臺灣嘉義地方法院民事判決 102年度保險字第15號
原 告 易逢源
訴訟代理人 陳錦珠
被 告 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 蔡宏圖
訴訟代理人 許崑寶
朱俊旻
蔡淑文律師
複代理人 陳禹安
上列當事人間請求給付保險金事件，於民國104 年01月16日言詞
辯論終結，本院判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣貳佰伍拾玖萬捌仟元，及自民國102 年12月13日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔百分之六十五，其餘由原告負擔。本判決第一項，於原告以新臺幣捌拾陸萬陸仟元為被告預供擔保後，得為假執行。但被告如於執行標的物拍定、變賣或物之交付前，以新臺幣貳佰伍拾玖萬捌仟元為原告預供擔保後，得免為假執行。
原告其餘假執行之聲請駁回。
事 實
甲、原告方面：
壹、聲明：
一、被告應給付原告新臺幣（下同）400 萬7500元，及自起訴狀 繕本送達之日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。二、訴訟費用由被告負擔。
三、原告願供擔保，請准予宣告假執行。
貳、陳述：
一、原告以自己為要保人及被保險人，向被告投保，分別於民國 91年3 月11日，投保國泰安康住院醫療終身健康保險1 份（ 保單號碼：0000000000，下稱甲保單）、92年4 月23日投保 國泰安和住院醫療終身健康保險1 份（保單號碼：00000000 00，下稱乙保單）、92年4 月23日投保國泰達康101 終身壽 險1 份（保單號碼：0000000000，下稱丙保單）、92年8 月 6 日投保國泰安和住院醫療終身健康保險1 份（保單號碼： 0000000000，下稱丁保單）等共四份保單。上開四份保單， 皆約定住院理賠，分別如下：甲、乙、丁保單皆約定：住院 前30日，每日以1,000 元，30日以後每日2,000 元，同一次 住院最高以365 日為限。丙保單則約定：前30日每日1,000
元，31日以後每日2,000 元，精神病患每年最高90天，出院 療養每日500 元，精神病患每年最高90天。二、原告曾因原告自99年2 月22日起至同年6 月30日間，及99年 6 月30日起至同年10月15日間因雙極性情感異常至財團法人 佛教慈濟綜合醫院大林分院（下稱「大林慈濟醫院」）分別 住院129 天及107 天，經原告向被告申請保險金理賠時，被 告主張原告於上揭住院期間有32天請假超過4 小時，而拒絕 給付32天之保險金，以每日6,000 元計算，被告應再給付原 告192,000 元，被告拒絕給付，原告因而訴請鈞院判決，經 鈞院以101 年度嘉簡字第191 號判決被告應全數給付，被告 不服上訴，現由鈞院102 年度簡上字48號審理中。三、原告日後又因雙極性情感異常、燥型，中度糖尿病等分別於 100 年5 月8 日至100 年10月15日（下稱第一次住院）、10 0 年10月31日至100 年11月7 日（下稱第二次住院）、100 年11月26日至100 年12月26日（下稱第三次住院），至大林 慈濟醫院住院治療；又於101 年1 月31日至101 年7 月30日 （下稱第四次住院，註：原告於起訴狀誤載為至101 年7 月 31日，嗣後原告於103 年1 月21日民事準備書狀已更正為至 101 年7 月30日。）、101 年11月6 日至102 年5 月20日（ 下稱第五次住院）、102 年7 月16日至102 年10月17日（下 稱第六次住院），至台大醫院雲林分院住院治療。上開住院 天數分別為：第一次160 日、第2 次8 日、第3 次31日、第 4 次181 日、第5 次196 日、第6 次94日。原告向被告請求 依約給付保險理賠金，被告全部拒絕理賠。惟依上開契約約 定，被告應給付之理賠金分別如下：
１、第一次：甲乙丁保單應給付1,000 元30天3 張保單+2,0 00元130 天3 張保單＝87萬元。丙保單應給付 1,000 元30天+2,000元60天＝15萬元。合計共 102 萬元。
２、第二次：甲乙丙丁各應給付1,000 元8 天＝8,000 元，共 計32,000元。
３、第三次：甲乙丁保單應給付1,000 元30天3 張保單+2,0 00元1 天3 張保單＝9 萬6,000 元。丙保單應 給付1,000 元30天+500元5 天（出院後住院療 養5 日，每日500 元）＝33,500元。合計12萬9,50 0 元。【註：原告於起訴狀原記載第三次：甲乙丁 保單應給付1,000 元30天3 張保單+2,000元 1 天3 張保單＝96,000元。丙保單應給付1,000 元30天+2,000元1 天＝32,000元。合計12萬8, 000 元。嗣後，原告於103 年1 月21日民事準備書
狀更正如上。】
４、第四次：甲乙丁保單應給付1,000 元30天3 張保單+2,0 00元151 天3 張保單＝99萬6,000 元。丙保單 應給付1,000 元90天+500元90天＝13萬5,000 元。合計113 萬1,000 元。【註：原告於起訴狀原 記載第四次：甲乙丁保單應給付1,000 元30天 3 張保單+2,000元152 天3 張保單＝100 萬2, 000 元。丙保單應給付1,000 元30天+2,000元 60天＝15萬元。合計115 萬2,000 元。嗣後，原告 於103 年1 月21日民事準備書狀更正如上。】５、第五次：甲乙丁保單應給付1,000 元30天3 張保單+2,0 00元166 天3 張保單＝99萬6,000 元（註：應 為1,08萬6,000 元）。丙保單應給付1,000 元90 天+500元90天＝13萬5,000 元。合計113 萬1,00 0 元（註：應為122 萬1,000 元）。【註：原告於 起訴狀原記載第五次：甲乙丁保單應給付1,000 元 30天3 張保單+2,000元166 天3 張保單＝ 99萬6,000 元。丙保單應給付1,000 元30天+2,0 00元60天＝15萬元。合計114 萬6,000 元。嗣後 ，原告於103 年1 月21日民事準備書狀更正如上。 】
６、第六次：甲乙丁保單應給付1,000 元30天3 張保單+2,0 00元64天3 張保單＝47萬4,000 元。丙保單應 給付0 元。合計共47萬4,000 元。【註：原告於起 訴狀原記載第六次：甲乙丁保單應給付1,000 元 30天3 張保單+2,000元64天3 張保單＝47萬 4,000 元。丙保單應給付1,000 元30天+2,000元 60天＝15萬元。合計62萬4,000 元。嗣後，原告 於103 年1 月21日民事準備書狀更正如上。】四、上開六次被告應給付原告的金額為3,917,500 元【註：原告 於起訴狀原載為410 萬2,000 元，嗣後，原告於103 年4 月 15日言詞辯論時更正為3,917,500 元（註：但實際上合計的 金額應為400 萬7,500 元；因原告於第五次住院的理賠金額 漏算9 萬元〈註：1,000 元30天3 張保單＝90,000元〉 部分，故原告將上開六次請求被告給付的金額誤算為3,917, 500 元）。又關於第一、二次住院的保險理賠金額合計105 萬2,000 元的部分，原告於起訴時原本表示不請求，僅請求 第三至第六次保險理賠；惟嗣後原告另於103 年2 月12日仍 再具狀追加請求第一、二次住院的保險理賠金額部分】。又 依保險法第34條規定遲延利息為年息百分之十，故原告請求
按年息百分之十計算之利息，應為適法。為此，原告爰依據 兩造保險契約之法律關係，請求鈞院判決如訴之聲明。參、證據：提出國泰安康住院醫療終身健康保險（保單號碼：00 00000000）、國泰安和住院醫療終身健康保險（保單號碼： 0000000000）國泰達康101 終身壽險1 份（保單號碼：0000 000000）、國泰安和住院醫療終身健康保險（保單號碼：00 00000000）等四份保單及本院101 年度嘉簡字第191 號民事 判決、財團法人佛教慈濟綜合醫院大林分院診斷證明書、台 大醫院雲林分院診斷證明書及國泰人壽保險股份有限公司台 南行政中心服務科通知書、本院103 年度保險字第2 號民事 判決暨聲明上訴狀與上訴理由書影本及高雄榮民總醫院病歷 書面鑑定書、臺灣高等法院臺南分院103 年度保險上字第15 號民事上訴理由狀影本等資料。
乙、被告方面：
壹、聲明：
一、原告之訴駁回。
二、訴訟費用由原告負擔。
三、若受不利益判決，願供擔保請准免假執行之宣告。貳、陳述：
一、原告請求金額計算錯誤：
１、原告自97年起迄100 年5 月9 日止，因同一疾病由被告公司 給付407 萬元。本次原告請求100 年11月26日迄12月26日保 險理賠金128,000 元（原告所稱第三次保險）及之後之住院 理賠金。經查第三次住院（即100 年11月26日至12月26日大 林慈濟醫院部份），為止訟息爭，業已給付完畢（含第二次 住院共計179,817 元）（詳被證一付款證明），原告重覆請 求，顯有錯誤，應予剔除。
２、另國泰達康101 年終身壽險（保單號碼0000000000）附加「 全心住院日額醫療保險附約」（即原告稱之丙保單），依該 契約第11及第12條規定，精神疾病住院，同一保單年度僅給 付90天之住院日額醫療保險金及出院療養保險金，則90天之 給付總額應為1500元×90天=135,000元。二、原告不合符「必須入院診療」及「確實在醫院接受診療」之 要件：
１、依兩造不爭執之「國泰安康住院醫療終身健康保險」第4 條 「本契約所稱住院係指被保險人因疾病或傷害經醫師診斷， 必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手術並確實在醫院接 受診療者」（甲保單適用），「國泰安和住院醫療終身健康 保險」第4 條亦同上規定（乙、丁保單適用）。另「國泰全 心住院日額健康保險附約」第2 條規定同上（丙保單適用）
。
２、足稽，疾病必須有入院診療之必要性，且確實在醫院接受治 療，始合符住院醫療給付之要件。
３、本案原告自99年2 月起即開始接續於大林慈濟醫院住院，其 住院模式，每週請假4 至6 次外出回家，白天則往骨科接受 復健。當時經財團法人保險事業發展中心調處委員會審查， 已認為「應無住院之必要性」，被告公司為求不必要之糾擾 ，乃僅就請假達4 小時的天數酌刪，已屬寬鬆，但仍為被保 險人所不滿，而提起另案之訴訟。
４、故原告是否有住院之必要，顯有爭議。況依其書狀自承「 100年 11月26日至12月26日」（第三次住院），甫自大林慈 濟醫院出院，何以短短5 天病情即惡化需入院治療？核精神 病患及部份慢性疾病患者，經治療，難期回復與一般健康人 相同，但可持續門診追蹤，服藥、復健，不能謂疾病未康復 ，即有住院之必要，否則豈非要終身住院？本案原告卻採用 接續住院之方式，為治療之主要方法。病患雖有醫療自主及 選擇權，醫師也可自由與病人諦訂醫療契約，但事涉高額之 保險給付，住院之必要性，乃宜接受客觀之評斷。５、又依101 年1 月31日至7 月30日（原告稱第四次付款）之護 理記錄，7 月28日AM8:30病患即請假外宿至7 月30日，當日 （7 月30日）並辦理出院，則28、29、30日均未在院接受任 何治療，即不合符給付要件，原告卻仍計入，浮誇不實。三、原告目前請求第1 次至第6 次之保險金給付，共計3,917,50 0 元（註：其中第1 次及第2 次住院給共1,052,000 元，原 告於103 年2 月12日具狀追加），茲就追加金額部份，表示 意見如下：
１、第1 次100 年5 月8 日至10月15日：本階段住院應係自100 年5 月10日起算迄10月15日止，並非100 年5 月8 日，合先 敘明。按依保險法第65條規定「由保險契約所生之權利，自 得為請求之日起經過2 年不行使而消減。」，原告迄103 年 2 月始請求，顯已罹於時效，被告自得拒絕給付。況原告於 102 年12月6 日書狀已表示不為請求之意思表示，亦生捨棄 之效果，不得再為請求，併此敘明。
２、第2 次100 年10月31日至11月7 日：依保險法第65條規定「 由保險契約所生之權利，自得為請求之日起經過2 年不行使 而消減。」，原告迄103 年2 月始請求，顯已罹於時效，被 告自得拒絕給付。況原告於102 年12月6 日書狀已表示不為 請求之意思表示，亦生捨棄之效果，不得再為請求，併此敘 明。
四、第四、五、六次住院部份：（101年元月31日~102年10月14
日止）
１、住院必要性部份：
（至少應扣除慢性病房之住院各77天、108 天、51天） (1)本件同一住院階段，原告亦請求「新光人壽保險（股）公司 」為住院之保險金給付，由 鈞院103 年保險字第2 號審理 在卷。
(2)該案經送「高雄榮民總醫院」鑑定住院之必要性，鑑定意見 結論略為：「101 年元月31日起之233 天急性病房住院治療 是無法以門診取代的」。而轉至慢性病房部份，第一次住院 （註：即101/01/31日~7/30日）慢性病房77天，第二次住院 （註：即101/11/06日~102/05/20日）108天，第三次住院（ 註：即102/07/16日~10/17日）51天：「236天的慢性病房住 院治療是否可以門診治療代替, 其實很難給予一個客觀的答 案（由於不同的醫師，持不同觀點，從不同角度看得病情， 恐怕有不一樣見解）」（參103 年保險字第2 號判決書第8 頁）
(3)次依最高法院101 年上易字第15號判決謂「…，又醫師對於 是否精神疾病之認定，並非以儀器檢查得知，係專業醫師以 訪談病患之方式判定，趨於主觀認定，而較無客觀標準，病 患為取得保險金，往往誇大病情造成醫師錯誤判斷，以達到 其住院之目的，或醫師為求業績以取得健保給付，而從寬審 核病情，使醫病互蒙其利，均有可能，故日間住（留）院， 若仍一律給付全日住院之保險金，將因道德風險增加之結果 ，增加健保之不當負擔，不僅發生排擠真正病患之照顧，且 健保虧損將由全體納稅意義人分攤，有違社會公平等情」。 原告於住院期間竟能頻頻請假外出，何以不能以門診或其他 居家方式進行療養，實有重大質疑空間。特別是於本件送「 台中榮總嘉義分院」鑑定，甚且發現病人有刻意弱化真實能 力之情況，鑑定中家屬也一再強調有傷害孫子之衝動，惟其 孫子並未與其同住，平時只有吃飯時間會回家，相互齟齬。 故難以僅憑病歷之記載，認定其有住院之必要性。 (4)綜前所述，扣除慢性病房日數，計算之保險金額如下 ①第四次：101 年1 月31日至同年7 月30日止，共計182 天。 ※依高雄榮總鑑定認定應僅給付104 天（扣78天） 甲保單、乙保單與丁保單各應給付178,000元（計算式：30 日×1,000＝=30,000；74日×2,000＝=148,000；30,000＋ 148,000 ＝178,000 ）；丙保單應給付135,000 元（計算式 ：1 ,000( 住院療養金) ×90天＝90,000；500(出院療養金 ) ×90天＝=45,000 ；90,000＋45,000＝135,000 ）（備註 1.精神疾病住院，同一保單年度僅給付90天之住院日額醫療
保險金及出院療養保險金；備註2.保單年度起始日：101 年 4 月23日至102 年4 月22日止，101 年4 月23至同年7 月30 日共計99天，超過90天上限，以90天計算）。是甲、乙、丙 、丁保單共應給付669,000 元。
②第五次：101 年11月6 日至102 年5 月20日，共計196 天。 ※依高雄榮總鑑定認定應僅給付87天（扣109 天） 甲保單、乙保單與丁保單各應給付144,000 元（計算式：30 日×1,000 ＝30,000；57日×2,000 ＝114,000 ；30,000＋ 114,000 ＝144,000 ）；丙保單應給付42,000元（計算式： 1,000(住院療養金) ×28天=28,000500( 出院療養金) ×28 天= 14,000；28,000＋14,000＝42,000）（備註1.精神疾病 住院，同一保單年度僅給付90天之住院日額醫療保險金及出 院療養保險金；備註2.保單年度起始日：102 年4 月23日至 103 年4 月22日止，102 年4 月23日至同年5 月20日，共計 28天）。是甲、乙、丙、丁保單共應給付474,000 元。 ③第六次：102 年7 月16日至同年10月17日，共計94天。 ※依高雄榮總鑑定認定應僅給付42天，扣52天。 甲保單、乙保單與丁保單各應給付5,4000元（計算式：30日 ×1,000＝30,000；12日×2,000＝24,000；30,000＋24,000 ＝54,000元）；丙保單應給付93,000元（計算式：1,000(住 院療養金) ×62天＝62,000；500(出院療養金) ×62天＝31 ,000；62,000＋31,000＝93,000）（備註1.精神疾病住院， 同一保單年度僅給付90天之住院日額醫療保險金及出院療養 保險金；備註2.保單年度起始日：102 年4 月23日至103 年 4 月22日，102 年7 月16日至同年10月17日共計94天，超過 90天上限，以90天計算，惟第五次住院已給付28天，故此次 給付62天）。是甲、乙、丙、丁保單共應給付255,000 元。２、實際住院部份：（至少應扣除外宿15天、19天、4 天） (1)按住院應係指病患為診療、修養之需而居住於醫院，以醫院 為生活起居、行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家。另依兩 造保險契約條款第4 條（國泰安康住院醫療終身健康保險、 國泰安和住院醫療終身健康保險）亦以「確實在醫院接受診 療」者為給付之要件。本次經高雄榮民總醫院鑑定：「基本 上外宿之天數是應該由住院之總天數扣除較合理。」。 (2)故扣除外宿部份，保險金額計算如下：
①第四次：101 年1 月31日至同年7 月30日，共計182 天。 ※依高雄榮總鑑定認定應扣除外宿15天，故實際住院日數為 167 天。
甲保單、乙保單與丁保單各應給付304,000元（計算式：30 ×1,000=30,000；137×2,000＝274,000；30,000＋274,000
＝304,000元）；丙保單應給付135,000元（計算式：1,000( 住院療養金) ×90天＝90,000500(出院療養金) ×90天＝45 ,000）（備註1.精神疾病住院，同一保單年度僅給付90天之 住院日額醫療保險金及出院療養保險金；備註2.保單年度起 始日：101 年4 月23日至102 年4 月22日，101 年4 月23至 同年7 月30日，共計99天，超過90天上限，以90天計算）。 是甲、乙、丙、丁保單共應給付1,047,000 元。 ②第五次：101 年11月6 日至102 年5 月20日，共計196 天。 ※依高雄榮總鑑定認定應扣除外宿19天，故實際住院日數為 177 天。
甲保單、乙保單與丁保單各應給付324,000元（計算式：30 日×1,000 ＝30,000；147 日×2,000 ＝294,000 ；30,000 ＋29 4,000＝324,000 元）；丙保單應給付42,000元（計算 式：1,000(住院療養金) ×28天＝28,000；500(出院療養金 ) ×28天＝14,000；28,000＋14,000＝42,000元）（備註1. 精神疾病住院，同一保單年度僅給付90天之住院日額醫療保 險金及出院療養保險金；備註2.保單年度起始日：102 年4 月23日至103 年4 月22日，102 年4 月23日至同年5 月20日 ，共計28天）。是甲、乙、丙、丁保單共應給付1,014,000 元。
③第六次：102 年7 月16日至同年10月17日，共計94天。 ※依高雄榮總鑑定認定應扣除外宿4 天，故實際住院日數為 90天。
甲保單、乙保單與丁保單各應給付150,000 元（計算式：30 日×1,000 ＝30,000；60日×2,000 ＝120,000 ；30,000＋ 120 ,000＝150,000 元）；丙保單應給付93,000元（計算式 ：1,000(住院療養金) ×62天＝62,000；500(出院療養金) ×62天＝31,000；62,000＋31,000＝93,000元）（備註1.精 神疾病住院，同一保單年度僅給付90天之住院日額醫療保險 金及出院療養保險金；備註2.保單年度起始日：102 年4 月 23日至103 年4 月22日。102 年7 月16日至同年10月17日， 共計94天，超過90天上限，以90天計算，惟第五次住院已給 付28天，故此次給付62天）。是甲、乙、丙、丁保單共應給 付543,000 元。
五、第一、二、三次住院部份（100 年5 月8 日至100 年12月26 日止）。【註：被告民事答辯⑶狀誤載為至101 年12月26日 止】
１、依原告自行提出之101 年4 月6 日理賠給付明細，被告已給 付8 天及31天（即第二次8 天、第三次31天）住院保險金共 179,817 元，原告重覆請求，顯屬無據。
２、另第一次住院期間為100 年5 月8 日迄10月15日（時效屆止 ：102 年10月15日），第二次住院期間為100 年10月31日迄 11月7 日（時效屆止：102年11月7 日），第三次住院期間為 100 年11月26日迄12月26日（時效屆止：102 年12月26日） ，原告於103 年2 月始具狀追加起訴請求己罹於時效，被告 為時效之抗辯，並得拒絕給付。
３、況原告於102 年12月6 日書狀已表明第一～三次住院不為請 求，亦生捨棄之效果，不得再為請求
參、證據：提出付款證明單及財團法人保險事業發展中心99年12 月10日函等資料，並聲請函查原告於財團法人佛教慈濟綜合 醫院大林分院、台大醫院雲林分院的醫療病歷及送臺中榮民 總醫院嘉義分院鑑定。
理 由
甲、程序部分：
一、按民事訴訟法第255 條規定：「訴狀送達後，原告不得將原 訴變更或追加他訴。但有下列各款情形之一者，不在此限： 一、被告同意者。二、請求之基礎事實同一者。三、擴張或 減縮應受判決事項之聲明者。四、因情事變更而以他項聲明 代最初之聲明者。五、該訴訟標的對於數人必須合一確定時 ，追加其原非當事人之人為當事人者。六、訴訟進行中，於 某法律關係之成立與否有爭執，而其裁判應以該法律關係為 據，並求對於被告確定其法律關係之判決者。七、不甚礙被 告之防禦及訴訟之終結者。被告於訴之變更或追加無異議， 而為本案之言詞辯論者，視為同意變更或追加。」經查本件 原告於102 年12月6 日具狀起訴時，原係請求被告給付原告 305 萬元及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按週年 利率百分之十計算之利息。原告嗣於103 年1 月21日另提出 民事準備書狀，縮減後訴之聲明為請求被告給付原告2,865, 500 元及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按週年利 率百分之十計算之利息。嗣後，原告於103 年2 月12日提出 民事聲明追加狀並於103 年4 月15日言詞辯論期日當庭更正 追加金額，變更追加訴之聲明為請求被告給付3,917,500 元 及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按週年利率百分 之十計算之利息。原告復另於104 年1 月16日言詞辯論期日 再更正請求金額而變更訴之聲明為請求被告給付原告400 萬 7500元及自起訴狀繕本送達之日起至清償日止，按年息百分 之十計算之利息。因請求之基礎事實同一，僅擴張或減縮應 受判決事項之聲明，亦不甚礙被告之防禦及訴訟之終結，核 與民事訴訟法第255 條第1 項第2 、3 、7 款之規定相符， 故原告追加或變更訴之聲明，應予准許，合先敘明。
二、雖被告辯稱原告103 年2 月12日提出的追加金額（即第一次 及第二次住院期間之保險理賠金額共1,052,000 元），已因 原告於102 年12月6 日起訴書狀表示不為請求之意思表示， 而生捨棄之效果，不得再為請求。惟查，原告於102 年12月 6 日起訴書狀之訴之聲明為請求被告給付原告305 萬元，僅 係請求被告給付原告第三次至第六次住院之保險理賠金額； 原告於起訴時之訴訟標的金額並未包括原告103 年2 月12日 及103 年4 月15日言詞辯論期日提出的追加金額（即第一次 及第二次住院之保險理賠金額共計1,052,000 元）。因此， 原告於102 年12月6 日起訴書狀就第一次及第二次住院部分 之保險理賠，表示不為請求之意思表示，非為對訴訟標的之 捨棄，自不生捨棄之效果，併此指明。
乙、實體部分：
一、按保險法第1 條規定：「本法所稱保險，謂當事人約定，一 方交付保險費於他方，他方對於因不可預料，或不可抗力之 事故所致之損害，負擔賠償財物之行為。根據前項所訂之契 約，稱為保險契約。」；第34條規定：「保險人應於要保人 或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。 無約定期限者，應於接到通知後十五日內給付之。保險人因 可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給 付遲延利息年利一分。」；第65條前段規定：「由保險契約 所生之權利，自得為請求之日起，經過二年不行使而消滅」 。復按，民法第130 條規定：「時效因請求而中斷者，若於 請求後六個月內不起訴，視為不中斷。」；又民法第229 條 規定：「給付有確定期限者，債務人自期限屆滿時起，負遲 延責任。給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時 ，經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。其經 債權人起訴而送達訴狀，或依督促程序送達支付命令，或為 其他相類之行為者，與催告有同一之效力。前項催告定有期 限者，債務人自期限屆滿時起負遲延責任。」
二、經查，本件原告主張伊以自己為要保人及被保險人，向被告 投保，分別於91年3 月11日，投保國泰安康住院醫療終身健 康保險1 份（保單號碼：0000000000，稱為甲保單）、92年 4 月23日投保國泰安和住院醫療終身健康保險1 份（保單號 碼：0000000000，稱為乙保單）、92年4 月23日投保國泰達 康101 終身壽險1 份（保單號碼：0000000000，稱為丙保單 ）、92年8 月6 日投保國泰安和住院醫療終身健康保險1 份 （保單號碼：0000000000，稱為丁保單）等共四份保單，而 上開四份保單，皆約定住院理賠，分別如下：甲、乙、丁保 單皆約定：住院前30日，每日以1,000 元，30日以後每日2,
000 元，同一次住院最高以365 日為限。丙保單則約定：前 30日每日1,000 元，31日以後每日2,000 元，精神病患每年 最高90天，出院療養每日500 元，精神病患每年最高90天； 原告因雙極性情感異常、燥型，中度、糖尿病等分別於100 年5 月8 日至100 年10月15日（稱為第一次住院）、100 年 10月31日至100 年11月7 日（稱為第二次住院）、100 年11 月26日至100 年12月26日（稱為第三次住院）至大林慈濟醫 院住院治療；又於101 年1 月31日至101 年7 月30日（稱為 第四次住院）、101 年11月6 日至102 年5 月20日（稱為第 五次住院）、102 年7 月16日至102 年10月17日（稱為第六 次住院），至台大醫院雲林分院住院治療之事實，業據原告 提出國泰安康住院醫療終身健康保險（保單號碼：00000000 00）、國泰安和住院醫療終身健康保險（保單號碼：000000 0000）國泰達康101 終身壽險1 份（保單號碼：0000000000 ）、國泰安和住院醫療終身健康保險（保單號碼：00000000 00）等四份保單及佛教慈濟綜合醫院大林分院醫療診斷證明 書等資料為證，核與原告所述大致相符，堪認原告上揭主張 ，係屬真實。又查，本案事實經整理爭點以後，兩造於104 年1 月16日言詞辯論時，被告就原告上揭主張事實不予爭執 ，而列為兩造不爭執事項外，兩造同意另就下列事項，亦均 不爭執：（一）原告向被告請求依約給付保險理賠金，關於 原告第二次住院及第三次住院部分，被告已經給付原告住院 保險理賠金；但原告第一次住院部分及第四次至第六次住院 部分，被告拒絕理賠；（二）原告於101 年1 月31日至101 年7 月30日（第四次住院）、101 年11月6 日至102 年5 月 20日（第五次住院）、102 年7 月16日至102 年10月17日（ 第六次住院），至台大醫院雲林分院住院治療，慢性病房之 住院各為77天、108 天、51天；外宿（未實際住院）各為15 天、19天、4 天。本件除上述兩造不爭執事項外，兩造主要 的爭執事項如下：（一）原告第一次住院部份（100 年5 月 8 日至100 年10月15日止），被告是否得主張時效抗辯？； （二）原告第四、五、六次住院（101 年1 月31日至102 年 10月17日止）部分，是否符合必須入院診療（即住院必要性 ）及確實在醫院接受診療之要件？被告主張應扣除慢性病房 之住院各77天、108 天、51天，與扣除外宿（未實際住院） 15天、19天、4 天，是否有理由？
三、第查，原告前於100 年8 月11日至10月15日（第一次住院） 曾因治療雙極性情感異常、燥型、中度糖尿病至財團法人佛 教慈濟綜合醫院大林分院住院醫療，而向被告申請住院醫療 保險金；被告函覆原告本次100 年8 月11日至10月15日住院
期間，依護理紀錄記載外出頻繁，每週請假日數均為2 日以 上，並非必須入住醫院診療，而拒絕理賠，此有原告提出之 國泰人壽保險股份有限公司台南行政中心服務科通知書四紙 可佐【本院卷（一）第83至86頁】。嗣後被告陸續再於100 年10月31日至100 年11月7 日（第二次住院）、100 年11月 26日至100 年12月26日（第三次住院）至大林慈濟醫院住院 治療，原告向被告請求給付保險理賠金，被告依約給付原告 第二次住院及第三次住院的住院醫療保險理賠金。但就原告 第一次住院部分，被告仍然未給付原告住院醫療保險理賠金 。嗣後原告又於101 年1 月31日至101 年7 月30日（第四次 住院）、101 年11月6 日至102 年5 月20日（第五次住院） 、102 年7 月16日至102 年10月17日（第六次住院），至台 大醫院雲林分院住院治療，原告向被告請求依約給付保險理 賠金，惟被告拒絕理賠。原告提起本件訴訟後，被告則爭執 原告住院之必要性，辯稱：原告不合符「必須入院診療」及 「確實在醫院接受診療」之要件，關於原告住院必要性部份 ，依高雄榮總鑑定認定，至少應扣除慢性病房之住院各77天 、108 天、51天。另外，實際住院部份，經高雄榮民總醫院 鑑定：「基本上外宿之天數是應該由住院之總天數扣除較合 理。」，至少應扣除外宿15天、19天、4 天。四、原告是否符合本件系爭保險契約住院醫療給付之要件，本院 說明如下：
１、兩造間系爭國泰安康住院醫療終身健康保險契約（甲保單） 第四條第5 項約定「本契約所稱『住院』係指被保險人因疾 病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理 住院手續並確實在醫院接受診療者。」；另「國泰安和住院 醫療終身健康保險」第四條（乙、丁保單適用）及「國泰全 心住院日額健康保險附約」第二條規定（丙保單適用）對於 『住院』亦採同一之定義【分別見本院卷（一）第10頁背面 及第22背面、44頁背面、57頁背面】。系爭保險契約關於「 住院醫療保險金之約定」，並無以其他相當專業醫師於相同 情形下也通常會診斷具有住院之必要性作為給付保險金條件 。系爭保險契約之文字，僅係以「經醫師診斷必須入住醫院 診療」為要件，準此，則原告是否符合系爭保險契約第四條 第5 項約定「經醫師診斷必須入住醫院診療」之條件，應以 其入住醫院診療是否「經醫師診斷」為判斷標準，而非要求 除「經醫師診斷」必須入住醫院診療外，尚須經其他醫院的 醫師或機構檢驗該醫師之判斷是否正確。易言之，若無積極 證據得以認定醫師故意作不實之診斷，則原告是否符合系爭 保險契約第四條第5 項約定之必須入住醫院診療？住院期間
若干？依兩造保險契約內容之文字僅係以「經醫師診斷必須 入住醫院診療」為要件而已，故原本應委由原告之醫師診斷 即可。
２、臺中榮民總醫院嘉義分院103 年7 月2 日中總嘉精字第0000 000000號函所附之台中榮總嘉義分院鑑定書內容： ⑴關於原告第四次住院（101 年1 月31日至101 年7 月30日） 之住院必要性及原告請假外宿之日數是否得認定確實在醫院 接受診療？
本件經依被告聲請由本院送請臺中榮民總醫院嘉義分院鑑定 ，依該院於103 年7 月2 日以中總嘉精字第0000000000號函 所附之台中榮總嘉義分院鑑定書內容，就「病人於100 年12 月26日自大林慈濟醫院出院後，病情有何變化？若有變化， 係依據病人之主訴，或有其他判斷之依據？是否有於101 年 元月31日再度住院接受治療之必要？得否以門診或其他治療 方式代替住院治療？」之問題，台中榮總嘉義分院鑑定書內 容【回覆】載稱：「依據大林慈濟醫院民國100 年12月26日 出院病歷記錄所載，病患出院時精神狀態經治療後有所改善 ，又根據台大醫院雲林分院於該階段第一週病歷記錄所載， 病患自述『我心情覺得很悶，會坐不住的感覺……』（民國 101 年1 月31日），同時治療評估紀錄中亦呈現『知覺感覺
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