臺北高等行政法院判決
104年度簡上字第35號
上 訴 人 蔡忠文即芯悅診所
訴訟代理人 蔡勝雄 律師
被 上訴 人 衛生福利部中央健康保險署
代 表 人 黃三桂（署長）住同上
訴訟代理人 景玉鳳 律師
參 加 人 中華民國醫師公會全國聯合會
代 表 人 蘇清泉
上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國103 年12
月31日臺灣臺北地方法院102 年度簡字第369 號行政訴訟判決，
提起上訴，本院判決如下：
主 文
上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理 由
一、上訴人於民國（下同）99年11月29日與被上訴人簽立全民健 康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保合約），辦理全民 健康保險各項醫療服務業務，約定期間自99年8 月26日起至 102 年8 月25日止。上訴人於101 年11月7 日向被上訴人申 報101 年10月份醫療費用，經被上訴人審查後，以其所提出 病歷資料，或依病情記載，或病歷紀錄簡略等，有訴外人陶 ○○等24位保險對象之門診診療費用或藥品等醫療服務之提 供，難認符合約定等為由，予以回推核減而核定不予給付。 上訴人不服，申請複審，被上訴人同意部分補付，其餘以非 必要檢查為由，於102 年4 月9 日以健保桃費二字第102361 1339號函複核核定通知，上訴人仍不服，再申請爭議審定， 經衛生福利部審定，以102 年9 月2 日衛部爭字第10276055 50號衛生福利部全民健康保險爭議審定書（下稱系爭審定書 ），將原核定部分撤銷，同意給付，其餘申請審議駁回。上 訴人就系爭審定書附表所示保險對象之診療或藥品予以回推 核減仍不服，循序提起行政訴訟，請求被上訴人依約給付新 臺幣（下同）197,201 元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清 償日止，按年息5%計算之利息，復經原判決「被告（即被上 訴人）應給付原告（即上訴人）新臺幣4,765 元，及自民國 102 年11月14日起至清償日止，按年息百分之5 計算之利息 。原告其餘之訴駁回。訴訟費用由被告負擔百分之2 ，餘由 原告負擔。」上訴人仍不服，遂提起本件上訴。二、本件上訴人起訴主張：
其為中華民國心臟學會專科醫師，取得指導醫師資格多年，
並受有完整訓練資歷，經驗豐富，其診所復已為被上訴人檢 定為糖尿病健康促進機構，並為桃園縣糖尿病共同照護人員 ，且領有相關證書，是其具有診療病患多年經驗，本於其專 業經驗及判斷，針對病患進行適當診療，並依與被上訴人間 簽立之健保合約而請領給付，被上訴人並無拒絕給付之理。 關於其就如附表所示各該病患進行之醫療服務，均符合醫療 常規而有必要，並符合健保合約約定等情，逐一說明如下：（一）病患王○○部分：
該病患為67 歲女性，有IFG（飯前血糖偏高）、高血脂、 心悸症狀，為新陳代謝症候群之高危險群，於101 年10月 30日就診時身體評估發現：「goiter with palpition 」 （按指甲狀腺腫合併心悸）」症狀，懷疑其甲狀腺功能是 否產生異常而有甲狀腺亢進，並經觸診、聽診方進行游離 甲狀腺素（09106C）檢查理學檢查，該檢查本即屬必要； 有關系爭檢查之臨床症狀文獻上依據為「葛瑞夫茲氏的症 狀主要分成三大部分：一是因甲狀腺機能亢進而產生的症 狀，包括心悸、手抖……等現象，此外可以摸到或看到甲 狀腺腫大」，與病患王○○之臨床病徵相同；而有關系爭 檢查之學理依據有：「為確定甲狀腺機能亢進，通常抽血 測T4、T3和TSH 」，「所有甲狀腺腫患者均應進行甲狀腺 功能檢查以排除甲狀腺毒症或甲減。發現總T4降低而T3和 TSH 正常並不少見，尤其在碘缺乏時。」再者，甲狀腺評 估本應TSH 甲狀腺刺激素分析（09112C）及T4游離甲狀腺 素（09106C）一併檢測，依其結果判斷病患之病情才可給 予正確之醫療及用藥處置，病患王○○亦有上開文獻所稱 之「疑有甲狀腺異常」之情形，自得施行附表所示之系爭 檢查。
（二）病患彭○○部分：
該病患為36歲男性，有高血壓、糖尿病等病症之患者，於 101年10月23 日就診時身體評估發現：「goiter（按指甲 狀腺腫）」症狀，懷疑其甲狀腺功能是否產生異常而有甲 狀腺亢進，並經觸診、聽診方進行TSH 甲狀腺刺激素分析 （09112C）及T4游離甲狀腺素（09106C）檢查。其診斷依 據同上述病患王○○部分。再者，依被上訴人訂頒之全民 健康保險醫療費用審查注意事項關於甲狀腺刺激素分析（ 09112C）內容，其依上開內容登載，病患亦有上開文獻所 稱之「疑有甲狀腺異常」之情形，自得施行附表所示之系 爭檢查。
（三）病患吳○○部分：
該病患為73歲男性，於101 年10月12日就診時身體評估發
現：「goiter（按指甲狀腺腫）」症狀，為病患安排心電 圖檢查，有Af即心房顫動症狀，懷疑其甲狀腺功能是否產 生異常而有甲狀腺亢進，並經觸診、聽診方進行TSH 甲狀 腺刺激素分析（09112C）及T4游離甲狀腺素（09106C）檢 查。有關系爭檢查之臨床症狀文獻（即內科學上冊）依據 為「心房顫動的治療，首要乃是找出有否任何導致發生的 原因，如：甲狀腺亢進」、及同上開病患王○○、彭○○ 所述，本件其依上開內容登載，病患亦有上開文獻所稱之 「疑有甲狀腺異常」之情形，自得施行系爭檢查。（四）病患湯○○部分：
該病患為22歲男性，因胸部不適就診，於診療時主訴及進 行身體評估（即聽診）發現其有「suspicious click（＋ ）即喀喇音」等症狀，為該病患安排靜態心電圖經檢查發 現有「心軸偏右」之異常現象，懷疑其有二尖瓣膜脫垂之 問題，為確立診斷以作為治療之參考依據，予安排心臟超 音波檢查，超音波心臟圖結果發現該病患有「MVP （Mitr al valve prolapse ）即二尖瓣膜脫垂」、「併有輕度至 中度之三尖瓣膜閉鎖不全」等症狀，其為評估瓣膜逆流程 度，遂為該病患安排施行杜卜勒氏超音波檢查，其係經由 專業判斷方進行檢查，且檢查後該病患確實有上述二尖瓣 脫垂等症狀，該檢查實屬合理且必要，被上訴人應給付該 診療費用。又被上訴人前於101 年10月份門診診療費用申 復清單，曾針對與病患湯○○病症相同之案例，以「病人 患有MVP （按即二尖瓣膜脫垂）及suspicious click（＋ ）即喀喇音」等語，申請給付醫療費用，經被上訴人為「 同意補付」之決定，本件本於行政自我拘束原則，被上訴 人無拒絕給付之理。
（五）病患李○○部分：
該病患為26歲男性，因胸悶就診，經南崁診所轉診至上訴 人診所建議進一步做心臟超音波檢查，於診療時主訴及進 行身體評估（即聽診）發現其有「heart murmur即心雜音 」、「late systolic murmur收縮末期之心雜音」等症狀 ，懷疑其有二尖瓣膜脫垂之病徵，經2 位醫師評估，確有 做心臟超音波之必要性，其依同上病患湯○○部分所述， 遂為該病患安排心臟超音波檢查。其係經由專業判斷方進 行檢查，雖檢查後該病患非MVP 病患，然病患有輕至中度 三尖瓣膜閉鎖不全之病徵，顯示該檢查實屬合理且必要， 被上訴人即應給付該診療費用。
（六）病患陳○○部分：
該病患為47歲男性，為高血壓、高血脂及糖尿病患者，為
周邊血管疾病之高危險群，其於101 年10月24日就診時主 訴「腳麻」，依中華民國糖尿病學會編著之「2012糖尿病 臨床照顧指引」一書載明：「出現任何周邊動脈疾病相關 症狀的病人，都應檢測腳踝與上臂的動脈收縮壓比值（AB I ）」且有關此ABI 之檢查，依據上開臨床指引關於「糖 尿病人臨床建議表」建議每年檢查一次，其係依上開臨床 治療指引對患者進行檢查，該檢查應屬合理且必要。（七）病患陳○○部分：
該病患為72歲男性，為糖尿病、CKD 腎臟病之患者，其因 痛風長期服用藥物控制病徵，本應注意尿酸值之變化，以 求檢測患者病徵之控制與後續之診療，為此被上訴人訂頒 「全民健康保險西醫基層總額降尿酸藥物使用建議表」亦 明載對於「曾有過痛風相關病史者，若接受藥物治療後， 建議每6 個月抽血檢查一次，若半年內無痛相關症狀發作 且血中尿酸值達治療目標以下（≦5 mg/dl ），建議減量 給藥」，為給付規定，病患陳○○曾有痛風病史，於接受 藥物治療後，按上開規定應每6 個月抽血檢查一次，對患 者進行之檢查，應屬合理且必要。
（八）病患邱○○部分：
該病患為16歲男性，有慢性過敏性鼻炎病史，其於101 年 8 月17日因過敏性症狀復發來就診，9 月21日因眼睛癢、 結膜炎，該患者有過敏性支氣管炎、鼻塞及咳嗽等症狀， 醫師因考量該患者實際症狀，開立Beclomet nasal aqua 藥物，以求有效治療鼻部不適之症狀，另考量患者尚有結 膜炎及眼睛癢之過敏病症，予患者一併使用Xyzal ，患者 使用後病情獲得有效控制，症狀大幅改善，故該用藥核屬 合理且必要；依被上訴人訂頒之全民健康保險醫療費用審 查注意事項訂有「鼻用類固醇製劑每名病人以一個月一支 為原則，第一次鼻用類固醇製劑時可合併處方口服抗組織 胺14天為原則。特殊情形得提出詳細理由說明。」本件其 已於患者病歷詳載其間情形，使用系爭藥物為患者治療確 屬合理且必要，病患病症亦確實因此而獲得有效改善，被 上訴人應無拒絕給付之理。
（九）病患胡○○部分：
該病患為B 型肝炎帶原之患者，本應3 至6 個月定期抽血 檢查肝指數（09026C血清麩胺酸丙即GPT ），依被上訴人 訂頒之全民健康保險醫療費用審查注意事項訂有「肝炎帶 原者於初次應診時可做肝功能檢查，若初次檢查正常者， 應間隔3 個月以上才可以複驗」，其於101 年10月13日對 該病患施以GPT 檢查係合理且必要，被上訴人不應以事後
檢查結果正常，即無端刪核。
（十）病患柳○○部分：
該病患為75歲女性，有糖尿病、高血壓、痛風及腎臟病等 病症之患者，依中華民國糖尿病學會編著之「2012糖尿病 臨床照顧指引」一書臨床建議載明：「如果單類藥物無法 達到治療目標，則可合併使用利尿劑或鈣離子通道阻斷劑 」、「糖尿病人血壓控制不易，通常需要多種藥物合併治 療，如將二種不同機轉的藥物合而為一，則可增加病人對 於降血壓藥物的醫從性和降壓效果，未來減少使用降壓藥 物的劑量及合併治療，將是一種趨勢」等語，是醫學臨床 上於高血壓合併糖尿病患者，若欲使用二種藥物時，可合 併使用含有利尿劑之降壓藥，本件即考量病患柳○○病症 ，而使用降血壓藥物zosashy 。再者，於被上訴人訂頒之 全民健康保險醫療費用審查注意事項，對此亦刪除高血壓 合併痛風患者，不宜使用藥物之規定，是被上訴人審查意 見以不得併用藥物為由據以核刪降血壓藥物zosashy ，並 無理由；系爭Trajenta用藥依據仿單本即記載「對於腎功 能不全病患並無劑量調整建議。」病患柳○○有慢性腎臟 衰竭症狀，其已考量該病患病徵方為此用藥，該用藥屬合 理且必要，被上訴人應予給付等語，並聲明：被上訴人應 給付上訴人197,201 元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清 償日止，按年息5%計算之利息。
三、被上訴人則以：
（一）健保實施後，民眾獲得之醫療可近性高，為確保資源使用 合理性，減少浪費，二代健保每年提出並執行抑制不當耗 用醫療資源之改善方案，達到資源之有效運用；並推動藥 品支出目標制與藥價調查併行，相輔相成，有效控制藥費 ；以及以醫療科技評估為基礎，合理配置醫療資源，檢討 保險給付內容，讓健保資源配置更趨透明，健保資源使用 更有效益。故而在有限之資源下，全民健保必須對各方之 需求，作合理之資源分配、周全的醫療服務及持續維護民 眾之健康。是對於醫事機構之送核，基於資源之有效利用 ，並非全然概括批准，而是每道程序均透過專業醫藥人士 審核，歷經送核、門診申復、再議，與遴選專家進行爭議 審議，多道審查程序後方才確定所給付之點數與數額；按 由「全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦 法」第1 條及第22條規定可見，被上訴人核減醫療院所送 核點數係有合法權源，並非恣意刪減，且其核減醫療院所 之點數亦係歷經多數專家人士之意見，彙整而斷。故其依 專業認定核減點數之決定，本有其合法性與合理性。
（二）有關被上訴人核刪上訴人101 年10月份附表所示之10位病 患之門診診療費用或藥品費用，其係參酌如下之專業審查 醫療專家意見為之，並無不當：
1.病患王○○部分：
此個案病歷記載goiter with palpitation 只說甲狀腺腫 併心悸，理學檢查本就應描述甲狀腺大小、有無甲狀腺血 流雜音；心悸原因亦很多，但理學檢查亦應描述有無心雜 音、有無足腫及JVE （頸靜脈脹大），病史中均無紀錄， 不是沒檢查就是沒紀錄，依不予支付理由：0102A ，本就 不應支付後續之檢查及用藥項目。
2.病患彭○○部分：
此個案病歷記載goiter+ 只說明甲狀腺腫，應詳述理學檢 查結果，如：甲狀腺大小、有無甲狀腺血流雜音、有無JV E （頸靜脈脹大）等病史中均無紀錄，再多之書籍佐證亦 掩飾不了不完整之理學檢查或紀錄。病歷無詳細理學檢查 ，依不予支付理由0102A 不應給付。有些審查醫藥專家會 因報告為陽性結果而不予以深究是否合乎適應症就予以給 付（適應症若不合不應給付），這乃個人因素，因有此個 人因素當然很多案例，不可通盤認定，認定之重點在⑴是 否完整之病史及理學檢查為基礎。⑵通盤且有計劃的按步 驟執行檢查（即依序檢查）。
3.病患吳○○部分：
依101 年10月12日病歷記載goiter甲狀腺腫，但未記錄大 小、雜音；心臟（heart ）：正常S1音（normal s1 ）， 2/6 級左側胸骨緣收縮期噴射性雜音，無奔馬音（grade 2/6 SEM over LSB , no gallop），但未說明有無JVE （ 頸靜脈擴大），理學檢查不完整，依不予支付理由0102A 不應給付。
4.病患湯○○部分：
靜態心電圖：心軸偏右非異常現象，乃正常變異。又「激 」音（Suspicious click+ ），本就非執行心臟超音波之 適應症（包括2D心臟超音波及杜卜勒超音波）即便是做出 二尖瓣脫垂亦不應申報，因無相當之危險性。
5.病患李○○部分：
25歲男性非心臟病高危險群，胸悶（chest tightness） 因舉重物或打噴嚏加重，應優先考慮神經肌肉痛而非冠狀 動脈心臟病（因無撞擊胸部外傷、無抽煙病史、無早發性 心臟病家族史），在給予輕度止痛藥即執行高價位之心臟 超音波且無適應症，當然不應給付。且目前無證據支持心 臟病之胸痛會因打噴嚏加重。應優先做適當疼痛治療再考
慮下一步，理學檢查亦未說明胸部是否有壓痛？上腹部有 壓痛否？不完整理學檢查紀錄，依不予支付理由0102A 不 應給付。
6.病患陳○○部分：
杜卜勒氏血流測定（18008C）檢查結果陽性或陰性均應治 療（因糖尿病、高血壓需給予促進血液循環用藥），在適 當環境（適當溫度、是否剛運動結束、衣著保暖是否足夠 等）下以理學檢查觸診冷或冰涼即可判定，如無運動不良 需外科手術介入之情形，杜卜勒氏血流測定（18008C）檢 查結果於後續治療無益，應考量健保資源有限善用醫療資 源。
7.病患陳○○部分：
該病患於101年6月20日尿酸值為6.5（已為正常值），101 年10月11日尿酸（U .A .）3.7 已達治療目標，但101 年 11月17日降尿酸處方用藥並未減量或停藥，只檢測尿酸（ U .A .）卻未依檢驗結果評估用藥，於病患用藥安全考量 無助益。
8.病患邱○○部分：
依全民健康保險審查注意事項：八、耳鼻喉科審查注意事 項第過敏性鼻炎患者開立鼻噴劑以1 個月一瓶為原則， 初診患者得若併用口服抗組織胺以14天為原則，超過此劑 量者加強審查；送審資料應檢附前幾個月病歷以瞭解口服 藥品使用情形，如初診病患逕行開立噴劑則應在病歷上記 載之前於其他院所之用藥情形，否則加強審查。此案於10 1 年9 月21日已同時處方鼻噴劑及口服抗阻織胺用藥28天 ，101 年10月19日又開立同樣處方，不符規定，且口服抗 組織胺已可緩解該病患眼口鼻不適之情形，無需重複用藥 。
9.病患胡○○部分：
該病患無糖尿病、無使用降血脂用藥，高血壓患者年度生 化檢查即可，病人於101 年3 月24日至101 年10月13日間 執行三次總膽固醇（Chol 09001C ）、三次三酸甘油脂（ TG 09004C ）、二次高密度脂蛋白（HDL-C 09043C）、二 次醣化血色素（HbA1C 09006C），無法支持檢驗之必要性 。此案未診斷為B肝帶原者。
10.病患柳○○部分：
該病患尿酸高可選擇不繼續增加尿酸值之降壓藥，故不宜 使用Zosaahy （利尿劑成分會增加尿酸進而影響腎功能） ；101 年10月19日HBA1c 4.7 已低於正常值，應於101 年 10月25日減藥（Traienta），以免造成低血糖影響患者用
藥安全，甚至危及生命；Colchicine應使用Benzbromaron e 後尿酸（U .A .）未下降才合併使用，且Colchicine應 從低劑量（1#QOD ）開始使用，未檢附之前調藥過程，不 符用藥常規等語，資為抗辯。並聲明：駁回上訴人之訴。四、參加人於原審陳述略以：
（一）病患王○○部分：根據被上訴人所頒布全民健康保險醫療 費用審查注意事項中之內科審查注意事項診療項目四之規 定，如懷疑有甲狀腺功能異常時，應於病歷上記載甲狀腺 異常的症狀及理學檢查，但上訴人於該病患病歷上並沒有 記載甲狀腺異常之症狀及理學檢查，僅記載甲狀腺腫及心 悸，詳如該病患病歷紙上A ：⑴、⑶，其等之審查過程於 抽審後，由審查醫師審查，如費用遭核刪，醫事機構可提 出申復，申復之審查醫師如亦為費用核刪之相同看法，醫 事機構仍可向衛生福利部爭議審議委員會提出爭議審議， 爭議審議之委員與被上訴人無關，故對醫事機構之爭議審 議委員會有3 位不同之醫師審查。本件經3 位醫師均認為 上訴人所附之病歷之醫理轉折無法支持其有為此檢查之必 要，且病患王○○之病歷記載過於簡單，致使3 位醫師均 無法支持應給付之看法；病患彭○○部分與病患王○○係 相同之情形，該病患之病歷紀錄及理學檢查無法佐證上訴 人有為彭○○做T3、T4、TSH 三項檢查之必要性；病患吳 ○○之病歷有關甲狀腺之檢查，理由與病患王○○、彭○ ○相同，亦係病歷記載不夠明確。
（二）病患湯○○部分，二尖瓣脫垂約占正常人2 ％或3 ％，女 性比較多，會占到10％，如無特殊症狀，不需要做心臟超 音波（18005B）與杜卜勒超音波（18006B），此二種檢查 即占健保費用1,800 點，二尖瓣脫垂只有在三種高危險群 時才須要做上開二種檢查，這三種高危險群即係⑴收縮期 雜音在沒有合併細菌性心內壁發炎是單獨的危險因子。⑵ M 瓣膜過常，變厚容易產生併發症，尤其是大於50歲病人 。⑶MVP 合併有左心室擴大可預測病患可能要開刀。觀之 病患湯○○病歷，並無此3 種高危險群之情形。病患湯○ ○部分，經過3 位心臟科專科醫師審查，均認為該病患從 病歷來看並沒無做上開二種檢查之必要；病患李○○之情 形與湯○○相同，李○○之病歷專用紙上面有關「O 」部 分亦係空白，審查醫師從病歷中無法看出上訴人究竟做了 何理學檢查（理學檢查就是聽診、觸診、扣診等），僅憑 打噴嚏胸會痛並不足以支持可以做心臟超音波檢查。（三）病患陳○○部分，該病患為糖尿病患者，而糖尿病患者本 即會有周邊神經病變，例如腳麻，故原應即給予血液循環
用藥，除非病人有嚴重至運動不良須有外科手術介入之情 形下，方須為杜卜勒氏血流測定檢查，考慮到健保資源有 限，善用醫療資源。又有無為杜卜勒氏血流測定檢查，並 不會影響醫師給該病患治療，故此檢查係非必要的。此外 ，有關101 年10月24日陳○○病歷專用紙上僅有記載主訴 最近腳麻，而在「O 」理學檢查部分則係空白。（四）病患陳○○部分，該病患在101 年6 月20 日尿酸值為6.5 ，已為正常值，101 年10月11日尿酸值為3.7 已降下，但 是101 年10月17日給藥並未減量或停藥，如此檢驗尿液並 無實益，乃將上訴人101 年10月11日所為之血液檢查予以 刪核。
（五）病患邱○○部分，上訴人在101 年9 月21日已經開了鼻噴 劑（HBEC）與口服抗組織胺（OXYZ）28天用藥，在101 年 10月19日又開立同樣的藥，該病患之病歷有關「O 」部分 即理學檢查部分是空白，無法看出該病患有過敏性鼻炎， 如上訴人有為理學檢查，於病歷上應記載例如鼻道狹窄、 鼻內黏膜腫大等，但是該病患之病歷此部分付之闕如。另 病人主訴有過敏性結膜炎及過敏性鼻炎，此種情形用口服 抗組織胺（OXYZ）即可，鼻噴劑（HBEC）對過敏性結膜炎 無效，只對過敏性鼻炎有效，因而將上訴人101 年10月19 日的鼻噴劑刪除。
（六）病患胡○○部分，審查醫師認為101 年10月13日之檢查為 一非必要之檢查，蓋HDL 在101 年3 月24日抽血檢查為33 ，未達用藥標準，年度檢查即可，TG在101 年3 月24日抽 血檢查為173 ，亦未達用藥標準，TG必須數值達到500 以 上，才達用藥標準。病患胡○○有關GPT 部分，病歷上只 說B 肝帶原者（HBV carrier ），然病歷上「A 」部分並 沒有此部分之診斷，況且101 年10月13日之GPT 檢查亦係 正常。至於刪掉101 年10月13日GPT 檢查部分，係因如上 所述「A 」部分並沒有此部分之診斷，自無抽血之必要。（七）病患柳○○部分，審查醫師刪除三種藥，第一種藥係高血 壓藥（Zosaahy ），此藥含有利尿劑成份，會增加尿酸， 而影響腎功能。該病患為痛風病患（GOUT），用此藥會增 加尿酸更不利痛風，所以應該要選擇其他不增加尿酸值之 降血壓藥。第二種藥係TRAJENTA，此為降糖尿病用，但該 病患於101 年10月19日糖化血色素（HbA1c ）為4.7 ，低 於正常值，應於101 年10月25日減藥，以免造成低血糖， 刪除該是考慮患者用藥安全。第三種藥係COLCHICINE（秋 水仙），秋水仙原則上係於急性痛風發作時方使用，但在 該病患101年10月25 日之病歷上，「O 」理學檢查部分，
並未記載該病患有關節炎急性發作之症狀，例如關節紅腫 、壓痛等，一般而言，秋水仙很少會與該病歷編號11之BE N 一同併用，除非合併急性關節炎發作等語。
五、原判決駁回上訴人關於超過4,765 元及利息請求之訴，略以 ：
（一）被上訴人專業審查所憑基礎，無非保險醫事服務機構所提 出之保險對象病歷資料，與醫師係對個別病患觀察、問診 並參酌先前診療經驗綜合判斷之程序，有所不同。故而， 醫師僅須依醫師法第12條第2 項之規定製作病歷，即屬符 合醫師法之規定，但苟保險醫事服務機構與被上訴人簽訂 健保合約，則就醫療費用之申請核付，除必須履行必要、 有效且非過度醫療服務之主義務外，並有提出足供評價其 醫療服務是否符合上開債務本旨之病歷資料予被上訴人審 核之附隨義務，此乃全民健康保險醫事服務機構醫療服務 審查辦法第15條第1 項所由設也。易言之，保險醫事服務 機構申報醫療服務案件，苟其病歷記載不完整無法支持其 診斷與治療內容者，即難認係合於債務本旨之醫療服務， 被上訴人應拒絕給付醫療費用，資以順暢保險管理流程及 調控醫療資源，終極達到增進全體國民健康之目的。（二）經查：
1.病患王○○部分：
查依上訴人所提出之內科主治醫師合著之內科學下冊，其 明白記載：甲狀腺機能亢進而產生之症狀包括心悸、手抖 、怕熱、體重減輕、胃口增加、不安、脾氣暴躁、失眠、 大便次數增加、月經不正常等現象，此外可以摸到或看到 甲狀腺種大。眼睛亦可能出現症狀，例如酸澀、怕光、有 異物感、漲痛、轉動不靈活、複視、眼皮上拉、睫毛倒插 、流淚、結膜水腫或充血、視力減退或模糊等現象。而在 皮膚方面，可能出現脛前黏液水腫，皮膚像橘子皮一樣的 變化，上面的毛可能增多，壓下去不會凹陷，這種變化可 以在小腿呈瀰漫性出現，也可以局部盤狀凸起，或是最嚴 重的整支小腿呈現象皮一樣的變化。除了小腿或腳背外， 在手部或受傷的皮膚也可以呈現類似的變化。上訴人診斷 病患王○○懷疑其甲狀腺功能是否產生異常而有甲狀腺機 能亢進，除僅於病歷上記載「goiter with palpition 」 之症狀外，其餘如上所述有關甲狀腺腫之情形及甲狀腺機 能亢進之症狀均未記錄，被上訴人抗辯該病患之病歷記載 不完整無法支持其診斷與治療內容者，難認上訴人有提出 係合於債務本旨之醫療服務，而不予給付，並非無據。 2.病患彭○○部分：
本件兩造爭執是否有進行檢查之必要及病歷記載是否完整 足以支持等節，查：有關上訴人對病患彭○○施以甲狀腺 刺激素分析（09112C）檢查部分：依全民健康保險醫療費 用審查注意事項有關甲狀腺刺激素分析（09112C）規定： 「1.根據病患之症狀與理學檢查疑有甲狀腺功能異常者， 得實施甲狀腺刺激素免疫分析。2.病歷上應記載懷疑有甲 狀腺功能異常之症狀與理學檢查。」然該病患病歷除僅記 載「goiter（按指甲狀腺腫）」症狀外，其餘之理學檢查 均付之闕如；有關上訴人對病患彭○○施以游離甲狀腺素 （09106C）檢查部分：上訴人診斷如認該病患甲狀腺種大 係甲狀腺機能亢進而造成的，則其症狀已如上述，而彭○ ○之病歷亦未有相關之記載；被上訴人抗辯該病患之病歷 記載不完整無法支持其診斷與治療內容者，難認上訴人有 提出係合於債務本旨之醫療服務，而不予給付，亦非無據 。
3.病患吳○○部分：
查甲狀腺機能亢進之症狀，業述如上，而吳○○病歷對甲 狀腺腫之情形與甲狀腺機能亢進之症狀均未有任何記載， 則上訴人懷疑吳○○有甲狀腺機能亢進之依據為何，無從 知悉。又上訴人雖提出內科主治醫師合著之內科學下冊記 載內容，然上開文獻明白記載：「心房顫動的治療，首要 乃是找出有否任何導致發生的原因，如：肺炎、甲狀腺功 能亢進、肺栓塞、心包膜炎等，加以治療。」等語，足見 發生心房顫動之原因非僅係甲狀腺功能亢進一種，上訴人 顯未盡提出足供評價其醫療服務是否符合債務本旨之病歷 資料予被上訴人審核之附隨義務，是被上訴人抗辯該病患 之病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容，而不予給 付其對該病患所為之甲狀腺刺激素分析（09112C）及游離 甲狀腺素（09106C），自非無據。
4.病患湯○○部分：
查依被上訴人所提出之陳保羅醫師著「老年人心臟血管疾 病」一書中之心臟科門診常見的疾病- 二尖瓣脫垂一文， 上訴人既經診斷懷疑病患湯○○有二尖瓣脫垂，卻於病歷 中對該病患之病史及利用體位改變之聽診均付之闕如，且 參以上訴人所提出健康電子報及原審依上訴人聲請將病患 湯○○含18005B（超音波心臟圖）、18006B（杜卜勒氏超 音波心臟圖）、18007B（杜卜勒氏彩色波心臟血流圖）在 內之8 張心臟影像圖片函詢中華民國心臟學會，據覆該病 患並無二尖瓣脫垂，僅自杜卜勒氏彩色心臟血流圖顯示有 極輕微二尖瓣逆流，及輕微三尖瓣逆流，有103 年9 月16
日中心（洲）字第0059號函在卷足憑，則上訴人即直接對 該病患安排心臟超音波檢查及杜卜勒氏超音波檢查，是否 屬過度檢查，即非無疑，被上訴人以該病患之病歷有關病 史、理學檢查不完整，無法支持其執行心臟超音波檢查之 必要性而予以核刪，要非無據。
5.病患李○○部分：
查依被上訴人所提出之陳保羅醫師著「老年人心臟血管疾 病」一書中之心臟科門診常見的疾病- 二尖瓣脫垂一文及 上訴人所提出之健康電子報對於二尖瓣膜脫垂之病症之記 載，病患李○○之病歷僅記載有胸悶（chest tightness ），有關其他症狀，均未紀錄，上訴人復自陳該病患於10 1 年10月2 日所做之心電圖為正常，則被上訴人抗辯該病 患之病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容，洵非無 據。參以上訴人所提出健康電子報記載及原審依上訴人聲 請將病患李○○含18005B（超音波心臟圖）、18006B（杜 卜勒氏超音波心臟圖）、18007B（杜卜勒氏彩色心臟血流 圖）在內之8 張心臟影像圖片函詢中華民國心臟學會，據 覆該病患並無二尖瓣脫垂，僅自杜卜勒氏彩色心臟血流圖 顯示有極輕微二尖瓣逆流，及輕微三尖瓣逆流，有103 年 9 月16日中心（洲）字第0059號函在卷足憑，則上訴人即 直接對該病患安排心臟超音波檢查及杜卜勒氏超音波檢查 ，是否屬過度檢查，核非無疑，自難認上訴人主張此項檢 查確有必要。
6.病患陳○○部分：
該病患為糖尿病患者，依上訴人所提出中華民國糖尿病學 會編著之「2012糖尿病臨床照顧指引」一書記載，觀諸陳 ○○病歷僅記載「leg numbness recently 」（腳麻）， 卻未記載陳○○有無間歇性跛行病史，亦未有足部脈搏評 估，是被上訴人抗辯該病患有糖尿病，本就可能有周邊神 經病變造成腳麻，理學檢查應包括下肢壓力、下肢脈動、 下肢溫度（冷或熱或冰）、有無潰瘍、足腫、出血、瘀斑 等等，然病歷對此無任何紀錄，因而認為上訴人未為適當 之理學檢查，上訴人所為之杜卜勒氏血流測定（Dopple r flowmetry ）檢查係屬非必要檢查，難謂無據。 7.病患陳○○部分：
依被上訴人訂頒「全民健康保險西醫基層總額降尿酸藥物 使用建議表」規定，病患陳○○於101 年6 月20日為血液 檢查，尿酸值為6.5 ，則依上開規定，該病患應於101 年 6 月20日6 個月即101 年12月20日後為抽血檢查，上訴人 卻於101 年10月11日即為抽血檢查，並未符合上開規定，
被上訴人不給付該次血液檢查，核屬有據。
8.病患邱○○部分：
查造成過敏性鼻炎之原因有遺傳、體質、空氣潮濕、季節 變化、接觸過敏原如灰塵、花粉、黴菌、動物毛皮及空氣 污染、煙為、上呼吸道感染，該病之症狀為眼睛癢、鼻子 癢、打噴嚏、流鼻水、鼻塞、咳嗽、皮膚癢、耳朵癢甚至 氣喘，以「早晚症狀特別明顯」。醫生之診斷為：詢問症 狀及詳細的病史和家族史、鼻窺鏡檢查鼻粘膜，特徵：蒼 白、潮濕，及抽血檢查過敏原，過敏性鼻炎大多數經由症 狀及鼻粘膜的外觀。加以診斷，此有卷附網路資料高雄榮 總醫訊可參。觀諸邱○○101 年10月19日病歷，僅記載痰 、眼睛癢、鼻塞等症狀有改善，但對於該病患之鼻粘膜理 學檢查卻付之闕如，則被上訴人以由邱○○101 年10月19 日病歷對過敏性鼻炎應有鼻道狹窄及鼻內黏膜腫大全無紀 錄，無法判定該病患有過敏性鼻炎，因而對上訴人所開立 Beclomet nas al aqua藥物，不予給付，應非無據。 9.病患胡○○部分：
依102 年8 月1 日修正前之全民健康保險藥物給付給付項 目及支付標準有關全民健康保險規定可知，病患TG≧200m g/dL同時合併有HDL -C< 40mg/dL ，始達用藥標準，且需