符，依保單頁面、附約二及後附之要保書所記 載，保險金額最高限額為一百萬元，當初原告向被告請求理 賠時，理賠中心要原告自己計算金額，因原告不會計算，方 依實際需要請求三十萬元；至被告稱申請意外傷害殘廢保險 金時，須檢附相關醫療證明包含診斷證明書及身心障礙證明 等件，原告已交付予被告。
三、證據：提出耕莘醫院乙種診斷證明書一件、耕莘醫院急診護 理評估記錄及急診病歷紀錄單影本各一件、原告身心障礙證 明正面影本一件、郵局存證信函一件、股份有限公司變更登 記表一件、被告法定代理人戶籍謄本一件、系爭保險單影本 一件、終身壽險契約條款及保險單批註書影本各一件、附約 一及後附要保書影本各一件、附約二及後附要保書影本各一 件、附約三之申請書影本一件為證。
乙、被告方面：
一、聲明：㈠原告之訴駁回；㈡如受不利判決，請准供擔保免為 假執行。
二、陳述略稱：
㈠原告於八十一年九月一日與美商大都會人壽簽立系爭保險單 及附約一、附約二，另於八十七年六月二十六日附加附約三 ，嗣原告於一百零二年九月八日因車禍致腹壁挫傷、右側小 腿挫傷、表淺損傷、磨損或擦傷至耕莘醫院急診就醫治療（ 未住院），經向被告申請理賠，被告業已就該次事故為意外 傷害醫療之理賠給付，其後原告因「頸椎第二、三、四節嚴 重狹窄」，於一百零二年十一月二十六日至耕莘醫院住院至 一百零二年十二月二十八日止，住院期間接受系爭頸椎手術 ，原告復於一百零三年二月九日以接受系爭頸椎手術為由， 依附約三向被告申請給付意外險理賠保險金，經被告審核認 定系爭頸椎手術並非意外傷害所致而拒絕理賠。 ㈡依原告所提出診斷證明及相關病歷紀錄，系爭頸椎手術難逕 認係意外傷害所致，被告依約並無給付「意外傷害醫療保險 金」之義務：
⑴本件耕莘醫院一百零二年九月八日診斷證明書清楚記載原 告車禍當時僅「腹壁挫傷、右側小腿挫傷、表淺損傷、磨 損或擦傷」，且均屬下半身之輕微外傷，並無原告頸部遭 受任何外來傷害之記載。另依當日急診病歷紀錄單記載， 原告亦未曾表示有任何頸部不適，甚至明確記載「無頭部 外傷、無胸痛‧‧‧無背痛（No head injury, no chest pain, abdominal, no back pain.）」，顯無任何足以與 頸部不適相聯結之徵狀。
⑵又耕莘醫院一百零二年十二月二十八日診斷證明書亦未曾 記載系爭頸椎手術係因原告前所發生意外傷害所致。縱使 原告於被告拒絕給付醫療意外保險金後，另行要求耕莘醫 院依其意思重新開具一百零三年三月十三日診斷證明書， 其上亦僅記載：「一百零二年九月八日至急診，因漸進性 無力經檢查發現頸椎狹窄，故於一百零二年十一月二十六 日入院，一百零二年接受頸椎減壓術及頸椎融合術」云云 ，亦即僅記載過往就診紀錄、症狀發現過程及接受之醫療 處置，並未就造成系爭頸椎手術之原因，有任何因果關係 之認定，更遑論有任何外來傷害事故之記載，自難認原告 係因遭受外來事故致須住院接受系爭頸椎手術。 ⑶甚且，原告於系爭頸椎手術前，即曾於其他過往病歷資料 中自承其十年前即動過頸椎手術，惟術後仍持續感到頸椎 疼痛（He has revieved cervical spine surgery, but he still felt neck pain these days.) (Previous op. :Yes. Traffic accident S/P spine surgery 10 years ago in長庚醫院）（一百零二年十月三十日出院病歷摘要 ），顯然其甚有可能係因過往開刀後遺症之持續造成必須 二次開刀，自難認屬意外事故所致之醫療傷害。 ㈢本件原告應先就其係遭受外來突發事故致須住院接受系爭頸 椎手術之因果關係，負舉證責任：
⑴本件原告提出之診斷證明書，均無法說明原告遭遇之外來 、突發意外事故，與原告接受之系爭頸椎手術間有何因果 關係之存在。甚且，依其過往病歷，系爭頸椎手術甚有可 能係因其過往之手術後遺症所致之二次手術，故本件恐難 認原告已就其主張有利於己之事實盡舉證之責任。 ⑵更遑論，頸椎狹窄之原因甚多，但大部原因均與其身體自 身退化有關，苟原告未能舉證證明系爭頸椎手術與其遭受 之外來突發意外事故間有因果關係存在，恐難逕認原告之 主張為真，此參「誘發頸椎管狹窄有哪些」一文及高雄榮 總神經外科主治醫師許書雄醫師所著：「頸椎痠痛和頸椎 退化性疾病」內容可知。
㈣依耕莘醫院函覆內容，亦難逕認系爭頸椎手術係意外傷害所 致：
⑴經查，本件耕莘醫院曾邵勇醫師函覆內容謂：「‧‧‧頸 椎狹窄可因外傷等導致惡化」，顯然僅肯定其為原因之一 ，且係原有病灶之「惡化」，並非「最先發生並造成一連 串事故發生之原因」，原告於一百零二年九月八日急診原 因自不屬系爭頸椎手術之主力近因。況曾邵勇醫師並非本 件系爭車禍事故立即醫治原告之人，急診醫療之醫師為黃 長勝醫師，曾邵勇醫師僅後續為原告為頸椎狹窄相關醫療 處置，自無法判斷車禍時確有造成與頸椎相關或可與之聯 結之傷害，更遑論與系爭車禍之病歷記載不符。則前開函 覆內容尚不足以證明原告接受系爭頸椎手術與其主張車禍 事故間有足夠之相當因果關係。
⑵次查，中老年人頸椎狹窄之主要原因，統計上已肯定多來 自原有頸椎疾病的自然演變、年長退化或長期姿勢不良等 ，此參頸椎病防治保健書序文、網路A+醫學百科「頸椎退 化」一文及台北市立聯合醫院中興院區所發表「頸椎人工 椎間盤植入手術一文內容可知。本件原告年齡已逾六十歲 ，且十年前亦有頸椎手術之病史，難謂其非係因年長退化 及原有之頸椎疾病，造成頸椎長期受到反覆性或長時期的 沈重負擔，而造成椎體間的一連串退化現象，致病情惡化 而需接受系爭頸椎手術。
⑶再查，如意外導致之急性頸椎受傷，通常會伴隨如嘔吐、 麻痺、劇痛等立即性症狀，此參台北榮民總醫院神經醫學 中心神經修復科所發表「脊髓損傷－頸髓損傷」一文及仁 愛醫院神經外科胡澤良科主任所著「頸椎退化性神經病變 」一文內容可知，足見如係頸椎意外受傷之情形，其會伴 隨頸部劇烈疼痛或其他部位麻痺大小不一之症狀，惟依原 告提出之急診病歷紀錄單及診斷證明書，並無原告頸部遭 受任何外來傷害之記載，亦無任何前開所述頸椎意外受傷 相關症狀，自難認原告係因系爭車禍事故致需接受頸椎手 術。更遑論，原告病灶急速惡化可能僅屬正常疾病發展歷 程，此參許達夫醫師所著「頸椎病變」、長庚醫院骨科牛 自健醫師所著「椎退化性病變－談頸椎骨刺」內容可知。 據此，本件不能僅因原告曾經歷之輕微車禍（無涉及任何 頸部徵狀且已治療完畢），即忽略導致被保險人手術之最 先發生且最重要之主力近因（即年老退化且有頸椎宿疾） ，反以單純偶然發生之其中一項加重因子，遽然界定本件 屬意外傷害
㈤原告主張被告應給付保險金三十萬元云云，顯無契約上依據
，並無可採：
⑴即便本件屬意外事故理賠（假設語，被告否認），經查本 案附約三條款第六條第二項約定：「前項同一次傷害的給 付總額不得超過保險單所記載的『每次實支實付一般型傷 害醫療保險金限額』」。前開限額依原告保險單面頁及後 附批註欄均記載為三萬元，然被告業已就同一事故為「意 外傷害醫療」之理賠給付一千七百元（即車禍急診時之理 賠給付），倘原告再因同一意外事故申請醫療保險金，自 應扣除前已給付之一千七百元（計算式：30,000－1,700 ＝28,300）。準此，原告若就該同一事故檢附相關醫療收 據再行申請，至多僅得再申請二萬八千三百元。原告主張 被告就同一事故應給付三十萬元，顯無依據。
⑵再者，若本案認定為意外事故而被告應理賠時（假設語， 被告否認），根據附約二條款第六條，被告依附約三條款 第二十五條「受益人申領『意外傷害殘廢保險金』時，應 檢具下列文件：一、保險金申請書。二、保險單或其謄本 。三、殘廢診斷書；但必要時本公司得要求提供意外傷害 事故證明文件。四、受益人之身分證明。受益人申領意外 傷害殘廢保險金時，本公司得對被保險人的身體予以檢驗 ，其費用由本公司負擔。」，故若本件認定為意外致殘廢 ，受益人得依保險契約條款及附表（殘障等級表），檢附 前揭文件申請理賠，經被告公司理賠部依照實際殘障的程 度及類型初步估算，如果認定原告是意外殘廢，會有大約 四十萬元左右的理賠。
⑶然本件根本無法認定屬意外事故，且原告以系爭頸椎手術 向被告申請理賠時，亦未主張係因車禍意外所致而填寫相 關事故資訊，被告保險公司並依病歷內容判斷屬「疾病」 所致之醫療理賠，而給付住院醫療保險金三萬四千九百八 十五元；其後原告竟又重複就系爭頸椎手術申請「意外」 傷害醫療保險金，且無法證明確屬「意外」所致，被告自 然以本件非屬外來突發事故所致，拒絕理賠，並已於寄送 予原告之審核結果通知書詳述拒絕理賠之原因。三、證據：提出附約三保險契約條款一件、耕莘醫院診斷證明書 影本三件、耕莘醫院急診病歷紀錄單影本一件、審核結果通 知書影本一件、出院病歷摘要影本一件、頸椎病變相關文章 影本九件、系爭保險單與附約一至三、生命之愛附約及附約 延續批註條款之保險面頁相關資料影本各一件為證。丙、本院依職權向耕莘醫院函詢原告於一百零二年九月八日急診 之原因及其頸椎狹窄與急診原因有無相關，另原告於一百零 二年十一月二十六日住院後於同年十二月四日進行系爭頸椎
手術之原因。
理 由
一、原告主張意旨略以：原告於一百零二年九月八日遭遇意外車 禍受傷，因後遺症頸椎嚴重狹窄壓迫神經，故於一百零二年 十二月四日接受系爭頸椎手術以避免下半身癱瘓，並依約向 被告申請意外傷害殘廢理賠金，詎被告以原告脊椎狹窄係疾 病退化，非外來突發事故為由拒絕理賠，然本件實為意外傷 害後遺症，故依約請求被告給付三十萬元保險金等語。被告 答辯意旨則以：原告所提診斷證明書內容並無外來傷害事故 與頸椎狹窄間因果關係之認定，原告於十年前即動過頸椎手 術，頸椎狹窄可能為過往開刀後遺症，曾紹勇醫師非急診醫 師，函覆法院內容與病歷不符，無法證明車禍與頸椎狹窄間 之因果關係，縱認原告遭遇車禍為頸椎狹窄原因之一，亦非 主力近因，原告無權請求被告給付意外傷害殘廢理賠金三十 萬元等語置辯。兩造對於原告因嚴重頸椎狹窄而施行系爭頸 椎手術，且已領有身心障礙證明，若構成意外傷害殘廢，則 原告請求三十萬元保險金係於被告應理賠範圍內之事實並無 爭執，兩造爭執重點在於：原告因嚴重頸椎狹窄而施行系爭 頸椎手術之原因，係過往頸椎宿疾及年老退化等疾病原因所 致，非屬意外傷害殘廢，而無庸給付保險金？或係車禍之後 遺症，構成意外傷害殘廢，被告給付保險金？爰說明如后。二、按「保險法第一百三十一條所稱之意外傷害，乃指非由疾病 引起之外來突發事故所致者而言。該意外傷害之界定，在有 多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於『主 力近因原則』，以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、 器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性（ 偶然性）、意外性（不可預知性）等因素作個案客觀之認定 ，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在 因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之 原因（即是否為其重要之最近因果關係）而定。」（最高法 院九十四年台上字一八一六號判決意旨參照）；次按「若導 致被保險人死亡或受傷原因有二個以上，而每一原因之間有 因果關係且未中斷時，則最先發生並造成一連串事故發生之 原因，即為導致被保險人死亡或受傷之主力近因。」（最高 法院一○一年台上字一八九七號裁判意旨參照）。再按耕莘 醫院曾紹勇醫師（原告主治醫師）覆函本院稱：「1.病人於 一百零二年九月八日因車禍至急診就醫，頸椎狹窄可因外傷 等導致惡化。2.病人於一百零二年十一月二十六日住院，因 肢體無力情形加速惡化，故於一百零二年十二月四日接受手 術減壓。」。
三、經查：㈠被告提出原告之急診病歷摘要內容顯示，原告於十 年前曾動過頸椎手術，術後持續頸椎酸痛，足信原告具有頸 椎狹窄之宿疾，但車禍發生前顯未惡化至嚴重狹窄壓迫神經 ，可能造成下半身癱瘓之嚴峻程度，此為車禍發生前之原告 身體健康狀況，且原告出生於四十二年六月二十五日，車禍 發生時已六十歲，此為客觀存在之事實；㈡原告所提出相關 診斷證明書，雖未明確記載原告所發生車禍與頸椎狹窄惡化 間之因果關係，然診斷證明書所記載原告車禍急診後所出現 之漸進性無力症狀，源自於頸椎狹窄，而如前所述，經本院 向原告主治醫師曾紹勇醫師函詢結果，車禍外傷足以導致頸 椎狹窄惡化，曾醫師雖非急診醫師，但治療本具有延續性， 曾醫師自急診醫師接手繼續治療原告，難認其出具之專業意 見不如急診醫師，其意見應屬可採，以時間點而論，原告頸 椎狹窄惡化之主力近因應為車禍外傷，被告辯稱甚有可能為 十年前疾病開刀之後遺症云云，實難採信；㈢被告另辯稱原 告年老退化且有頸椎宿疾時間發生於車禍之前，依前揭最高 法院一○一年台上字一八九七號裁判意旨，此等最先發生之 原因方為主力近因云云，然若抽離原告發生車禍之事實，原 告頸椎狹窄不至於在短期內立即惡化，換言之，原告車禍前 關於年齡與身體健康狀況的客觀事實，雖先於車禍而存在， 但並非「造成一連串事故發生之原因」，難認原告年老退化 且有頸椎宿疾為頸椎狹窄惡化之主力近因，被告前揭所辯並 不足採；㈣附約三第四條第二項約定：「前項所稱意外事故 ，指非由疾病引起之外來突發事故。」，而如前所述，原告 頸椎狹窄惡化導致漸進性無力症狀，必須立即進行系爭頸椎 手術之主力近因為車禍外傷後遺症，符合前揭兩造關於意外 事故定義之約定，而原告於施行系爭頸椎手術後雖免於半身 癱瘓，但仍受有第七類障礙類別，領有身心障礙證明（參見 本院一百零四年三月三十一日言詞辯論筆錄第二頁），而原 告依約請求意外傷害殘廢理賠金三十萬元，亦在被告應理賠 之範圍內（參見本院一百零四年二月十二日言詞辯論筆錄第 二頁），被告自應依約給付。
四、綜上所述，原告依契約法律關係請求被告給付三十萬元，其 請求為有理由，應予准許。
五、本件係就民事訴訟法第四百二十七條第一項訴訟適用簡易程 序所為被告敗訴之判決，依同法第三百八十九條第一項第三 款規定，應依職權宣告假執行。並依同法第三百九十二條第 二項規定，宣告被告如供擔保，得免為假執行。六、本件訴訟費用額，依後附計算書確定如主文所示金額。七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，於本判決結果
不生影響，爰不一一論述，併此敘明。
八、據上論結，原告之訴為有理由，並依民事訴訟法第七十八條 ，判決如主文。
中 華 民 國 104 年 4 月 23 日
臺北簡易庭
法 官 文衍正
以上正本係照原本作成。
如對本判決不服，須於判決送達後二十日內向本庭（臺北市○○○路○段○○○○○巷○號）提出上訴狀。（須按他造當事人之人數附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 104 年 4 月 23 日
書記官 吳純敏
訴訟費用計算書：
項 目 金 額（新臺幣） 備 註
第一審裁判費 3,200元
合 計 3,200元
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