臺灣臺北地方法院行政訴訟判決 102年度簡字第295號
104年1月29日辯論終結
原 告 蔡忠文即芯悅診所
訴訟代理人 蔡勝雄律師
被 告 衛生福利部中央健康保險署
代 表 人 黃三桂
訴訟代理人 景玉鳳律師
複 代理人 林冠儒律師
上列當事人間全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，本院判決
如下︰
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：
㈠按司法院釋字第533號解釋略謂：「……中央健康保險局依 其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民 健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健 康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提 供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利 益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方 如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件，依中華民國 87年10月28日修正公布之行政訴訟法第2條：『公法上之爭 議，除法律別有規定外，得依本法提起行政訴訟。』第8條 第1項：『人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財 產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付 ，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付，亦同。』規 定，應循行政訴訟途徑尋求救濟。」足見全民健康保險醫事 服務機構本於契約之法律關係請求保險人給付其提供之醫療 服務費用，核其性質係因公法上契約所生之給付，自得依行 政訴訟法第8條第1項規定提起給付訴訟（最高行政法院94年 度判字第1125號判決意旨參照）。本件原告基於與被告間之 全民健康保險特約醫事服務機構合約，依行政訴訟法第8條 第1項規定請求被告為一定給付，自屬關於公法上財產關係 之訴訟而涉訟，其起訴程序要件，於法尚無不合，且其涉訟 標的之金額為新臺幣（下同）170,273 元，係在40萬元以下 ，依行政訴訟法第229 條第1 項第3 款規定，應適用簡易程 序，合先敘明。
㈡次按，行政訴訟法第111 條第1 、2 項規定「訴狀送達後， 原告不得將原訴變更或追加他訴。但經被告同意或行政法院
認為適當者，不在此限。」、「被告於訴之變更或追加無異 議，而為本案之言詞辯論者，視為同意變更或追加。」。本 件原告起訴時，請求被告給付159,005 元暨自起訴狀繕本送 達被告翌日起至清償日止按年息百分之五計算之利息，嗣於 102 年11月26日變更訴之聲明，請求被告給付其170,273 元 暨前開利息，被告對原告變更之訴並無異議，而為本案之言 詞辯論，依前揭規定，視為同意原告訴之變更，是原告上開 訴之變更應予准許。
二、事實概要：原告於民國99年11月29日與被告簽立全民健康保 險特約醫事服務機構合約（下稱健保合約），辦理全民健康 保險各項醫療服務業務，約定期間自99年8 月26日起至102 年8 月25日止。原告於101 年11月7 日向被告申報101 年8 月份醫療費用，經被告審查後，以其所提出病歷資料，或依 病情記載，或病歷紀錄簡略等，有訴外人邱顯豐等6 位保險 對象之門診診療費用或藥品等醫療服務之提供，難認符合約 定等為由，予以回推核減而核定不予給付。原告不服，申請 複審，被告同意部分補付，其餘以非必要檢查為由，於102 年4 月9 日以健保桃費二字第0000000000號函複核核定通知 ，原告仍不服，再申請爭議審定，經衛生福利部審定，以 102 年9 月2 日衛部爭字第0000000000號衛生福利部全民健 康保險爭議審定書（下稱系爭審定書），將原核定部分撤銷 ，同意給付，其餘申請審議駁回。原告就附表所示保險對象 之診療或藥品予以回推核減仍不服，乃提起本件行政訴訟， 請求被告依約給付170,275 元，及自起訴狀繕本送達翌日起 至清償日止，按年息5%計算之利息。
三、原告主張：原告為中華民國心臟學會專科醫師，取得指導醫 師資格多年，並受有完整訓練資歷，經驗豐富，原告之診所 復已為被告檢定為糖尿病健康促進機構，並為桃園縣糖尿病 共同照護人員，且領有相關證書，原告具有診療病患多年經 驗，本於其專業經驗及判斷，針對病患進行適當診療，並依 與被告間簽立之健保合約而請領給付，被告並無拒絕給付之 理。關於原告如下列所示各該病患進行之醫療服務，均符合 醫療常規而有必要，並符合健保合約約定等情，逐一說明如 下：
㈠病患邱顯豐部分：
⒈該病患為50歲男性，有高血脂、胃潰瘍，目前有自費服用降 血脂藥物，系爭降血脂藥物依被告頒佈之「全民健康保險降 血脂藥物給付規定表」，於病患無心血管疾病患者，處方規 定本即載有「接受藥物治療，應每三個月至六個月抽血檢查 一次，同時請注意副作用產生，如肝功能異常或橫紋肌溶解
症等」為給付標準。
⒉本件原告根據被告訂頒之藥物給付規定對無心血管疾病之病 患服用降血脂藥物後，就該藥物服用後因可能產生肝功能異 常，於抽血檢驗進行肝指數檢驗即「血清麩胺酸丙」之檢查 ，既為追蹤控制病患有無併發症，以評估是否繼續開立藥物 之診療，該檢查核屬合理而必要，被告既已訂頒上揭給付規 定表，亦明載應定期進行抽血檢驗，以追蹤有無藥物服用之 副作用及病症，被告應無拒絕給付之理。
㈡病患巫欣怡部分：其主訴及身體評估已有相關病症，方進行 心臟超音波等檢查，該檢查亦符合衛生署訂頒之適應症情形 ，亦符合全民健康保險醫療費用審查注意事項規定，且本件 病患與被告先前爭審核定之案例病症相同，該檢查本即有其 必要性，被告應予給付：
1.病患為18歲學生，因學校進行健康檢查發現有「心雜音」， 於診療時主訴及進行身體評估（即聽診）發現其有heart murmur（心雜音）症狀，於先為病患安排靜態心電圖經檢查 正常，後為確立診斷並發現病徵原因，遂為病患安排施行杜 卜勒氏超音波檢查，發現病患有「MVP （Mitral valve prolapse）即二尖瓣膜脫垂」併有「中等三尖瓣膜逆流」等 症狀；原告係經由專業判斷方進行檢查，且檢查後病患確實 有上述二尖瓣脫垂等症狀，該檢查實屬合理且必要，被告應 給付該診療費用。
2.再者，本件被告前於100 年7 、8 月份門診診療費用爭議案 審定書，曾針對與本件病患病症相同之案例，以「病人患有 MVP （按即二尖瓣膜脫垂）及顯著heart murmur（按即心雜 音），且heart echo亦見mild MR 、mild to moderateTR」 等語，被告並為「施行系爭檢查尚屬合理，所請同意給付」 之決定，該審定給付之個案較本件病症為輕微尚且同意給付 ，本件本於行政自我拘束原則，被告更無拒絕給付之理。 3.另依全民健康保險醫療費用審查注意事項亦訂有「5.心臟超 音波檢查：⑴18005B（超音波心臟圖）可依適應症18006B（ 杜卜勒氏超音波心臟圖）合併申報」，是本件原告依法申報 ，被告既已同意補付「超音波心臟圖」之檢查部分，則合併 申報檢查之杜卜勒氏超音波檢查，更無拒絕給付之理。 4.另依醫典所載杜卜勒氏超音波檢查本即用以評估瓣膜逆流之 嚴重度，本件病患罹有心雜音病症，為確立檢查醫生方對其 施以上開檢驗，經檢驗亦確實罹有心臟瓣膜之病症，該檢查 確屬合理而必要。
㈢病患李守信部分，依病患主訴及身體評估已有衛生署公告之 使用之病症徵候，病患亦依全民健康保險降血脂藥物給付規
定表服用藥品治療，依該規定應定期抽血檢查，而完整血脂 檢查本即包括「低密度脂蛋白」之系爭檢查在內，本件對病 患施以該項檢查以確定是否繼續予病患使用藥物，被告應予 給付。
1.病患為67歲男性，罹有高血壓、高血脂及空腹血糖偏高（IF G ，為糖尿病前期病徵）等病徵，有服用降血脂藥物Anxoli po，而系爭降血脂用藥依被告頒佈之「全民健康保險降血脂 藥物給付規定表」，於病患無心血管疾病患者，處方規定本 即載有「接受藥物治療，應每三個月至六個月抽血檢查一次 ，同時請注意副作用產生，如肝功能異常或橫紋肌溶解症等 」為給付標準。
2.再者，依被告訂頒審查注意事項關於「降血脂藥物審查原則 」載有「3.完整的血脂檢查包括Total cholesterol （按即 指總膽固醇）、LDL-C （按即指低密度脂蛋白）、HDL-C 、 Triglyceride，其中LDL-C 不宜以" 可以公式計算" 為由刪 減」，依前揭被告訂頒之「全民健康保險降血脂藥物給付規 定表」，對病患施以藥物診療者，應每三至六個月抽血檢查 一次，而依前揭審查注意事項亦訂頒完整血脂檢查包括低密 度脂蛋白，是本件原告對病患依被告訂頒之上揭規定進行檢 查，該檢查既為追蹤病患病情並評估藥效，該檢查核屬合理 且有必要，被告卻以「此病人未達診斷糖尿病標準，未服用 降血脂藥，沒有頻繁追蹤血脂值之必要」為由拒絕給付，顯 然審查人員並未審閱病歷及上揭給付標準表及審查注意事項 等資料即無端拒絕給付，揆諸前揭說明，被告拒絕給付並無 理由。
㈣病患徐胡桂參部分：依病患主訴及身體評估已有衛生署公告 使用之病症徵候，病患亦依全民健康保險降血脂藥物給付規 定表服用藥品治療，依該規定應定期抽血檢查，而完整血脂 檢查本即包括「低密度脂蛋白」之系爭檢查在內，本件對病 患施以該項檢查以確定是否繼續予病患使用藥物，被告應予 給付：
⒈病患為77歲女性，罹有高血壓、糖尿病、高血脂併有冠狀動 脈疾病等病徵，先前亦做過心導管手術，有服用降血脂藥物 Anxolipo，而系爭降血脂用藥依被告頒佈之「全民健康保險 降血脂藥物給付規定表」，於病患罹有心血管或糖尿病患者 ，處方規定本即載有「接受藥物治療，應每三個月至六個月 抽血檢查一次，同時請注意副作用產生，如肝功能異常或橫 紋肌溶解症等」為給付標準。
2.再者，依被告訂頒審查注意事項關於「降血脂藥物審查原則 」載有「3.完整的血脂檢查包括Total cholesterol （按即
指總膽固醇）、LDL-C （按即指低密度脂蛋白）、HDL-C 、 Triglyceride，其中LDL-C 不宜以" 可以公式計算" 為由刪 減」，查本件病患既罹有心血管疾病亦為糖尿病患患者，依 前揭被告訂頒之「全民健康保險降血脂藥物給付規定表」， 對病患施以藥物診療者，應每三至六個月抽血檢查一次，而 依前揭審查注意事項亦訂頒完整血脂檢查包括低密度脂蛋白 ，是本件原告對病患依被告訂頒之上揭規定進行檢查，該檢 查既為追蹤病患病情並評估藥效，該檢查核屬合理且有必要 ，被告卻以「此病人未使用降血脂藥，也沒有附日前的檢驗 報告，無法顯示有追蹤LDL 之必要」為由拒絕給付，顯然審 查人員並未審閱病歷及上揭給付標準表及審查注意事項等資 料即無端拒絕給付，揆諸前揭說明，被告拒絕給付並無理由 。
㈤病患陳美玲部分：病患主訴及身體評估有腰椎病症，為確立 診斷方進行脊椎X 光檢查，檢查報告顯示病患確有腰椎疾病 ，另依醫典所載，該檢查本即有其必要性，被告應予給付。 ⒈脊椎X光檢查部分：
病患為主訴其腰痛二年，並有無法久站等症狀，醫師經診療 評估其可能為腰椎問題，為確立診斷方進行脊椎X 光檢查， X 光報告顯示：病患第一節到第三節之腰椎關節間隙狹窄、 腰椎關節黏連等病症，確立病患確有腰椎之問題，該檢查確 有必要；另依據醫療典籍記載：有關「關節疾病的影像學診 斷」一節，載有「傳統的放射學檢查有助於關節疾病的診斷 和分期」（見哈里遜內科學（下）一書第2464頁），對腰椎 關節病患施以該檢查以確立診斷並為後續之診療確屬合理而 必要，患者經檢驗亦檢查出病因，被告即應給付該診療費用 。
⒉有關開立 Quicran（胃藥）進行診療部分： 醫生為病患開立非類固醇消炎止痛藥Naposin ，易造成胃潰 瘍及胃部不適等副作用，為緩和病患病症及進行後續治療， 遂開立上開Quicran 藥物；再者，依據行政院衛生署中央健 康保險局於101 年訂頒之全民健康保險藥品給付規定第七章 腸胃藥物「醫療院所使用單價新台幣四元（含）以下之消化 性潰瘍用藥時，得由醫師視病情決定是否需要上消化道內視 鏡檢查」，亦即藥品單價四元以下醫療院所本即得判斷是否 使用，本件病患確有因使用非類固醇消炎止痛藥，易造成胃 潰瘍及腸胃不適之症狀，醫生方開立上開Quicran 藥物，以 求後續治療順利並避免病患因服用藥物而有副作用，僅為短 時間使用，該藥品實際單價亦為四元以內，醫師本得依用藥 規定予以病患投藥，醫師開立該藥物本有必要，被告並無拒
絕給付之理。
㈥病患謝文進部分：病患為47歲男性，依病患主訴及身體評估 為代謝症候群高危險病患，依病患之病徵對其為「飯前血糖 」之檢驗、附隨追蹤服用藥物之抽血等檢驗，核屬合理且必 要；病患本身亦符合被告初期慢性腎病方案管理流程，而針 對慢性腎病高危險群應定期進行檢查，本件對病患所為診療 核屬必要，被告應予給付。
⒈飯前血糖之檢驗：
原告為符合糖尿病共同照護網醫療團隊，病患為高血壓、高 血脂、腎結石及空腹血糖偏高之IFG （按即糖尿病前期病症 ）患者，BMI 值高達25，為代謝症候群高危險群之病患，因 病患空腹血糖有偏高之情形，應對其定期為血糖之檢驗，以 早期控制病症，並避免病症惡化。於被告訂頒之「全民健康 保險醫療費用審查注意事項」明載：「二、內科審查注意事 項（九) 針對院所診療項目，Sono及一般生化檢查設法控管 一般生化檢查依現行『全民健康保險醫療費用審查注意事項 』，於符合醫學常理情況下，方得執行。原則上有異常之生 化檢查依實際情形可以在三至六個月複檢，但對生化檢查執 行率大於30% 之院所將依審查品質指標定期抽審。」查本件 病患於血糖檢驗數值異常，依上開費用審查注意事項本即訂 有「可以在三至六個月複檢」之明文，該檢查實屬合理且必 要，被告並無拒絕給付之理。
⒉關於因服用降血脂藥物之病患定期進行「總膽固醇」、「三 酸甘油脂」及「高密度脂蛋白」等檢驗，確屬合理且必要， 亦符合被告訂頒之全民健康保險降血脂藥物給付規定表之規 定，被告應予給付。
病患為高血壓患者，其總膽固醇大於200mg/dl，符合被告訂 頒之「全民健康保險降血脂藥物給付規定表」，得使用降血 脂藥物，被告訂頒之處分規定「接受藥物治療後，應每三至 六個月抽血檢查一次」，原告依上揭規定診療給予病患降血 脂藥物，復依上開處方規定定期對病患為「總膽固醇」、「 三酸甘油脂」及「高密度脂蛋白」等項目進行抽血檢查，以 定期追蹤病症有無改善，作為後續是否繼續施以藥物等診療 之評估，該檢查核屬合理且有必要，被告應予給付。 ⒊關於抽血檢查-血清麩胺酸丙部分：
⑴病患為高血壓患者，47歲男性，其總膽固醇大於200mg/dl， 符合被告訂頒之「全民健康保險降血脂藥物給付規定表」， 得使用降血脂藥物，被告訂頒之處方規定「接受藥物治療後 ，應每三至六個月抽血檢查一次，同時請注意副作用產生， 如肝功能異常或橫紋肌溶解症等」為給付標準」。
⑵本件病患既已服用降血脂藥物，依被告訂頒之上揭給付規定 表對病患施以藥物診療者，應每三至六個月抽血檢查一次， 除追蹤病況有無改善者外，另再行確定病患有無給付規定表 所揭示之肝功能異常之副作用產生，以此作為後續是否持續 藥物治療之依據，該抽血檢查進行血清麩胺酸丙之檢驗（即 肝功能檢驗）確屬合理且必要，是本件原告對病患依被告訂 頒之上揭規定進行檢查，該檢查既為追蹤病患病情並避免因 服用藥物導致副作用及併發症之產生，該檢查核屬合理且有 必要，被告卻以「檢驗太頻繁」為由拒絕給付，顯然審查人 員並未審閱病歷及上揭給付標準表及審查注意事項等資料即 無端拒絕給付，揆諸前揭說明，被告拒絕給付並無理由。 ⒋關於腎病檢驗部分：
⑴原告為符合行政院衛生署中央健康保險局初期慢性腎臟病醫 療給付改善方案之醫療院所，此病患為高血壓、高血脂及腎 結石、空腹血糖偏高之IFG （按即糖尿病前期病症）之患者 為CKD （慢性腎臟疾病）之高危險群患者，診療腎臟病符合 被告訂頒之篩檢標準，後原告依據被告訂頒進行診所追蹤管 理，依被告所訂頒「全民健康保險初期慢性腎臟病醫療給付 改善方案」「1.對於高危險群應定期檢查血液中肌酸酐值及 尿液（Upcr或Uacr）。2.高危險群（A ）高血壓、高血糖患 者（D）腎結石」。
⑵查本件依上揭方案對病患為血清肌酸肝（urine creatine） 、尿液總蛋白（UTP ）等必要檢查，病患並於就醫日後進行 追蹤管理，符合上揭規定，被告應予給付。
㈦原告已考量上揭病患病徵方為此用藥及檢查，該用藥及檢查 均屬合理且必要，被告應予給付等語。並聲明：被告應給付 170,275 元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年 息5%計算之利息。
四、被告則以：
㈠兩造於99年11月29日簽訂有健保合約，其中第29條約定期間 為99年8月26日起至102年8月25日止。依健保合約第9條約定 ：「甲方（即被告）之特約藥局、物理治療診所、職能治療 診所、醫事檢驗所及醫事放射所依乙方（即原告）開立之處 方箋向甲方申報費用，經甲方審核有不符合規定並可歸責乙 方事由者，甲方應予乙方申請之費用中扣還；若屬不給付之 項目，甲方應向申報機關扣除。」、第10條第1項約定：「 甲乙雙方關於本保險醫療費用之申請期限、申報應檢具書表 、暫付成數、暫付日期、核付、停止暫付、停止核付、申請 案件之資料補件及申復、點值計算、點值結算等作業，應依 『全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法』
相關規定辦理。」。
㈡健保實施後，民眾獲得之醫療可近性高，為確保資源使用合 理性，減少浪費，二代健保每年提出並執行抑制不當耗用醫 療資源之改善方案，達到資源之有效運用；並推動藥品支出 目標制與藥價調查併行，相輔相成，有效控制藥費；以及以 醫療科技評估為基礎，合理配置醫療資源，檢討保險給付內 容，讓健保資源配置更趨透明，健保資源使用更有效益。故 而在有限之資源下，全民健保必須對各方之需求，作合理之 資源分配、周全的醫療服務及持續維護民眾之健康。是對於 醫事機構之送核，基於資源之有效利用，並非全然概括批准 ，而是每道程序均透過專業醫藥人士審核，歷經送核、門診 申復、再議，與遴選專家進行爭議審議，多道審查程序後方 才確定所給付之點數與數額。況且全民健康保險爭議審議會 （下稱爭審會）之組成，係依全民健康保險爭議審議委員會 組織規程第4條，遴選保險、法學、醫藥等各領域之專家委 員共15名所組成，伊所屬機關僅僅占有二席而已，是爭審會 之作成具有相當大之獨立性與專業性，故對於最後給付給醫 事機構之點數，不可謂不嚴謹。伊最後不予給付之點數，其 意見是經過數道關卡之專業人士審酌而成，並非草率行事， 故基於健保有限資源之有效運用，爭審結果之正當性並無不 妥之處。
㈢按「全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法 」第1條規定:「本辦法依全民健康保險法（以下稱本法）第 六十三條第三項規定訂定之。」、第22條規定:「I、保險醫 事服務機構申報之醫療費用案件，保險人得採抽樣方式進行 審查。抽樣以隨機抽樣為原則，隨機抽樣採等比例回推，立 意抽樣則不回推。II、保險人得就保險醫事服務機構申報醫 療費用案件進行分析，依分析結果，得免除抽樣審查、減少 隨機抽樣審查件數、增加立意抽樣、加重審查或全審。III 、保險人得與保險醫事服務機構協商，以一定期間抽取若干 月份之審查結果，做為該期間其他月份核減率或補付率之計 算基礎。隨機抽樣方式及核減、補付點數回推計算方式如附 表二。」，由上開法條可見，伊核減醫療院所送核點數係有 合法權源，並非恣意刪減，且伊核減醫療院所之點數亦係歷 經多數專家人士之意見，彙整而斷。故伊依專業認定核減點 數之決定，本有其合法性與合理性。
㈣全民健康保險屬社會保險之一環，其制度設計雖由保險觀點 出發，惟健保保險事故實係由被保險人發動，經保險醫事服 務機構診斷認定並先行提供給付，而不待保險人核定，故對 於保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付過程，保險
人無法於事前掌握是否符合「足夠」、「合目的」及「不浪 費」之經濟原則，故於健保制度設計上，須透過對保險醫事 服務機構之監督及對醫療服務之審查，以健全保險人之財務 及營運，並發揮健保制度之效能。易言之，為平衡保險人於 健保給付中對被保險人給付之特性，與一般保險給付由保險 人先審後發之不同，直接提供醫療給付之醫事服務機構須經 過保險人嚴格縝密之標準審查，否則現實上健保制度無從運 作，故全民健康保險特約醫事服務機構合約第1條明定須依 照全民健康保險法及施行細則、全民健康保險特約醫事服務 機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保 險特約醫事機構醫療服務審查辦法辦理。故就「醫療行為確 有必要」、「並非無效或過度治療」等給付要件，醫事服務 機構應負舉證責任。當保險人審查醫師之專業意見與醫事服 務機構不同時，醫事服務機構即須舉證證明保險人醫師之審 核結果已達錯誤之程度，始可推翻保險人之審核結果，若爭 議僅屬仁智之見，基於社會保險之特性，尚不能謂保險人審 核錯誤（台北高等行政法院100年度簡字第374號、98年度簡 字第304號、98年度訴字第2133號、99年度簡字第444號判決 參照）。
㈤再按行政法院對行政機關依裁量權所為行政處分之司法審查 範圍限於裁量之合法性，而不及於裁量行使之妥當性。至於 不確定法律概念，行政法院以審查為原則，但對於具有高度 屬人性之評定（如國家考試評分、學生之品行考核、學業評 量、教師升等前之學術能力評量等）、高度科技性之判斷（ 如與環保、醫藥、電機有關之風險效率預估或價值取捨）、 計畫性政策之決定及獨立專家委員會之判斷，則基於尊重其 不可替代性、專業性及法律授權之專屬性，而承認行政機關 就此等事項之決定，有判斷餘地，對其判斷採取較低之審查 密度，僅於行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事時， 得予撤銷或變更，其可資審查之情形包括：⒈行政機關所為 之判斷，是否出於錯誤之事實認定或不完全之資訊。⒉法律 概念涉及事實關係時，其涵攝有無明顯錯誤。⒊對法律概念 之解釋有無明顯違背解釋法則或牴觸既存之上位規範。⒋行 政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。⒌行政 機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連 結之禁止。⒍行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。 ⒎作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。 ⒏行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原 則，如平等原則、公益原則等（司法院釋字第382號、第462 號、第553號解釋理由參照）。
㈥有關被告核刪原告101 年8 月份6 位病患之門診診療費用或 藥品費用，被告係參酌專業審查醫療專家意見為之，並無不 當。亦即被告先請審查專家協助提供專業意見，再由衛福部 爭審會委員以合議方式進行個案審議，其中或依病情記載， 不足以支持系爭項目之必要性，或病歷無申請理由所稱之相 關記錄，均無法顯示需給付之費用之正當性，健保局所核定 之意見，並無不合，應予維持，資為抗辯。並聲明：原告之 訴駁回。
五、查前述事實概要欄所述之事實，除後列爭點事項外，其餘為 兩造所不爭執，並有健保合約書（本院卷㈠第23～32頁）、 被告102 年4 月9 日以健保桃費二字第0000000000號複核核 定通知函（本院卷㈠第145 頁）、系爭審定書等影本（本院 卷㈠第34頁）各1 份附卷可稽，自堪信屬實，經歸納上述兩 造之主張及答辯後，本件爭點厥為：原告就前述六位病患所 執行之醫療服務，是否符合健保合約約定？原告請求給付之 各該項費用，是否有據？以下分別敘明之。
六、本院之判斷：
㈠本件應適用之法規及法理如下：
⒈本件兩造所簽立之健保合約第1 條第1 項約定：「甲（即被 告，下同）乙（即原告，下同）雙方應依照健保法、健保法 施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全 民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務 審查辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約 規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。」、 第5 條約定：「乙方辦理本保險醫療給付事宜，應依據中央 衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、支付標準及藥價基 準等規定辦理。對於已實施總額支付制度之部門，甲乙雙方 應遵守中央衛生主管機關核定之各該年度本保險醫療給付費 用協定及分配。」、第10條第1 項約定：「甲乙雙方關於本 保險醫療費用之申請期限、申報應檢具書表、暫付成數、暫 付日期、核付、停止暫付、停止核付、申請案件之資料補件 及申復、點值計算、點值結算等作業，應依『全民健康保險 醫事服務機構醫療服務審查辦法』等相關規定辦理。」。次 按，100 年1 月26日修正、102 年1 月1 日施行前之全民健 康保險法（下稱修正前健保法）第51條第1 項規定：「醫療 費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共 同擬訂，報請主管機關核定。」、第52條規定：「保險人為 審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及 品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服 務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之。」本件原告
申請之給付為101 年8 月份所發生者，自應適用修正前之規 定。
⒉又按，前行政院衛生署（已改制為行政院衛生福利部，下稱 衛生署）依前揭修正前健保法第52條規定之授權，訂定全民 健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（下簡稱修正前審 查辦法，按該辦法業於102年1月1日修正施行，並更名為「 全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法」， 惟本件仍應適用修正施行前之辦法；以下關於醫療服務審查 辦法相關條文之引用，均係指修正前審查辦法之條次規定） ，其中第2條第1項規定：「保險人為審查保險醫事服務機構 提供全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療服務項目、數量 、適當性及品質，依本辦法規定辦理審查，並據以核付費用 。」、第3條第1項規定：「本辦法所稱醫療服務審查包括醫 療服務申報及支付、程序審查及專業審查、事前審查、實地 審查及檔案分析。」、第15條第1項第5、7、11款規定：「 保險醫事服務機構不以住院診斷關聯群（以下稱診斷關聯群 ）申報之案件，經審查有下列情形之一者，應載明其理由不 予支付不當部分之服務：…五、非必要之檢查或檢驗。…七 、病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容…十一、未依 臨床常規逕用非第一線藥物…」、第16條第1項規定：「保 險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採抽樣方式 進行審查。抽樣以隨機抽樣為原則，其抽樣及回推方式詳如 附表二，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。」、 第18條第1、2項規定：「（第1項）專業審查由審查委員及 審查醫師、藥師等醫事人員依相關法令規定辦理，並基於醫 學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為進行之 。（第2項）前項專業審查，審查醫師、藥師等醫事人員審 查醫療服務案件，如有醫療適當性或品質等疑義，得會同相 關專長之其他醫師、藥師等醫事人員審查，或提審查會議審 查。」，經核前揭醫療服務審查辦法內容，包含醫療服務申 報及支付、程序審查及專業審查等有關核付醫療服務費用等 項目，究其性質應屬解釋性、裁量性或作業性之法規命令， 為簡化核付醫療服務費用、避免上開費用浮濫申報所必要， 並未逾越健保法等相關之規定，與法律尚無牴觸，且依前述 健保合約第1條第1項約定，上開規定亦拘束兩造關於保險醫 療服務費用之審查、給付。
⒊再按，修正前健保法第51條第1 項規定：「醫療費用支付標 準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報 請主管機關核定。」由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂 之醫療費用支付標準及藥價基準，更能確保健保成本與醫療
服務之合理及公平，是以，循上開程序由保險人及保險醫事 服務機構共同擬訂，並報請主管機關核定之相關醫療費用支 付標準，自屬健保合約第1 條第1 項所約定應適用之相關法 令而拘束兩造；另被告所訂立審查注意事項、病歷審查原則 、醫院及西醫基層醫療費用審查之一般原則與各科審查應注 意事項等，均屬有關醫療費用審查業務處理方式之細節性、 技術性項目所訂定之行政規則，若無逾越或違反健保法之立 法意旨，被告受理原告申請支付醫療費用之案件時，自得援 用醫療服務審查辦法、支付標準及審查注意事項等規定，作 為核付與否之依據。
㈡至於被告就醫療服務費用之審查情形，說明如下： ⒈參照修正前審查辦法第18條第1 項、第2 項、第31條第1 項 及第3 項規定，可知被告就特約醫事服務機構所為醫療服務 是否給付之審查決定，乃先由審查醫師依相關法令規定，並 基於醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為 進行之，如有醫療適當性或品質等疑義，得會同相關專長之 其他醫師、藥師等醫事人員審查，或提審查會議審查，若保 險醫事服務機構對初審結果有異議時，得於60日內列舉理由 申復，申復時不得交由原審查醫師、藥師等醫事人員複審， 僅必要時得會同原審查醫師、藥師等醫事人員說明，亦即被 告所為之專業審查決定，實質上係經受被告委託之中華民國 醫師公會全國聯合會依法規擇任之初審及專審醫師各一位先 後審查為原則，僅認有疑義時方會同其他專長醫師審查。 ⒉再查實施總額支付制度之西醫基層醫療服務，因修正前醫療 服務審查辦法第2 條第2 項有規定：「保險人辦理前項醫療 服務審查，應組成醫療服務審查委員會（下簡稱審查委員會 ），必要時得委由相關醫事機構或團體辦理。」，101 年10 月13日修正公布、102 年1 月1 日施行之全民健康保險法施 行細則（下稱修正前健保法施行細則，本件應適用此修正前 之規定）第70條之2 亦規定：「保險人依本法第17條及第52 條所為之訪查、查詢、審查，必要時得委託相關團體辦理。 」，審委會設置要點第7 條第2 項規定：「總額預算之部門 ，其審查醫師、藥師等醫事人員之推薦、遴聘、解聘、管理 等相關事項，得由本局另行委託辦理，但不得踰越本要點之 規範」，是被告就西醫基層總額支付制度之業務，即依前述 規定委託中華民國醫師公會全國聯合會（下稱醫師公會全國 聯合會）辦理，就此另行委託該團體辦理之必要性，則據被 告說明主要係考量健保制度屬於社會保險，其制度上是由被 保險人自行認定而不待保險人之核定，即由保險醫事服務機 構先行提供醫療及給付藥品，於保險給付過程中對被保險人
處於無法掌控之狀態，因而保險人負擔甚高之風險與責任。 職是之故，其補正之道首在於透過對保險醫事服務機構之醫 療費用審查與管理機制，在眾多醫療費用申請案件採專業審 查、程序審查、檔案分析等方式進行審查，以符行政效益及 降低院所的行政負擔。
⒊易言之，全民健保制度具有人數眾多、需求各異之被保險人 ，在理論上與實務上，均難於受領保險給付時接受保險人掌 控，則為求健全經營、撙節醫療費用成本，乃發展出保險人 透過數量較為有限之保險醫事服務機構之管理，以平衡前開 保險法律關係現實不對等性，並進而抑制保險給付之不法與 不當需求。另全民健康保險基於健保給付金額之控管，採取 總額支付制度（參見全民健康保險醫事服務機構特約及管理 辦法第36條、第39條、全民健康保險醫事服務機構醫療服務 審查辦法第7 條、第10條、第10條之1 、第10條之2 、第32 條及系爭健保合約第5 條、第10條、第25條），為合理控管 醫療成本，以避免醫療資源之浪費，進而影響全民健康保險 制度長久穩定之發展，復因醫療服務事務之高度專業化、分 殊化，健保事件又日益龐雜，僅醫療服務審查委員會之能量 早已不足以達成法令之目的，確實有委請相關機構進行專業 審查之必要，用以兼顧全民健保基層醫療服務品質，並保障