臺灣臺中地方法院簡易民事判決
103年度中保險簡字第10號
原 告 洪靖雯
訴訟代理人 洪嘉禧
被 告 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 蔡宏圖
訴訟代理人 許崑寶
陳客中
蔡維倫
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國104年1月15日言
詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序事項：
一、按當事人得以合意定第一審管轄法院，但以關於由一定法律 關係而生之訴訟為限；前項合意，應以文書證之，民事訴訟 法第24條定有明文。查兩造簽訂之國泰全心住院日額健康保 險附約（下稱全心附約）第24條前段約定：因本附約涉訟時 ，同意以要保人住所所在地地方法院為第一審管轄法院，要 保人的住所在中華民國境外時，以本公司總公司所在地地方 法院為第一審管轄法院。又兩造簽訂之國泰安和住院醫療終 身健康保險契約（下稱安和主約）第25條約定亦同斯旨，有 全心附約影本、安和主約影本在卷可稽。而本件要保人即原 告之住所位於臺中市○里區○○○○街000 號，係屬本院轄 區，是本院就本件訴訟自有管轄權，合先敘明。二、次按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張 或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第25 5條第1項第3款定有明文。本件原告於起訴時，原聲明第1項 請求被告應給付原告新臺幣（下同）265,500 元，及自民國 101年9月26日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。 嗣於本院103 年7月3日言詞辯論期日，當庭以言詞將聲明變 更為：被告應給付原告261,500元，及自103年1月3日起至清 償日止，按年息百分之10計算之利息。係屬減縮應受判決事 項之聲明，合於前揭之規定，應予准許。
貳、實體事項：
一、原告主張：
（一）原告於92年5 月9 日以其為要保人、被保險人，與被告簽 訂達康101 終身壽險（保單號碼：0000000000），並附加
全心附約，保險金額各為10,000元、日額1,000 元。嗣原 告於同年6 月16日以其為要保人、被保險人，與被告簽訂 安和主約（保單號碼：0000000000 ）， 保險金額為日額 1,000元。而依全心附約第11條第1項約定，原告（即被保 險人）於全心附約有效期間內因疾病或傷害，而於醫院接 受住院治療者，除精神疾病患者外，被告按下列約定給付 「住院日額醫療保險金」：1.原告同一次住院治療在30日 以內者，被告按原告投保之「住院醫療保險金日額」（即 1,000元）乘以原告實際住院日數，給付「住院日額醫療 保險金」。2.原告同一次住院治療在31日以上者，則按下 列二目計得金額之總和給付「住院日額醫療保險金」：⑴ 前30日之部分係按前款約定方式計算。⑵自第31日起，則 按原告投保之「住院醫療保險金日額」的2倍（即2,000元 ，1,000×2＝2,000） 乘以原告自第31日以後的實際住院 日數。依全心附約第12條第1 項約定，原告於全心附約有 效期間內因疾病或傷害，並於醫院住院後出院療養者，除 住院日額醫療保險金外，被告另按原告投保之「住院醫療 保險金日額」的二分之一（即500元，1,000÷2＝500）乘 以實際住院日數，給付「出院療養保險金」。再者，依安 和主約第11條第1 項約定，原告（即被保險人）於安和主 約有效期間內因疾病或傷害，而於醫院接受住院治療者， 被告按與全心附約第11條第1 項約定相同之計算方式，給 付「住院醫療保險金」。嗣原告因腰椎椎間盤突出（合併 神經根壓迫），陸續於101年7月13日至同年月26日、同年 8月1至14日、同年8月27日至同年9月26日，合計59天（14 ＋14＋31＝59），分別至澄清復健醫院、臺北市立萬芳醫 院（下簡萬芳醫院）接受住院治療，原告依約得請領之住 院日額醫療保險金、出院療養保險金、住院醫療保險金共 計261,500 元。原告檢具相關資料，請求被告給付，詎被 告卻以原告之疾病並非必須入住醫院診療為由，於102 年 1 月2 日發函拒絕理賠。原告所患前開疾病經醫師診斷認 必須住院治療，被告拒賠實屬無據，爰依保險契約之法律 關係提起本件訴訟。並聲明：（一）被告應給付原告261, 500元，及自103年1月3日起至清償日止，按年息百分之10 計算之利息。（二）訴訟費用由被告負擔。
（二）對被告抗辯之主張：
中國醫藥大學附設醫院之鑑定醫師即訴外人劉俊麟並非原 告之主治醫師，其鑑定意見無足憑採。又原告當初確有住 院之必要始依醫師醫囑辦理住院治療，不僅全民健康保險 局已給付原告住院之健保補助在案，訴外人南山人壽保險
股份有限公司（下稱南山人壽）對於原告之申請，亦已給 付全額之保險金，被告拒絕理賠並無理由。
二、被告則以：
（一）原告之住院治療非屬必須，不符全心附約第2 條第11項、 安和主約第4條第5項所定之「住院」情況，被告並無給付 保險金之義務：
1.蓋依全心附約第2條第11項、安和主約第4條第5項約定， 原告須於保險契約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診 斷必須住院，且經住院治療者，被告始負給付保險金之責 任。解釋上，不應僅以實際治療之醫師認定「有住院必要 性」即屬符合上開條款之約定，而應以具有相同專業醫師 於相同情形通常會診斷具有住院必要性者，始克相當，俾 符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。 2.腰椎間盤突出患者，倘以傳統手術方式進行手術，一般而 言，亦僅需住院5-7 日即可出院。然觀諸原告所提診斷證 明書，其住院期間均未接受任何手術之治療，竟於101年7 至9 月期間，陸續住院累計長達59日之久，顯有悖於一般 就醫經驗法則，原告是否確有住院之必要，實有細究之餘 地。
3.依一般求診習慣，慢性疾病之後續治療多於原診療醫院進 行，以求治療之連續，雖有因對於醫療品質不滿意而求診 於不同醫院之案例，然卻鮮少有於不同醫院接續治療之情 形，本件原告先至澄清復健醫院住院後、再遠赴萬芳醫院 住院、復回到澄清復健醫院住院，接續反覆於不同醫院求 診，實有違常理。
4.中國醫藥大學附設醫院之鑑定意見略以：「…病患（即原 告）確屬輕度第四五腰椎椎間盤突出，診斷無誤。…一般 輕度腰椎椎間盤突出之復健治療，除急性期需住院治療外 ，多以門診復健為主。病患之醫療影像屬輕度第四五腰椎 椎間盤突出，其疼痛亦可使用輕度止痛藥物緩解，同時多 處病歷記載均有『日常生活可自理』、『偶爾會有背痛跟 肢體麻的情形』。另歷次住院病歷記載中均述明大小便正 常，臥床時可自行翻身，可自行上下床等狀況。顯見病患 住院中已脫離急性期階段，應可以門診復健治療。其住院 治療非屬必要」等語，益徵原告之前開住院均顯無必要性 ，不符全心附約條款第2 條第11項、安和主約第4條第5項 所約定「住院」之定義甚明，故被告自無須負擔給付保險 金之責任。
5.原告之胞弟即訴外人洪培凱，與原告同屬腰椎疾患，現亦 與被告及其他保險公司爭訟中（本院103 年度保險字第17
號、103年度中保險簡字第8號案件可參），而洪培凱因腰 椎間盤突出疾患辦理住院，業經財團法人金融消費評議中 心以102年評字第1356號評議決定，認定其無住院之必要 。
（二）據悉原告除向被告投保外，尚向其他保險公司投保，其投 保金額過高，極易肇致道德危險。蓋原告如因疾病而住院 ，住院30日以內，可向被告請求之保險金每日為2,500 元 （含全心附約之住院日額醫療保險金1 ,000元、出院療養 保險金500元；安和主約之住院醫療保險金1,000元）；如 住院超過30日，超過部分可向被告請求之保險金則高達每 日4,500元（含全心附約之住院日額醫療保險金2,000元、 出院療養保險金500元；安和主約之住院醫療保險金2,000 元），此尚不包含其他保險公司之保險金額，遠比一般受 薪階級可得之日薪高出甚多，原告投保金額過高，其射倖 性質相對增加，極易肇致道德危險。
（三）原告歷次住院顯屬非必要，已如上述，然原告明知其僅屬 輕度腰椎椎間盤突出，日常生活尚可自理，應得以門診之 方式復健治療，卻仍堅持住院，甚至捨近求遠，至萬芳醫 院就診，實有違保險契約之善意原則，被告自不負給付保 險金之責任等語，資為抗辯。
（四）並聲明：1.駁回原告之訴。2.訴訟費用由原告負擔。3.如 受不利判決，願以現金或中央政府建設公債供擔保，請准 宣告免為假執行。
三、得心證之理由：
（一）原告主張，兩造間訂立有全心附約及安和主約，約定被保 險人即原告若因疾病住院，被告即應依全心附約及安和主 約約定，於原告住院30日內，給付原告保險金每日為2,50 0元（含全心附約之住院日額醫療保險金1,000元、出院療 養保險金500元；安和主約之住院醫療保險金1,000元）； 如原告住院超過30日，就超過部分則應給付原告保險金每 日4,500元（含全心附約之住院日額醫療保險金2,000元、 出院療養保險金500元；安和主約之住院醫療保險金2,000 元）等情，有人身保險要保書、全心附約、安和主約影本 在卷可稽，被告復不為爭執，堪信原告此部分之主張可採 。惟原告又主張，其因腰椎椎間盤突出合併神經根壓迫， 於101 年7月至9月間共住院59日，依全心附約及安和主約 之約定，被告應給付原告合計261,500 元之保險金與遲延 利息等節，則為被告否認在卷，並以前詞為辯。（二）按保險制度最大之功能在於將個人於生活中可能遭遇各種 人身危險、財產危險，甚至對他人應負損害賠償責任之危
險所產生之損失，分攤消化於危險共同團體，是任何一保 險均以危險共同團體之存在為先決條件，此團體則由各個 因某種危險事故發生而遭受損失之人所組成，故基於保險 是一危險共同團體之概念，面對保險契約所生之權利糾葛 時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，而不能僅從契 約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，使保 險金之給付失去危險共同團體保障之意旨，將使保險制度 產生變質，而違反保險制度分攤危險共同體所遭受損失之 本旨。
（三）觀諸全心附約第2 條第11項、安和主約第4條第5項約定， 及全心附約第11條、安和主約第11條約定後，可知原告須 於前開保險契約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷 必須入住醫院診療，且正式辦理手續並確實在醫院接受診 療者，被告始負給付保險金之責任，有全心附約影本、安 和主約影本在卷可據。是而，全心附約及安和主約所約定 之保險事故是否發生，除原告因疾病或傷害而正式辦理住 院手續、客觀上入住醫院外，亦強調原告於入住醫院期間 有確實於醫院接受診療之情形與必要，此由上述2 保險契 約約定條款均載有「必須入住醫院診療」、「確實在醫院 接受診療」之旨可見一斑。原告雖有正式辦理住院手續並 入住醫院之形式，然依上述保險制度之本旨與全心附約、 安和主約條款之約定，保險事故是否發生仍須就一般醫學 合理之治療程序、原告之傷病情形、實際診療經過以及復 原狀況等種種因素，綜合判斷實質上原告是否確實住院治 療而存有住院治療之必要性。原告雖主張伊係經醫師診斷 後始辦理住院等語，然依前述說明，自不能僅以客觀上經 醫囑入住醫院即認全心附約、安和主約之保險事故已經發 生，被告抗辯須審查原告上述住院期間有無住院必要一節 ，即有理由。
（四）經查，本院將原告分別於101年7月13日至同年月26日、同 年8月1至14日、同年8月27日至同年9月26日，分別至澄清 復健醫院、萬芳醫院接受物理（職能）復健治療、熱凝療 法之全部病歷，送請中國醫藥大學附設醫院鑑定，經現行 醫療專業判斷，鑑定結果認為：「依所附之多家醫院病歷 記載及相關醫療影像，病患（即原告）確屬輕度第四五腰 椎椎間盤突出，診斷無誤。…一般輕度腰椎椎間盤突出之 復健治療，除急性期需住院治療外，多以門診復健為主。 病患之醫療影像屬輕度第四五腰椎椎間盤突出，其疼痛亦 可使用輕度止痛藥物緩解，同時多處病歷記載均有『日常 生活可自理』、『偶爾會有背痛跟肢體麻的情形』。另歷
次住院病歷記載中均述明大小便正常，臥床時可自行翻身 ，可自行上下床等狀況。顯見病患住院中已脫離急性期階 段，應可以門診復健治療。其住院治療非屬必要」等語， 有該院103年12月4日院醫行字第0000000000號函可參，顯 然原告罹患腰椎椎間盤突出合併神經根壓迫之病症並無住 院必要一情應屬明確，原告客觀上雖因上開病症自101年7 月至同年9 月間有前揭住院共59日之事實，然此住院並不 該當於全心附約、安和主約所約定「必須入住醫院診療」 之要件，原告請求被告給付保險金合計261,500 元及法定 遲延利息，並無理由，應予駁回。
（五）原告雖另表示南山人壽已就本件同一住院事故，給付原告 全額之保險金完畢，並提出南山人壽之保險理賠通知書為 佐，然而依據債權相對性之原則，原告與被告間、原告與 南山人壽間本分別具有不同之契約（債權債務）關係，各 家保險公司擬定之保險契約條款亦未必相同，原告尚難執 以南山人壽已經全額理賠完畢為由，作為被告於本件亦有 保險金給付義務之依憑至明。
四、綜上所述，原告雖有如上所述住院之事實，惟其住院欠缺住 院治療之必要性，而與全心附約、安和主約所約定之住院保 險事故有間，不能認為住院之保險事故已經發生，是原告依 全心附約、安和主約之約定，請求被告依約給付保險金及相 關利息乃屬無據，應予駁回。
五、本件判決之基礎已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證， 核均與判決結果不生影響，爰不逐一論述，併此敘明。六、本件訴訟費用14,870元（含第一審裁判費2,870 元及鑑定費 12,000元），依民事訴訟法第78條之規定，由敗訴之原告負 擔。
中 華 民 國 104 年 2 月 13 日
臺灣臺中地方法院臺中簡易庭
法 官 林秉暉
以上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 104 年 2 月 13 日
書記官
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