臺灣高雄地方法院民事判決 103年度雄保險小字第7號
原 告 巴景世
被 告 國寶人壽保險股份有限公司
法定代理人 接管人財團法人保險安定基金
訴訟代理人 吳輝昇
吳彥明
上列當事人間請求履行契約事件，本院於民國104 年3 月9 日言
詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用新臺幣壹仟元由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：原告於民國97年3 月3 日向被告投保快活限額終 身醫療健康保險（乙型）25單位，保單號碼為00000000000 號（下稱系爭保險契約），約定被保險人實際住院日數30以 內者，被告應按每一投保單位新臺幣（下同）100 元乘以約 定投保單位數後計得之金額為準，乘以被保險人實際住院日 數給付「住院日額醫療保險金」，且經住院診療而出院療養 後，按每一投保單位50元乘以約定投保單位數後計得之金額 為準，乘以實際住院日數給付「出院居家療養保險金」。原 告於103 年7 月4 日因支氣管性氣喘急性發作，至國軍高雄 總醫院左營分院住院8 日，迄同年月11日出院，依系爭保險 契約約定，被告應賠付30,000元（計算式：100 元×25單位 ×8 日＋50元×25單位×8 日＝30,000元），惟經原告檢附 相關資料向被告申請保險金，被告拒不給付。為此，爰依系 爭保險契約之法律關係，提起本件訴訟等語。並聲明：被告 應給付原告3,0000元。
二、被告則以：依原告住院期間病歷記載，原告住院主因為氣喘 ，且為中重度氣喘，應非於短短2 、3 年間惡化至此程度， 而屬既往症，依保險法第127 條規定及系爭保險契約條款第 2 條第2 款約定，被告無庸理賠等語，資為抗辯。並聲明： 原告之訴駁回。
三、兩造不爭執之事項：
㈠原告於民國97年3 月3 日向被告投保快活限額終身醫療健康 保險（乙型）25單位，保單號碼為00000000000 號（即系爭 保險契約）。系爭保險契約保單條款第11條第1 項第1 款約 定：「被保險人於本契約有效期間內，因第10條之約定而於 醫院接受住院診療者，本公司按下列約定給付『住院日額醫 療保險金』：一、被保險人於同一次住院期間之實際住院日 數在30日（含）以內者，本公司按每一投保單位100 元乘以
約定投保單位數後計得之金額為準，乘以被保險人實際住院 日數給付『住院日額醫療保險金』。」；第14條第1 項約定 ：「被保險人於本契約有效期間內，因第10條約定經住院診 療而出院療養後，本公司按每一投保單位50元乘以約定投保 單位數後計得之金額為準，乘以實際住院日數給付『出院居 家療養保險金』。」。
㈡原告於103 年7 月4 日因支氣管性氣喘急性發作，至國軍高 雄總醫院左營分院住院8 日，迄同年月11日出院。四、本院得心證之理由：
㈠按保險契約訂立時，被保險人已在疾病中者，保險人對是項 疾病，不負給付保險金額之責，保險法第127 條定有明文。 該條立法理由係謂：「健康保險關係國民健康、社會安全， 增訂本條條文，規定被保險人罹患疾病或已值妊娠時，仍可 訂健康保險契約，以宏實效，惟保險人對於是項疾病或分娩 不負給付保險金額責任，以免加重全部被保險人對於保險費 之負擔。」，揆諸該立法意旨，乃在避免被保險人帶病投保 仍得請求保險金之不當得利，蓋保險人所承擔之危險，須為 可能發生，且尚未發生，如為已發生之危險而保險人仍須給 付保險金，勢必破壞保險為最大善意契約及對價平衡原則。 是以，被保險人若於簽訂保險契約時即有某特定疾病，縱保 險契約不因該特定疾病而無效，惟因該特定疾病非新生之疾 病，被保險人即不得以該特定疾病於保險契約生效後存在或 轉劇之事實，主張保險事故成立，並請求理賠。又所謂「被 保險人已在疾病中者」，係指疾病已有外表可見之徵象，在 客觀上被保險人不能諉為不知之情況。復按，依系爭保險契 約第2 條第2 款約定：「本契約所稱『疾病』係指被保險人 自本契約生效日起持續有效30日或復效日以後所發生之疾病 。」；第10條約定：「被保險人於本契約有效期間，因第2 條約定之疾病或傷害經醫師診斷必需住院診療或傷害經醫師 診斷必須住院診療或接受手術治療，本公司依本契約約定給 付保險金。」。依前開說明，如被保險人因於系爭保險契約 生效日起持續有效30日前或復效日前已生之疾病經住院診斷 ，即不得請求保險人給付保險金。
㈡原告主張：伊是從97年到現在身體比較不好，有感冒就會氣 喘，並不是既往症，係於103 年7 月4 日門診才經主治醫師 診斷有氣喘等語，為被告所否認，經本院依原告就醫紀錄明 細函詢各醫院查覆原告於系爭保險契約簽訂前2 年即95年4 年至97年4 月間，是否曾因氣喘就診一節，吉豐耳鼻喉科診 所、阮綜合醫療社團法人阮綜合醫院、宏明醫院、健仁醫院 、義大醫療財團法人義大醫院固函覆上開期間並無原告因氣
喘就診紀錄，有上開醫院函文各1 份可稽（見本院卷第97至 99、117 、122 頁），惟瑞生醫院業已函覆：該病患95年4 月至97年4 月間於本院住院看診紀錄，有氣喘性支氣管炎共 2 次，分別於95年12月25日至96年1 月1 日、96年9 月11日 至96年9 月16日住院等語明確，有瑞生醫院回函暨2 次出院 病歷摘要附卷可憑（見本院卷第102 至106 頁），且該2 次 出院病歷摘要出院診斷病名、病史即載有氣喘性支氣管炎（ Asthmatic bronchitis）、喘息（wheezing）等情形，足認 原告於系爭保險契約簽訂前即有氣喘病史甚明，原告對於自 身有呼吸喘息之症狀尚難諉為不知。況原告雖稱：伊係於10 3 年7 月4 日門診才經主治醫師診斷有氣喘等語，然國軍高 雄總醫院左營分院103 年7 月4 日護理紀錄表即已明載：「 Admitted at 1525，由門診步行入病房，訴有氣喘、胃潰瘍 有在本院拿藥服用. . . ，此次入院是因咳嗽呼吸喘約一星 期，且有腹瀉3 天，故至本院門診，經醫師診斷為asthma（ 按：即為氣喘、哮喘之意），建議住入院治療，現入院護理 已完成。」等語在卷（見本院卷第55頁），足見原告於本次 103 年7 月4 日住院前已有氣喘病史，並非至當日始首次經 醫師診斷知悉，原告前揭主張無足憑採。又原告所提103 年 7 月4 日至103 年7 月11日住院之診斷證明書，診斷病名除 支氣管性氣喘急性發作以外，固另載有急性腸胃炎、逆流性 食道炎、暈眩症併頭痛及高血壓（見本院卷第12頁），然依 前開103 年7 月4 日護理紀錄入院時之記載，可知醫師係因 當日診斷有氣喘之情形建議入院治療，復觀諸103 年7 月4 日至同年月11日住院期間之護理紀錄表，治療及觀察重點均 在於原告呼吸型態、呼吸順暢照護及相關衛教，有護理紀錄 表1 份可參（見本院卷第55至56頁背面），堪認原告於上開 住院期間經醫師診斷必需住院診療之原因應係氣喘，而非急 性腸胃炎、逆流性食道炎、暈眩症併頭痛及高血壓，是診斷 證明書縱另載氣喘以外之其他病名，亦無從據此認定符合系 爭保險契約第10條被告應賠付保險金之約定。 ㈢揆諸前揭說明，原告於系爭保險契約簽訂前應已存在氣喘之 病症，依保險法第127 條及系爭保險契約第2 條第2 款約定 ，非屬系爭保險契約之承保範圍，且原告所提診斷證明書另 記載之急性腸胃炎、逆流性食道炎、暈眩症併頭痛及高血壓 等病名，尚無從認定係於103 年7 月4 日至同年月11日經醫 師診斷需住院診療之原因，而難認符合系爭保險契約第10條 之理賠要件，是原告請求被告理賠其於103 年7 月4 日至同 年月11日住院期間之住院日額醫療保險金、出院居家療養保 險金，洵屬無據，尚難准許。
五、綜上所述，本件原告依系爭保險契約之法律關係，請求被告 給付30,000元，為無理由，應予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘陳述及攻擊防禦方法核與判決 結果不生影響，爰不逐一論述，附此敘明。
七、又本件應適用小額訴訟程序，依民事訴訟法第436 條之19第 1 項規定，法院為訴訟費用之裁判時，併確定訴訟費用額為 1,000 元。
八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 104 年 3 月 27 日
高雄簡易庭 法 官 周佳佩
以上正本係照原本作成。
民事訴訟法第436 條之24第2 項：對於本判決之上訴，非以違背法令為理由，不得為之。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，並須表明原判決所違背之法令及其具體內容與依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實之上訴理由（須按他造當事人之人數附繕本）。
中 華 民 國 104 年 3 月 27 日
書記官 李梅芬
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