臺灣高雄地方法院民事判決 103年度訴字第363號
原 告 高雄市立聯合醫院
法定代理人 林高田
訴訟代理人 黃金龍律師
被 告 曾明智
訴訟代理人 胡高誠律師
上列當事人間請求償還賠償金事件，本院於民國104 年2 月25日
言詞辯論終結，判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣陸拾柒萬貳仟捌佰壹拾元，及自民國一０二年十月二日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔二分之一，餘由原告負擔。本判決第一項於原告以新臺幣貳拾萬元為被告供擔保後，得假執行，但被告如以新臺幣陸拾柒萬貳仟捌佰壹拾元為原告預供擔保，得免為假執行。
原告其餘假執行之聲請駁回。
事實及理由
一、原告之法定代理人於訴訟繫屬中已由賴俊煌變更為林高田， 有高雄市政府令乙紙附卷可稽（見本案卷一第66頁），是新 任法定代理人林高田聲明承受訴訟，核與民事訴訟法第170 條、第175 條第1 項及第176 條規定相符，應予准許。二、原告主張：被告於民國91年4 月間為原告之受僱醫師，因訴 外人即病患張泉男之醫療糾紛，遭其家屬陳惠津、張清豪、 張洵瑛、張松源（下稱陳惠津等4 人）依民法侵權行為之法 律關係，訴請兩造連帶賠償，該訴訟案件先後經本院93年度 醫字第13號、臺灣高等法院高雄分院101 年度醫上字第2 號 、最高法院102 年度台上字第935 號審理後，認定張泉男於 原告醫院住院期間，因被告疏未注意張泉男腹部鈍挫傷、外 傷性小腸穿孔之事實，錯失治療先機，致張泉男於前開期間 之病情急速惡化，進而罹患腹膜炎，終因腹膜炎併發敗血症 而不治死亡，而判決被告應負過失侵權行為損害賠償責任， 原告則應負僱用人之侵權責任，與被告連帶賠償家屬共新臺 幣（下同）3,066,437 元，及自93年4 月14日起至清償日止 ，按週年利率5 ％計算之利息確定。原告先於102 年7 月22 日依上開確定判決內容，全額賠償陳惠津等4 人含利息共4, 485,399 元後，經原告內部醫療糾紛評議委員會102 年度第 1 次會議決議向被告求償30﹪之賠償金額1,345,620 元，並 於102 年7 月25日、9 月24日分別函催被告清償，然被告迄 今仍置之不理，為此依民法第188 條第3 項規定，提起本訴
，並聲明：㈠被告應給付原告1,345,620 元，及自102 年10 月2 日起至清償日止，按週年利率5 ﹪計算之利息。㈡願供 擔保，請准宣告假執行。
三、被告則以：當時被告雖受僱於原告為外科住院總醫師，但並 非張泉男之主治醫師，且其所為各項醫療處置行為，並無過 失。又張泉男係家屬堅持轉院後，始因高雄長庚紀念醫院（ 下稱長庚醫院）處置不當而發生死亡結果，其死亡與被告之 醫療行為間，並無因果關係存在，自毋庸負賠償責任。縱認 被告應負損害賠償責任，衛生署醫事審議委員會之鑑定意見 書已指明原告醫院分科過細、缺乏全人醫療，原告之放射科 主任戴本源未繕打電腦斷層、胸腹X 光，方導致空腸破裂延 宕診斷，故原告與有過失，應過失相抵。且原告內部醫療糾 紛評議委員會102 年度第1 次會議開會人數並未過半，純屬 黑箱作業，恣意判定被告分攤30﹪責任。再原告係以高雄市 立醫療機構管理發展基金（下稱管理發展基金）賠償張泉男 之家屬，惟管理發展基金係變相由被告所得領取之獎勵金中 提撥，原告仍向被告求償顯非合理等語，資為抗辯，並聲明 ：㈠原告之訴駁回。㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免 為假執行。
四、兩造不爭執事項：
㈠被告於91年4 月間為原告之受僱醫師，因病患張泉男之醫療 糾紛（下稱系爭醫療事故），遭陳惠津等4 人提起侵權行為 損害賠償訴訟（下稱前案），經本院93年度醫字第13號判決 兩造應連帶給付陳惠津1,052,437 元、張松源814,000 元、 張洵瑛600,000 元、張清豪600,000 元，及均自93年4 月14 日起至清償日止，按週年利率5 ﹪計算之利息，雙方均提起 上訴，先後經臺灣高等法院高雄分院101 年度醫上字第2 號 民事判決及最高法院102 年度台上字第935 號裁定駁回上訴 而告確定（下稱前案確定判決）。
㈡原告已於102 年7 月22日依前案確定判決分別賠償張洵瑛87 7,644 元、張清豪877,644 元、陳惠津1,539,441 元及張松 源1,190,670 元，合計4,485,399 元（以上金額均含遲延利 息）。
㈢原告曾於102 年7 月25日、同年9 月24日先後函請被告於文 到30日內、7 日內賠償1,345,620 元。五、兩造爭執事項：
㈠本件被告之醫療行為有無疏失？被害人張泉男死亡間有無因 果關係？前案確定判決理由之判斷，對本件有無既判力或爭 點效之適用？
㈡原告請求被告償還賠償金額有無理由？若有，得請求之賠償
金為若干？原告是否與有過失而應過失相抵？
六、本院之判斷：
㈠本件被告之醫療行為有無疏失？被害人張泉男死亡間有無因 果關係？前案確定判決理由之判斷，對本件有無既判力或爭 點效之適用？
⒈按除別有規定外，確定之終局判決就經裁判之訴訟標的，有 既判力，民事訴訟法第400 條第1 項定有明文。為訴訟標的 之法律關係，於確定之終局判決中已經裁判者，就該法律關 係即有既判力，當事人雖僅於新訴訟用作攻擊防禦方法，法 院亦不得以該確定判決言詞辯論終結前，所提出或得提出而 未提出之其他攻擊防禦方法為與該確定判決意旨相反之主張 ，為反於確定判決意旨之裁判（最高法院30年上字第8 號判 例意旨、42年台上字第1306號判例意旨參照）。 ⒉陳惠津等4 人前依民法侵權行為之法律關係，訴請兩造連帶 賠償，業經前案判決被告應負民法第184 條第1 項前段之過 失侵權行為損害賠償責任，原告則應負民法第188 條第1 項 之僱用人侵權損害賠償責任，與被告連帶賠償張洵瑛877,64 4 元、張清豪877,644 元、陳惠津1,539,441 元及張松源1, 190,670 元，及均自93年4 月14日起加計法定遲延利息確定 乙情，為兩造所不爭執，並有前案歷審判決及裁定在卷可稽 （見本案卷第5-15頁），準此，被告對於系爭醫療事故應負 受僱人之過失侵權行為損害賠償責任之訴訟標的法律關係， 既經確定之終局判決裁判而有既判力，則本件原告以被告應 負受僱人之過失侵權行為責任為攻擊防禦方法，依民法第18 8 條第3 項向被告求償，揆諸上開說明，法院即不得為相反 之判斷。是被告仍執「伊非張泉男之主治醫師，張泉男住院 期間伊因公差或休假均不在，對張泉男所為之醫療行為僅有 插胸管，不應負醫療責任」、「伊對張泉男所為醫療處置行 為無疏失，係長庚醫院術後照顧不佳」等為辯，否認應負過 失侵權行為責任云云，均屬以前訴既判力基準時點即事實審 言詞辯論終結前，所提出或得提出而未提出之攻擊防禦方法 ，為與前案確定判決意旨相反之主張，自不足採。原告主張 被告對於系爭醫療事故應負受僱人之過失侵權行為損害賠償 責任，洵屬有據。
⒊復按法院於確定判決理由中，對訴訟標的以外當事人所主張 或抗辯之重要爭點，本於當事人完足舉證及辯論之結果，已 為實質之判斷者，除有顯然違背法令，或當事人提出新訴訟 資料足以推翻原判斷之情形外，於同一當事人間，就與該重 要爭點有關之他訴訟，不得再為相反之主張，法院亦不得作 相異之判斷，此源於訴訟上之誠信原則及當事人公平之訴訟
法理，避免紛爭反覆發生，以達「一次解決紛爭」所生之一 種判決效力（拘束力），即所謂「爭點效」，亦當為程序法 所容許。所謂同一當事人間，係指前案訴訟為實質對立之當 事人，可期待彼此就該重要爭點能互為對立之攻防，預見法 院對於該重要爭點之判斷將產生拘束力而不致生突襲性裁判 者而言（最高法院102 年度台上字第106 號判決意旨參照） 。
⒋查前案係陳惠津等人主張被告執行職務有過失，對兩造請求 侵權行為損害賠償，故兩造在前案中並非處於對立當事人之 關係，反係利害一致之同造當事人，對爭點之攻擊防禦對象 為對造之陳惠津等人，而非彼此，與前述得產生爭點效之「 同一當事人間」不符，是前案確定判決理由之判斷，於本案 不發生爭點效，本院不受拘束。
㈡原告請求被告償還賠償金額有無理由？若有，得請求之賠償 金為若干？原告是否與有過失而應過失相抵？
⒈按受僱人因執行職務，不法侵害他人之權利者，由僱用人與 行為人連帶負損害賠償責任；僱用人賠償損害時，對於為侵 權行為之受僱人，有求償權，民法第188 條第1 、3 項分別 定有明文。民法第188 條第3 項僱用人對受僱人求償權之規 定，立法理由謂：「僱用人賠償損害時，不問其賠償情形如 何，均得於賠償後向受僱人行使求償權，蓋以加害行為，究 係出於受僱人，當然不能免除責任」，原告雖據此主張僱用 人即原告係代負責任，與受僱人即被告相互間無分擔部分， 應由被告負全部賠償責任，故原告得就全部賠償金額向被告 求償云云。惟民法第188 條第3 項規定並未表明求償範圍， 而僱用人藉由使用受僱人而擴張本身之活動並獲得利益，對 於其增加之危險及可能造成之損害自應防止，就報償責任立 場考慮，其責任即應擴大。又民法第188 條第1 項係以僱用 人對受僱人之選任、監督有過失為要件，僱用人對受僱人未 盡選任、監督義務，亦為損害發生或擴大之原因，自難謂僱 用人對受僱人執行職務時侵權行為致生之損害無原因力，且 因企業活動所生之損害，其肇生原因或係受僱人之個人過失 ，或在某種程度因與業務相伴附隨而不可避免，或因企業組 織之人、物而使損害擴大，如將從業受僱人無條件當作加害 人，不認其為企業組織一部，使全部損害概歸該從業受僱人 負擔，要屬苛刻而不適當，尤其當僱用人之事業活動內含危 險，而受僱人之侵權行為正係該危險之實現，甚至僱用人已 藉商品價格或保險將損害轉嫁於他人等情形，受僱人猶可向 受僱人全部求償，更屬不平，本院審酌上情，因認僱用人向 受僱人行使求償權時，仍應斟酌僱用人對受僱人執行職務，
是否曾加指示，被害人損害之發生是否因僱用人管理之缺失 所致、設備是否不完備、受僱人所服勞務是否過重導致過於 疲憊等因素，依對被害人損害發生之參與原因力及過失程度 ，類推適用民法第217 條過失相抵之規定，以決定僱用人對 受僱人之求償權範圍。
⒉據張泉男在原告醫院、長庚醫院之病歷及該院函文所載（見 高雄地檢91年度發查字第6026號卷第95-246頁，臺灣高等法 院101 年度醫上字第2 號卷一第233 頁、卷二第8-71頁）， 系爭醫療事故經過如下：
⑴張泉男係於91年4 月2 日上午9 時45分許，因車禍受傷而送 至原告醫院急診室治療，抵達時神智清楚、血壓、呼吸、脈 搏、四肢活動均正常，並主訴左胸持續疼痛，經陳鏡湖醫師 初步診斷後、發現左上腹有瘀青、輕度壓痛但無反彈痛、左 手肘與膝部有擦傷與撕裂傷，乃為其進行照胸部與左膝Ｘ光 片、腹部超音波、血液常規與生化檢查等醫療處置。同日下 午1 時30分許，張泉男表示呼吸喘、胸痛、嘴唇發紺，經心 電圖及胸部電腦斷層掃瞄，陳鏡湖並照會陳則民醫師（胸腔 內科主任）、李明義醫師（內科住院醫師）會診檢查後，發 現有左側肋骨骨折及血胸等症狀，乃於同日下午3 時許照會 被告前來協助判讀電腦斷層掃瞄，被告經研判後，認有血胸 現象，乃決定施以插管手術，並於同日下午4 時15分許，將 張泉男送至加護病房持續觀察。
⑵張泉男入住加護病房後，當日（2 日）晚上7 時許即向護理 人員表示上腹部強烈疼痛，且有明顯腹脹情形，經護理人員 告知陳鏡湖後，獲指示施予冰敷。翌日（4 月3 日）上午8 時，被告前來診視時，護理人員亦告知張泉男有腹部漲痛症 狀。同日上午8 時30分許，張泉男表示右下腹疼痛、全身及 額頭冒汗、呼吸喘淺，經觀察有腸蠕動緩慢、腹部偏硬脹現 象，護理人員即將此情事告知被告，被告乃指示給予消炎藥 ，並表示中午會前往診視。同日上午9 時25分許，吳展名醫 師前來診視時，張泉男仍表示有腹脹情形，護理人員即告知 陳鏡湖，陳鏡湖於同日上午10時許前來診視，並指示為張泉 男插鼻胃管減壓、禁食、增加輸液、給予適當抗生素、施行 胸腹部X 光檢查，檢查結果發現腹內有多量空氣及腹部扣診 有鼓音。被告則於同日中午12時30分許前來診視，並向家屬 及病患解釋病情。
⑶同日（3 日）下午1 時30分許，張泉男表示腹脹有改善，並 於下午2 時30分許，與來訪友人談話。下午3 時30分許，張 泉男表示呼吸時有胸痛、腹部脹及有鼓音現象，此鼓音現象 並延續至下午4 時50分許。同日晚上8 時許，張泉男向護理
人員表示腹部疼痛，呼吸時亦會痛，晚上9 時40分許，亦為 相同情狀之表示時，護理人員即告知被告，晚上11時許，張 泉男表示呼吸喘，護理人員再轉告被告，被告告知請內科會 診及續行觀察，晚上11時40分許起，張泉男已有四肢冰冷、 呼吸淺快等現象，護理人員亦告知被告，至翌日即4 日凌晨 1 時37分許，張泉男之血壓即呈現偏低情形（數值為85/34 及81/51 ），護理人員於凌晨2 時30分許通知張泉男之家屬 ，被告則於家屬3 時25分到院前趕回原告醫院，追蹤胸部X 光，並向家屬說明病情，研判有消化道穿孔現象，此時張泉 男之血壓更為偏低（數值為66/32 ），家屬於3 時53分許決 定轉院，被告即連絡轉院事宜，並於4 時35分前到達長庚醫 院。
⑷張泉男到達長庚醫院時，呈休克狀態，有血壓下降、心跳下 降等情形，經為急救回復後，隨即於同日上午6 時35分許進 行緊急手術，於手術過程中發現張泉男有腹部鈍挫傷、外傷 性小腸穿孔等症狀，延至翌日7 時55分許，仍因腹膜炎併發 敗血症不治死亡。
⒊被告為張泉男在原告醫院之主治醫師：
⑴被告雖辯稱係由陳鏡湖為張泉男進行主要診治，其僅基於住 院總醫師之身分，就電腦斷層掃瞄結果協助判讀，並非張泉 男之主治醫師，主治醫師應為陳鏡湖或外科主任邱元亨云云 。然查，判斷何人為病患之主治醫師，係以該人是否實際、 獨立執行醫療業務為依據，非依醫院行政編制之名稱而定， 亦即基於獨立權限對病患執行醫療行為（包含問診、檢查、 診斷、用藥、手術或其他為達治療目的之醫療處置等）之醫 師，即為該病患之主治醫師。依張泉男在原告醫院之病歷資 料所示，其中「臨時醫囑單」、「長期醫囑單」均有被告及 陳鏡湖分別簽署之各項醫療指示，此有各該醫囑單在卷可稽 ，且為被告所不爭執（見本院93年度醫字第13號卷第45至47 頁，高雄高分院101 年度醫上字第2 號卷一第93頁）；其中 「住院病歷摘要」亦分別由被告及陳鏡湖填寫紀錄，且被告 係於陳鏡湖簽名後再為簽名確認；另「護理紀錄表」中，護 理人員亦詳細記載被告及陳鏡湖多次給予護理人員指示，且 護理人員遇有突發狀況時，亦聯繫通知被告或陳鏡湖請求指 示或親自前來處理，此亦有該住院病歷摘要及護理紀錄表、 護理記錄單在卷可憑（見高雄地檢91年發查字第6026號卷第 105 、118-127 、151-164 頁），再參以被告自陳於91年4 月3 日上午8 時、同日中午12時30分、4 月4 日凌晨1 時及 同日3 時20分許，均親自至加護病房診視張泉男，並向病患 及家屬解釋病情，且於4 月4 日凌晨4 時許製作轉診病歷摘
要，並陪同張泉男及其家屬轉院至長庚醫院（見本案卷第87 -88 、本案卷二第25頁反面、24頁面、23頁反面、高雄高分 院101 年度醫上字第2 號卷一第98頁），可見被告確有親自 參與本件相關醫療行為。又本件經送請行政院衛生署醫事審 議委員會（下稱醫審會）鑑定後，亦認為：被告雖是應急診 照會而診治張泉男，但經其應診處置、治療後，被告即為病 人之主治醫師，將其收治於加護病房，醫療責任即由被告負 責。依病歷記載判斷，被告係獨立行使醫療行為，查房、開 立醫囑、處置；並認真負責的回應加護病房傳呼與住院醫師 陳鏡湖之通知。雖然被告當時行政編制上僅為外科住院總醫 師，但醫療行為時為其主治醫師殆無疑問，依醫師法之規定 ，凡具醫師資格者，均得執行各項醫療業務。又醫療業務在 性質上本為一體，無法嚴格分割，主治醫師制度，僅係醫院 內部管理採用之名稱，依現行法律，並無限制主要診治醫師 之資格，主治診治醫師可為住院醫師、住院總醫師、主任， 此有醫審會第0000000 、0000000 號鑑定書在卷可稽（見高 雄高分院93年度醫上訴字第2 號卷第27-28 頁、高雄地檢91 年度發查字第6026號卷第255 頁），被告當時之行政職稱雖 僅為聯合醫院之住院總醫師，然就其獨立對張泉男為醫療行 為研判，被告為張泉男之主治醫師，應可認定。 ⑵醫療機構基於相關行政事務管理之需求，在行政編制上，雖 有依據醫師之年資，區分為主治醫師、總醫師（包含住院總 醫師）及住院醫師等類別，但此僅係行政編制上之稱謂，在 判斷醫療疏失之民刑事責任上，並不以此行政編制之名稱為 準，而係就行為人是否具有獨立對病患執行醫療行為之權限 為據。被告既有對張泉男執行相關醫療行為之情事，業如前 述，縱其在行政編制上僅為住院總醫師，仍為本件醫療責任 上之主治醫師，其此部分抗辯不足為採。至陳鏡湖雖亦同時 參與張泉男之診療行為，但其身分為住院醫師，而依行政院 衛生署所訂頒之所屬醫療機構各級醫師權責範圍規定，住院 醫師係秉承上級醫師之意旨，擔任住院病患之診療與處理， 而住院總醫師之職責，則係督導、監督及校正住院醫師之工 作及醫囑，則陳鏡湖應係在被告之督導下，從事本件相關醫 療行為，就本件醫療責任而言，尚難認其係應負責之主治醫 師。而邱元亨為外科部主任，由張泉男之病歷資料，可知其 並未實際診治張泉男，當非張泉男之主治醫師。 ⑶被告雖又辯稱其於91年4 月2 日下午至同年月3 日，分別因 休假、公差及事假等因素，而不需至醫院執行業務，不應就 系爭醫療事故負責等語，並提出請假單、簽到（退）簿為證 （見本案卷一第40、42頁）。然主治醫師既負責病患之診療
，具有高度之專業責任，自需因應病患之醫療需要及病情變 化，而加以適時彈性調整或延長其工作期間，亦即縱於一般 工作時間外，醫師對其負責照護之住院病患，仍負有一定之 醫療責任，以確保住院病患受有適當之照護（主治醫師得經 由值班醫護人員之協助，而得就住院病患之情狀為瞭解及處 置），則若病患因可歸責於主治醫師之事由所生之損害，自 不得以該情狀發生時點係在診療時間之外，而採為免除其醫 療責任之論據。被告於91年4 月3 日上午8 時許及12時許， 均親至加護病房診視張泉男，並向家屬及病患解釋病情，而 護理人員於該日下午9 時40分許因張泉男表示胃脹氣不適、 上腹部疼痛、呼吸喘等情況時，亦均聯繫被告，而由其指示 給藥、請內科會診等醫療處置，並向被告回報，此有護理紀 錄表在卷可憑（見高雄地檢91年發查字第6026號卷第120-12 5 頁），顯見即使被告在其所稱之休假期間，仍可相當程度 瞭解張泉男之狀況及為診療處置，自不因其係休假或不在醫 院等因素，而免除其醫療責任，被告上開論述，亦難採信， 是被告為張泉男之主治醫師，應就本件醫療行為負主治醫師 之責任，堪以認定。
⒋長庚醫院對張泉男之醫療處置並無疏失：
⑴張泉男於轉至長庚醫院前即4 月4 日凌晨1 時37分許，血壓 即呈現偏低情形（數值為85/34 及81/51 ），於凌晨3 時20 分許之血壓更為偏低（數值為66/32 ），此有原告醫院之護 理紀錄在卷可稽（見高雄地檢91年度發查字第6026號卷第12 4 -126頁）。而張泉男於4 月4 日凌晨4 時35分轉診到長庚 醫院時，初步診斷已有腹部鈍傷（BAT ）合併中空臟器穿孔 （hollow organ perforation）、嚴重代謝性酸血症（seve re metabolic accidosis）、敗血性休克（septic shock） ，長庚醫院立即施以急救並發出病危通知，嗣於同日上午6 時35分許為張泉男進行緊急手術時，於手術過程中發現張泉 男有腸穿孔及腹內膿傷等症狀，延至翌日7 時55分許，仍因 腹膜炎併發敗血症不治死亡，亦有張泉男在長庚醫院之病歷 資料及長庚醫院101 年11月2 日（101 ）長庚院高字第BA28 08號函在卷可憑（見高雄高分院101 年度醫上字第2 號卷二 第8-71頁），可見張泉男轉至長庚醫院急診時，已出現因感 染引起之敗血性休克，縱經長庚醫院為緊急手術，仍無從回 復治癒，長庚醫院之醫療處置符合醫療常規與標準流程，應 無疏失，此亦為醫審會之鑑定所肯認，有醫審會第0960053 號鑑定書在卷可稽（見高雄高分院93年度醫上訴字第2 號卷 三第27頁反面）。
⑵被告雖援引阮綜合醫院副院長柯成國之鑑定意見，主張係長
庚醫院為張泉男手術後，不當注射過多鎮靜劑，致血壓急降 ，並產生肺水腫等新病況，張泉男因而心肺衰竭死亡，其醫 療行為無疏失，與張泉男之死亡間亦無因果關係等語。然依 柯成國之鑑定意見所示（見高雄高分院101 年度醫上字第2 號卷一第154 頁），單純使用鎮靜鬆弛劑並不會導致心肺功 能衰竭；使用鎮靜鬆弛劑與手術及敗血症無關；病患本身為 敗血性休克合併全身抽慉，生命徵象不穩定，病情可能惡化 ，與藥物使用關係不大；並無任何文獻或研究可直接證實重 複使用此藥物於敗血症病患會引起心肺衰竭死亡等語，可見 依其鑑定意見，亦認長庚醫院對張泉男使用鎮靜劑之醫療處 置並無違反醫療常規，故被告抗辯係因長庚醫院使用鎮靜劑 不當，導致張泉男心肺功能衰竭而死亡，亦難採信。 ⒌茲就系爭醫療事故發生之具體情形，分析被告對損害發生之 參與原因力及過失程度如下：
⑴系爭醫療事故經送行政院衛生署醫事審議委員會（下稱醫審 會）3 次鑑定，皆認為：張泉男係胸腹鈍挫傷引起多處肋骨 骨折合併血胸和腹腔空腸破裂，但張泉男於91年4 月2 日下 午至原告醫院住院至4 月4 日凌晨期間，因延宕診斷空腸破 裂診斷和處置，失去及早診斷與手術搶救之先機，加上張泉 男原有高血壓、心臟疾病，胸部鈍挫傷和骨折、血胸，增加 心肺功能負擔，導致腹膜炎迅速進展為敗血症，雖經手術仍 無法挽回生命，有醫審會0000000 號、0000000 號鑑定書、 99年8 月27日衛署醫字第0000000000號書函在卷可按（見高 雄地檢91年度發查字第6026卷第254-257 頁、高雄高分院99 重醫上更㈠字第1 號卷第258 頁、93醫上訴字第2 號卷第25 -29 頁）。而之所以認定延宕診斷、處置，及發生延宕診斷 處置之原因，上開醫審會歷次鑑定之意見亦指明：張泉男於 91年4 月2 日下午1 時30分在急診時拍攝之胸部電腦斷層掃 瞄片共4 大張，同一系列斷層掃瞄每15小張掃瞄片組印成1 大張，第4 大張15小片中有7 小片可見腹腔有游離氣，代表 當時已經有胃腸道的破裂，胸部或腹部的電腦斷層檢驗，均 會包含鄰近部位和器官，檢查結果與內容，判讀者應一併診 視判讀，在本病例中，判讀確實不容易，負責主治之醫師即 被告若無法辨識病變，應尋求專科醫師協助，放射科醫師有 能力判讀，判斷不會失誤，但本件病歷影本、原本、附件， 電腦斷層均無報告，被告應有責任尋求正確的報告，在住院 治療後注意胸部以外傷害的可能，不論在後續住院中，藉由 專家會診、臨床討論等等，以及要求醫院行政上應在若干時 效內提供電腦斷層報告的權利，以求取其診治病人的最大利 益。空腸破裂診斷確屬不易，延宕診斷的原因很多：醫院分
科過細，缺乏全人醫療；電腦斷層、胸腹X 光均未見報告， 再加上病人年事稍長又有慢性疾病，種種因素才導致該結果 。
⑵由上開醫審會之鑑定意見，可知未正確判讀該胸部電腦斷層 ，辨識病變並為後續醫療處置，乃發生延宕診斷、處置之最 重要關鍵。而醫學上針對病患電腦斷層掃瞄結果之判讀，係 採雙重確認（ＤＯＵＢＬＥ ＣＨＥＣＫ）之程序，須經臨 床醫師與放射科醫師加以判讀後，再依雙方判讀結果相互比 對確認，放射科醫師會製作判讀報告，送回給臨床醫師附於 病歷供臨床醫師參考，如檢查結果有異狀，亦會載明於報告 ，惟本件張泉男之電腦斷層掃瞄片，僅由被告及急診住院醫 師陳鏡湖判讀，住院期間未經由放射科判讀及製作報告，負 責製作報告之放射科主任戴本源在張泉男出院後才看到斷層 掃瞄結果等情，業經證人即原告醫院放射科主任戴本源、住 院醫師陳鏡湖於被告被訴業務過失致死刑事案件（下稱系爭 刑案）一審審理時證述明確（見本院92年度醫訴字第4 號卷 第165-167 、155-156 頁），而未經放射科判讀之原因，依 證人戴本源於系爭刑案一審時證述：91年間按照正常程序， 照完電腦斷層掃瞄，我會負責製作報告，當天未經我判讀片 子就被拿走了，我不知道有這件事，沒有由放射科判讀，也 沒有製作報告，因為這是急診的病例，急診醫師可能急著看 結果，會將片子先拿走，等病人出院後才會拿回來還，我再 寫判讀報告、請領健保費，慣例上允許這種情形發生，我們 幾乎都是這樣做，臨床或急診醫師急著要片子就可以拿走， 因為醫院編制人員不足，很多時候不會按照醫院規定，如果 醫師夠，就不會有上述情形，原告醫院現在（99年7 月）有 2 個判讀片子的醫師，情況會比較改善，但還是會發生片子 沒有經過我們判讀的情況等語（見本院92年度醫訴字第4 號 卷第165 、167-168 頁、高雄高分院99年度重醫上更㈠字第 1 號卷第181 頁），及證人陳鏡湖於系爭刑案一審證稱：電 腦斷層掃瞄之報告應該要附在病歷裡面供醫師判斷，但我不 知道本案為什麼沒有，因為急診比較急，習慣都是以追加報 告的方式進行，所以我當時就將片子拿走，聯絡被告來看片 子等語（見本院92年度醫訴字第4 號卷第155-156 頁），可 知原告醫院因放射科醫師不足，無法因應臨床及急診電腦斷 層掃瞄之需要，造成電腦斷層掃瞄片僅由臨床醫師一方判讀 ，結果本案囑咐進行胸部電腦斷層掃瞄之急診住院醫師陳鏡 湖雖有親自判讀電腦斷層掃瞄片，但未看出腹部有游離氣， 未意識到腸破裂之可能，僅研判有氣胸，故僅聯絡院內唯一 胸腔外科醫師即被告協助判讀胸部部分，已為證人陳鏡湖於
系爭刑案一審、更一審審理時證述甚詳（見本院92年度醫訴 字第4 號卷第71頁、73頁反面、高雄高分院99年度重醫上更 ㈠字第1 號卷第133 頁反面至134 頁），而受召喚前來協助 判讀胸部之被告，於系爭刑案一審時亦自述：雖有親自判讀 電腦斷層，但因非專業，未看出腹部有游離氣，無從判斷張 泉男胸部之傷害有造成胃腸道之破裂等語（見本院92年度醫 訴字第4 號卷第17頁）。
⑶醫審會歷次鑑定意見均直指：本病歷之胸部電腦斷層判讀確 實不容易，臨床醫師如果無法判讀電腦斷層所見腹部游離氣 ，放射科醫師有能力判讀，判斷不會失誤（見高雄高分院93 年度醫上訴字第2 號卷三第27頁反面、高雄地檢91年度發查 字第6026號卷第256 頁反面、高雄高分院99年度醫上更㈠字 第1 號卷第258 頁），證人戴本源於系爭刑案之更㈠審亦證 述：本案電腦斷層掃瞄片看不出小腸破洞，但可以看出游離 氣，一般醫師能否看得出游離氣我不清楚，但依我的經驗， 我可以明顯看出游離氣，我負責看的身體部位是從頭到腳（ 見高雄高分院99年度醫上重更㈠字第1 號卷第180 頁反面-1 81頁），足見91年4 月2 日張泉男進行電腦斷層掃描後，若 有先經戴本源及時判讀，應可在被告插胸管前，或住院之初 即發現異狀，而得以提醒臨床醫師即陳鏡湖、被告就此重為 診斷、處置，而避免延宕診斷、處置之發生。
⑷本院認為，醫審會既指出本案例之電腦斷層掃瞄判讀不易， 對於臨床醫師即陳鏡湖、被告未正確判讀，亦未就此指摘其 有疏失，則渠等在判讀電腦斷層掃瞄時未發現腹部游離氣， 尚難認定此時即有醫療上之疏失。然而本案放射科對電腦斷 層掃瞄之判讀至為關鍵且不易，囑咐進行電腦斷層掃瞄之急 診住院醫師陳鏡湖、應陳鏡湖召喚會診並收治張泉男之被告 ，竟均習於放射科事後製作報告之失能現實，自進行檢查、 張泉男住院迄出院，皆未積極尋求放射科醫師之判讀報告或 要求醫院行政在時效內提供電腦斷層報告，以比對、確認自 己之判讀結果，就此而言，應屬未盡注意之能事。尤其張泉 男入住加護病房後，當日（2 日）晚上7 時許即向護理人員 反應上腹部強烈疼痛，且有明顯腹脹情形，被告於翌日（3 日）上午8 時許前來診視張泉男時，亦經由護理人員告知此 情狀。另張泉男於8 時30分許又向護理人員反應右下腹疼痛 、全身冒汗、呼吸喘淺，經觀察有腸蠕動緩慢、腹部偏硬脹 現象，護理人員亦將此情事告知被告，並經由被告之指示給 予消炎藥。而陳鏡湖與吳展名醫師於當日上午前來診視時， 亦採取為張泉男插鼻胃管減壓、禁食、增加輸液、給予適當 抗生素、施行胸腹部X 光檢查等醫療處置，被告於同日中午
12時30分許前來診視，並向家屬及病患解釋病情，此為護理 紀錄記載之情形（見高雄地檢91年度發查字第6026號卷第11 8-120 頁），並為被告所不爭執，可見被告在4 月3 日中午 時，應可由其親自診視、護理人員之告知及護理記錄中察覺 張泉男已出現持續性腹痛、壓痛、胃腸蠕動音減少等空腸破 裂可能性之病徵，參以張泉男之急診病歷及住院病歷摘要上 均明確記載腹部有瘀青，此應為被告所知悉，而張泉男於4 月3 日中午前所作之X 光檢查結果顯示其腹內有多量空氣， 此為證人即原告醫院之胸腔內科主任陳則民於系爭刑案一審 審理中證述明確（見本院92年度醫訴字第4 號卷第101 頁） ，且張泉男係因車禍時腹部受傷致出現持續腹痛現象，則以 被告自承具有一般外科、重症專科及胸腔外科等專業資格（ 見本院92年度醫訴字第4 號卷第119 頁反面），就上開臨床 病徵，應足以懷疑張泉男有胸部以外傷害即空腸破裂之可能 性。然被告於91年4 月3 日中午診視及向張泉男家屬解釋病 情，均未採取或指示值班、住院醫師為進一步之醫療處置（ 如尋求放射科所製作之電腦斷層掃瞄報告、找消化系專科醫 師會診等），遲至4 月3 日晚間張泉男之腹腔內惡化情形開 始明顯，甚且出現血壓下降之現象時，再趕回醫院二度看X 光片始懷疑張泉男有消化道穿孔之可能，而欲為安排手術處 理，終因時程因素致無從及時為妥適之醫療救護，其有延宕 醫療處置之疏失，應可認定。
⑸至證人陳鏡湖於系爭刑案二審、更一審時，固曾證述4 張電 腦斷層掃瞄僅拿到其中3 張，不清楚第4 張從何而來，有無 與被告一起看編號3 的片子忘記了等語（見高雄高分院99年 度重醫上更㈠字第1 號卷第134 頁、93年度醫上訴字第2 號 卷二第98-99 頁），惟本院審酌其與被告於偵查、一審證（ 陳）述時均未提及電腦斷層掃瞄有短缺之情事，而偵查、一 審均距檢查之日均已經過相當時日，以陳鏡湖、被告俱因此 涉入醫療糾紛，復遭刑事偵查之利害關係，必在事發後詳細 檢視自己所為醫療行為有無疏失，若真有未取得掃瞄片而未 經判讀之有利事證，應不至於遲至二審仍語焉不詳，至更一 審時又突然清楚記憶，是陳鏡湖上開證述，應屬臨訟卸責之 詞，難以憑採，不足以認定其與被告當時未取得完整斷層掃 瞄片。
⑹承上所述，本院認為被告就系爭醫療事故之過失，在於其始 終未尋求放射科之報告，及在張泉男住院出現空腸破裂之臨 床病徵時，未能憑藉自己之專業及尋求其他專科醫師之會診 而及時診斷空腸破裂。然而病患在醫院接受診治之結果，實 係接觸病患之各部門、各參與人員團隊合作，在接連之時點
、環節交互作用之結果，在特定時點採取之醫療作為必會受 到之前其他人員、其他醫療作為及當時醫療環境、資源之影 響，有鑑於醫學之不確定性及高風險性，而從事醫療行為之 個人皆難以避免犯錯、盲點，醫療系統自有義務建立一套機 制，以適時防止個人失誤發生，並且在發生失誤後得以透過 他人檢查、確認而及時發現、糾正，前述電腦斷層掃瞄須經 臨床醫師及放射科醫師雙重判讀、確認之制度，即有防止單 一個人發生失誤之用意存在，即為此一機制之體現，而當此 一機制未能健全或產生漏洞、失效，而使風險實現，產生不 可逆之錯誤結果時，如將錯誤結果全數歸責特定一人在特定 時點之特定行為，對影響其為特定行為之制度失能視而不見 ，將無從確實避免將來錯誤之發生，此應非醫療所追求之目 的。本案被告及陳鏡湖未積極尋求放射科之報告，仍係源自 原告醫院未配置足夠放射科醫師人力，容任放射科失能之管 理失當所致，歷次醫審會鑑定意見亦再三強調、指摘電腦斷 層掃瞄未見報告之異常，本案囑咐進行電腦斷層掃瞄之急診 醫師陳鏡湖僅為住院第二年醫師，未能正確判讀斷層掃瞄報 告，而未照會消化系統之醫師處理，被告受召喚照會時，亦 未看出腹部有游離氣，此時應有判讀能力之放射科醫師又失 去功能，方導致電腦斷層掃瞄未獲正確判讀，失去手術治療