最高法院刑事判決 一○四年度台上字第八六三號
上 訴 人 台灣高等法院檢察署檢察官
被 告 璩大成
選任辯護人 丁中原律師
劉奇樺
上列上訴人因被告等業務過失致人於死案件，不服台灣高等法院
中華民國一○三年十二月三十一日第二審更審判決（九十九年度
重醫上更㈠字第二八四號，起訴案號：台灣台北地方法院檢察署
九十三年度偵字第一三○四七號、台灣士林地方法院檢察署九十
二年度偵字第二七四一號），提起上訴，本院判決如下：
主 文
上訴駁回。
理 由
一、按刑事訴訟法對於提起第三審上訴者，依第三百七十六條、第三百七十七條之規定，本即有案件之禁止及理由之限制，刑事妥速審判法第九條，則係專就同法第八條情形以外之第二審法院（包括更審判決在內）維持第一審諭知被告無罪判決之案件，對於檢察官或自訴人提起第三審上訴所設之上訴理由嚴格限制，亦即其上訴理由須以該條第一項所列各款之事項為限，此係刑事訴訟法關於第三審上訴理由一般限制規定之特別法，應優先而為適用。其中該條項第三款所稱判決違背判例，依同條第二項規定，當係指第二審判決違背與刑事訴訟法第三百七十七條至第三百七十九條、第三百九十三條第一款等規定相關之判例以外之其他判例而言，以符合嚴格法律審之法旨。
二、本件檢察官上訴意旨略稱：㈠證據之證明力，固由法院本於確信自由判斷，惟不得違背經驗法則及論理法則，刑事訴訟法第一百五十四條第一項定有明文。又「證據之證明力如何，雖屬於事實審法院自由判斷職權，而其所為判斷，仍應受經驗法則與論理法則之支配。」、「證據之證明力雖由法院自由判斷，然證據之本身存有瑕疵或對於待證事實不足以供證明之資料，而事實審仍採為判決基礎，則其自由判斷之職權行使，即不得謂非逾越範圍。」、「證據之證明力，雖得由法院以自由判斷，然此項自由判斷職權之行使，須不違背一般經驗之法則。」、「證據之證明力，固屬於法院判斷之自由，但不得違背經驗法則，如證據之本身依照吾人日常生活經驗所得之定則觀察，尚非無疑竇時，則遽難採為判決之基礎。」、「鑑定人之鑑定，雖足為證據資料之一種，但鑑定報告顯有疑義時，審理事實之法院，仍應調查其他必要之證據，以資認定，不得專憑不實不盡之鑑定報告，作為判決之唯一證據。」（參照鈞院五十三年台上字第二○六七號、三十年上字第一一五二號、四十五年台上字第一一七二號、四十八年
台上字第四七五號、四十年台上字第七一號刑事判例），合先敘明。㈡原判決以行政院衛生署（已改制為行政院衛生福利部）醫事審議委員會（下稱醫審會）第一次鑑定意見，並未依台北市立仁愛醫院（現已改制為台北市立聯合醫院仁愛院區，下稱仁愛醫院）病歷之全部Ｘ光片資料審議，且認為被害人林妙芬並非因「腦動靜脈瘤畸形破裂出血」，與實際狀況不符，據以認定醫審會第一次鑑定意見不足採信。惟醫審會第一次鑑定意見旨在說明病患即被害人入院後昏迷指數已從接近滿分之十四至十五分，逐漸下降，顯示病情已逐日惡化，待民國九十一年二月四日血管攝影又發現病患於前大腦動脈有一疑似動脈瘤之出血點，被告等仍未做任何處置，待同年二月六日昏迷指數再次下降至七分，始建議開刀，為時已晚，而有延遲治療之疏失，顯已就被告等之全部醫療經過有無過失，加以審議，不因有無就全部腦血管攝影Ｘ光片加以審酌，或是否判定為腦動靜脈畸形，而有所不同。醫審會第二次鑑定意見亦已參考被害人之全套之腦血管攝影，說明病患右側腦額葉之動靜脈畸形及假性動脈瘤並未影響鑑定結果，仍持相同意見，認定被告等有治療疏失。原判決徒以首開理由，置已就全部醫療經過加以審議之醫審會第一次鑑定意見於不顧，依上引最高法院判例所示，原判決有採證違反論理法則，並違背上開判例之違誤。㈢台灣神經外科醫學會第一次鑑定意見，係就被告等所擬十五則假設性問題，就醫學理論加以回答，並未就被告等治療本件病患之實際臨床狀況加以審酌，鈞院前次發回意旨已予指明。且就第十四點提問：「腦出血病患在昏迷指數由十分逐漸降至七分，且兩側瞳孔對光有反應、原本仍可按命令動作（by order）剛降為局部疼痛（localize pain） 、生命現象穩定、能自主呼吸不需給予氧氣的情況下進行手術，是否一定無法挽救病人的生命？或仍有機會挽救病人的生命？」既已答稱：「在此情況下不一定無法挽救病人的生命，且仍有機會救人。」註一註稱：「但昏迷指數五分……以下時，則分別代表腦皮質及腦幹受傷，挽救病人時機會較低，『就醫理言，六、七分時治療應仍有機會。』」，註二又稱：「但當昏迷指數下降到七分或甚至六分時，則屬於『開刀利益已經遠大於開刀風險』的階段，此時醫師做出開刀的建議，應是對病人最有利的階段，……」。本件被害人既已符合上開註一、註二所指情形，何以被告等非惟未進行任何開刀建議，亦未施以就第四問所稱：「治療方法除了手術切除之外，仍可採取栓塞、或放射手術治療如珈瑪光刀、Ｘ光刀、電腦刀。」之任一方式治療，至為時已晚，仍認不違反醫療常規？足證台灣神經外科醫學會第一次鑑定意見非惟未就醫學理論說明，且鑑定意見未就病患之實際臨床狀況加以審酌，故為偏頗袒護，何能遽採？原判決仍予採納，其採證違反論理法則，及不得專憑不
實不盡之鑑定報告作為判決唯一證據，自有判決違背判例之違誤。㈣台灣神經外科醫學會第二次鑑定意見先稱：「被害人九十一年二月六日昏迷指數雖降至七分，但昏迷指數中之『按命令動作』部分在二月六日前幾乎均為滿分之六分，二月六日剛降為五分到六分之間，……。」又稱：「參照病患林妙芬九十一年二月二至四日仁愛醫院病歷記錄之生命現象紀錄表及神經科紀錄表：血壓……、『昏迷指數之按命令動作幾乎均為滿分之六分』，……。」、「『於完成血管攝影等檢查前後至二月五日前，依照病歷之神經科紀錄表，病患幾乎均能按命令動作（指數六分）』，此時繼續給予藥物治療，並持續觀察，亦無不妥。『至二月六日開始無法按命令動作（指數紀錄為五分）』……。」，又與卷附仁愛醫院病歷神經科紀錄表所示，「該病患昏迷指數於二月四日已陡降至七分，且由按命令動作（六分）降至局部疼痛（五分）」一節，明顯不符，其鑑定意見既故意迴避明顯不利被告之處，不為說明，顯有所偏頗袒護，此業經檢察官於原審時指明。另行政院國軍退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院（下稱榮民總醫院）鑑定意見亦稱：「病患二月二日至二月五日間，病情並未明顯變差」云云，亦與病歷資料矛盾，均難遽採甚明。原判決仍引為有利於被告等之論斷，其採證違反首開判例所示採證不得違反論理法則，亦不得專憑不實不盡之鑑定報告作為判決唯一證據，自有違背判例之違誤。㈤台灣神經外科醫學會第一次鑑定意見，其第八問部分係稱：「腦內血腫是否自行吸收，與腦內血腫的大小並無一定的絕對標準，除了應看血腫大小之外，仍應看血腫的位置、病人本身情況、自行吸收血腫、腦浮腫的情形、病人臨床病況之變化，以及病人本身或家屬之意願，再決定是否開刀。」另就第十一問答稱：「腦血腫手術及預後的確必須考慮出血原因、病人狀況、血塊大小、血塊部位。病人及其家屬對外科手術治療之意願，亦為重要考慮因素。」第二次鑑定意見亦認：「病患林妙芬之電腦斷層顯示『帶狀迴經鎌狀中隔下之脫出』、『顳葉鉤狀迴經大腦天幕之脫出』、『腦幹四週之顱底池看不見』等情況，乃其血腫造成」，再參上述被害人之仁愛醫院病歷神經科紀錄表所示情形，足證病患非惟無法自行吸收血腫，腦浮腫情形並已逐漸惡化，且因腦內血腫壓迫腦幹致逐漸昏迷，已危及生命，依上引台灣神經外科醫學會第一次鑑定意見，理應進行開刀或採取栓塞、或放射手術治療之時機，惟台灣神經外科醫學會第一次、第二次鑑定意見，就此不利被告等之處，卻避而不論，所為鑑定顯有偏頗袒護，實難遽採。原判決仍引為有利被告等之認定，其採證違反鈞院判例所示採證不得違反論理法則，亦不得專憑不實之鑑定報告作為判決唯一證據之失，有判決違背判例之違誤。㈥醫審會第三次鑑定意見，仍係就第一審依被告等所擬之十五則假
設性問題回答。其就上開提問八部分答稱：「腦內血腫是否自行吸收之速度與血腫之大小成正比，臨床上是否要開刀之決定取決於病人之臨床狀況，但若有急速變化，則要儘速取出血腫，以免腦壓太高引起不可逆之變化。」就提問十答稱：「腦內血腫手術之時機，主要由病人之臨床狀況決定，血腫之大小為決定手術時機之次要因素。」前者係就手術之必要性，後者係就手術時機之假設性問題回答。核與醫審會第二次鑑定意見亦併就函請鑑定所提手術必要性、手術時機之提問，答稱：「腦內出血時，有關腦血腫是否要開刀，由以下因素決定：１、血腫之大小及腦浮腫之程度。２、血腫之位置。３、病人之臨床狀況。一般而言，血腫之大小在六十ＣＣ以上，經自行吸收而不引起腦浮腫而危及生命之可能性小，應予以手術取出，除非此時病人之臨床狀況很不好，而血腫又侵犯及基底核或腦幹等重要部位，手術或不手術對生命之救已無差異之情況，方不需進行手術。」、被害人之病歷顯示「這些現象均代表顱內壓因血腫之存在而高升，此時若不立即開刀取出血腫，病人隨時會因腦幹進一步的受壓迫而逐漸昏迷，危及生命，斷無等待病患腦部自行吸收血腫之理，故被告二人所稱讓病患先行自行吸收腦內一百ＣＣ血腫不但無效，且會延誤治療之先機。」等語，並無抵觸。況從醫審會第三次鑑定意見，並未指稱前二次鑑定意見有應予修正以觀，足證所為之三次鑑定意見並無不同，鈞院前次發回亦指明斯旨。原判決又以醫審會第三次鑑定意見就所提十五項假設性問題回答，認已變更鑑定意見，並資為有利於被告等之論斷，有違鈞院判例所示採證不得違反論理法則之缺失。㈦仁愛醫院加護病房護士葉慶齡於第一審已證稱：住院許可證的主治醫師為璩大成及劉奇樺，依照許可證來看，應該即為被告二人。另依仁愛醫院護理流程表所載被告璩大成曾於二月二日、二月四日兩度前往加護病房診察被害人，並向家屬解釋病情，仁愛醫院九十四年十二月二十日北市醫仁字第○○○○○○○○○○○號函亦稱：被害人就醫時，在該院病患入院登錄系統中登錄主治醫師為璩大成，後改為劉奇樺等語。另依書記吳金城之證言，足證璩大成亦為該病患之主治醫師之一，否則既已由劉奇樺擔任主治醫師，璩大成又何須於二月四日腦血管攝影完成後，再向家屬解釋病情？原判決未審酌護理紀錄所載，遽為有利於被告等之認定，其採證亦違反上開判例所示採證不得違反論理法則之違誤云云。
三、惟查原判決以台灣台北地方法院檢察署檢察官起訴璩大成部分意旨略稱：璩大成係仁愛醫院副院長，且係腦神經外科醫生，於九十一年間同為板橋醫院之合約門診醫師，為從事醫療業務之人。九十一年二月一日上午八時二十分許，被害人林妙芬因突發性左側肢體無力等病症，向板橋醫院求診，經板橋醫院作電腦斷
層攝影檢查後，發現被害人右側大腦額部有大量腦內出血，因板橋醫院無適當之治療設施，被害人之家屬原擬轉院至榮民總醫院治療，然因該院當時未有床位，復因璩大成向家屬表示其為仁愛醫院副院長，可代為處理床位問題，家屬乃同意於當日中午十二時五十七分許，轉診至仁愛醫院住院，由劉奇樺主治負責病患之照顧。被害人於轉院至仁愛醫院時，已呈左側肢體側癱，昏迷指數為十四至十五分，右側瞳孔略大於左側。經醫師以全套腦血管攝影檢查發現被害人林妙芬右腦額葉有一大於一百ＣＣ之動靜脈畸形，同時因右側半球之浮腫造成帶狀迴經鎌狀中隔下之脫出及顳葉鉤狀迴經大腦天幕之脫出，而腦幹四週之顱底池皆因腦浮腫受壓迫而看不見，且病患腦壓急速上升。此時，主治醫師即被告劉奇樺，應考慮為該病患立即開刀取出血腫，以防止因腦幹進一步受壓迫而逐漸昏迷，危及生命，且依當時之情形，並無不能注意之情事，竟疏於注意及此，而延誤治療之先機，未及時採取手術開刀取出病患腦部血腫使腦壓下降之有效治療方法，而僅建議採取讓病患先自行吸收腦內一百ＣＣ血腫之無效治療方式。遲至九十一年二月六日，因被害人之病況已急劇惡化，昏迷指數降至七分，劉奇樺始建議被害人之父親即告訴人林榮焜應手術開刀治療，惟家屬已對仁愛醫院之治療能力產生動搖，而決定再轉診榮民總醫院治療，但因仁愛醫院醫師上開治療延誤，終至於送達榮民總醫院時，被害人已呈兩眼瞳孔放大，無腦幹之正常反應，迨至九十一年二月十九日不治死亡。因認璩大成涉犯刑法第二百七十六條第二項業務過失致人於死罪嫌云云。另以台灣士林地方法院檢察署檢察官起訴劉奇樺部分意旨略稱：劉奇樺係仁愛醫院醫生，為從事醫療業務之人。九十一年二月一日八時二十分許，被害人因突發性左側肢體無力等病症，向板橋醫院求診，經板橋醫院作電腦斷層攝影檢查後，發現被害人右側大腦額部有大量腦內出血，即由板橋醫院立即於九十一年二月一日十二時五十七分許，轉診至仁愛醫院住院，由劉奇樺主治負責病患之照顧。被害人於九十一年二月一日轉院至仁愛醫院時，已呈左側肢體側癱，昏迷指數為十四至十五分，右側瞳孔略大於左側。經醫師以全套腦血管攝影檢查發現被害人林妙芬右腦額葉有一大於一百ＣＣ之動靜脈畸形，同時因右側半球之浮腫造成帶狀迴經鎌狀中隔下之脫出及顳葉鉤狀迴經大腦天幕之脫出，而腦幹四週之顱底池皆因腦浮腫受壓迫而看不見，且病患腦壓急速上升。此時，主治醫師劉奇樺應考慮為該病患立即開刀取出血腫，以防止因腦幹進一步受壓迫而逐漸昏迷，危及生命，且依當時之情形，並無不能注意之情事，竟疏於注意及此，而延誤治療之先機，未及時採取手術開刀取出病患腦部血腫使腦壓下降之有效治療方法，而僅建議採取讓病患先自行吸收腦內一百ＣＣ血腫之無效治療方式。遲至九十
一年二月六日，因被害人之病況已急劇惡化，昏迷指數降至七分，劉奇樺始建議病患父親林榮焜應手術開刀治療，惟家屬已對仁愛醫院之治療能力產生動搖，而決定再轉診榮民總醫院治療，但因仁愛醫院醫師上開治療延誤，終至於送達榮民總醫院病患已呈兩眼瞳孔放大，無腦幹之正常反應，於九十一年二月十九日，不治死亡。因認劉奇樺涉犯刑法第二百七十六條第二項業務過失致人於死罪嫌云云。但經審理結果，認為不能證明被告等犯罪，因而維持第一審諭知被告等均無罪之判決，駁回檢察官在第二審之上訴。已依據卷內資料，敘明其取捨證據及得心證之理由。四、檢察官上訴意旨指摘原判決違背本院刑事判例，其中本院五十三年台上字第二○六七號判例：「證據之證明力如何，雖屬於事實審法院自由判斷職權，而其所為判斷，仍應受經驗法則與論理法則之支配」；三十年上字第一一五二號刑事判例：「對於待證事實不足以供證明之資料，而事實審仍採為判決基礎，則其自由判斷之職權行使，即不得謂非逾越範圍」；四十五年台上字第一一七二號判例：「證據之證明力，雖得由法院以自由判斷，然此項自由判斷職權之行使，須不違背一般經驗之法則」；四十八年台上字第四七五號判例：「證據之證明力，固屬於法院判斷之自由，但不得違背經驗法則，如證據之本身依照吾人日常生活經驗所得之定則觀察，尚非無疑竇時，則遽難採為判決之基礎」。均在說明法院審理刑事案件時，其採證認事所應遵循之相關證據法則，對於證據證明力之自由判斷之職權行使，所為之闡釋。然此等事由，仍屬刑事訴訟法第三百七十八條規定之範疇，依刑事妥速審判法第九條第二項規定，不得據為合法上訴第三審之理由。至於本院四十年台上字第七一號判例係闡明：「鑑定人之鑑定，雖足為證據資料之一種，但鑑定報告顯有疑義時，審理事實之法院，仍應調查其他必要之證據，以資認定，不得專憑不實不盡之鑑定報告，作為判決之唯一證據」。然原判決已敘述並非僅以台灣神經外科醫學會第一次鑑定報告，作為認定被害人死亡結果與被告等之作為欠缺因果關係之依據，而係包括醫審會第三次鑑定報告、榮民總醫院鑑定報告及台灣神經外科醫學會第二次鑑定報告，均認劉奇樺並未違反醫療常規，且仁愛醫院之措施亦無不當，基此認定被告等均無罪。並說明台灣神經外科醫學會之會員，其會員均為國內神經外科界一時之選，所為鑑定均經各委員充分討論作成結論後再送理監事會議討論同意而定稿，其專業性及程序嚴謹性，與醫審會相同，其鑑定如何具有公正、權威性之理由，因認檢察官上訴所指該學會鑑定報告係就非關本案之問題所作鑑定，原判決據為被告等無罪之諭知，致有違誤云云，並不足採等情。凡此，亦屬事實審法院採證、認事職權之合法行使，並不違背經驗與論理法則。檢察官上訴意旨所指，無非係對於原審
認事、採證之職權行使，重為事實上之爭辯，其援引本院上開判例，泛指原判決有違反證據法則等，揆之首揭說明，顯非適法之第三審上訴理由，應認檢察官之上訴不合法律上之程式，予以駁回。
據上論結，應依刑事訴訟法第三百九十五條前段，判決如主文。中 華 民 國 一○四 年 四 月 二 日
最高法院刑事第五庭
審判長法官 張 春 福
法官 吳 信 銘
法官 林 英 志
法官 黃 仁 松
法官 許 錦 印
本件正本證明與原本無異
書 記 官
中 華 民 國 一○四 年 四 月 十三 日
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