臺灣臺中地方法院小額民事判決
103年度中保險小字第21號
原 告 王柏鈞
訴訟代理人 張弘明律師（法律扶助律師）
被 告 中國人壽保險股份有限公司
法定代理人 王銘陽
訴訟代理人 蘇維國
彭玉君
陳膺旭
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國104年1月22日言
詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序事項：
按當事人得以合意定第一審管轄法院，但以關於由一定法律 關係而生之訴訟為限；前項合意，應以文書證之，民事訴訟 法第24條定有明文。查保誠新康寧終身醫療保險契約（下稱 新康寧契約）第25條約定：本契約涉訟時，約定以要保人住 所所在地地方法院為管轄法院，但要保人之住所在中華民國 境外時，則以本公司總公司所在地地方法院為管轄法院。又 保誠摯愛人生終身壽險契約（下稱摯愛人生契約）第31條約 定亦同斯旨，有新康寧契約影本、摯愛人生契約影本在卷可 稽。而本件要保人即原告之住所位於臺中市○里區○○路00 0 巷00弄0號4樓，係屬本院轄區，是本院就本件訴訟自有管 轄權，合先敘明。
貳、實體事項：
一、原告主張：
（一）原告前於民國91年12月31日，以自己為要保人及被保險人 ，與訴外人保誠人壽保險股份有限公司（按嗣由被告併購 ，下稱保誠公司）簽訂新康寧契約、摯愛人生契約。依新 康寧契約第11條約定：被保險人依本契約條款第5 條之約 定而住院或於醫院持續治療達6 小時（含）以上者，本公 司按其住院日數（含始日及終日）乘以「住院保險金日額 」【新臺幣（下同）1,000 元】給付住院保險金。但每次 住院期間給付日數最高以365日為限。嗣原告分別於96年6 月19至22日、同年9 月17日至10月23日因病於行政院衛生 署臺中醫院（現更名為衛生福利部臺中醫院，下稱臺中醫 院），各住院4 日、37日，出院後，原告請求保誠公司給
付住院保險金，保誠公司分別於96年6 月29日、同年11月 13日，各給付原告4,000 元、3,7000元。又原告於99年12 月23日至100 年1月9日期間，再度因病於臺中醫院住院18 日，出院後10日內，原告立即向斯時已併購保誠公司之被 告請求給付住院保險金18,000元（1,000×18＝18,000 ） ，詎被告卻無故拒絕給付。再者，依新康寧契約第15條約 定，被保險人依本契約條款第5 條之約定而接受門診手術 治療時，本公司依「住院保險金日額」之3倍（即3,000元 ，1,000×3＝3,000 ）給付門診手術費用保險金。而原告 於102 年9 月12日在仁愛醫療財團法人大里仁愛醫院（下 稱仁愛醫院）因左肘粉瘤接受手術治療後，依上開約定， 向被告請求給付門診手術費用保險金3,000 元時，被告雖 核准給付，但卻又以保誠公司前揭分別於96年6 月29日、 同年11月13日給付原告4.000 元、37,000元之住院保險金 係「溢付」為由，予以扣回，換言之，即拒絕給付原告3, 000 元之門診手術費用保險金。然被告上開主張「溢付」 云云，毫無依據。此外，依摯愛人生契約第9 條約定，要 保人繳費累積達有保單價值準備金而終止契約時，本公司 應於接到通知後1 個月內償付解約金。而原告提前終止摯 愛人生契約，被告本應給付原告117,588 元之解約金，但 被告卻又再以前揭理由，將其中38,000元扣回，另再扣除 原告之保單借款本息63,508元後，僅給付原告解約金16,0 80元（117,588－38,000－63,508＝16,080 ），亦即被告 尚短付原告38,000元之解約金。以上合計，被告應給付原 告59,000元（含住院保險金18,000元、門診手術費用保險 金3,000元、解約金38,000元，18,000＋3,000＋38,000＝ 59,000），依法提起本件訴訟。並聲明：（一）被告應給 付原告59,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止 ，按年息5%計算之利息。（二）訴訟費用由被告負擔。（ 三）願供擔保，請准予宣告假執行。
（二）對被告抗辯之主張：
1.被告爰引保險法第127 條規定，辯稱免除給付原告第一、 二次住院之保險金之責任云云，顯有違誤：縱原告於91年 12月31日投保以前，業經醫師診斷罹患有「精神官能性憂 慮症」、「特殊之睡眠障礙」、「重鬱症單純發作重度」 、「初期或持續清醒之持續障礙」、「入睡或維持睡眠之 持續障礙」，惟原告第一次住院（96年6 月19至22日）經 醫師診斷之疾病為「躁鬱症」、「R/O 情感性精神分裂症 」；原告第二次住院（96年9 月17日至同年10月23日）經 醫師診斷之疾病為「情感性精神分裂症」、「未明示器質
性腦症候群」、「一氧化碳中毒」，顯見原告第一、二次 住院均非因91年12月31日投保以前所罹患之精神疾病所致 ，而係另因其他精神疾病所致。是原告投保時，並非已在 「躁鬱症」、「R/O 情感性精神分裂症」、「情感性精神 分裂症」、「未明示器質性腦症候群」、「一氧化碳中毒 」之疾病中，不符合保險法第127 條規定，被告爰引該條 主張免除給付原告第一、二次住院之保險金之責任云云， 顯有違誤。
2.被告爰引新康寧契約第2條第1項約定，辯稱致使原告第一 、二次住院之疾病不在承保之範圍內云云，顯不足採： 如前所述，致使原告第一次住院之疾病為「躁鬱症」、「 R/O 情感性精神分裂症」，致使原告第二次住院之疾病為 「情感性精神分裂症」、「未明示器質性腦症候群」、「 一氧化碳中毒」，而上開疾病全部都是在96年6 月以後才 經醫師診斷確認，換言之，上開疾病全部均係在新康寧契 約生效日以後30日起所發生之疾病，屬新康寧契約承保之 範圍甚明，被告空言辯稱非承保範圍云云，顯不足採。 3.被告辯稱其本不負給付原告第一、二次住院之保險金之責 任，對於溢付原告第一、二次住院之保險金，其得依據不 當得利之法律關係從其應給付原告後續之保險金及解約金 中扣除云云，顯屬無據。
4.依新康寧契約第10條第2 項約定，被告應於收齊所需文件 後15日內給付保險金，是不論同意或拒絕給付，均應通知 原告，而被告既未通知原告，有違誠信，無法主張時效抗 辯。
二、被告則以：
（一）原告於投保之前已罹患精神疾病（即原告屬帶病投保）， 被告不負給付保險金之責：
1.依保險法第127 條規定，保險契約訂立時，被保險人已在 疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給 付保險金額之責任。又依新康寧契約第2條第1項約定，本 契約所稱之「疾病」係指被保險人自本契約生效日起30日 後所發生之疾病。準此，原告自新康寧契約生效日後30日 起所發生之疾病，始在新康寧契約承保之範圍。又原告係 於91年12月31日投保，當時對於要保書中被保險人告知事 項之書面詢問未據實告知。嗣原告於99年12月23日至100 年1月9日期間（參附表編號3 ），因「重鬱症，復發，重 度未提及精神病行為」、「鎮靜劑及催眠劑中毒」、「器 質性腦徵候群（慢性）」赴臺中醫院接受治療，並據此向 被告申請理賠，經被告向臺中醫院調閱原告於該院之病歷
摘要，始悉：原告自87年11月2 日於該院第一次初診時即 主訴易怒、失眠有1 年，並經醫師診斷患有「精神官能性 憂鬱症」，嗣於87年11月9 日至100年9月13日期間，於該 院因「情感性精神病、R/O器質性精神病」就診高達123次 ，被告遂拒絕給付該次之住院保險金。
2.而原告於投保前即有精神疾病之既往病症，依上開規定及 約定，被告就原告投保前之既往病症自不負給付保險金之 責，且被告已溢付之金額，更得依不當得利之法律關係向 原告請求返還。
（二）原告因向本院聲請消費者債務清理事件，經本院於103年3 月26日函請被告將原告所要保「尚存解約金」之保單全數 解約，並將解約金解繳到院，而被告核算摯愛人生契約之 解約金計16,080元，已開立支票解繳本院，茲將金額計算 說明如下：
1.附表編號1、2之住院，被告雖已給付保險金，惟該2 次住 院均係原告因投保前之既往病症就診，被告不負給付保險 金之責，已如前述，故該二次住院被告已給付之金額計41 ,000 元，係屬溢付，自得向原告請求返還。 2.附表編號3 之住院，原告係因既往病症就診，被告不負給 付保險金之責，故未予給付，已如前述。
3.附表編號4之手術，被告應給付保險金3,000元，被告業由 前開溢付金額扣抵，故被告對原告尚有溢付38,000元（41 ,000 －3,000＝38,000）。
4.因本院發函解除摯愛人生契約，被告應付之解約金為117, 588元，扣除原告之保單借款本息63,508 元及上開溢付金 額38,000元，故實際應給付之解約金計16,080元（117,58 8－63,508－38,000＝16,080 ），此即被告解繳至鈞院之 金額，應無違誤。
（三）縱認原告得請求附表編號3所示之住院保險金18,000 元， 惟其請求權，已罹於時效，被告自得拒絕給付： 依新康寧契約第23條約定，由本契約所生的權利，自得為 請求之日起，經過2 年不行使而消滅，而原告係於99年12 月23日至100年1月9日期間，因病住院治療，嗣於100年8 月16日向被告申請理賠，時效固因請求而中斷，惟原告未 於請求後6個月內起訴，依民法第130條規定，時效視為不 中斷，是原告遲至103 年10月間始提起本件訴訟，其請求 已逾2年時效，被告自得拒絕給付。
（四）原告主張其於92年間才知道罹患精神疾病云云，然原告於 91年12月31日投保前，實已罹患精神疾病，且客觀上原告 不能諉為不知，被告自不負給付保險金之責：
1.臺中醫院103年12月25日中醫醫行字第0000000000 號函說 明欄第二點業已明確表示：「精神官能性憂鬱症」、「情 感性精神病」、「R/O 器質性精神病」確實屬於醫學上所 稱之精神疾病。又原告於87年11月2 日第一次至臺中醫院 初診時，即主訴：「IRRITABLE MOOD AND INSOMNIA FOR 1 YEARS （中文即情緒易怒及失眠持續1 年）」，亦即原 告已明確知悉自己於有易怒及失眠情形長達1 年，其所罹 之疾病已有外表可見之徵象，其亦已知悉有該方面之疾病 ，無論其是否確切知悉醫學上之病症名稱，均符合保險法 第127 條所指「被保險人已在疾病中者」，被告自不負給 付保險金之責。
2.雖臺中醫院上開回函復表示：主治醫師回應不清楚何時將 病歷摘要之第一次初診及複診之診斷結果告知患者等語， 然其真意應係因時日久遠，無法肯定將診斷結果告知原告 之確切時點，而依醫師法第12條、第12條之1 規定，醫師 於執行業務時，本即應依法製作病歷，記載診斷及病名， 並應向病人或其家屬告知其病名、治療方針及用藥等，是 依一般常理自足以認定原告至臺中醫院看診時，主治醫師 已依法告知其診斷及病名，原告確實於投保時已明知自己 患有精神疾病。
3.原告係於87年11月2日第一次至臺中醫院因「精神官能性 憂鬱症」看診，直至91年12月31日投保前，曾多次因「精 神官能性憂鬱症」、及「重鬱症」赴臺中醫院精神科門診 就診並領取藥物，且醫師定期與原告進行會談，並開立抗 憂鬱及抗焦慮等藥物予原告，原告自難推諉不知已罹患精 神疾病，倘原告仍就此再為主張，自應舉證以實其說。（五）並聲明：（一）駁回原告之訴。（二）訴訟費用由原告負 擔。（三）如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行 。
三、原告主張前於91年12月31日，以自己為要保人及被保險人， 與嗣由被告併購之訴外人保誠公司簽訂新康寧契約、摯愛人 生契約。依新康寧契約第11條約定：被保險人依本契約條款 第5條之約定而住院或於醫院持續治療達6小時（含）以上者 ，本公司按其住院日數（含始日及終日）乘以「住院保險金 日額」【新臺幣（下同）1,000 元】給付住院保險金。但每 次住院期間給付日數最高以365 日為限。嗣分別於如附表所 示之時間，因如附表所示之病名，在如附表所示之醫院住院 及就診，保誠公司則分別於96年6 月29日、同年11月13日， 就附表編號1 、2 所示之住院情事，各給付原告4,000 元、 37,000 元。惟原告就附表編號3所示之住院情事向被告請求
住院保險金18,000 元（1,000×18＝18,000）時，遭被告拒 絕給付。再者，依新康寧契約第15條約定，被保險人依本契 約條款第5 條之約定而接受門診手術治療時，本公司依「住 院保險金日額」之3 倍（即3,000元，1,000×3＝3,000）給 付門診手術費用保險金。故原告依如附表編號4 所示之手術 情事，向被告請求給付門診手術費用保險金3,000 元，被告 雖核准給付，卻以保誠公司前揭分別於96年6 月29日、同年 11月13日給付原告4,000 元、37,000元之住院保險金係「溢 付」為由，予以扣回。此外，依摯愛人生契約第9 條約定， 要保人繳費累積達有保單價值準備金而終止契約時，本公司 應於接到通知後1 個月內償付解約金。今原告提前終止摯愛 人生契約，被告本應給付原告117,588 元之解約金，但被告 以前揭理由，將其中38,000元扣回，另再扣除原告之保單借 款本息63,508元後，僅給付原告解約金16,080元（117,588 －38,000－63,508＝16,080）等事實，業據提出新康寧契約 、摯愛人生契約、理賠審核給付通知書、臺中醫院100年2月 9 日診斷證明書、仁愛醫院102年9月25日診斷證明書、被告 扣回3,000元之電腦檔案記錄、被告103年8月5日提供之解約 金計算說明書影本為證，且為被告所不爭執，堪信為真。四、原告主張被告應給付保險金，為被告所否認，並以前揭情詞 置辯。是兩造所爭執之點為：（一）原告於上開附表編號1- 3住院期間，所治療之如附表編號1-3所示疾病，是否屬於新 康寧契約「生效日」前，或「生效日起持續30日」前即發生 之疾病？（二）原告以如附表編號3 所示之住院情事請求被 告給付保險金，其請求權是否已罹於時效？
（一）按保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況下者， 保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任，保 險法第127 條定有明文。又依新康寧契約第2條第1項之約 定：「本附約所稱『疾病』，係指被保險人於本契約生效 日起30日後所發生的疾病」。再當事人主張有利於己之事 實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277 條前段 定有明文。是被告得主張不負給付保險金之責任者，限於 原告於上開附表編號1-3 住院期間所治療之疾患屬於新康 寧契約「生效日」前，或「生效日起持續30日」前即發生 之疾病，則被告就此項有利於己之事實，即有舉證之責任 。經查，原告自87年至90年、92年至103 年12月間均持續 至臺中醫院心智科就診，並於87年時經醫師診斷患有「精 神官能性憂鬱症」，於88年、89間，均經醫師診斷罹患「 重鬱症」，另於90年間經醫師診斷罹患「精神官能性憂鬱 症」，92、93年經醫師診斷罹患「重鬱症」，94、95年經
醫師診斷罹有「雙相情感疾患」、「鬱型」、「亞慢性伴 有急性發作」等疾，96-100年間則經醫師診斷有如附表編 號1-3 所示之疾病，均經醫師開立藥物並為會談治療，其 中87年11月9日至100年9 月13日期間，原告於臺中醫院心 智科因精神方面疾病就診即高達123次，有臺中醫院103年 12月26日中醫醫行字第0000000000號函暨所附之原告心智 科就醫病歷影本在卷可稽，顯見原告自87、88年起即經診 斷患有精神方面之疾病，且持續至103年12月間，至91 年 間雖查無原告至臺中醫院心智科就診之紀錄，然依該年之 前、之後原告前往臺中醫院心智科就診頻繁之情形審之， 足認原告91年12月31日投保當時，其精神方面之疾病仍未 痊癒。且觀諸上揭原告之心智科就醫病歷影本可知，87年 11月2 日原告第一次至臺中醫院心智科就診時，已自述本 身過去具有精神病史，足認自87年起即領有精神官能性憂 鬱症藥物、88年起即領有重鬱症藥物、87年起即進行會談 治療之原告，於91年12月31日訂約當時，對於其罹有精神 方面之疾病，應屬知悉甚詳。
（二）次按「本法用詞定義如下：1、 精神疾病：指思考、情緒 、知覺、認知、行為等精神狀態表現異常，致其適應生活 之功能發生障礙，需給予醫療及照顧之疾病；其範圍包括 精神病、精神官能症、酒癮、藥癮及其他經中央主管機關 認定之精神疾病，但不包括反社會人格違常者」，精神衛 生法第3項第1款定有明文。而觀諸原告至臺中醫院心智科 就診經醫師診斷罹患之病症名稱文義，其於91年12月31日 簽立新康寧契約前所罹患之「精神官能性憂鬱症」（疾病 碼300.4 ）應屬精神官能症之一種，而於91年12月31日前 ，其另罹患之「重鬱症」（疾病碼296.23），應歸類為精 神病，兩種疾病雖同為精神疾病，有臺中醫院103 年12月 25日中醫醫行字第0000000000號函文在卷可佐，但精神官 能症與精神病應分別視之，疾病碼之編號亦有所歧異。承 前原告臺中醫院心智科就醫病歷影本（含出院病歷摘要） 所載，本件原告於88年11月8日起至89年7月12日就診期間 ，均係經臺中醫院心智科醫師診斷為罹患「重鬱症」（疾 病碼296.23），而附表編號1、2、3 所示住院期間，原告 經醫師診斷罹患之疾病分別為「雙相情感疾患」（疾病碼 296.55）等、「重鬱症」（疾病碼296.3 ）等、「重鬱症 」（疾病碼296.32、296.33）等，是原告於91年12月31日 向保誠公司投保時罹患之「重鬱症」，與原告於附表編號 1-3所示住院期間，經醫師診斷罹患之「雙相情感疾患」 、「重鬱症」，疾病碼均為296，均屬前揭精神衛生法第3
項第1 款之精神病分類甚明，原告既於新康寧契約「生效 日」前，或「生效日起持續30日」前即有精神病（重鬱症 ）發作之情事，即應認被告該部分所為原告於簽立新康寧 契約前已罹患同一病症即精神病之抗辯，足以採信，其拒 絕給付附表編號1-3 所示原告住院期間之保險金，核屬有 理。
（三）又按由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過2 年不行使而消滅，保險法第65條定有明文。而由本契約所 生之權利，自得為請求之日起，經過2 年不行使而消滅， 新康寧契約第23條亦有約定。復按消滅時效，自請求權可 行使時起算；消滅時效，因左列事由而中斷：請求；時效 因請求而中斷者，若於請求後6 個月內不起訴，視為不中 斷；時效完成後，債務人得拒絕給付，民法第128 條前段 、第129條第1項第1款、第130條、第144 條分別定有明文 。原告雖主張其如附表編號3 所示之住院情況，得向被告 請求理賠保險金，然原告自該次事故發生時起（即99年12 月間、100年1月間）即得請求保險金，原告實亦於出院後 10日內（即100年1月10日至100年1月19日間）向被告申請 理賠，請求權時效於該時起中斷，嗣經被告拒絕理賠後， 原告卻未於請求後6 個月內向被告提起訴訟，為兩造所不 爭執，依前開規定，時效即視為不中斷，原告此部分之保 險金給付請求權至遲於102年1月18日即已罹於時效甚明， 原告至103 年10月始提起本件訴訟請求被告給付該部分之 保險金，有起訴狀上之收狀戳可參，揆諸前開說明，原告 所主張之該部分保險金請求權，已罹於2 年時效而消滅， 故被告此部分另以時效消滅為由辯稱其得拒絕給付等語， 亦屬有據。
五、綜上所述，被告以保誠公司於96年6 月29日、同年11月13日 給付原告4,000 元、37,000元之住院保險金係「溢付」為由 ，扣回原告如附表編號4所示之3,000元門診手術費用保險金 ，復依摯愛人生契約第9 條約定，於原告提前終止摯愛人生 契約時之117,588 元解約金，扣回38,000元，再扣除原告之 保單借款本息63,508元，僅給付原告16,080元（117,588－3 8,000－63,508＝16,080 ）解約金，乃屬有理。原告依新康 寧契約法律關係，請求被告應給付附表編號1-3 所示住院期 間之保險金及相關利息，均無理由，應予駁回。原告起訴既 經駁回，其所為假執行之聲請，因失所依據，亦不予准許， 併予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，於本判決結果 不生影響，爰不一一論述，併此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 104 年 2 月 25 日
臺灣臺中地方法院臺中簡易庭
法 官 林秉暉
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 104 年 2 月 26 日
書記官
附表：
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│編號│住 院 期 間│天數│診 斷 病 名│就診醫院│已付金額│原告主張金額│
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│ 1 │96年6 月19至│ 4 │雙相情感疾患，鬱型，│臺中醫院│4,000元 │ 4,000元 │
│ │22日 │ │重度伴有精神病行。 │ │（嗣已扣│ │
│ │ │ │慢性伴有急性發作，情│ │回） │ │
│ │ │ │感型精神分裂症。 │ │ │ │
│ │ │ │亞慢性伴有急性發作，│ │ │ │
│ │ │ │情感型精神分裂症。 │ │ │ │
├──┼──────┼──┼──────────┼────┼────┼──────┤
│ 2 │96年9 月17日│ 37 │慢性伴有急性發作，情│臺中醫院│37,000元│37,000元 │
│ │至96年10月23│ │感型精神分裂症，重鬱│ │（嗣已扣│ │
│ │日 │ │症。 │ │回） │ │
├──┼──────┼──┼──────────┼────┼────┼──────┤
│ 3 │99年12月23日│ 18 │重鬱症，復發，重度未│臺中醫院│0元 │18,000元 │
│ │至100年1月9 │ │提及精神病行為。 │ │ │ │
│ │日 │ │鎮靜劑及催眠劑中毒。│ │ │ │
│ │ │ │器質性腦徵候群。 │ │ │ │
├──┼──────┼──┼──────────┼────┼────┼──────┤
│ 4 │102年9月12日│ 0 │左肘粉瘤。 │仁愛醫院│0元 │ 3,000元 │
│ │ │手術│ │ │（由先前│ │
│ │ │ │ │ │給付之保│ │
│ │ │ │ │ │險金中抵│ │
│ │ │ │ │ │沖） │ │
└──┴──────┴──┴──────────┴────┴────┴──────┘
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