臺灣臺北地方法院行政訴訟判決 102年度簡字第370號
104年1月29日辯論終結
原 告 蔡忠文即芯悅診所
訴訟代理人 蔡勝雄律師
複 代理 人 洪惠平律師
被 告 衛生福利部中央健康保險署
代 表 人 黃三桂
訴訟代理人 景玉鳳律師
複 代理 人 林冠儒律師
上列當事人間全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，本院判決
如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：
㈠按司法院釋字第533號解釋略謂：「……中央健康保險局依 其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民 健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健 康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提 供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利 益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方 如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件，依中華民國 87年10月28日修正公布之行政訴訟法第2條：『公法上之爭 議，除法律別有規定外，得依本法提起行政訴訟。』第8條 第1項：『人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財 產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付 ，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付，亦同。』規 定，應循行政訴訟途徑尋求救濟。」足見全民健康保險醫事 服務機構本於契約之法律關係請求保險人給付其提供之醫療 服務費用，核其性質係因公法上契約所生之給付，自得依行 政訴訟法第8條第1項規定提起給付訴訟（最高行政法院94年 度判字第1125號判決意旨參照）。本件原告基於與被告間之 全民健康保險特約醫事服務機構合約，依行政訴訟法第8條 第1項規定請求被告為一定給付，自屬關於公法上財產關係 之訴訟而涉訟，其起訴程序要件，於法尚無不合，且其涉訟 標的之金額為新臺幣（下同）231,654 元，係在40萬元以下 ，依行政訴訟法第229 條第1 項第3 款規定，應適用簡易程 序，合先敘明。
㈡次按，行政訴訟法第111 條第1 、2 項規定「訴狀送達後，
原告不得將原訴變更或追加他訴。但經被告同意或行政法院 認為適當者，不在此限。」、「被告於訴之變更或追加無異 議，而為本案之言詞辯論者，視為同意變更或追加。」。 本件原告起訴時，請求被告給付266,188 元暨自起訴狀繕本 送達被告翌日起至清償日止按年息百分之五計算之利息，嗣 於103 年3 月11日變更訴之聲明，請求被告給付其231,654 元暨前開利息，被告對原告變更之訴並無異議，而為本案之 言詞辯論，依前揭規定，視為同意原告訴之變更，是原告上 開訴之變更應予准許。
二、事實概要：原告蔡忠文即芯悅診所與被告衛生福利部中央健 康保險署（於民國102年7月23日由原「行政院衛生署中央健 康保險局」改制）間於99年11月29日簽訂全民健康保險特約 醫事服務機構合約，合約期間自99年8月26日起至102年8 月 25日止。原告於101年10月8日向被告申報101年9月醫療費用 ，其中原告所申報之流水編號第424號羅玉琴（核減點數240 點）、第215號張昭雄（核減點數40點）、第133號葉武信（ 核減點數200點）、第127 號楊惠民（核減點數1,277點）、 第874號方燕卿（核減點數300 點）、第112號盧鳳娟（核減 點數600點）、第279號林詩菱（核減點數1,800點）、第289 號戴理真（核減點數1,800點）、第875號邱名秀（核減點數 600點）、第531號王雅音（核減點數2,800點）、第226號林 恭次（核減點數882點）、第969 號陳美娟（核減點數350點 ）之門診診察費用，經被告審查後，以101 年11月29日健保 桃費二字第0000000000號函核定予以核減醫療費用。原告不 服，向被告提出申請複審，被告仍就上開申請案件，以102 年3 月11日健保桃費二字第0000000000號函復不予補付。原 告不服，就上開申請案件向全民健康保險爭議審議會（下稱 爭審會）提起爭議審議，亦經該會以102 年9月2日衛部爭字 第0000000000號審定書駁回。原告仍不服，遂於102年11月5 日提起本件行政訴訟。
三、本件原告主張：
㈠原告為中華民國心臟學會專科醫師，亦取得指導醫師資格多 年，並受有完整訓練資歷，經驗豐富，原告診所復已為行政 院衛生署國民健康局檢定為糖尿病健康促進機構，並為桃園 縣糖尿病共同照護人員，並領有相關證書，是原告具有診療 病患多年經驗，本於其專業經驗及判斷，針對以下個案進行 適當診療後，並依其與被告間簽立之醫事診療契約而請領給 付，被告並無拒絕給付之理：
⒈病患羅玉琴部分，因病患主訴已出現甲狀腺徵候，方進行甲 狀腺刺激素分析（TSH ）檢查，本檢查本即有其必要性，被
告應予給付：
⑴病患有高血脂症狀，其於101 年9 月13日就診時已主訴：「 goiter with tremor」（甲狀腺腫合併手抖）症狀，懷疑其 甲狀腺功能是否產生異常而有甲狀腺亢進，並經觸診、聽診 方進行理學檢查（即抽血）（見101 年9 月13日病患病歷紀 錄），該檢查本即屬必要。
⑵有關系爭檢查之臨床症狀文獻上依據為「葛瑞夫茲氏的症狀 主要分成三大部分：一是因甲狀腺機能亢進而產生的症狀， 包括心悸、手抖…等現象，此外可以摸到或看到甲狀腺腫大 」，本即與系爭個案之臨床病徵相同；而有關系爭檢查之學 理依據有：「為確定甲狀腺機能亢進，通常抽血測T4、T3和 TSH 」、「所有甲狀腺腫患者均應進行甲狀腺功能檢查以排 除甲狀腺毒症。發現總T4降低而T3和TSH 正常並不少見，尤 其在碘缺乏時」，本件病患既有上開文獻所指之甲狀腺症狀 ，即有施以檢查之必要，亦有內科學、哈里遜科學等醫典可 供支持。
⑶再者，本件被告訂頒之全民健康保險醫療費用審查注意事項 （下稱健保醫療費用審查注意事項）關於甲狀腺刺激素分析 （09112C）亦載有：「⒈根據病患之症狀與理學檢查疑有甲 狀腺功能異常者，得實施甲狀腺刺激素免疫分析。⒉病歷上 應記載懷疑有甲狀腺功能異常之症狀與理學檢查。」等內容 。本件原告依上開內容登載，病患亦有上開文獻所稱之「疑 有甲狀腺異常」之情形，自得施行系爭檢查，本件被告以「 非必要檢查」據以核刪不予給付，亦欠缺醫學上依據，該審 查意見並無依據，亦無理由。蓋該名病患依其自述既有前揭 症狀，為確定其是否有甲狀腺異常，經觸診及聽診仍無法確 定，自須進行進一步檢查，以免病患病情惡化，是本件原告 訴請給付應有理由。
⑷又依中華民國醫師公會全國聯合會西醫基層醫療服務審查執 行會高屏分會（下稱西醫基層醫療服務審查執行會高屏分會 ）101 年西醫基層大內科第1 次審查共識會議紀錄中指出： 「提案三：疑有甲狀腺亢進，可同時檢驗T3及T4（或Free T4）及TSH ？其決議為放寬可同時檢驗T3及T4（或Free T4 ）及TSH 」。另依中華民國內分泌學會函分別指出：全民健 康保險醫療費用審查注意事項並未明示必須記載「甲狀腺腫 大小、硬度、有無甲狀腺血流雜音、有無心律不整、肝腫大 等相關記載」，記載以符合一般醫師常規即可；且病人的體 質各自不同，臨床診斷並非所有症狀都需要具備，方可檢查 ，甲狀腺高能症之診斷與治療，實驗室的檢查需要升高的血 清T3、T4或Free T4 值，被壓低的TSH 值是主要的診斷依據
（見該學會103 年5 月13日函、103 年7 月10日函）可供佐 證，被告審查意見所稱增加原審查注意事項所無之規定，亦 與醫學常規相違，難認為有理由，被告即應給付該檢查TSH （甲狀腺刺激素分析）診療費用。
⒉病患張昭雄部分，原告為療治病患，已開立降血壓藥物予其 服用並控制病情，為追蹤病患有無副作用，本件對病患施以 該項檢查（監測尿酸值）以確定是否繼續予病患使用藥物， 被告應予給付：
⑴病患為74歲男性，罹有糖尿病、高血壓、高血脂、高尿酸血 症病史之患者，長期使用藥物治療，目前有服用降血壓藥物 zosaahy ，而系爭用藥依仿單會產生「高尿酸血症」或痛風 惡化之代謝異常副作用，故須長期監測病患之尿酸值，以避 免副作用之產生。施行系爭檢查用以監測病患之尿酸值，以 求用藥能達治療效果外，並能避免藥物副作用產生，以追蹤 有無藥物服用之副作用及病症，被告應無拒絕給付之理。 ⑵又依西醫基層醫療服務審查執行會高屏分會101 年西醫基層 大內科第1 次審查共識會議紀錄中指出：「五、HT檢驗uric acid？對於有Goutic arthristi的病患或HTN fresh case的 初次檢驗，可以驗uric acid 。至於uricacid異常者或有 Goutic arthristi、HT（高血壓）使用Thiazide利尿劑病患 ，可追蹤檢驗。」。復依西醫基層醫療服務審查會審查共識 會議紀錄第12頁「提案七：高血壓病人，長期服用降血壓藥 ，應該定期檢驗那些生化項目？多久檢驗一次？建議：⒈若 初診檢驗有異常者，依照異常項目之必要性，每3 ～6 個月 檢驗一次。⒉若初診檢驗都正常則：⑴用藥項目不含利尿劑 ，ACE-I 及ARB 者：每半年檢驗一次Creatinine , sugar , T-CHOL , TG , HDL-C 及LDL-C 。⑵使用利尿劑者：增加檢 驗Uricacid（尿酸）, Na ,K 。⑶使用ACE-I 或ARB 者，除 ⑴項之檢驗外，增加檢驗K 。決議：同意前開建議事項。惟 第2 項第1 點修改為⑴用藥項目不含利尿劑，ACE-I 及ARB 者：每一年檢驗一次Creatinine , sugar ,T-CHOL ,TG , HDL-C 以及LDL-C 。」。本件病患使用含利尿劑成分的降血 壓藥物Zosaahy50/12.5mg，即符合可檢驗尿酸之條件，被告 並無理由不給付。
⒊病患葉武信部分，原告為療治病患，已開立降血壓藥物予其 服用並控制病情，為確定病患是否符合降血脂藥物給付規定 之適用對象，施以高密度脂蛋白之檢查，亦屬必要，被告應 予給付：
⑴病患為56歲男性，有高血壓、高血脂、高尿酸血症以及CKD （腎臟病）病史，99年間飯前血糖值已達111mg/dl，懷疑其
有代謝症候群「血壓偏高、血糖偏高（空腹血漿葡萄糖≧ 100mg/dl）」，服用之降血壓藥物zosaahy 會增加總膽固醇 及三酸甘油脂的血中濃度，為確定病患是否符合被告訂頒之 全民健康保險降血脂藥物給付規定表之規定，以判定是否需 要給予病患藥物治療，自須檢驗其高密度脂蛋白（即HDL ） ，遂施行系爭高密度脂蛋白之檢查，發現病患HDL 僅有36確 實偏低而屬異常狀態（101 年9 月5 日聯合醫事檢驗所檢驗 報告參照），故本件對病患施以高密度脂蛋白之檢查確有必 要。
⑵針對抽血未滿3 個月即執行，依西醫基層醫療服務審查執行 會高屏分會101 年西醫基層大內科第1 次審查共識會議紀錄 中指出「規定3-6M期間檢驗，稍微＜3m或稍微＞6m檢驗應可 以被接受。因為病患就診時間，有時難掌握，宜給予延後1 個月或提前半個月的實務運作彈性空間（因考量現今病患實 際就醫型態，放寬為2.5-7 個月）」。是以，病患提前6 天 （101/6/11及101/9/05），應屬合理範圍內。又上開審查共 識會議紀錄指出「lipid （血脂）檢查不宜限制chol（膽固 醇）/ TG（三酸甘油脂），HDL （高密度脂蛋白）/ LDL （ 低密度脂蛋白）任一項」。病患因有使用降血脂藥物治療， 對其檢驗血脂（低密度脂蛋白LDL ）應為合理檢查，被告無 理由拒不給付。
⒋病患楊惠民部分，依病情需要開立Carvetone 實屬必要，被 告應予給付：
⑴病患為59歲男性，為有糖尿病、高血壓、高血脂等病症之患 者，依中華民國糖尿病學會及中華民國心臟學會共同編著之 「2012糖尿病與心血管疾病指引」一書臨床建議載明：「男 性50歲以上…合併至少一項心血管疾病風險因子（包括心血 管疾病家族史、高血壓、高血脂症等，建議使用低劑量的 aspirin ，以預防心血管疾病」，然病患因服用aspirin 藥 物導致胃出血，此有病患前於馬偕紀念醫院100 年10月12日 之胃鏡檢查報告可稽。
⑵而依被告訂頒之全民健康保險藥品給付規定（下稱健保藥品 給付規定）第2 章心臟血管及腎臟藥物2.1 「抗血小板劑」 之2.1.1.6Clopidogrel（如Plavix），「⒈限於近期發生中 風、心肌梗塞或周邊動脈血管疾病的粥狀動脈硬化病人，並 符合下列條件之一者使用。…。⑵臨床診斷確定為 acetylsalicylic acid（如Aspirin ）所導致之消化性潰瘍 或上消化道出血、穿孔病史者。」，可用Clopidogre l學名 藥（如Plavix）藥物治療。
⑶原告對病患開立之Carvetone 藥物為上開Clopidogrel 學名
藥（如Plavix）之同種藥物，此可由Carvetone 藥物之仿單 【劑型、含量】欄載有「每碇含Clopidogrel …（相當於 Clopidogrel 75mg）」即可知悉，故本件因病患服用服用 aspirin 藥物導致胃出血，為避免此症狀再度發生，改以相 同療效之其他藥物治療，病人於服用後病症獲得控制，亦無 胃出血之副作用，原告依健保藥品給付規定改用藥物，被告 應無拒絕給付之理。
⑷101 年9 月18日病歷中有記錄，主訴S 中Problem list（問 題列表）：⒎GU bleeding （胃潰瘍出血）且附上馬偕醫院 的出院病歷摘要以證明，在審查過程中無法辦斷，但於行政 訴訟時即可看出，即表示所附資料是足夠判斷，被告之審查 醫師當時並沒有詳閱病歷即核刪，其所為審認即有認定錯誤 之缺失。再者，運動心電圖就運動期及恢復期都須要觀看， 而非僅單看恢復期而已，若患者在運動期即有心肌缺氧（血 ）變化即可判斷為陽性，但亦有病患是在恢復期才出現心肌 缺氧（血）變化，此情形亦為陽性反應，且運動期的心電圖 變化是最重要的。依哈理遜內科學（上）指出，缺血性ST段 壓低通常認為是ST段水平下移超過基線下0.1mV ，持續0.08 秒以上。本件楊惠民之運動心電圖檢查ST段有下移最多 0.12mV（-1.20mm/mV），確實已屬陽性反應。被告審查意見 就此認定即有錯誤。
⒌病患方燕卿部分，為糖尿病高危險群病患進行糖尿病篩檢， 其檢驗項目包含「糖化血色素」、「空腹血漿葡萄糖」（即 飯前血糖）及「口服葡萄糖耐受試驗」（即飯後血糖）實屬 必要，被告應予給付：
⑴病患為59歲女性，有IGT 葡萄糖失耐、高血脂等病症之患者 ，依中華民國糖尿病學會編著之「2012糖尿病臨床照顧指引 」一書載明：「無症狀但體重過重（身體質量指數即BMI ≧ 24kg/m）或肥胖（BMI ≧27kg/m）的成年人，具有一個以上 糖尿病風險因子者，應接受糖尿病和糖尿病前期的篩檢（表 六），無風險因子者，40歲後應接受篩檢。」。關於糖尿病 的診斷標準主要有「糖化血色素」、「空腹血漿葡萄糖」（ 即飯前血糖）及「口服葡萄糖耐受試驗」（即飯後血糖）等 三項數值之檢驗，依上揭文獻亦載有「檢測空腹血漿葡萄糖 較口服葡萄糖耐受試驗（OGTT）容易、便宜，且接受度高， 是目前糖尿病常規的檢查方法。但是空腹血漿葡萄糖< 126 mg/dl 的民眾，如果強烈懷疑罹患糖尿病時，也應進一步做 口服葡萄糖耐受試驗，以確定診斷」。
⑵本件病患身體質量指數即BMI 值為27屬於肥胖體質，其雙親 亦罹有糖尿病，病患有一個以上糖尿病風險因子者，應接受
糖尿病和糖尿病前期的篩檢，病患為糖尿病高風險群，原告 為加入被告糖尿病照護網之醫療院所，為此針對高風險群糖 尿病患為其檢查，以確立是否有病徵，以期及早發現及早治 療，是該檢查本即有其必要。被告審查意見以事後檢驗數值 之結果，拒絕給付，並無理由。
⒍病患盧鳳娟部分，於診療時主訴及身體評估已有相關病徵， 為典型之二尖瓣膜脫垂之病人，施以杜卜勒超音波之檢查應 屬必要，被告應予給付：
⑴病患為46歲女性，有二尖瓣膜脫垂之病史，於診療時之主訴 及進行身體評估（即聽診）發現其有「心悸」、「呼吸短促 」等症狀，於先為病患安排靜態心電圖經檢查發現有「非完 全性右束枝傳導阻斷」之異常現象，予以安排超音波心臟圖 後發現病患有「MVP （Mitral valve prolapse ）即二尖瓣 膜脫垂」症狀，為評估瓣膜逆流程度，遂為病患安排施行杜 卜勒氏超音波檢查。原告係經由專業判斷方進行檢查，且檢 查後病患確實有上述二尖瓣脫垂症狀，該檢查實屬合理且必 要，被告應給付該診療費用。
⑵再者，本件被告前於101 年10月份門診診療費用申復清單， 曾針對與本件病患病症相同之案例，於申復時同意給付之決 定，該審定給付之個案與本件病症類似且同意給付，本件本 於行政自我拘束原則，被告更無拒絕給付之理。 ⑶又健保醫療費用審查注意事項亦訂有「⒌心臟超音波檢查： ⑴18005B（超音波心臟圖）可依適應症18006B（杜卜勒氏超 音波心臟圖）合併申報」，是本件原告依法申報，被告既已 同意補付「超音波心臟圖」之檢查部分，則合併申報檢查之 杜卜勒氏超音波檢查，更無拒絕給付之理。
⑷另依醫典所載杜卜勒氏超音波檢查本即用以評估瓣膜逆流之 嚴重度（見心臟超音波入門輕鬆學第一章第15頁），本件病 患罹有二尖瓣膜脫垂病症，為確立檢查，醫生方對其施以上 開檢驗，經檢驗亦確實罹有心臟瓣膜之病症，該檢查確屬合 理而必要。
⒎病患林詩菱部分，於診療時主訴及身體評估已有相關病徵， 為確立其病徵施以超音波心臟圖、及杜卜勒超音波之檢查應 屬必要，被告應予給付：
⑴病患為12歲女生，經南崁診所懷疑其為二尖瓣膜脫垂，轉診 至本診所，於診療時主訴及進行身體評估（即聽診）發現其 有「心雜音heart murmur」、喘已超過兩周等症狀，無法上 體育課，懷疑其有瓣膜脫垂之病徵，已經由2 位醫師評估， 疑似二尖瓣脫垂，為確立診斷而作為後續診療之依據，予以 安排心臟超音波檢查以便確立診斷而給予正確治療，原告係
經由專業判斷方進行檢查，雖檢查後病患正常，然從病患之 病徵顯示該檢查實屬合理且必要，被告即應給付該診療費用 。
⑵被告前於101 年10月份門診診療費用申復清單，曾針對與本 件病患病症相同之案例，於申復時同意給付之決定，該審定 給付之個案與本件病症類似且同意給付，本件本於行政自我 拘束原則，被告更無拒絕給付之理
⑶另依健保醫療費用審查注意事項亦訂有「⒌心臟超音波檢查 ：⑴18005B（超音波心臟圖）可依適應症18006B（杜卜勒氏 超音波心臟圖）合併申報」照），是本件原告依法合併申報 檢查，無拒絕給付之理。
⒏病患戴理真部分，於診療時主訴及身體評估已有相關病徵， 為典型之二尖瓣膜脫垂之病人，施以超音波心臟圖、杜卜勒 超音波之檢查應屬必要，被告應予給付：
⑴病患為28歲女性，從南崁診所轉診過來，於診療時主訴及進 行身體評估（即聽診）發現其有「heart murmur（心雜音） 」、收縮期喀喇聲（systolic click）等症狀，已經由2 位 醫師評估，疑似二尖瓣脫垂，為確立診斷而作為後續診療之 依據，予安排心臟超音波檢查以便確立診斷而給予正確治療 ，該檢查實屬合理且必要，被告應給付該診療費用。 ⑵另依健保醫療費用審查注意事項亦訂有「⒌心臟超音波檢查 ：⑴18005B（超音波心臟圖）可依適應症18006B（杜卜勒氏 超音波心臟圖）合併申報」，是本件原告依法合併申報檢查 之杜卜勒氏超音波檢查，更無拒絕給付之理。
⒐病患邱名秀部分，於診療時主訴及身體評估已有相關病徵， 為典型之二尖瓣膜脫垂之病人，施以杜卜勒超音波之檢查應 屬必要，被告應予給付：
⑴病患為33歲女性，有心臟病史，於診療時之主訴及進行身體 評估（即聽診）發現其有「heart murmur（心雜音）」、 systolic click（收縮期喀喇聲）等症狀，予安排超音波心 臟圖後，發現病患有「MVP （Mitral valve prolapse ）即 二尖瓣膜脫垂」症狀，後為評估瓣膜逆流程度，遂為病患安 排施行杜卜勒氏超音波檢查；原告係經由專業判斷方進行檢 查，且檢查後病患確實有上述二尖瓣脫垂症狀，該檢查實屬 合理且必要，被告應給付該診療費用。
⑵被告前於101 年10月份門診診療費用申復清單，曾針對與本 件病患病症相同之案例，於申復時同意給付之決定，該審定 給付之個案與本件病症類似且同意給付，本件本於行政自我 拘束原則，被告更無拒絕給付之理
⑶另依醫典所載杜卜勒氏超音波檢查本即用以評估瓣膜逆流之
嚴重度，本件病患罹有二尖瓣膜脫垂病症，為確立檢查醫生 方對其施以上開檢驗，經檢驗亦確實罹有心臟瓣膜之病症， 該檢查確屬合理而必要。
⒑病患王雅音部分，依病患主訴及身體評估已有衛生署公告之 檢查適應病症徵候，而依健保醫療費用審查注意事項本訂有 得進行檢查之明文，而先前相類病患即有給予給付之情形， 本件對病患施行24小時心電圖檢查本即有其必要性，被告應 予給付：
⑴病患主訴最近常頭暈，會莫名無前兆性昏倒症狀，無法查知 其原因，有施行進行心電圖檢查（Holter Monitor），以究 明原因之必要，醫師本於專業判斷及經驗，對病患施行24小 時心電圖檢查，病患確有Syncope 昏厥症狀，該檢查屬必要 檢查。
⑵依據衛生署公告施行24小時心電圖檢查之適應症，原即包括 「無法解釋的昏倒」，本件病患既因昏厥方進行系爭檢查， 該檢查依衛生署頒佈之適應症確屬有檢查之必要，醫學臨床 上對病患為24小時心電圖檢查之處置，是本件原告依法施作 檢查，被告自無拒絕給付之理。
⑶再者，被告前於99年10月份門診診療費用申復清單，曾針對 與本件病患病症相同之案例，以個案同屬Syncope （即昏厥 ），的確符合適應症，而被告就同樣病症為「同意補付」， 該審定給付之個案與本件病症相同，本件本於行政自我拘束 原則，被告更無拒絕給付之理。
⒒病患林恭次部分，依病患主訴及身體評估已有病症徵候，病 患所為腹部超音波檢查，核屬必要，被告應予給付： ⑴病患為69歲男性，罹有糖尿病、高血壓及高血脂等病徵，曾 有中度脂肪肝，101 年9 月就診時主訴右上腹部疼痛，懷疑 其有膽結石，遂為其安排腹部超音波檢查，該檢查為必要檢 查。
⑵關於腹痛，文獻上有馬偕紀念醫院消化系內科王蒼恩醫師所 寫關於「腹痛不單純，腹痛之鑑別」一文可供參考，「腹痛 就是病，痛起來卻搞不清楚什麼毛病；右肋下疼痛需考慮肝 、膽等病症」，是本件原告對病患依病患主訴之病徵及病史 進行理學檢查，懷疑病患罹有膽結石症狀，遂為其安排腹部 超音波檢查，對照上開臨床實務之醫師意見，該檢查核屬合 理且有必要，然被告卻以「非必要檢查」為由拒絕給付，顯 然審查人員並未審閱病歷即無端拒絕給付，揆諸前揭說明， 被告拒絕給付並無理由。
⒓病患陳美娟部分，本件對病患施以該項檢查以確定是否繼續 予病患使用藥物，被告應予給付：
⑴病患為41歲女性，罹有甲狀腺亢進、缺鐵性貧血等病徵，因 治療甲狀腺亢進而服用藥物Methimazole 、因缺鐵性貧血而 服用鐵劑Ferall，因服用藥物Methimazole 恐有肝毒性副作 用，故須對病患進行血清麩胺酸丙之肝指數檢查，以追蹤並 避免副作用產生，該檢查核屬必要。
⑵另有關鐵劑之補充言，鑑別指標為血色素及鐵蛋白，鐵蛋白 偏低會造成貧血，然鐵劑之補充會先使Hb上昇後，鐵蛋白才 會上升，兩者應同時監測觀察，故對患者施行鐵蛋白檢查即 有必要，揆諸前揭說明，被告拒絕給付並無理由。 ㈡本件被告並未依修正前全民健康保險法設有醫療服務審查委 員會，而轉委託予西醫基層審查執行會之審查醫師，其抽審 、申復程序之審查醫師均僅一人，與原告醫事服務機構並無 不同，就關於其審查意見未具超然之客觀性及獨立性，其應 與原全民健保法要求設置之醫療服務審查委員會等專責獨立 委員會之立意相違，其他諸如：審查醫師之資格及專業性、 審查程序由同一基層總額醫師審查未注意利益迴避等等，均 待質疑，故關於其核駁給付因客觀上既非獨立專業之獨立委 員會組織，個案上亦欠缺公正性，應無被告所主張之判斷餘 地。再者，就關於本件之爭議審議雖經由爭議審查會處理， 然則，就審議程序之實際情形言，雖為會議形式，從客觀上 會議時間，開會時間甚短，當日須審議之醫療費用案件甚多 ，以此觀之，會議雖有會議之形式，形式上亦有決議，然客 觀上並無可能進行討論，充其量僅就先前申復等程序為形式 審查而已，並無實質審查之實，如此審查程序除未設置類如 全民健康保險法所訂「醫療服務審查委員會」機構進行審查 ，審查時亦僅為形式審查，客觀上實與司法實務運作認定之 專責委員會所為之審查難謂相當，若此，本件有無被告主張 本件關於醫療費用審查具有判斷餘地，行政法院應予尊重之 主張，於本件醫療費用之審查得否援用，仍有商榷餘地。 ㈢另有關審查醫師之資格、專業性，據代表基層北區總額之審 查主任委員表示：「事實上每個人都可以來當審查醫師」、 「年資為考量」、「沒有真正專業上之評估」、「審查醫師 良莠不齊」等語，對於諸如：審查醫師之資格及專業性、審 查程序應否利益迴避（由同一基層地區之同科醫師審查）、 審查須考量總額而為核刪而出於與醫療診療費用應否給付無 關之考量等等，均待質疑，於本案爭訟後，被告或認為先前 審查程序不合理，即於近期調整成改由不同組別審查，以避 免同基層總額之同類性質之審查醫師，因總額給付制而於審 查時無故核刪，以間接使自身受益之情事，若此，均足佐證 本件各項醫療診療服務費用之給付與否，關於醫師公會全國
聯合會委託基層醫療審查醫師，其僅具年資即可申請，而未 審查其專業性。審查醫師係同一基層總額之同類性質之審查 醫師，於審查時須考量總額給付而核刪者外，於審查程序未 有利益迴避情形，而有出於與事理無關之核刪考量，並非本 於個案醫療服務診療有無給付之必要性進行專業獨立考量， 而爭審階段所踐行之爭議審查會，從實際開會之時間及議決 之議案，難認有進行實質審查之事實，應認難與具有正當法 律程序之獨立專責委員會所為之專業客觀性判斷相比擬，本 件醫事審議醫療服務給付事件前既未經獨立委員會進行實質 審查，應難如被告主張具有援用判斷餘地之理論適用之餘地 。從而，原告診治上述12名病患所為之檢查及用藥，均屬必 要，被告拒絕給付，並無理由。
㈣原告並聲明：被告應給付原告231,654 元及自起訴狀繕本送 達被告翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。四、被告則答辯以：
㈠兩造於99年11月29日訂有全民健康保險特約醫事服務機構合 約（下稱系爭合約），合約第29條約定期間為99年8 月26日 起至102年8月25日止。依系爭合約第9 條約定：「甲方之特 約藥局、物理治療診所、職能治療診所、醫事檢驗所及醫事 放射所依乙方開立之處方箋向甲方申報費用，經甲方審核有 不符合規定並可歸責乙方事由者，甲方應予乙方申請之費用 中扣還；若屬不給付之項目，甲方應向申報機關扣除。」、 第10條第1項約定：「甲乙雙方關於本保險醫療費用之申請 期限、申報應檢具書表、暫付成數、暫付日期、核付、停止 暫付、停止核付、申請案件之資料補件及申復、點值計算、 點值結算等作業，應依『全民健康保險醫療費用申報與核付 及醫療服務審查辦法』相關規定辦理。」。
㈡健保實施後，民眾獲得的醫療可近性高，為確保資源使用合 理性，減少浪費，二代健保每年提出並執行抑制不當耗用醫 療資源之改善方案，達到資源之有效運用；並推動藥品支出 目標制與藥價調查併行，相輔相成，有效控制藥費；以及以 醫療科技評估為基礎，合理配置醫療資源，檢討保險給付內 容，讓健保資源配置更趨透明，健保資源使用更有效益。故 而在有限的資源下，全民健保必須對各方的需求，作合理的 資源分配、周全的醫療服務及持續維護民眾的健康。是則對 於醫事機構之送核，基於資源之有效利用，並非全然概括批 准，而是每道程序均透過專業醫藥人士審核，歷經送核、門 診申復、再議，與遴選專家進行爭議審議，多道審查程序後 方才確定所給付之點數與數額。況且爭審會之組成，係依全 民健康保險爭議審議委員會組織規程第4 條，遴選保險、法
學、醫藥等各領域之專家委員共15名所組成，被告所屬機關 僅僅占有2 席而已，是爭審會之作成具有相當大之獨立性與 專業性，故對於最後給付給醫事機構之點數，不可謂不嚴謹 。故被告最後不予給付之點數，其意見是經過數道關卡之專 業人士審酌而成，並非草率行事，基於健保有限資源之有效 運用，爭審結果之正當性並無不妥之處。
㈢按「全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法 」第1條規定:「本辦法依全民健康保險法（以下稱本法）第 六十三條第三項規定訂定之。」，與同法第22條規定：「Ⅰ 、保險醫事服務機構申報之醫療費用案件，保險人得採抽樣 方式進行審查。抽樣以隨機抽樣為原則，隨機抽樣採等比例 回推，立意抽樣則不回推。Ⅲ、保險人得就保險醫事服務機 構申報醫療費用案件進行分析，依分析結果，得免除抽樣審 查、減少隨機抽樣審查件數、增加立意抽樣、加重審查或全 審。Ⅲ、保險人得與保險醫事服務機構協商，以一定期間抽 取若干月份之審查結果，做為該期間其他月份核減率或補付 率之計算基礎。隨機抽樣方式及核減、補付點數回推計算方 式如附表二。」，由上開法條可見，被告核減點數係有合法 權源，並非恣意刪減，況且被告核減醫療院所之點數亦是歷 經過多數專家人士之意見，彙整而斷。故被告之爭審決定， 本有其合法性與合理性。
㈣全民健康保險屬社會保險之一環，其制度設計雖由保險觀點 出發，惟健保保險事故實係由被保險人發動，經保險醫事服 務機構診斷認定並先行提供給付，而不待保險人核定，故對 於保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付過程，保險 人無法於事前掌握是否符合「足夠」、「合目的」及「不浪 費」之經濟原則，故於健保制度設計上，須透過對保險醫事 服務機構之監督及對醫療服務之審查，以健全保險人之財務 及營運，並發揮健保制度之效能。易言之，為平衡保險人於 健保給付中對被保險人給付之特性，與一般保險給付由保險 人先審後發之不同，直接提供醫療給付之醫事服務機構須經 過保險人嚴格縝密之標準審查，否則現實上健保制度無從運 作，故系爭合約第1 條明定須依照全民健康保險法及施行細 則、全民健康保險特約醫事服務機構特約及管理辦法、全民 健康保險醫療辦法、全民健康保險特約醫事機構醫療服務審 查辦法辦理。故就「醫療行為確有必要」、「並非無效或過 度治療」等給付要件，醫事服務機構應負舉證責任。當保險 人審查醫師之專業意見與醫事服務機構不同時，醫事服務機 構即須舉證證明保險人醫師之審核結果已達錯誤之程度，始 可推翻保險人之審核結果，若爭議僅屬仁智之見，基於社會
保險之特性，尚不能謂保險人審核錯誤（臺北高等行政法院 100 年度簡字第374 號、98年度簡字第304 號、98年度訴字 第2133號、99年度簡字第444 號判決參照）。 ㈤被告並聲明：駁回原告之訴。
五、兩造爭執之要點：
本件如事實概要欄所述之事實，除後列爭點外，為兩造所不 爭執，並有全民健康保險特約醫事服務機構合約、特約醫事 服務機構門診醫療服務點數及醫令清單、全民健康保險特約 醫事服務機構醫療費用案件爭議審議案件明細、醫療給付門 診診療費用申復清單、被告101年11月29日健保桃費二字第0 000000000號函、被告102年3月11日健保桃費二字第0000000 000號函、爭審會102年9月2日衛部爭字第0000000000號審定 書及其附表、行政訴訟起訴狀附於本院卷可憑。本件原告主 張其診治病患羅玉琴等12人所施以之檢查或用藥均符合健保 給付規定等語，被告則以其核減點數係有合法權源，並非恣 意刪減，且其核減數亦是歷經過多數專家人士之意見，彙整 而斷等語為辯。茲兩造爭執所在，乃在於：原告就上揭羅玉 琴等12名病患執行之醫療服務，是否符合健保合約約定？原 告據以申請給付之各項醫療費用，是否有理由？以下分述之 。